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2019年9月30日 (月)

厚労省が実名を挙げて公立病院再編統合の検討を求める

先日から大きな話題になっているのがこちらのニュースですが、とりわけ実名を出された各地の病院にとっては大騒ぎとなっているようです。

厚労省が急性期の公立・公的病院の診療実績を分析 再編統合の再検証を要請する424病院を公表(2019年9月26日日経メディカル)

 厚生労働省の「地域医療構想に関するワーキンググループ」は9月26日、「再編統合(病床機能の分化・連携、病床数の削減などを含む)」について再検証を要請する公立・公的病院等の名前や診療実績の分析結果を公表した(資料は厚労省のウェブサイトに掲載)。再検証が必要とされたのは424病院に上り、内訳は公立病院が257、公的病院が167、民間の地域支援病院が17。厚労省は都道府県に通知を発出して、2020年9月末(再編統合を伴わない場合は2020年3月末)までに地域医療構想調整会議で再検証の結論について合意を得るよう求める

 地域医療構想ではこれまで、公立・公的病院が民間病院では担えない機能(救急、小児、周産期医療、災害医療など)に重点化されているかなどを検証してきた。だが調整会議で実のある協議がなされず、合意内容が地域医療構想の実現に沿ったものになっていないとの指摘が相次ぎ、新たな調整会議の活性化策として導入されたのが、今回の取り組みだ(「再編統合を検討すべき公立・公的病院の基準方針を提示」参照)。
 9領域(癌、心疾患、脳卒中、救急、小児、周産期、災害、へき地、研修・派遣機能)について(1)診療実績が特に少ない、6領域(癌、心疾患、脳卒中、救急、小児、周産期)について(2)類似の診療実績を有する病院が2つ以上あり、かつ互いの所在地が近接している――場合に、再編統合について再検証が必要な公立・公的病院等(再検証対象医療機関)として、調整会議での議論を要請することにした。
 分析対象は、公立・公的病院等の中でも病床機能報告で「高度急性期」「急性期」の病床を有すると報告した1455病院。そのうち再検証の対象となった医療機関は424病院だった(図1)。高度急性期・急性期機能を持つ病院のうち、診療実績が相対的に低い病院が該当し、中小規模病院が多い
(略)
 これらの分析により、全対象1455病院のうち424病院、(1)は277病院、(2)は307病院が該当した([1]にも[2]にも該当するのは160病院)。

 分析結果を受け、構成員からは今回の取り組みの意義を確認する発言が上がった。日本医師会副会長の中川俊男氏は、「あくまでも今回の発表は調整会議の活性化のためであることを繰り返し伝えるべき。また再検証の議論の結果として、現状から何も変えないという選択もあり得るのか」と質問。厚労省は、「行政として再編統合を強制するものではない」と述べた。
 全国自治体病院協議会会長の小熊豊氏は、「このような方法で診療実績を判断すると、地方で小規模の公立・公的病院は全てフラグが立つ。小規模でも地域で必要な役割を果たしているケースがほとんどだろう。(地方では人口減少が進むため)将来のニーズを踏まえながら、機能や病床数を再検証するということだと思う。今回は民間病院のデータは含まれないが、できるだけ客観的なデータを出し、調整会議で真摯な態度で協議をすることが重要だ」と指摘した。これに対して厚労省は、「都道府県に分析結果を提出する際、民間病院も含めたデータを提供する」と答えた。
 日本医療法人協会会長代行の伊藤伸一氏は、今回の分析により「調整会議は、地域医療のありようを協議できる段階にようやくなる」と期待を示した。さらに分析では診療実績を比較するので大規模病院が高い評価となり、「大規模化を助長するのではないか。病床当たり、人員当たりの実績の分析も必要ではないか」と発言。厚労省は、必要に応じて病床当たりの実績も都道府県に提供するとした。
(略)

424の公立・公的病院等、再編統合も視野に「再検証」(2019年9月26日医療維新)

(略)
 公立・公的医療機関等は、2018年度末までに、2025年を見据えた具体的対応方針を決定。しかし、公立・公的医療機関等の役割が民間医療機関では担えないものに重点化されているかが疑問視され、その再検証を要請する対象が今回の発表(『公立・公的病院「再編統合」の再検証、要請方針を了承』を参照)。
 再検証を要請された病院は、(1)2025年を見据えた構想区域において担うべき医療機関としての役割、(2)2025年に持つべき医療機能別の病床数――などの検討が必要になる。2020年9月までに、再検証を行い、結論を得ることが求められる。一方で、再検証において、再編統合(ダウンサイジング、機能分化・連携・集約化、機能転換・連携等を含む)を伴わない場合には2020年3月までに結論を得る。再検証の対象外であっても、具体的対応方針が現状追認になっているような医療機関についても、同様に2020年3月までに議論をし、結論を求める。

(略)
 厚労省医政局地域医療計画課は、「議論を行った上で、現時点で変わらないということも十分にあり得る。そもそも行政として強制するものではない」と回答。その旨を都道府県等に説明していくとした。
 全国自治体病院協議会会長の小熊豊氏は、「再編統合という言葉になっているが、病院の廃院などではなく、ダウンサイジングなど、地域の有り様を見直すことを進めて、必要であれば再編統合を行うという意味」と述べ、再編統合の持つ意味をしっかり考えてもらいたい」と求めた。さらに自治体病院の規模はさまざまであり、「特に地方の小規模病院にとっては、今回のような指標で判断されるとフラグが立ってしまう。地域に密着した医療を提供している場合が多数であり、今後の医療の在り方を見つめながら、機能を再検証していくことになる」と述べた。
(略)

厚労相「地域で議論を」 再編必要の病院名公表(2019年9月27日共同通信)

 加藤勝信厚生労働相は27日の記者会見で、厚労省が診療実績が乏しく再編・統合の議論が必要と判断した424の公的病院の名称を公表したことに関し「機械的にこうしろとか、ああしろとか言うつもりはありません。それぞれの地域でしっかり議論してほしい」と述べた。
 同時に「医療改革をしっかり進めていかなければ、次の時代に対応した医療はできていかない。必要なサポートをしていきたい」と語った。
(略)

焦点:公的424病院、要再編 厚労省「1年で結論を」(2019年9月27日毎日新聞)

 過剰とされる病院のベッド(病床)数を削減するため、厚生労働省は26日、再編・統合を促す予定の公立・公的424病院のリストを公表した。自治体が経営する中小病院が多く、手術などの診療実績が少ないことから「再編・統合の議論が特に必要」と判断した。今後1年以内に再編・統合の結論を出すよう要請するが、身近な病院を残したい地域住民や自治体の反発も予想される。
(略)
 人口減少が進む中、地域医療を崩壊させず、在宅ケアへの移行を進めるには、病院の再編統合は避けられないというのが厚労省の理屈だ。だが、地元事情を考慮せず、手術件数などから機械的に対象病院を決めたことには「机上の空論だ」と反発や困惑も広がる
 国立病院機構松江医療センター(松江市)は「地域の呼吸器病センター」を掲げ、肺がんや結核などの治療で実績がある。だが厚労省は今回、救急▽脳卒中▽小児――など9分野の診療データを分析し、呼吸器疾患に重点は置かなかった。その結果、同センターは9分野全てで「診療実績が特に少ない」と判定された。
 前田悟事務部長は「地元の医療体制を協議する場で、考えを伝えたい」と戸惑う。再編や統合には他病院も絡むだけに、松浦正敬市長は「市立病院の負担が増えるかもしれない」と余波を懸念する。
 大都市部でも、専門性が売りの病院がやり玉に挙がった。
 国家公務員共済組合連合会が運営する九段坂病院(東京都千代田区)は、大学病院などがひしめく中で差別化を図るため、脊椎(せきつい)や脊髄の病気を多く扱う整形外科に力を入れてきた。救急医療などの実績の乏しさを指摘され、担当者は「地域に必要な医療を提供しているのに……」と首をかしげる。
(略)
 厚労省の強気の裏には、病床再編への危機感があった。再編は地域の医療機関や自治体担当者が参加する「調整会議」での合意に委ねられてきた。率先して公立・公的病院に対応を求めたものの、出てきた計画はほぼ現状維持だ。
 政府の「経済財政諮問会議」傘下の会議で5月、民間委員が進捗(しんちょく)の遅れを問題視した。すると8日後の諮問会議で、根本匠厚労相(当時)は再検討を促す病院名の公表や重点区域設定の方針を説明した。厚労省幹部は「何もしないわけにいかない。ぎりぎりの範囲だ」と振り返る。
 日本の人口1000人あたりの病床数は13・05床で、米国の2・77床、スウェーデンの2・22床をはるかに上回る。民間病院の病床数が急増したためだ。不要な長期入院を招いている▽重篤患者を扱う「急性期」病床にリハビリが必要な高齢者が入院している――などの課題が指摘された

 政府は医療費の削減を目指し、推計した必要病床数に向けて病院の再編統合を求めた。標的は公立・公的病院。民間病院よりコントロールしやすい上、自治体病院は赤字体質で地方財政を圧迫している。ただ、民間病院の少ない地方で住民の健康を支えてきた歴史があり、首長には統廃合は重い。自治体病院幹部は「診療実績などの数字だけで結論を出さず、地域の実態を踏まえて議論して」と訴えつつ、「病床の大半を占める民間病院に手をつけないのは問題だ」と漏らす。
 厚労省が気にするのは利害関係者からの反発だ。今月20日の自民党医療委員会で出席議員から厚労省の方針に反対はなかったが、「再編すべきだと病院名をさらされたら話がこじれるだけ」(厚労族議員)と慎重な意見も少なくない。
 再編統合に消極的な首長から来年9月までに合意を得るのは容易ではない。政府は今年の「骨太の方針」に「(再編が進まなければ)20年度に都道府県知事の権限のあり方を検討して早期に措置を講ずる」と盛り込んだ。厚労省幹部は「もし進まなければ、国の関与強化も求められるかもしれない」とみている。【原田啓之】

厚労省としてはかねて医療資源の集約化を推進したい意向を持っていたことは周知の事実で、医療の効率化と言う面でも非効率な中小医療機関を統廃合し集約化した方が合理的なのは事実でしょう。
また昨今話題の医師らの働き方改革と言う側面でも、小病院で週3回の当直を強いられるよりは大病院に集約化して月1回の当直にした方が、労働時間短縮と言う点でも非常に効果的と言えますね。
ただ客観的に見ればそうなのですが、不景気や医療費削減政策の最中であっても病院の倒産が案外少ないように、地域の中小病院もそれなりに地域医療に貢献していると言う事実は無視出来ません。

医療リソースの集約化は急性期の医療に関しては確かに効率的な面も多いのですが、ごく一般的な医療を受けるに当たって何でも大病院でやるのも非効率で、地域の中小病院にも存在意義があると言えます。
判りやすい話では救急車で大病院に運ばれて来た急患が急性期の治療を受け、自宅に帰る前に地元の病院でリハビリをしてもらおうと思っても、そもそも地元の病院がなくなっていれば転院先がない理屈です。
要するに今回の調査における指標がかなり偏ったもので、急性期医療を熱心に広範囲にやっている医療機関が高評価になると言う、いわば大規模病院に有利に設定されている点が問題だと言えるでしょう。

一方で海外では日本ほど病床が多くなく、日本なら入院させるような場合でも通院で対応することも少なくないので、要するに入院すべきかどうかの基準をどこに置くかで病床数の過不足の議論は全く変わってきます。
この辺りは基本的に空床を作らずベッドを全て埋めなければ経営が成り立たないようになっている診療報酬制度の弊害とも言えますが、まずは病床稼働率の低い病院からでも着実に病床削減を進めることでしょうか。
その結果地域内での患者と病床数のバランスが変化しベッド不足が顕在化し、医師のみならず患者側も入院についての判断基準が変化してくれば、医療費も自然と抑えられていくようになるかも知れませんね。

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