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2017年11月

2017年11月29日 (水)

医療過誤に刑事罰は是か非かの設問、司法的には答えは明白

先日は東京保険医境界の主宰で医療行為と刑事責任をテーマにしたシンポジウムがあったそうですが、医療業界のかねてからの願望に対して刑法学者達は否定的な見解を提示したそうです。

「医療過誤への制裁要求、なくならず」、佐伯東大教授(2017年11月26日医療維新)

 東京保険医協会は11月23日、「医療行為と刑事責任に関するシンポジウム」を都内で開催し、二人の刑法学の第一人者が登壇した。
 東京大学大学院法学政治学研究科教授で、日本刑法学会理事長の佐伯仁志氏は、「医療過誤に対する制裁の要求はなくならない」と指摘、「何らかの制裁が避けがたいとなった場合、刑罰以外の制裁を活用することで、刑罰の使用を限定すべきと考えている」と持論を展開した。その参考例として、米国では医療過誤の刑罰は日本よりも限定的だが、行政処分は活発であると紹介した。さらに仮に警察への異状死体の届け出を定めた医師法21条が改正されても、患者側が告訴するなど他のルートで医療事故が刑事事件化することはあり得るため、「被害者が刑罰を望んでいないのに、医療関係者が起訴されることはまずない」と述べ、被害者との信頼関係を維持して、誠実な原因解明と説明の重要性を強調した。
 同学会常務理事・理事長代行で、中央大学大学院法務研究科教授の井田良氏は、「過失を処罰するのは、将来の犯罪防止」にあるものの、最近は応報的処罰として、刑事責任を問う傾向が見られるとの現状を紹介した。医療界には、医療事故等を処罰の対象外とすべきとの意見があるものの、井田氏は医療だけを取り上げると「医師は特権階級にある」などと映る恐れがあるとし、過失全体の在るべき姿を議論しつつ、医療行為の特殊性に応じた過失の判断基準の具体化が求められるとした(二人の講演概要は、後述)。

 医療行為の制裁、刑罰か行政処分か

 ディスカションでは、医療行為に対する「制裁」の在り方、刑罰を科す影響、医療行為を刑罰の対象外とする可能性など、多岐にわたる議論が展開された。
 司会を務めた東京保険医協会勤務医委員会の佐藤一樹氏は、日本の行政処分は厳正さに欠けるため、「刑罰の代わりに、行政処分を厳しくすることは危険ではないか」と質問。佐伯氏は、行政処分を厳しくする際には、処分手続き、組織・人員体制を整えることが条件であると答えた。井田氏も、「刑事制裁をなくすなら、行政処分を強化すべきという論理ではないか。刑事制裁だけを軽くすることができない社会情勢にある」とコメントした。

 演者の一人、弁護士と医師の双方の資格を持つ田邊昇氏は、リスクが高い診療科を医師が選択しなくなる例などを挙げ、「刑事制裁は萎縮効果が非常に大きい」と指摘。医療界全体として応招義務を負っている中で医療行為を提供している現実があり、「行政罰への変更は、傾聴すべき意見だと思う」とも述べた。
 これに対し、「萎縮効果が問題になる場面はどの程度あるのか」と問いかけたのが佐伯氏。1999年の横浜市立大学医学部附属病院で起きた手術患者の取り違え事件以降、その再発防止に向けて改善が進んだなど、いい効果につながった例もあるとし、「萎縮効果は非常に重要でよく考えなければいけないが、問題になる場面と問題にならない場面を分けて考える必要がある」とした。

 フロアから発言した、坂根Mクリニック(茨城県つくば市)院長の坂根みち子氏も、「被害者の応報感情を満足させるためには、何らかの制裁が必要と言うが、制裁を優先させると、再発防止につながらず、医療全体の損失の方が大きい」と問題視。医療界と法曹界の考えに開きがあるとの指摘と言える。
 佐伯氏は、「制裁がいいとは思わないが、今の制度がそうなっている。また現実社会として応報感情があり、無視はできず、結局、刑事罰に解消を求めている現実がある。この前提が合っていれば、刑事罰を使うよりは、他の制裁を使うことが望ましいというのが私の考えだ」と説明した。
 これに対し、田邊氏は、「応報感情は、あくまで感情であり、あまり合理性がない。制裁というなら、(過失の程度と制裁の程度を比例させるという)比例原則がないと制度として機能しない」などと述べ、応報感情の向かう先とその大きさに制裁を比例させるのは問題だと指摘した。

 医療行為、刑罰の対象外とすることは可能か

 田邊氏は、佐伯氏が遺族の意向が起訴等に関係するとの趣旨を説明した点にも、「それは逆に問題」と指摘した。何らかの事故が起きても、遺族と和解等をすれば、顕在化せず、同様の事故が再発する可能性があると考えるからだ。関係者が事故等の情報を共有し、医療安全に貢献するという意味での「非罰化」が医療者の願いであるとした。
 日本医療法人協会医療安全部会長の小田原良治氏は、今は2015年10月からスタートした医療事故調査制度が正しい理解の下、定着することが先決であるとし、今は関連法規を改正すべきではないと指摘。その上で、「将来的には、故意に近いものを類型化し、医師法の中で対応するのは方向性としていいのではないか」と提案した。

 しかし、井田氏は、「結論的には、難しいというか、不可能」と回答した。医療を提供するのは、医師だけでなく、看護師などもおり、「主体の切り方が難しい」からだ。また「無謀(reckless)な行為」も現行法にない概念であり、無謀か否かの区別は難しい上に、「無謀な行為以外は免責する」ことへの理解も得にくいとした。「医師が不安に思わず、思い切り仕事ができる環境作りをしたいという思いはある。しかし、譲れない一線があり、医師だけではなく、総体として、全てに普遍化、一般化できる理論で、医師の仕事の環境を整えていきたいと考えている」(井田氏)。
 佐伯氏も、「医療者の行為を業務上過失致死罪の対象から除外する実現可能性はかなり低い」とコメント。ただし、講演の最後に、「刑罰以外の制裁を使うことにより、刑罰の使用を限定すべきであり、その一環として医療過誤の問題を考えていたが、制裁ではなく、もう少し積極的に医療事故を防ぐためにどんな制度がいいのか、という前向きな考えが必要ではないか、と考えるようになった」とも述べた。

 なお、井田氏と佐伯氏ともに、厚生労働省が立ち上げた「医療行為と刑事責任に関する研究会」のメンバーだ(『「医療行為と刑事責任に関する研究会」、厚労省初会合』を参照)。佐藤氏が「行政処分の強化を検討しているのか」と問うと、井田氏は、医療行為と刑事責任の関係は長い間議論されていても結論が出ていない現状があるとし、「行政処分の強化などを検討しているわけではなく、まずは勉強しようということ。制度には、メリットとデメリットがあり、その総体として何がいいかを判断していくのが政策」と説明。「個人的には、過失犯を論理的に限定することは難しく、非刑罰化についての公平な線が引けるようになればいいのではないかと、考えている」(井田氏)。
(略)

佐伯氏の医療の萎縮が起こる実例がどれほどあるものかと言うコメントは非常に興味深い指摘だと思うのですが、外科などの侵襲的な処置に関しては少なくとも明確なエヴィデンスが存在しないような場合、以前よりもかなり抑制的になってきている印象はあるでしょうか。
両氏の講演内容抜粋もなかなか興味深い話ですが、全般として言えば医療の側からしばしば求められる医療行為の免責と言うことは現実的には難しく、その第一の理由として過失犯も故意犯同様に裁かれるべきだと言う世論が背景にあるようです。
過失犯に刑事責任を問うことが再発防止にはつながらない、むしろ事故の原因を隠蔽することにつながり何度も同じ失敗を繰り返すことになるとはしばしば指摘される論点であり、事故調なども本来刑事免責を前提に事実解明に当たるべきだとも言われますね。
医療行為の中でごく稀には明らかな故意によるケースもあるとは言え、こうした犯罪的事例については別に誰も刑事責任を問うことに異論はないだろうとも言え、結局社会全体で過失による失敗に対してどう向き合うべきかだと言うことでしょうか。

こうした現状を踏まえた上でこれも以前からの論点の一つとして、刑事罰が加えられる前に行政責任として医師免許の停止や剥奪などを積極的に行っていくことで、結果的に刑事罰の対象となるケースが減らせるのではないかと言う考え方があります。
この背景にあるのは検察が起訴するかどうかの判断も被害者感情に立脚する部分が少なからずあって、遺族の処罰感情をなだめるためにも早急な行政処分をと言うことですが、現状ではむしろ行政処分は刑事、民事訴訟の結果科される最も遅れた処分となっています。
先年発足した医療事故調などもセンターへの再調査依頼が報告事例全体の1割ほどあり、その実に8割近くが遺族からのものであったそうで、そもそも最初に死亡事例を医療事故だと認定し調査を行うかどうか決める権限が遺族側にないと言う不満が現れていそうです。
医療事故調などはそもそも原因究明と再発防止を目的として設立されたもので、決して処罰を目的にしたものではないはずですが、こうしてみると遺族感情と言うものにどう折り合いをつけるかと言う点では刑事責任問題と同根であると言えそうですね。

こうした社会的な現実とも言うべき司法界の考え方を理解した上で、さてそれでは医療の側としてどうするのかと言うことですが、一つの考え方としては医療行為に関しては特別に過失による処罰は行わないと立法に認めさせるよう働きかけると言うものがあるでしょう。
もちろん医療系諸団体も議員さん達にこうした圧力はかけているのでしょうが、そもそも法律なりを作るに当たって行政も司法的な整合性を必ず確かめながら条文を作っていくでしょうから、よほどに世論の後押しでもない限りは難しそうに思えますね。
そうなると医療においては過失に厳罰を科すことは馴染まないのだと何とか世論に訴えかけると言うことになりますが、世論に納得させると言う視点からも当面のJBM的な観点からも、医療現場は徹底した防衛医療を行うべきだと言う意見も一部に根強くあるようです。
かつて医療崩壊だ、救急破綻だなどと言われた時期に、マスコミの相変わらずの医療バッシングにも関わらず世論はむしろ医療現場の窮状に同情的だったことを考えると、こうした方法論もやりようによってはうまくいく可能性もあるのかも知れませんけれどもね。

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2017年11月27日 (月)

待機中には飲酒するなはありかなしか

岸和田徳洲会病院救命救急センターの薬師寺泰匡が、先日こんな記事を出していました。

酒を飲んで仕事!? 待機中の飲酒はアリなのか(2017年11月16日日経メディカル)

 先日、某SNSで「医師が待機中に飲酒することは許されるか」ということが話題になっていました。仕事中に酒を飲むなんて論外ですよね。一昔前は当直室の冷蔵庫にビールが冷やしてあったなどという都市伝説を聞いたことがありますが、そんなアホなという感じです。僕もお酒は好きですが、仕事中に飲んだりしません。待機だったら、いつでも仕事できるように調整することが求められますので、当然へべれけなんてことは許されません。
(略)
 こうしたオンコールの時って、基本的には当番表みたいなものがあって、きちんとその医師がオンコール待機であることが明文化されており、指揮命令系統の中で待機することになると思うのです。ところが、半ば自主的に待機状態であったり(オンコール体制はないけど、いつでも電話くれよなという熱いボランティア精神)、半強制的に待機状態であったり(その地域にいる◯◯科医師がその人だけなので、◯◯科が夜間などに必要になれば必ず連絡がくると言う環境)というような場合も飲酒を禁じるべきかというと、ちょっと話が変わってくるような気がします。
(略)
 話を戻して、おそらくこのような感じで、自主待機という形で連絡を365日待っている医師は少なくないと思います。このような人に「飲むな」と言えるでしょうか。僕は言えません。自由意思で待機してくれている人に対して、自由を尊重しないわけにはいきません。もちろん「行くなら飲むな、飲んだら行くな」と言うのはド正論だと思いますが、きてくれなくて困るのは患者です。アルコールが入った医師に診療されるか、診療を諦めるかという究極の選択を迫られることになります。
(略)
 これも某SNSを見ていて分かったのですが、当番表みたいなものを設けて、オンコール当番を決めているにもかかわらず、お賃金が発生していない場合があるようです。これで待機命令していたとしたら、ほとんど奴隷状態ですよ。タダで他人の自由を制限しているわけですから。
 労働者の自由を制限する限りは、対価を用意しなくてはなりません。それなしに命令することは通常あってはならないはずです。つまり、対価なしに待機しているということは自主的に待機してくれているということになってしまうので、飲酒を咎めることは誰にもできません

そもそもどうして飲んではいけないのか
 待機中の飲酒に関しては、結構目くじら立てて批判されているような意見もありました。「プロフェッショナルとしてどうかしている、医師を辞めたほうがいい」というくらいまでアグレッシブな意見も見たのですが、そもそもどうして待機中に飲酒してはならんのでしょう。
 それはもちろん、前述の通り判断力低下による不利益を被ることになるからですよね。仕事中に安定して最良のパフォーマンスを発揮するというのは、プロフェッショナルに求められることだと思います。しかし、例えば睡眠不足はどうでしょうか? 徹夜明けのパフォーマンスはほろ酔いと同程度であるということはよく言われます。
Dawson D, Reid K. Fatigue. alcohol and performance impairment. Nature. 1997 ;388:235.
 それでは夜間も救急対応をしたり、緊急手術をしたりで、翌朝からまた外来などの通常業務をこなしている医師も、プロフェッショナルとしてどうかしているから辞めたほうがいいでしょうか……。全体を考えればもっと医療の質が下がりそうですね。
(略)

しかしこの医療と飲酒の問題と言うものも昔からたびたび話題になりますが、昭和の時代の田舎病院では飲酒医師の診療もごく普通に見られた光景であったとも側聞します。
飲酒後に呼び出された場合どうするか、移動はタクシーが使えても診療自体は飲酒状態になりますが、興味深いのはこの種の議論で待機中に酒を飲むことの是非は問われても、案外飲酒診療の是非は議論にはならないらしいと言う点でしょうか。
とまれ医師法等には直接飲酒に関する規定はありませんが、いわゆる応召義務違反の問題と飲酒診療と言う倫理的問題のバランスをどう判断すべきか、特に医療訴訟になった場合も考えると難しい部分がありますね。
とは言え過度に医師の義務を追及すると医師はいかなる場合も飲酒は出来ないと言うことにもなりかねずで、待機や当番でない場合の飲酒は問題なさそうだと言う気はしますが、その場合でも急変時等で呼ばれる可能性をどう考えるべきかです。

一方で今回のようなオンコールでの待機すなわち呼び出される可能性のある場合に飲酒をすることが許されるのかどうかなのですが、そもそも医師の待機と言う行為が業務なのかどうかも繰り返し議論になるところです。
この場合病院当局からオンコールを命じられていれば業務だが、医師同士で自主的に決めた当番であれば業務外でのことであり、飲酒をしようが何をしようが勝手だろうと言う意見も中にはあるようです。
ちなみに責任を明確にするためにオンコールも業務命令で行うようすべきだと言う考えもありますが、他の先生が待機している日は安心して飲めると言う考えもあるので、自主的当番も決して意味がないとも言い切れません。
ただ待機中の給料が出ない問題や、昨今の過労死問題などでも出てくる医師の業務時間とはどこまでかと言う問題も含め、専門家として責任を果たせと言うならただ働きさせるのではなく対価も払えと言うことですよね。

勤務医でなくとも昨今24時間対応を要求するかかりつけ医制度がありますが、厚労省の見解によれば文字通り24時間対応することが求められているようで、一人開業の先生こそ年中一切飲めないことになりかねません。
飲酒したいが為と言うばかりが理由でもないのでしょうが、かかりつけ医同士でグループを組んで輪番で対応している先生方もいらっしゃるそうで、こうなると勤務医が自主的に当番表を組むとの似たような状況ですよね。
この場合は業務として命じられるのではなく、ギブアンドテイクで自分にも利益があるから行っているものですが、その結果クリニックの評判が上がったり患者が増えたりと直接間接の見返りも期待出来るとも言えます。
結局業務ではない自主的な待機中の飲酒の是非は利害得失から各人が判断することですが、最後に行動を決めるのは病院と個々の医師との関係性が大きく影響していそうな気がします。

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2017年11月26日 (日)

今日のぐり:「よしむら」&「登城」

最近何かとよろしからぬ方面で話題になることも多いあの国が、こんなサイトを開設したと話題になっていました。

北朝鮮、日本人観光客向けのサイト開設(2017年07月20日スプートニク)

北朝鮮の観光当局が、海外の観光客を自国へ引き付けるために多数語で閲覧可能のウェブサイトを開設した。AFP通信が報じた。
同サイトは日本語、ロシア語、英語、韓国語、中国語があり、北朝鮮の観光地を紹介している。

サイトでは首都平壌をはじめとする同国各地をめぐるパッケージツアーのほかに、農業体験ができるアグリカルチャーツアーや建築物の見学に特化したテーマ別観光も紹介されている。
AFP通信が報じたところによると、 同サイトでは、旅行ツアーの予約などは行えず、ツアーを手配する海外の旅行会社のリストも示されていない。

一方で、北朝鮮への旅行は危険もはらんでいる。2016年1月、北朝鮮への旅行した米国の大学生オットー・ワームビア氏は、朝鮮労働党委員長の金 正恩氏の画像があるポスターをホテルから盗んだ容疑で拘束された。同年3月、北朝鮮の最高裁は国家転覆陰謀罪にあたるとして労働教化刑15年を宣告した。2017年6月13日、ワームビア氏は昏睡状態のまま解放され、帰国して死亡した。

どれくらいの利用者があるものなのかはっきりしませんが、意外と物好きには北朝鮮ツアーは人気であったとも言いますね。
本日は北朝鮮観光ツアーの前途洋々たることを期待して、世界中から少しばかり素直には首肯しがたい類の微妙なサービスを紹介してみましょう。

ダイドー、ショートケーキを飲料に 「ふって飲む甘美な」新商品(2017年11月7日財経新聞)

■新食感のデザート飲料「コクGrand timeふって飲む甘美なショートケーキ」

 ダイドードリンコは2017年秋冬の新商品として「コクGrand timeふって飲む甘美なショートケーキ」を販売する。ショートケーキというスイーツの王道を、まさかの飲料化したこの商品。11月28日より、JR東日本のエキナカを中心に展開している「acure〈アキュア〉」の自動販売機で限定販売される。
(略)
 今回の新商品は、爽やかないちご、なめらかな生クリームのコク、甘いスポンジの香りが感じられ、手軽にショートケーキのような味わいが飲料で楽しめる。
 人気の高い福岡県産のいちご「あまおう」のエキスと北海道産生クリームを使用し、大人向けスイーツのような贅沢な味わいとした。振る回数で中身の柔らかさが変わるので、好みの食感に調節が可能。飲むたびに新しい発見がある新感覚のデザート飲料だ。
(略)
 定番スイーツの代表格とも言えるショートケーキを飲料にするとは、おそらく誰も考えなかったことだろう。振る回数で食感が変化するというのも興味深い。スイーツ好きにとっては見逃せない、好奇心もくすぐられる楽しみなデザート飲料となっている。

飲料化することの是非はともかくとして、ショートケーキとしての満足感を得ようと思うとさぞや喉の渇きそうなドリンク?になっていることでしょうねえ。
時代の変化と言うものはいつの時代にも新たな驚きを生むものですが、アメリカンカルチャーの一側面を代表するあそこにも時代の変化が訪れたと話題になっています。

「Playboy」誌 プレイメイトに初のトランスジェンダー女性を起用(2017年10月20日スプートニク)

月刊「Playboy」誌は今月の特集モデルに性転換手術で女性になった仏のイネス・ラウさんを起用。ラウさんは15歳の時女性になる手術を受けた。ラウさんの写真は「Playboy」誌の11月-12月号にプレイメイトとして掲載される。

「Playboy」誌11月-12月号の表紙写真には9月に死去した雑誌創刊者のヒュー・ヘフナー氏が決まった。男性写真が表紙を飾るのは初めて。

トランスジェンダーのモデルが初めて「Playboy」誌に掲載されたのは1991年ノキャロライン・コッシーさんで、今月のカバーガールにもなった。

男女機会均等の進んだ時代、ようやくプレイボーイの表紙を男性が飾るようになったというのはしかし、諸点で手に取ろうとする昔からの読者としてはいささか思うところがあったかも知れませんね。
それに対してある意味でこちらは時代に逆行すると言うのでしょうか、あまりに古くさいセンスではありますがそれ故に拍手喝采する者も少なからずと言うニュースです。

士気向上のため!? ポーランドの証券会社が、女性社員にストリップさせて大炎上!!(2017年11月5日日刊サイゾー)

 2列になって向かい合ったスーツ姿の男たちの間を歩く、ひとりの長髪の若い女性。しかも彼女は、サングラスと靴以外、何も身に着けていない。つまりは、ほぼ全裸の状態である。興奮した男たちは、彼女に拍手や歓声を送る。
 レオナルド・ディカプリオ主演の映画『ウルフ・オブ・ウォールストリート』(2013)のワンシーンを彷彿とさせるこの映像は、ポーランドの首都ワルシャワにある証券会社のオフィスで撮影されたものだ。

「デイリー・メール」によると、これはセールスマンらの士気を高める目的で、彼らの上司が企画したパフォーマンスだという。同映画では、ディカプリオ扮する証券会社社長が、ストリップダンサーを雇って男性社員たちを鼓舞するが、この映像の中の裸の女性は、同社で営業担当として働く従業員だという。上司から提示された報酬と引き換えに服を脱ぎ去ったということだ。彼女は“ランウェイ”を往復すると、すぐさま服を着て仕事に戻ったという。
 ネット上では、「これぞセクシズムの骨頂」と、彼女に裸になることを要請した上司や、同社の社風を批判する声がある一方、「金のためなら、なんでもする女だ」と女性の行動を非難する向きもある。

 ちなみに世界経済フォーラムが発表しているジェンダーギャップ指数(2016)では、ポーランドは38位と、日本の111位に比べれば、はるかに男女平等ということになっている。しかし一方では、同国国会議員が「女性は知性で劣るので、報酬を少なくするべき」と発言するなど、女性蔑視も根強い。また、EUは同国の法律に男女差別が残っているとして、改善を求めている。
 映像を確認すると、足早な歩調や、周囲に中指を立ててみせる様子からは、少なくとも彼女は乗り気ではないように見える。また、この映像がネット上で拡散した後、この女性は同社を辞職したという情報もあり、彼女にとって「脱ぎ損」となってしまったことは間違いないだろう。

しかしプロのモデルなりではなく職場の同僚と言うのが何とも生々しいと言うのでしょうか、今後の業務に支障がないことを祈るしかありませんね。
こちらのニュースはいささか出落ちと言うのでしょうか、写真を見れば一目瞭然と言う奇妙な光景が報じられていました。

丸見え!? 道路沿いにいきなり露天トイレ&温水シャワー アイスランド(2017年11月16日AFP)

【11月16日 AFP】アイスランド北東部レイキャフリーズ(Reykjahlid)とミーバトン湖(Lake Myvatn)近くの、クラプラ(Krafla)地熱発電所に向かう途中の道沿いに露天のトイレと温水シャワーが設置されている。

確かにこれはいきなりと言うしかない状況なのですが、誰がいったい何の為にと考えたくなる不思議な光景ですよね。
最後に取り上げるのはこれまた現代社会に広まる困った問題の一つですが、今やIT強国の一つとして名を挙げているあの国流の対策が注目されています。

インドでポルノ依存症対策アプリが開発される(2017年11月18日スプートニク)

インド・バナーラス・ヒンドゥー大学の神経学教授ビジェイ・ナス・ミシュラ氏が率いる開発グループが、宗教歌や祈り、政治家のスピーチを用いてポルノ依存症の克服を手助けする携帯アプリを開発した。

英紙ガーディアンによると、アプリの利用者が成人向けコンテンツを見つけようとすると、全ての悪を滅ぼすようシバ神に呼びかける歌から名前をとったアプリ「Har Har Mahadev」が、ヒンドゥー教の宗教歌やネルソン・マンデラのスピーチを再生する。近い将来に開発チームはレパートリーにイスラム教の祈りやマハトマ・ガンジーの演説、詩人ラビンドラナート・タゴールの言葉を追加する予定だという。

インド政府が2015年夏、同国内で857個ものアダルトサイトへのアクセスを遮断したものの、大量の訴えによりアクセス禁止が解除されたことは記憶に新しい。

大手ポルノサイト「PornHub」のデータによると、インドは米国と英国に続いて訪問数で3位を占める。また、2014年のデータでは、世界での女性の同サイト訪問率が23%なのに対し、インドでは25%と平均をわずかに上回る。

それは確かにポルノサイトを利用しようとするとムサイおっさんの演説が聞こえてくると言うのでは、実用上大いに支障を来すのは確かなのでしょうね。
しかしインドと言えば昨今様々な性犯罪の方で話題になることも多いのですから、そちらへの対策を優先した法がより社会的需要とも合致するのではないでしょうか。

今日のぐり:「よしむら」&「登城

出石の城下町として拡がる古い街並みの中でも、表通りから少し入った静かな界隈に位置するのがこちら「よしむら」さんです。
中に入ると掘りごたつで蕎麦をすすると言うのが面白い光景なのですが、確かにこの時期この界隈はかなり冷え込みますからね。

例によって皿そばを注文するのですが、こちらの場合皿そば以外にもにしんそばやおろしそばなど一般的な蕎麦メニューもあるのが特徴と言えば特徴でしょうか。
少し甘口で出汁の味が立った汁の具合もいいですし、蕎麦も少し柔らかめですがなかなかうまい蕎麦で、個人的にこういう味と食感が一番皿そばっぽいのかなと言う印象があります。
ちなみに店内は改装してありトイレなど内装面は意外と綺麗なのですが、男子トイレは小用だけで大用は女子トイレにしかないとはどういうことだと少し不満を感じましたね。

さて一転して、城下のもっとも賑やかな辺りで堀端という絶好の場所に立地するのがこちら「登城」さんです。
まだまだ出来てから新しいお店で固定客は多くはないようですが、今後さらに成長する余地がありそうだと個人的に注目しているお店ではあります。

皿そばも最初の一皿は塩で食べてくれと言うのが何やら蕎麦屋っぽいですが、この蕎麦はなかなかしっかりしたいい蕎麦ですよね。
ここの皿そばの汁は辛口でなかなかの出汁の味なんですが、少し残念なのは返しが寝かし足りないような尖り気味の味であると言う点でしょうか。
多少サイドメニューも用意されていて、サヨリはみりん干しを炙ったものでなかなかいけますし、酒の肴にもよさそうですよね。
温かい日中なら堀端の屋外で食べるもよしで、トイレなどさすが新しいお店だけに小綺麗に整っているのですが、窓枠など細かいところでもう少し色気があればなお雰囲気が出ていたですかね。

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2017年11月24日 (金)

ヌード写真を拡散させないため自らヌード写真を送信?

今日はちょっとした面白い試みと言うのでしょうか、妙に逆説的でよく判らない動きを紹介してみたいと思いますが、まずは先日出ていたこちらのびっくりニュースを取り上げてみましょう。

歌手シーア 全裸写真を公開でパパラッチに仕返し(2017年11月07日スプートニク)

豪州の歌手シーアさん(41)はプールで全裸で泳いでいる姿を隠し撮りし、高額で売りつけようとしたパパラッチに待ったをかける、いい仕返し方法を思いついた。シーアさんは逆に自分のほうからヌード写真を公開してしまったのだ。

シーアさんはツィッターのポストに「何者かが私の写真を熱狂的ファンに売りつけようとしています。そのお金、ちょっと待って。ほら無料で提供します。毎日がクリスマス!」と書き込んだ。

このポストは瞬く間にSNS上を飛び交い、何万件ものリツイート、何十万件もの「いいね!」を集めた

ちょっと何言ってるのか判らないと言う人もいるかと思いますが、要するに無断盗撮した画像でお金を稼げないように、同等品?を無料で提供すると言うもので、まあ理屈としては理解出来なくはないですよね。
そもそも自らのヌード写真を公開すると言う時点で一般人にはひどくハードルの高い行為ではないかと思うのですが、盗撮犯に仕返しをしたと多少なりとも気分が晴れると言う点で相殺出来るものなのでしょうか。
日本人ではなかなかここまで思い切れるものではないと思いますが、ただオーストラリアと言うお国柄がそうさせるのか、この種のプライベートな画像流出対策としてこんな実験も試みられているのだそうです。

FB、豪でヌード写真の送信呼び掛け 「リベンジポルノ」対策実験で(2017年11月9日AFP)

【11月9日 AFP】交流サイト(SNS)最大手の米フェイスブック(Facebook)は、裸の画像や映像を本人の同意なくインターネット上に投稿する、いわゆる「リベンジポルノ」対策の一環として、オーストラリアの利用者に対し、実験的なプロジェクトに裸の写真を提出するよう呼び掛けた

 オーストラリアの成人ユーザーの中で、ヌードや性的にあからさまな写真をインターネット上で過去に他人と共有し、許可なく拡散される心配がある人は、豪政府の専門機関「eセーフティー監督官事務所(Office of the eSafety Commissioner)」に画像について報告

 そうしてユーザーはテキストメッセージアプリ「メッセンジャー(Messenger)」経由で自分自身に写真を送信する。この過程を経ることにより、フェイスブック側が写真を「ハッシュ化」し、個々の画像の識別情報を生成する。

 この情報を用いて、フェイスブックやインスタグラム(Instagram)、メッセンジャーでさらなる拡散を阻止することができ、インターネット上での虐待や搾取の手法として頻繁に用いられているリベンジポルノに対する予防策になるという。

 フェイスブックの広報担当者は、この実験には英米およびカナダも参加する見通しだとしている。

 ジュリー・インマン・グラント(Julie Inman Grant)eセーフティー監督官 は、フェイスブックで実験が奏功すれば、他のSNSにも拡大されると話している。

このリベンジポルノなる問題、本来的には勝手に画像を晒すような輩に何かしらのペナルティを科したいところなのですが、仮にそれが出来たとしても流出してしまった画像の問題は残ってしまうわけです。
サーバー会社に削除を依頼してもどこかでまた同じ画像が流出する可能性は常にあるわけで、特に削除依頼などが出たと知れれば面白がって拡散しようとする人は必ずいますから、いたちごっこが続きそうですよね。
こうした画像を自動的に削除ないし閲覧不能にすると言うことが技術的・法的に可能であるなら、画像流出問題に対してかなり強力な対抗手段になりそうだと言う気はしてきます。
今回の計画では画像流出をさせたくないと言う人は自ら宛てにヌード画像を送る過程で画像が認証されるようですが、やはりこれら作業の過程において画像が誰かに見られてしまうのではと言った、心理的なハードルがありそうには思われます。
今の時代ネット上に流れている情報はどこかで誰かに盗み見られる可能性があると考えるべきですが、冒頭の記事などを見ると豪州人的価値観では案外そうした部分は気にならないものなのでしょうか。

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2017年11月22日 (水)

終末期高齢者への施設内での看取りを国が推進

世の中には命の価値は地球より重い等々と絶対視する考え方もあるのだそうで、そうした価値観が広まっていたならばこの種の記事もなかなか世に出なかったのだろうと思うのですが、本日まずはこちらのニュースを紹介してみましょう。

延命治療は愛情? 家族のエゴ? 残酷な最期を強いる「長生き地獄」の現場(2017年10月21日週間女性)

(略)
 和男さん(仮名)の父親は80歳のとき、脳出血に見舞われ、救急搬送された。ICUに運ばれ、すぐに手術が行われたが、父親が一般病室に戻ってきたときは、意識のない状態だった。
 現在は、日本尊厳死協会にも加入し延命治療の知識もある和男さんだが、当時は延命に関する知識もなく、自分の無知さに腹が立つと話す。
「親父が倒れたことだけで、わたしたち兄弟は動転してしまい、すべての判断は医師任せでした」
先生! 親父を助けて! 助けてください!!」。兄弟そろって、医師にそう懇願した。まさか、父親が植物状態のまま生かされ続けることになるとは……。
 父親の鼻から入れられたチューブは、2年後の死ぬときまで外されることはなかった。鼻からの栄養注入だけでなく、腕には点滴も行われ、和男さんはそのときの様子を思い出し顔を伏せた。点滴は延命治療と捉えにくいが、実は点滴も延命治療の一つなのだ。父親の手は2年間に及ぶ点滴の針のせいで、真っ黒でまるで炭のようになり、針を刺す1点の場所もなく、ついには最も神経過敏で痛い場所、手の甲や足の甲にまで刺したと言う。
(略)
 声も発せず、ただ生きているだけのようだった父親。家族の延命に対する無知と病院にお任せしたとことによる、父親の悲惨な最期と言わざるをえない。もし、自分が逆の立場だったら? こんな最期を望むだろうか。良かれと思って頼んだ延命治療が、父親を苦しめた。生きていてほしいと家族が望んだこととはいえ、残酷な最期を父に強いてしまった。愛情のつもりだったか、家族のエゴだったのか……。
(略)
 終末期医療に詳しい、宮本顕二医師と宮本礼子医師は、スウェーデンを視察した際に、日本との終末期医療の差に愕然としたと、その著書のなかで語っている。欧米には寝たきり老人がいないと言われているが、その理由について、医師らはこう示している。

     その理由は、高齢者が終末期を迎えると食べられなくなるのは当たり前で、(中略)延命を図ることは非論理的であると、国民みんなが認識しているからでした。逆に、そんなことをするのは老人虐待という考え方さえあるそうです。
     日本のように、高齢で食べられなくなったからといって経管栄養や点滴はしません。肺炎を起こしても抗生剤の注射もしません
    (『欧米に寝たきり老人はいない』より引用)

 日本と欧米の医療現場の差と患者側の知識の差に、わたしは腹立たしくなった。
 日本人は欧米人とは真逆だ。自分の命なのに、医師にお任せ、家族にお任せ。「先生にこんなこと言ったら失礼だ」と、自分の希望を言わない。先生の言いなり。自分の命を守るのは自分でしかないはずなのに。つまり、生死の勉強をしていないから自分の意見がなく、言えないのだ。延命治療の知識は、医師のものではなく、私たちが学ばなくてはならない大事なこと。勉強して自分の意見を持たないと、自分も家族も苦しむことになるのだ。
 自分が寝たきりにさせられないために、そして家族を寝たきりにさせないためにも、今の元気なうちに勉強しておく必要があるだろう。良い死に方を考えること。それは、超高齢社会を突っ走る、わたしたち日本人一人一人に突きつけられている大きな課題だ。
(略)

さすがに現在の医療現場では回復の見込めない患者に延命的処置が自動的に行われると言う状況ではなくなってきていますが、未だに家族からひたすら患者の救命を請われ、無意味と思いつつ延命的処置を行っている先生もいらっしゃることでしょう。
ただようやく意識改革も進んできたのか、先日も進歩的論調で知られる朝日新聞系列のメディアでさえもが「「生かし続けるのはかわいそう」終末期医療で進む「自然な看取り」の実情」なる記事を掲載していました。
ソースがソースだけに実際のところどうなのかと言うことは何とも言えませんが、医療費削減と言う国の方針などもあって一昔前と比べると延命的処置と言うものに対して、医療関係者だけでなく国民の側にも理解が広まってきた印象です。

食事が取れない人に栄養を与えないのは虐待や保護責任放棄に問われないか等々、様々な疑問点にも少しずつ対策も講じられている中で、昨今話題になるのが高齢者用の入居施設での看取り問題です。
家族が施設で看取りたいと希望しているにも関わらず、いざその時になると救急車で病院に運ばれた…と言ったケースもたびたび報じられていますが、窮迫する救急のリソースが死亡確認目的で浪費されるのも困りますよね。
当然ながらこうした搬送のたびに相応のコストも消費されていくわけで、医療費削減を至上命題とする国としてもこうした状況を是とするわけにはいかないのでしょう、制度的な対応を検討しているようです。

特養の「みとり」報酬増 厚労省、多死社会に対応(2017年11月16日共同通信)

 厚生労働省は来年4月の介護報酬改定で、特別養護老人ホーム(特養)が夜間に訪問してくれる医師を確保するなど、利用者を施設内でみとる体制を整えた場合に、報酬を引き上げる方針を明らかにした。
 15日開いた社会保障審議会の分科会で案を示した。終末期の高齢者が増える「多死社会」を迎え、病院などでの受け入れには限界があるとして、施設でのみとりを促す。

 特養が地域の病院と協力し、利用者の容体が急変したら早朝や深夜でも医師の訪問を受けられるようにしたり、実際に利用者をみとったりした場合、報酬を手厚くするよう提案。医療処置にも対応できるよう、夜勤の看護師を配置した施設の加算を増やすとした。
 現在、高齢者の8割弱が医療機関で死亡しており、住み慣れた施設や自宅で最期を迎えたいという高齢者の希望がかないづらいとの指摘がある。委員からは「本人や家族が望まないのに病院に搬送されて医療を受けることのないよう、意向をくみ取る仕組みが必要だ」などの意見が出された。
 有料老人ホームについては、病院を退院した入所者が多く医療的なケアの必要性が高いとして、たんの吸引などが必要な利用者を多く受け入れる施設への加算を新設することを提案した。

ちなみに同分科会では他にも特養に関して様々な案が示されたそうですが、総じて医療スタッフ配置に対する報酬を手厚くし特養の医学的対応能力を高める方向で報酬を改定していく方針であるようです。
その背景としては当然ながら病院から特養等の介護施設へ患者の移動を促すと言う政策的な理由が挙げられますが、特に終末期対応に関しては救急医療の疲弊の一因ともなりかねず、対策が急がれるところですよね。
ちなみに日本では死亡の確認は医師にしか行えないことになっていますが、今回の看取り報酬増と関連し、入所者急変時に医師がどう対応するか事前に決めておくよう義務づけると言うことも挙げられていますが、これも実は諸刃の剣ですよね。
もちろん何かあれば医師がすぐにやってくれば理想的でしょうが、入居者が夜間に亡くなったにせよ死亡確認だけなら翌朝でも構わないはずなのに、すぐ何とかしなければと考えたが故に死亡確認のための救急搬送などと言う馬鹿げた行為が蔓延したとも言えます。
この点に関しては看取り方をどうするのかを予め決めるだけではなく、こうした場合に急ぎ対応する必要は何もないのだと言う点についても、家族にもスタッフにも予め意識漬けを徹底しておくことが重要でしょうね。

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2017年11月20日 (月)

労基署から残業上限100時間の是正勧告をされたら何故か残業上限150時間に変更されてしまった件

このところ国が推進する働き方改革の実践の一環と言うことなのか、これまで野放し状態だった医療機関における違法労働行為に関しても労基署が積極的に介入するようになってきたことが報じられています。
当然ながらその結果病院当局としては労働環境の改善を図らざるを得ないはずなのですが、中には思わず首をかしげたくなるような奇妙な「改善」で事足れりと考えている病院もあるようです。

<岐阜市民病院>残業上限150時間に増 是正勧告受け改悪(2017年11月19日毎日新聞)

 時間外労働に関する労使協定(36協定)で定めた月100時間の上限を超えて医師に残業させたとして岐阜労働基準監督署から是正勧告を受け、岐阜市民病院(同市鹿島町)が、上限を150時間とする協定を結び直していたことが18日分かった。「労働基準法の趣旨に反し、ナンセンスだ」と批判の声が上がっている。
 上限150時間とする協定が結ばれていることは毎日新聞の情報公開請求で分かった。

 病院によると、2016年5月に「(年)6回を限度として1カ月100時間まで」の時間外労働を可能とする労使協定を結んだ。しかし、上限を超えて働く医師が複数人いることが労基署の調査で11月に判明。労基署から即時是正を求められた。そこで今年5月に上限150時間の協定を結んだという。
 同病院によると、時間外勤務が多い救急診療部ではベテラン医師2人以外は、他の診療科目の医師から応援を得て24時間365日対応している。当直勤務は午後5時から翌日午前8時半までだが、その前後もさまざまな業務をこなし帰宅できないことも多く、急患対応などに伴い残業時間が増えるのが現状という。副院長で、同部で診療もする上田宣夫医師は「非常にストレスが高く、夜中もいつ呼ばれるか分からない」と話す。

 厚生労働省の定める「過労死ライン」は月80時間とされる。政府は3月、働き方改革実行計画をまとめ、残業時間は「繁忙期でも月100時間未満」などの上限規制を盛り込んだ。しかし、医師は医療行為を施すことを正当な理由なく拒めない「応招義務」があるとして規制適用を5年間猶予している。
 冨田栄一院長は「患者にかかりつけ医を紹介したり、文書業務を支える補助者を増やしたりし、医師の負担を減らす仕組みを整えてきたが、医師の増員は予算上容易でない」と話している。
 日本医療労働組合連合会(東京都台東区)の森田進書記長は「月150時間は異常な協定だ」とし、労基署の指導方法も「(協定改定で)違法でないように見せるだけの結果になっている」と批判。「過労死ラインを超えて働く医師の過重労働は、応招義務を拒める『正当な理由』に当たらないのか」と政府の規制適用猶予にも疑問を投げかけている。
 岐阜労基署は取材に対し、「個別の案件には答えられない」としている。【高橋龍介】

しかしネタのような本当の話と言うのでしょうか、これで事足れりと考えてしまう方々がいて、それで問題なしと流してしまう方々がいると言う事実にも驚くのですが、同様の話は恐らく全国各地に存在しているのではないでしょうか。
それにしても医療業界にあっては医師は労働者ではないとか、研修は労働時間に含めない等々、他業界であれば進歩的マスコミ諸社を挙げて袋だたきにされそうなことを平気で口にするエライ方々が未だにいらっしゃるようです。
もちろん厚労省としてもそんな当たり前の常識に反する得手勝手な解釈を許容するはずもないので、今後この種の行為は今まで以上に摘発されていくのだと思うのですが、何しろ医療機関の側が必死に抵抗しているのですから改善も進まないはずです。
「過労死ラインを超えて働く医師の過重労働は、応召義務を拒める『正当な理由』に当たらないのか」とはなかなか重要な問いかけだと思いますが、仮に厚労省解釈なりで正当な理由に該当することとなったとして、根本的な意識改革への道は遠そうですね。

先日は四病協など医療系団体が医師勤務実態調査の結果を厚労省に報告したそうですが、労働基準法上の宿日直許可なく宿直勤務をしている施設が19.2%、36協定を締結していない施設も14.9%あったと言います。
当然ながらこれらは労基法上の基本的ルールとして義務づけられているものですが、興味深いのは医療法人協会副会長が「実態に合った仕組みが必要」と、さもルールの方が悪いと言わんばかりのコメントを出している点です。
日医理事からも労働時間短縮が病院機能低下や救急医療への影響などに影響があるとのコメントがあったそうですが、だから法律無視で好き勝手な奴隷労働をさせていいと言う理屈は当然ながら成り立ちません。

昭和大学病院では労基署の立ち入り調査を契機に、シフト制導入など働き方改革を進めているそうですが、この際同時に診療体勢が変更されることを患者に周知徹底するなどまずは病院機能低下についての理解を求めたそうです。
その上で医師の勤務時間短縮を図る一方で、患者ニーズの高い土曜午後にも外来を開設するなど診療を拡大した部分もあるそうで、働き方改革が単純に患者にとっての不利益変更だけに留まらなかったと言うことですね。
無論1300人の医師を抱える大学病院だから出来ることも多々あるのでしょうが、旧来の慣習から一度離れて抜本的なシステム変更を行うには、労基署の立ち入りがよい契機になったと言うのも事実なのでしょう。
医療現場の労働環境が効率化されれば結果的に労力、時間当たりではより多くの患者を捌けるようになる可能性もあるわけで、現状を変更しないことを第一に考えるのもそろそろ終わりにしないと仕方ないですね。

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2017年11月19日 (日)

今日のぐり:「左京」&「そば庄(そばしょう)鉄砲店 」

割合に有名な話ではあるのですが、ブリに関して昔からこうした都市伝説?が語られています。

お尻からジャガイモ!?それだけじゃない!人形やカーネーションまで…(2017年11月06日東スポ)

英国・ロンドン北部シェフィールドの総合病院に、お尻の穴にジャガイモが丸ごと詰まったと50代の牧師が駆け込んだ。
本人が苦渋の表情で説明するには、素っ裸の格好でカーテンを取り付けようとしたところ、バランスを崩して後ろに倒れ、テーブルの上にあったジャガイモの上に腰をつき、その勢いでジャガイモが肛門にハマり込んでしまったとのこと。顔を赤らめながら、決して快感を得るためにしたことではないと主張したという。
ジャガイモは手術で無事に摘出された。それは教会を訪れた信者からの供物だった。「牧師さんの説明に疑う余地はありません」と受け流すドクターたち。
まあ、病院では患者たちの肛門からデオドラントのスプレー缶にロシア人形、カーネーションまで取り出したことがあるそうだ。

聖職者、カーテン、ジャガイモと何ら関係のなさそうなキーワードを、こうまで有機的に関連づけてみせるとはさすがと感心するしかありませんが、ともかくも無事に済んで良かったですね。
今日は聖職者にとってのジャガイモと言う存在の持つブリ的意味合いについて考察しつつ、ブリと言うお国柄を示す最近の話題を紹介してみましょう。

英国人男性が自転車で「79日間世界一周」、世界記録奪還(2017年9月19日AFP)

【9月19日 AFP】(訂正)英国人男性が自転車に乗って79日間で世界を一周し、世界記録を達成した。空想科学小説「八十日間世界一周(Around the World in 80 Days)」の主人公、フィリアス・フォッグ(Phileas Fogg)より1日短い期間で世界一周を果たした。
 自転車での世界一周記録を達成したのは英スコットランド(Scotland)出身のマーク・ボーモント(Mark Beaumont)さん(34)。18日に仏パリ(Paris)でゴールを切った際の記録は78日と14時間14分。これまでの記録123日を大きく更新した。
 ゴールでは、ギネス世界記録(Guinness World Records)の認定員が2つの世界記録――自転車による世界一周と1か月の自転車走行距離――の額入り認定証を、まだ自転車に乗ったままのボーモントさんに手渡した。

 1873年に発行された仏作家ジュール・ベルヌ(Jules Verne)の小説「八十日間世界一周」の主人公フォッグは80日で世界を一周した。ボーモントさんも大西洋(Atlantic Ocean)と太平洋(Pacific Ocean)は航空機で横断したが、残りの行程はすべて自らの筋力で自転車を走行しきった。
 全走行距離2万9000キロメートルのうち、ボーモントさんは76日間、毎日午前3時半に起き、16時間自転車をこいだ。残り3日間は航空機で移動した日数となる。
 ボーモントさんがパリをスタートしたのは7月2日。欧州、ロシア、モンゴルを走り抜け中国の北京(Beijing)に到達。そこからオーストラリア西部のパース(Perth)までは飛行機で移動し、オーストラリアとニュージーランドを自転車で横断。そこから再び空路で北米アラスカ(Alaska)のアンカレジ(Anchorage)へ渡り北米大陸を走行し、カナダ東部ハリファクス(Halifax)から飛行機でポルトガルのリスボン(Lisbon)に渡った。

 ボーモントさんは2008年にも単独での自転車世界一周195日という世界記録を達成しているが、この記録は2年前、123日で世界を一周したニュージーランド人のアンドルー・ニコルソン(Andrew Nicholson)さんに破られていた。
 ボーモントさんは今回達成した世界記録もいずれ破られると考えている。「私は身長が190センチ、体重は90キロだが、体重が75キロの『まっとう』なサイクリストならもっと短期間で走れると思う。まあ、そのうちわかるだろうね」と言いながらボーモントさんは続けた。「でも、最初に(80日間を切る記録を)達成したのは私だとずっと記憶してもらえる。エベレスト(Mount Everest)登頂に2番目に成功した人物は誰も覚えていないけどね」

ブリ的にフランス人作家のフィクション更新にこだわるのはどうなのかですが、しかしお尻への負担のかかり方はジャガイモ牧師さまとどちらが上だったのでしょうか。
ブリと言えばスパイの本家のようなイメージもありますが、その地元におけるセキュリティ管理の実態はどのようなものなのかを示すこんなニュースがあります。

市民が拾ったUSBに空港の保安情報(2017年10月30日CNN)

(CNN) 英ロンドン市内の路上で市民が拾ったUSBメモリーに同市の玄関口、ヒースロー空港の保安情報が入っていたことが分かった。空港の報道担当者が29日、CNNに語った。
英紙サンデー・ミラーによると、USBメモリーにはエリザベス女王が同空港を使う時に通るルートのほか、防犯カメラや地下トンネル、脱出ルートが設けられている正確な位置などが記録されていた。

ロンドン西部で最近、失業中の男性がインターネットで職探しをしようと図書館へ向かう途中、路上の落ち葉に紛れてUSBメモリーが落ちているのを発見。数日後に図書館のコンピューターに差し込んでみて内容に驚き、同紙に届けたという。
空港の報道担当者は「乗客と職員の安全が最優先。保安措置は日々更新されている」としたうえで、すでに保安体制を全面的に見直し、空港の安全を改めて確保したと強調。今回の事態がどのように発生したかについて内部調査を開始し、再発防止に努めていると述べた。
ロンドン警視庁はCNNの取材に対し、犯罪は報告されていないもののヒースロー空港からUSBメモリー発見の通報があったと認めた。ただし保安にかかわる問題は公表しないとの方針を示し、詳細には言及しなかった。

日本でもしばしば個人情報満載のUSBメモリーの紛失が問題になりますが、この場合誰がどのような目的でこんなものを持ち歩いていたものでしょうね。
冒頭の記事にも見られるように何かと独特なブリ的性風俗の実態について幾つか紹介してみたいと思いますが、まずはこんなニュースを取り上げてみましょう。

「レイプされた」とうそ繰り返し 英女性に禁錮10年(2017年08月25日BBC)

男性15人から様々な性的暴行を受けたと、うその主張を繰り返した罪で英女性が有罪となり、禁錮10年の実刑判決を受けた。
ジェマ・ビール服役囚(25)は、3年の間に9人の男性に強姦され、6人の男性に暴行されたと主張していた。いずれも見ず知らずの相手だったという。服役囚の被害届によって、一人の男性は有罪となり7年にわたり服役した。服役囚は現在、女性と恋愛関係にある。
ロンドン西部ハウンスロー出身のビール服役囚に対して、ロンドン南部のサザーク裁判所は、偽証と司法妨害の罪で有罪を言い渡した。
ニコラス・ロレイン=スミス裁判長は、「今回の裁判によって、当時は明らかではなかったものの、あなたが非常に説得力のあるうそつきで、被害者扱いされるのが好きだということが明らかになった。検察はあなたがこれまで、『被害者になりすます』ことに人生をかけてきたと語った」と公判で指摘した。
「事件のほとんどは、自分のパートナーの同情を引く、もしくは嫉妬させるために、酔った勢いで始まったことだ。どれも衝動的に始まったものだ。しかし、それが事実ではないと知りながら偽の被害を主張し続け、時には偽証を繰り返すまでした態度は、特にぞっとする」

マデレイン・ウルフ検察官は、ビール被告のうその被害届を警察は6400時間かけて捜査し、その費用は少なくとも25万ポンド(約3500万円)に上り、公判費用も少なくとも10万9000ポンド(約1530万円)かかったと陳述した。
「このような事件の影響で、実際に強姦もしくは性的に暴行された女性が、信じてもらえないだろうと警察に被害届を出さなくなる、そうした事態になる危険は本物だ」と裁判官は指摘した。「うその被害届の悪影響で、実際は有罪の男がむしろ罪に問われずに済んでしまうという事態になり得る」。

服役囚のうその被害者となったマハド・カシム氏は、2010年に誤って強姦罪で有罪となり、実刑判決を受けた。公判に出廷したカシム氏は、服役囚の偽証によって大打撃を受けたと証言。
「今の私の目標は、ビジネスマンとして成功して、素敵な家族をもち、幸せになることです。幸せになろうと努力しています。まだまだ道のりは長いですが」
服役囚はほかに、2012年7月に見ず知らずのノーム・シャザド氏に体を触られたと偽証。さらにシャザド氏をはじめ複数の男性に集団で強姦されたと主張し、鉄条網で暴行されたという主張を裏付けるために自ら体に傷をつけるなどしていた。
2013年にはさらに別の男性6人に対して同様の訴えを起こし、見ず知らずの他人二人に性的暴行を受けたほか、その2カ月後には別の4人に集団強姦されたと主張していた。

この種のトラブルに関しては日本の痴漢騒動などでも同種の問題点が指摘されていて、全く他人事ではないとも言える話題ではありますね。
社会的伝統を重視すると言う印象があるブリですが、現代社会における現実ともブリ的な観点から向き合いつつあるようです。

ロンドンの上流紳士クラブに初の女性メンバー 現会員が性転換(2017年11月7日AFP)

【11月7日 AFP】英ロンドンにある上流階級の紳士限定の会員制クラブが、149年の慣習を破り、初の女性メンバーを迎えることとなった。現会員の1人が性転換を行うのだという。英紙デーリー・テレグラフ(Daily Telegraph)が伝えた。

 初めて女性を会員として迎え入れるのは、ロンドンの高級エリアのメイフェア(Mayfair)地区にある「サビルクラブ(Savile Club)」。デーリー・テレグラフがジェリー・ヘイズ(Jerry Hayes)元議員のコメントとして伝えたところによると、30代のクラブ会員が性転換を行う。その会員は結婚しており、子どもも2人いるという。
 ヘイズ氏は「とてもフレンドリーな彼を、女性になるからといってクラブから追い出すのは不公平だ。そんなことは検討されなかった」と指摘。また、「女性はクラブに入会できないというのが規則だ」と述べ、性転換する会員は男性として入会しており、誰もがメンバーになれるという前例を作るものではないとの認識を示した。

 サビルクラブの元メンバーには小説家のヘンリー・ジェイムズ(Henry James)をはじめ、作家のラドヤード・キプリング(Rudyard Kipling)やイブリン・ウォー(Evelyn Waugh)らが名を連ねており、現在のメンバーには作家のジョン・ル・カレ(John Le Carre)氏や作曲家のアンドリュー・ロイド・ウェバー(Andrew Lloyd Webber)氏が所属している。

これまた日本においても同種の問題が十分に予想されるところではありますが、しかし「女性はクラブに入会できないというのが規則」とはなかなかうまい抜け道を見つけたものですね。
最後に取り上げますのも現代的な性の問題に関わるニュースですが、これまた我が国にも大いに関係しそうな話でもあります。

トランスジェンダーの学生に間違った呼びかけをした教員が停職処分を受ける(2017年11月13日スプートニク)

英国の高校教員が、女性の体で生まれたが男性として生きるトランスジェンダーの学生に間違った呼びかけをして停職処分を受けた。
教員は、自身を男性だと考える女子生徒への呼びかけの言葉を間違え、罰を受けた。

オックスフォードシャーにある高校の数学教師ジョシュア・サトクリフさん(27)は、授業中に生徒2人が熱心に勉強していることに気づき、2人に近づいて「良い出来だよ、女の子たち」と声をかけた。
だが、うち1人はトランスジェンダーだったため、教員は訂正し、謝った。しかし生徒は親にそのことを伝え、親が学校にクレームをつけた。デイリー・メール紙が報じた。
近いうちにも懲戒審問があり、教員は解雇となる可能性がある。

教員は「ミスジェンダー」、すなわち性別と異なる間違った呼びかけをしたとして訴えられている。また「被害者」の学生の家族は、授業中にこの教員から常に難癖をつけられていたと主張している。
教員は出来事を認め、涙を流し、状況を作家フランツ・カフカの書籍のテーマにたとえ、この場合「政治的正しさは極度に達した」と述べたという。

何かと複雑な状況ではあるようなのですが、もともと普段から教員との間にトラブルがあったのかとも推察される状況ではありますね。
ソースがソースだけに解雇云々もどこまで信用して良いのかですが、しかし英語であればこう言う場合youと言う便利な呼びかけがあるのではないかと言う気もします。

今日のぐり:「左京」&「そば庄(そばしょう)鉄砲店

皿そばで有名な出石城下にはこの時期大勢の観光客が訪れますが、その城の門にも近い市街地入り口付近に位置するのがこちら左京さんです。
間口は狭く地味な店構えですが中はなかなか広い作りで、この日はランチタイムの始まり頃でちょうどいい具合で混み合っていると言ったところでしょうか。

こちらの皿そばは見た目は特にどうこうと言うことはありませんが、陶器の小皿に盛られた皿蕎麦であるのにいつ来ても余計な水気が残らない頃合いの水切り加減には感心しますね。
しゃっきりした蕎麦は辛口の汁ともいいマッチングで、これまたいつも同じ味で出てくる安心感がありますが、ナチュラルタイプの蕎麦湯はそろそろいい具合の味になってきた頃合いでした。
歴史のあるお店らしく接遇面は手馴れたもので、トイレなどは年式相応ですが目の前に広場に立派な公衆トイレもありますから困るということはありません。

さて、市街地を奥の方に進んでいくとそろそろ現代風の建物が出てくる辺りに立地するのがこちらそば庄鉄砲店さんですが、しかし鉄砲と言う地名はなかなか聞こえがいいですね。
中は囲炉裏があったりでなかなか趣のある店ですが、鉄砲店と言うくらいで近隣に別店舗も営業されている辺り、なかなか繁盛していらっしゃるのでしょうね。

こちらの蕎麦は硬めと言っていいほど食感がしっかりしているのですが、出石の皿そばの場合卵やとろろなど薬味との相性を考えてなのか、全般に少し柔らかめに仕立てたお店が多い印象を受けるのですがどうでしょうね。
薬味なども鮫皮おろしで本わさびなどこだわりあるスタイルがどこかで見たことがあると思っていましたが、同様のスタイルでされている近隣店の「たくみや」さんももともとこちらで修行されたと聞きます。
強いて言えばこの日は少し蕎麦の水切りが甘かったこともあってか、このしっかりした蕎麦にしては蕎麦つゆが弱く感じたのですが、卵やとろろと混ぜるにはこれくらいの味が程よいのかも知れません。
接遇面では少し混み合ってドタバタしているせいもあってかやや手が回りきらないのでしょうか、主に丁寧さやレスポンスの面でもう一つな印象は受けたのですが、雰囲気も含めなかなかいいお店ですよね。

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2017年11月17日 (金)

人手が足りなければ営業時間を短縮すればいいんだと言う発想

このところどこの業界でも人手不足が報じられていて、人手不足が原因の倒産が4年前の約3倍にまで増加していると言いますが、倒産にまでは至らなくとも業務が回らないで四苦八苦と言ったケースは全く珍しくないようです。
そんな中で考えてみれば当たり前と言えば当たり前なのですが、身近な飲食業界において人不足だから営業を短縮しますと言うお店が増えてきていると言うことが報じられていました。

“人手不足”で休みます…(2017年11月13日NHK)

カレーにアイスクリームにタピオカ…。これ、「人手不足」が起きているお店のことなんです。私たちの身近なところにまで広がりを見せる「人手不足」。臨時休業も相次ぎ、ネット上には「嘆き」の声が投稿されています。先週末には、低価格のラーメンチェーン「幸楽苑」を運営する会社が人手不足で人件費が上昇し採算が悪化しているとして、全体のおよそ1割に当たる50店舗余りを今年度中に閉鎖すると発表しました。何が起きているのか、調べてみました。(ネットワーク報道部記者 佐藤滋 野田綾)
(略)
「最近3人辞めちゃって人手不足です。おかげで日曜・祝日が休みになって僕の収入減って困ってます」
記者は、ツイッターの投稿を頼りに、アイスクリームチェーンの関東地方のある店舗を訪ねました。訪ねたのは10日の夜。シャッターには「都合により13時開店とさせていただきます」という張り紙が。
紙に書かれた営業時間を見ると「翌11日は13時から18時。12日は10時から18時」。ホームページにあったこのお店の営業時間より短縮されていました。

どういうことなのか。
運営会社に取材したところ、この店舗では数か月前からアルバイトやパートの「人手不足」のため、臨時休業や営業時間の短縮が続いているということでした。
広報担当者によりますと、全国に1000店以上あるほかの店舗では今のところ同様のケースはないということですが、「本社としてアルバイトやパートの募集のサポートをしているが、この店舗に限っては集まらない」と話していました。
(略)
企業がアルバイトやパートを募集する際の時給は今、過去最高水準となっています。求人情報会社の「リクルートジョブズ」の調査では、首都圏と関西、それに東海の3大都市圏の平均は過去3年間、ほぼ右肩上がり。
ことし8月には1014円と、調査開始以来、最高を記録したほか、直近の9月も1013円でした。
リクルートジョブズは「前の年の同じ月と比べた場合、時給の上昇は当面続く見込み。人手不足の中、時給の引き上げだけでなく、短時間でできる業務の“切り出し”など、働きやすい環境づくりに取り組む企業も増えているようだ」と分析しています。

その一方で相次いでいるのが企業の倒産です。民間の信用調査会社 東京商工リサーチによると、先月、人件費の高騰や求人難など「人手不足」が理由となって倒産した企業の数は39件と、この4年間で最も多くなりました。
会社の代表者や幹部の引退などに伴う「後継者難」が最も多かった要因で、必要な人手を確保できず事業の継続に支障が生じた「求人難」も目立ちました
この「求人難」による倒産件数は、ことし1月から10月までを見ると合わせて31件。去年の同じ時期の2.2倍にまで増加しています。
東京商工リサーチは「今後、人手不足が深刻化した場合、人材難による倒産がさらに増えるおそれがある。倒産に至らなくても休業に追い込まれる企業も増えてくるのではないか」と話していました。

前述した大和総研の長内シニアエコノミストは、こうした現状を「クライシス」=「危機」と表現しています。
人手不足がさまざまな業種に広がっているのに加え、人件費が上昇して企業の収益を圧迫する。その両面で「危機」だというのです。
高齢化が進む地方で深刻になっていた人手不足は今や都市部にも広がっていて、長内さんは「企業は時給を上げることなどで対応してきたが、外国人や主婦の労働参加がかなり進んでいるので短期的には改善は難しい」と見ています。
(略)
「便利さの裏返しではないか」 長内さんは人手不足の背景を別の視点からも捉えています。
「あの店の、あの商品を、今、ほしい」
際限のない私たち消費者の願望に応えるべく激しい競争にさらされる企業。それとともに身近にまで広がってきた人手不足の波。
ロボットの活用やパートで働く人の働き方を制約しているとも言われる税金の仕組みの改善など抜本的な対策も必要なのではないか。
解決の糸口は簡単には見いだせそうにありませんが、取材を通して、社会の構造が今、「過渡期」に来ていると感じました。

不肖管理人も先日都内で何軒かコンビニに入った際、どこのお店でもレジに立っている店員さんが外国人だったと言う経験がありますが、数多くの業界で今や外国人労働者は全く珍しいものではなくなっていますよね。
安定的持続的な労働力確保と言うことはもちろん喫緊の課題ではあるのですが、ここで注目したいのは労働力が足りない場合に法規無視の違法労働をさせて対応していると言う事例も少なくない一方で、労働力に合わせて営業を縮小している事例もあると言う点です。
一見すると売り上げが落ちて経営が苦しくなるのでは?などと考えてしまうのですが、割り増しの人件費を払ってでも長時間営業を続ける方がいいのか、営業時間を短縮して身の丈に合った営業をするのがいいのか、どちらが得なのかはケースバイケースでしょうか。
ただ固定客がついていればさほど大きな影響はないのかも知れずですし、何より数少ないスタッフに過労死水準の労働を課して逃散を招くくらいなら、無理のない範囲での営業に留めた方がずっと健全に安定的な営業が続けられそうに思えますね。

記事を見ていて考えたのが、過労死水準の奴隷労働が常態化している一方で経営者達が「彼らは労働者ではないのだから幾ら働かせてもいいのだ」と開き直っている某業界のケースなのですが、さて同様のやり方が通用するのかどうかです。
ただでさえ診療報酬がぎりぎりで経営が厳しいのに営業時間を短縮するなどあり得ない!と言う声もあるでしょうが、少なくとも常時超勤手当を出すような仕事をスタッフに強いているのであれば、顧客の多いコアタイムでの営業に集中するのも一考かなと思いますね。
週6日のフルタイム勤務に加えて当直までさせると言えばほぼ自動的に労基法違反の労働環境と言うことになってしまいますが、実際に近ごろでは民間病院でもスタッフ不足のため土曜診療を取りやめますと言った話を聞くようになっています。
ましてや親方日の丸の公立病院ではどうなのかですが、田舎の小さな自治体病院などで外来はパラパラと少数のみ、それでも高給で医師を呼んで万年赤字垂れ流しと言ったケースであれば、いっそ週3日くらいの診療にしてしまった方がいいのではないかと言う気もします。

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2017年11月15日 (水)

医療のコスパ分析、分析結果に大きなバラツキ

世界的には広く用いられている医療の費用対効果と言う評価軸に関して、日本でも数年前からようやく語られることも多くなり、今年は厚労省が命一年分の値段について世論調査したと話題になっていました。
試験的に行われた費用対効果の評価について先日厚労省からこんなことが公表されたのですが、改めて医療効果と言うものの評価はなかなか容易ではないと言うことが明らかになってきたようです。

費用対効果評価、企業と第3者の分析に開き(2017年11月11日医療維新)

 中央社会保険医療協議会の費用対効果評価・薬価・保険医療材料の各専門部会の合同部会が11月10日に行われ、試行的導入の対象13品目のうち一部で、企業による分析と第3者による再分析の結果が大きく異なっていることを、厚生労働省が明らかにした。どちらが妥当かを判断するのは困難な場合もあるとして、一定の条件を満たす場合に総合的評価(アプレイザル)による評価結果に両方の分析を併記し、価格の変動が少なくなる方を採用して2018年度改定での価格調整を行うことを提案し、了承された(資料は、厚労省のホームページ)。
 会議後、「取り扱うデータに秘密情報が含まれる」として非公開で開催した11月8日の前回合同部会でどのような議論を行ったのかについて、厚労省保険局医療課企画官の古元重和氏は「13品目の企業データについてやり取りした。非公開の会議で何らかの意思決定を行ったわけではない。本日(10日)の範囲を超える議論はしていない」と述べた。

 10日に厚労省が提示した内容は次の通り。

    企業分析と再分析の結果が異なる場合は、費用対効果評価専門組織において両者の分析内容を検証した上で、より妥当性が高いと考えられる分析結果を評価結果としてとりまとめることが基本。ただし、以下の条件を満たす品目については、現時点では、費用対効果評価専門組織で、いずれの結果がより妥当性が高いかの判断が困難な場合もあると想定されることから、総合的評価による評価結果に、両分析の結果を併記することを可能とする。
    【条件】以下の両方の条件を満たす品目
    ・両分析の結果が異なっている品目
    ・両分析ともに「中医協における費用対効果評価の分析ガイドライン」に沿って行われている品目
    評価結果で両分析の結果が併記された品目については、引き続き、より妥当性の高い分析のあり方を検討するために、原則として、検証(検証作業としての分析)を行う。
    上記を前提に、試行的導入の作業として総合的評価の過程まで到達したこれらの品目については、直ちに総合的評価の結論として単一の結論を得ることは困難であることから、まずは両分析のうち価格の変動のより少なくなる方の結果を採用して、2018 年 4 月の価格調整を行うこととする。
    検証(分析)期間については2018年中を目途とし、企業側からの意見も踏まえながら、事前相談の充実、より妥当性の高い分析手法の検討、臨床の専門家からの意見聴取など必要な対応を行い、当該検証(分析)を通して得られた評価結果に基づき最終的な価格調整を行う。なお、最終的な価格調整結果が、今回の価格調整結果と異なることとなった場合には、2018年 4 月に遡って価格調整が行われたと仮定した結果を踏まえ、最終的な価格調整を行う。

委員の主な意見は次の通り。
【診療側】
日本医師会常任理事・松本純一氏:分析の枠組みについて事前相談をし、見解が一致したと考えた上で分析したのか。「見解の違いが残ったまま分析を行った」とあるが、見解が違ったままやれば結果が違うのは当たり前だ。話し合いをもう少しきっちりやるべきだったのではないか。
(略)
【支払側】
全国健康保険協会理事・吉森俊和氏:最終段階の取りまとめに向かう中で、今回のような基本的な課題が出てくること自体、はなはだ遺憾と言わざるを得ない。ある程度再分析の結果が出た段階で、「これはおかしいのでは」となったときに、費用対効果評価専門組織で議論して、「中医協で問題にするべきだ」という話にはならなかったのか。今村委員や私がこれまで、専門組織の議論がどうなっているのか、途中経過がほしいと発言してきた。今こうして出てきて、いかんともしがたいので、提案の方向性は了承する。
(略)

まあしかしお粗末な仕事と言う印象が残る話で、もう少し事前に調整した上でやればよかったのにと誰しも思うところですが、逆にブレのある数字を恣意的に解釈出来る余地があった方が好都合であったとも言えるのでしょうか。
ちなみに実際の資料に関しては厚労省のホームページから参照いただきたいと思うのですが、今回試験的に評価が行われた対象品目としては以下の品目が挙げられていて、まあ見たような名前が並んでいますよね。

医薬品:オプジーボ 、カドサイラ 、ダクルインザ 、スンベプラ 、ヴィキラックス 、ハーボニー 、ソバルディ
医療機器:カワスミ Najuta 胸部ステントグラフトシステム、アクティバ RC、 バーサイス DBS システム 、Brio Dual8 ニューロスティミュレータ 、サピエン XT 、ジャック

評価の指標となるのは増分費用効果比(incremental cost-effectiveness ratio: ICER)と言う数値ですが、ざっくり言えばQOLも考慮した生存年数1年の延長にどれぐらいの追加コストがかかるのか、ですね。
費用が高くついても効果も大きければ意味のある治療であり、逆に安上がりでもほとんど効果がないなら意味がないと言うことを同じ一つの基準で評価出来るのは便利で、特に医療費の有効活用を図る上では重要です。
今回の評価では倫理的、社会的影響等に関する考慮要素なるものも設定し、1項目該当する毎にICER値を5%割引くと言う調整も行ったそうですが、この考慮要素としては次の各項目が挙げられています。

①感染症対策といった公衆衛生的観点での有用性
②公的医療の立場からの分析には含まれない追加的な費用(ガイドラインにおいて認められたものに限る)
③重篤な疾患でQOLは大きく向上しないが生存期間が延長する治療
④代替治療が十分に存在しない疾患の治療

こうした基準を設けた上でも何故企業と第三者で評価が大きく分かれたのかですが、その理由としては①そもそも対象集団など前提条件が異なる、②データの選択基準が異なる、の2点が挙げられています。
例えば新たな手術法などは最初は結果がバラついても、技術に習熟するにつれ安定的に好成績が出るようになると言う現象が知られていますが、どの時点からのデータを採用するかで評価が変わってくるのは当然ですね。
こうしたこともあまり度が過ぎれば恣意的なデータ集めだと批判されかねませんが、逆に最も新しいデータに基づいて評価しているのだと言う言い分もあり、結局事前の摺り合わせが不十分であったと言うことでしょうか。

世界的には単に医療費が高い、安いだけで議論するのではなく、ICER値を用いて有効性も加味したコスト評価をする国が主流になっていて、日本などはこの点でかなり周回遅れだと言いますね。
ちなみに日本同様皆保険制度を持つイギリスでは許容されるICERの上限は3万ポンド(450万円)だと言い、医療費が高いとされるアメリカでは5万ドル(550万円)と言う数値が目安となっているそうです。
これに対してイギリス人の平均年収が2.7万ポンド、アメリカ人では4.4万ドルだと言いますから、おおむね平均年収より1割ほど高いのが余命を1年延ばすのに許容される金額の上限だと考えていると言うことですね。
日本の平均年収が420万ですから換算すれば450万~500万弱くらいになりますが、皆保険制度のおかげで患者自己負担の上限が低い日本では、余命延長にかかるコストも実感しにくいと言うきらいはありそうです。

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2017年11月13日 (月)

実質的な医師強制配置の方法論に関する議論始まる

今も賛否両論ある医師の計画的配置と言うものについて、新専門医制度がその景気となるのでは等々様々な声がありますが、こちら厚労省が制度的に医師の計画的配置を考えているようだという記事が出ていました。

「医師少数区域」の勤務医師、厚労省が「認定」を検討(2017年11月9日医療維新)

 厚生労働省は11月8日の「医療従事者の需給に関する検討会」の第14回医師需給分科会(座長:片峰茂・長崎大学前学長)で、医師偏在対策として「医師少数区域」での一定期間以上の勤務経験を有する医師を厚労省が認定し、「認定医師であること」を広告可能としたり、地域医療支援病院等、一定の病院の管理者になる際に評価するなど、義務ではなくインセンティブで「医師少数区域」での勤務を促す仕組みを提案した。
 認定自体には異論はなかったものの、インセンティブではなく管理者要件として「医師少数区域」での勤務義務化を求めたり、地域医療支援病院以外にも臨床研修病院や診療所など、対象範囲をどこまで広げるかなどさまざまな意見が出た(資料は、厚労省のホームページ)。

 外来医療については、無床診療所が都市部に偏在する傾向を是正するため、厚労省は地域の疾病構造や患者の受療行動など、外来医療の現状を「見える化」して情報提供することを提案、構成員の了承を得た。
 一方で外来医療における医師偏在対策として、これまでの医師需給分科会では、病床規制と同様に、無床診療所についても開業制限や保険医療機関の指定制限を設けるべきだとの意見が挙がっていた。しかし、厚労省は憲法上の「営業の自由」との関係や、制度導入前の「駆け込み開業」など法制的・政策的な課題をクリアしなければ、制度的に無床診療所の開業制限等を行うのは、「実現は困難」と説明。
 「医師少数区域」での勤務を管理者要件とすることと、外来医療での偏在対策、無床診療所の開業制限等は関連する問題。いずれも強制力をもって進めるか、インセンティブを設けて医師の選択に委ねるかという視点で、構成員の意見は分かれた。
 日本医師会副会長の今村聡氏は、「あくまで医師の自主性を尊重すべきだ」とし、インセンティブを中心とした施策を重視し、仮に開業制限等を導入すれば「駆け込み開業」が起きると懸念した。
 一方で、岩手医科大学理事長の小川彰氏は「強制力を設けないと、実質的に動かない」、全日本病院協会副会長の神野正博氏も「偏在対策には、規制的な手法が必要」とし、「医師少数区域」での勤務を管理者要件にすることは「あり」との見解を示した。
(略)
 認定医師の「医師少数区域」の勤務経験について、厚労省は、臨床研修や専門研修の期間に限らず、診療所開業前など、医師のさまざまなキャリアの時期での勤務を想定している。「どの時期で経験するのかは、まさに医師の選択による。若い時期、あるいはある程度経験を積んだ時期など、どこでも可能という意味」(厚労省医政局総務課長の榎本健太郎氏)。
 主に議論になったのは、「地域医療支援病院等、一定の病院の管理者としての認定医師の評価」の解釈だ。小川氏は、「認定医師でないと管理者になれないという理解でいいのか。『一定の病院』とは何か」と質問。厚労省医政局総務課は、「これまでの議論で、管理者要件として導入すべきとの意見があった一方、医師の自発的な意思に働きかけるべきだという意見もあった」と述べ、「一定の病院」の範囲と併せ、医師需給分科会で議論することを求めた。小川氏は、医療は税金や保険料など公的資金で成り立っているとし、「地域医療支援病院のみではなく、診療所の管理者要件まで入れないと効果はほとんどない」と提案。
 神野氏も、「強い医師偏在対策は必要。管理者要件を医師不足地域での勤務経験で縛ることは、私はありだと思う」と述べ、公的・公立病院、診療所までを対象に含めるかどうかを検討する必要性を指摘した。

 一方で、「管理者要件」とするなど、強制力を持った施策をけん制したのが、今村氏。「医師少数区域」での勤務を評価することには賛成したものの、「あくまで医師の自主性を尊重すべきだ」とし、医師のキャリアの中で、地域医療を知る機会の一端として、この仕組みを活用することが想定されるとした。さらに、強制的な仕組みを入れ、診療所の開設者の要件とすると、要件導入前に「駆け込み開業」が起きる恐れがあるとし、「相当慎重に検討した方がいい。まずはこの仕組みをはじめ、どんな効果があるかを見て、次のステップに進むべきだ」とした。
 国立がん研究センター中央病院呼吸器内科病棟医長の堀之内秀仁氏も、若手医師に「一つの足かせのコースができた」と受け取られるのを懸念し、医師の生涯のキャリアパスの中で、「医師少数区域」での勤務経験を取り入れていくことを求めた。
 ハイズ株式会社代表取締役社長の裴英洙氏は、「『行かされる』のではなく、『行きたい』と思わせることが必要」と指摘し、医師を受け入れる側の地域の体制づくりのほか、インセンティブとして管理者要件だけではなく、「非常に魅力的な学びの場がそこにある」という視点での検討が必要だとした。
 医療法人ゆうの森理事長の永井康徳氏も、「医師が行きたくないのに、行かされたのでは、医師と患者、お互いが不幸になる」とし、「学びの場がある、というメリットがある」を提示する必要性を指摘した。

 外来医療機能の偏在・不足対策については、情報提供の実施は支持されたものの、無床診療所の開業制限については、賛否が分かれた。
 神野氏は、「フリーダムでやっていくのではなく、偏在対策には、規制的な手法が必要」とし、「診療所開業についても、地域の情報を見ながら、地域の医療審議会で、開業の是非を話し合うスキームがあってもいいのではないか。新規開業医の保険医としての活動を規制するのもあり得る話」とコメントした。小川氏も、過去に何度も医師需給に関して議論してきたものの、医師の偏在は悪化しているとし、「強制力のある提言をしないと、問題は解決しない」と指摘。小川氏と神野氏は、「自ら望んだ地域赴任でなくても、実際に経験することにより、地域医療への興味、関心を高めた」という自身の経験も語った。
 これに対し、今村氏は、過去とは異なり、今はエビデンスを基に議論しているとした上で、「医師偏在対策のメニューは多ければ多いほどいいのかもしれないが、(メニューによっては)リスクもある。新規開業については、まず情報提供することが一つの大きな前進」と述べ、「開業制限」的な議論をすると、「医師少数区域」の勤務を管理者要件とする場合と同様に、「駆け込み開業」の懸念があることから、まずは情報提供から開始して様子を見るべきと主張した。永井氏や堀之内氏も、今村氏の考えを支持。
 慶應義塾大学商学部教授の権丈善一氏は、「地域医療を経験した人は、そこに根付いてくれる。『地域医療を、1回経験したらどうか』という機会を、なるべく多くの人に無理強いにならないように提供できる体制を作っていくことが必要ではないか」と語った。

この僻地医療勤務経験の有無を管理者の要件として関連づけると言う話、以前から断続的に出ている話なのですが、今回は厚労省側からの提案として今後の医療政策に反映されるかどうかを決める、かなり具体的な議論が求められる状況だと言えます。
医療系団体の中でも意見が別れていると言う点に注目いただきたいと思いますが、しかしそもそも論と言えば制度改変で影響を受ける当事者たる現場の若手医師を抜きにしてのこうした議論もどうなんだと言う考え方もあるでしょうね。
特に強制配置と言うことには拒否感が根強い以上、管理者に成りたければ自主的に僻地診療に従事しなさいと言うことですが、街の大病院などで院長になるのは一般に大学からの天下り人事などが多かったわけで、実現すれば困ると言う人も出てくるかも知れません。
この場合数年間を名義だけ田舎病院勤務にすると言う手もありますが、週一回だけの名前だけ常勤医であっても勤務経験として認めるべきなのかどうか、言葉の定義についてももう少し議論する必要がありそうに思いますね。

むしろ後段の開業制限の方がいわゆる逃散の結果としての開業を規制すると言う意味合いもありそうですが、偏在是正と言う観点で言えばこれだけ弁護士余りになっても田舎に行った弁護士がいなかったのと同様、やはり収入面で僻地は不利だと言う現実もあるでしょう。
もともと勤務医の世界では多くの他業界の慣例と逆に、田舎や僻地に行くほど給与が高くなると言う傾向があるわけですから、僻地医療従事加算なりを設けて診療報酬を割り増しで支払う等のやり方で僻地への開業誘導のインセンティブとすることも考えられるでしょう。
逆に医師過剰地域では診療報酬を減額し…などと言い出すとさすがに反対意見が圧倒しそうですが、全国何処でも同一料金でサービスを提供すると言う皆保険制度の大前提をどこまで重視するかによって、この辺りの政策上の柔軟性もかなり左右されそうですよね。
今後都道府県が主体となって地域医療計画の実現を目指していく上でも、診療報酬などの面である程度裁量の余地があればかなり地域性豊かな医療も可能になりそうなのですが、やるとしてもまずは特区なりで実験的にやってみてからの話になりそうです。

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2017年11月12日 (日)

今日のぐり:「大隈」

先日はハロウィンの仮装で盛り上がった人も多かったそうですが、こちらも仮装で大人気になった生き物がいるそうです。

アメリカでも地味ハロウィン?モップの仮装をしたワンコの完成度が高すぎる(2017年10月30日livedoorニュース)

いよいよ明日10月31日はハロウィン。
各地で仮装パレードが行われ、盛り上がりを見せているのは日本だけではない。
本場アメリカのケンタッキー州コビントで開催された犬の仮装イベントでは、1匹のワンコが人々の目をくぎ付けにした。
(略)
言わずもが、Kekiはイベントでも注目の的に。「モップ犬発見」「みんなの人気者」「嫌なことを吹き飛ばしてくれたわ」「マジで最高」などとSNSに投稿する人が相次いだ。
(略)
完成度の高すぎるKekiの仮装は、複数の海外メディアで取り上げられ人々の笑いと感心の的となっている。

やべえこれはもう付喪神にしか見えんわと言うその状況は記事の画像を参照いただくとして、しかしこれはまさしく適材適所な仮装であったと言えるでしょうか。
強は世界で大人気のKekに敬意を表して、世界中から動物にまつわる意外性あるニュースの数々を紹介してみましょう。

「ハマった…完全に詰んだ」巨大ワニ廃タイヤから抜け出せず 米国(2017年09月29日ハザードラボ)

 米国南部では、ゴルフ場のコースや公園を散歩中のワニと遭遇するハプニングが時々報じられるが、ジョージア州では今月21日、公園に不法投棄されたタイヤにはさまったまま、命を落とした巨大ワニが見つかった。不法投棄の犠牲者だと、市民から怒りの声が上がっている。

 米南東部ジョージア州の天然資源省の自然監督官は今月21日、ハンバーグ州立公園の湖畔で、全長3メートル70センチのアメリカワニのオスが、胴体をタイヤにはさまれたまま死亡しているのを発見。
 ワニの体には傷が目立ち、タイヤから抜け出るために、相当もがき苦しんだだろうと推測された。天然資源省の報道官は、「不法投棄された廃タイヤで、野生動物が犠牲になるばかりではなく、何年もかけて分解される間に、有害物質を出して土壌を汚染する原因にもなります」と憤りを隠さない。

 車社会の米国では、毎年約3億本のタイヤが廃棄されていると考えられており、その処分方法をめぐって問題になっている。廃タイヤは雨水がたまると、ボウフラの温床となり、ジカ熱やデング熱などを引き起こす原因になる。
 また古タイヤを野ざらしにすると、補強するために使われているスチールワイヤーが酸化して、自然発火を引き起こし、大規模な山林火災につながる場合もあるという。
(略)

その何とも不可思議な死に様は元記事の画像を参照いただきたいのですが、確かにこれは完全に詰んだとしか言いようがなかったでしょうね。
瑞兆を示す生き物と言うものは古今東西様々なものが挙げられますが、こちら確かに神々しいと言う偉容を放っている生き物のニュースです。

全身が真っ白なキリンの親子を発見! なんとも神々しい姿にネット騒然(2017年10月28日ナショナルジオグラフィック)

 極めて珍しい、全身が真っ白なキリンの母親と赤ちゃんがケニアの保護区で確認された。発見者は、アフリカのアンテロープ(レイヨウ)の一種「ヒロラ」の保護活動を行うヒロラ保護プログラムのパトロール隊員だ。彼らがYouTubeに投稿した白いキリンの動画は、たちまち世界中に拡散し、人々はその神々しいまでの白さに目を見張った。

 ネットでは、このキリンはアルビノ(先天性白皮症)ではとの声が多く挙がったが、実際はアルビノではなく白変種(はくへんしゅ)のようである。白変種では、皮膚の細胞は色素を作ることができないが、その他の器官(目など)は色素を作ることができる。これに対してアルビノでは、すべての器官で色素を作り出すことができないため、アルビノの動物はしばしばピンク色の目をしている。

これまた元記事の映像を御覧いただきたいのですが、しかし今日日動物園でも全く珍しさもないキリンが色が違うだけでこうまで印象が変わるとは驚きですよね。
ロシアと言えば昔からクマとは切っても切れませんが、その深い関係を示すおそロシアな動画が公開されていました。

【おそロシア】クマがサイドカーに乗ってラッパを吹くっていう動画がこちらです(2017年9月27日ロケットニュース24)

今までにロケットニュースでは、何かとヤバいロシアの動画やニュースを「おそロシア」としてお伝えしてきた。我々、日本人にとっては常識を超えるような出来事でも、遥か遠くのロシアでは当たり前になっていることもあるようだ。
そんななか、ロシア人でさえ「マジか!?」と声を上げてしまうような動画「Bear in Russian traffic」が、話題を呼んでいるので紹介することにしたい。何があったのかというと、ズバリ車道でサイドカーに乗ったクマがラッパを吹いているのである!

・公道でサイドカーに乗ったクマが!
米ニュースサイト『UPI』によると、ロシアの公道でニクス・レオネンコさんという男性が車を運転していると、なんということか、サイドカーにクマを乗せたバイクが隣の車線を走っているのを目撃。
一瞬、「え!? 本物のクマ?」とギョッとしてしまってもおかしくない光景を見た彼は、バイクの運転手に話しかけて何やら談話を開始。ロシア語なので、どんな会話が2人の間で交わされているのかは不明だが、二クスさんがクマについて質問していることは間違いなさそうだ。

・上手にラッパを吹き鳴らし始めてビックリ!!
それだけでも十分ヤバいが、バイクの運転手がおもむろにラッパを取り出してクマに渡すと、さらに信じられないことに! なんとクマがラッパを高らかに吹き鳴らし始めたではないか! これには車内のニクスさんたちもビックリ!! 思いがけない出来事に大喜びで、サイドカーに乗ってラッパを吹いているクマを見て大笑いしている。
(略)
とはいえ猛獣であるクマは、ワンコやニャンコを連れて歩くのとは訳が違う。いくら調教されているにしても、人を襲いでもしたら大惨事となってしまう。その辺のロシアの法律がどうなっているか気になるところだが、「おそロシア」な光景であることだけは間違いないと言えそうだ。

これも動画を見ないことには始まらないと言うニュースなのですが、道を走っていてふと隣にこんなものが並走していれば日本ならパニックになっていたでしょうね。
同じくクマに絡んだニュースをもう一つ取り上げてみますが、これはともかくもその映像的な衝撃の大きなニュースです。

クマの巨大な舌を切除、口閉じられず(2017年10月30日ナショナルジオグラフィック)

 獣医のヘザー・ベーコン氏は、保護されたクマのさまざまな病気や怪我を診てきたが、「ニャン・フトゥー」のような症例は見たことも聞いたこともなかった。
 ニャン・フトゥーは、ミャンマーのタバワ動物シェルターに保護された生後18カ月のツキノワグマだ。ピンク色のメロンのような巨大な舌が口から垂れ下がり、あごは閉じられない。それどころか、舌を引きずって歩いていたため、ばい菌をなめてしまうし、舌は傷だらけだった。(参考記事:「ツイッターきっかけで緊急手術したサイ、運尽きる」)

 巨大な舌のせいで、ニャン・フトゥーは餌を食べるのも難しく、シェルターで一緒に保護されている兄弟と遊ぶこともできなくなっていた。
 そこでこの10月、英国エディンバラ大学ロイヤル(ディック)獣医学部のベーコン氏をはじめとする獣医師チームは、ニャン・フトゥーの巨大な舌を切除する手術を行った。(参考記事:「史上初、クマの脳外科手術」)
「巨大な舌は、彼を本当に苦しめていました」と、クマの治療に携わるようになって10年になるベーコン氏は言う。 「彼は、正常な舌を持ったことがないのです。使い方は、これから学ばなければなりません」
(略)
 ニャン・フトゥーの舌は、実は保護された時点ですでにバナナほどの大きさがあり、僧侶たちは地元の獣医師数人に相談した。その1人であるカイネ・マー氏からベーコン氏とアジア動物基金のキャロライン・ネルソン氏に話が伝わった。
 2016年に獣医師チームが最初の手術を行ったとき、彼らは全体を切除することをためらった。「やりすぎだと思ったのです」とベーコン氏。生後4カ月のニャン・フトゥーの体重は約4.5kgしかなく、そんな手術をするには小さすぎたのだ。「どんなふうに成長するか、まったく分かりませんでした」
 結局、2016年の手術では腫れの一部を切除したが、その後、ニャン・フトゥーの舌はふたたび悪化してしまった。

 野生動物の手術を行うチーム「国際野生動物外科手術」のロマン・ピッツィ氏やミャンマーの獣医師たちの協力を得て、獣医師たちは2017年10月初旬にニャン・フトゥーの舌の切除手術に踏み切った。舌の重さは3kgほどもあり、手術は4時間におよんだ。
(略)
 ニャン・フトゥーはミャンマーの施設で世話を受けながら徐々に回復していて、今後もそこにとどまることになる。彼は兄弟と自由に遊べるほど元気になり、新しい食物にも興味を示しはじめている。
「まさに国際的な取り組みでした」とベーコン氏は言う。「このまま順調に回復すると今は期待しています」

これも記事だけではその映像的衝撃度には全く及ばないのですが、しかしもしこれが舌ではなければまだしも笑い話で済んでいたかも知れませんけれどもね。
最後に取り上げるのはご存知ブリからのニュースですが、かの大作家の予言はやはり正しかったのかと思わされるような身も凍るような事件だったようです。

タコが次々と歩いた夜 英ウェールズ海岸(2017年11月3日BBC)

英南西部ウェールズ・ケレディギオンで10月27日の夜、20匹以上のタコが海から這い出して、砂浜を歩いているのが目撃された。

イルカ見学ツアーを案内する地元男性が発見し、数匹は海に戻したが、翌朝には多くのタコが砂の上で死んでいたという。

なぜタコがいきなり海を出たのかは分かっていない。

しかしこれも映像的な衝撃はかなり大きなものがありますが、発見した人々もさぞやびっくりしたでしょうね。
ちなみに死因が地上世界に特有の感染症によるものであったのかどうかは何とも言えませんが、何にしろまたしても国土防衛が果たされたことに安堵している人々も多かったのでしょう。

今日のぐり:「大隈」

福山市北部にあるこちらのお店、一応は幹線道路に近い場所にある目立つ建物ではあるのですが、まあしかし誰もこれが食べ物屋だとは気づかないのではないでしょうか。
香川県民などであれば製麺所スタイルのお店か?と納得出来るのかも知れませんが、実際にうどんと蕎麦を出すなかなかうまい店だとして知る人ぞ知る存在だそうです。

ざるそばとごぼ天を頼んだのですが、わずかに太めでたっぷりした盛りの蕎麦はしっかり繋がったいい蕎麦で、味、舌触り、食感と合格点がつけられると思います。
強いて言えば水切りが少しだけ甘いのと、美味しい味ではあるのですが蕎麦つゆがこの蕎麦には少しだけ弱いのが気になりましたが、かけなどで食べればうまそうな味ですよね。
ごぼ天はスライスしたごぼうの天ぷらで、クリスピーな食感と独特の風味はそのまま食べてもいいし、蕎麦にもよく合うと思いました。

こちらのうどんはいただいたことがないのですが、ともかくもこの内容でこの値段であればバーゲンプライスと言ってもいいものですし、こんな見かけにも関わらず(失礼)お客が多いのも納得ですね。
ところで以前に一度お邪魔した時にセルフスタイルなのか?と思ったのですが、今回来てみると全くの一般店スタイルで、その割に店内は一方通行になっているのは何なのでしょうか。

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2017年11月10日 (金)

お産と赤ん坊に関わる最近のニュース三題

周産期医療を扱った「コウノドリ」と言う漫画を愛読しているのですが、最近そのドラマ版もなかなか評判が良いのだそうで、珍しく真面目に作られた医療ドラマとして一度御覧になってみてもいいのではないかと思います。
産科や小児科と言えば日本では訴訟に巻き込まれるリスクが高いだとか、人手不足で激務と言った理由で近年敬遠される傾向にあるようですが、先日周産期を巡るトラブルに関してこんな記事が話題になっていました。

奇形の顔「受け入れられない」…家族が手術拒否、ミルク飲めず赤ちゃん餓死(2017年11月5日読売新聞)

(略)
 産科から小児外科に連絡が来ました。先天性食道閉鎖症の赤ちゃんが生まれたのです。食道閉鎖とは文字通り食道が途中で閉じている先天奇形です。当然のことながら、ミルクは一滴も飲めませんから、生まれてすぐに手術をする必要があります。食道は胸の中にありますので、赤ちゃんの胸を開く、難易度の高い手術です。
 そして、赤ちゃんの奇形は食道閉鎖だけではありませんでした。 口唇口蓋裂(こうしんこうがいれつ)という奇形があったのです。口唇裂とは上唇が鼻まで裂けていることです。口蓋裂とは口腔と鼻腔を隔てている上あごが裂けていて、口と鼻の中がつながっている状態です。口唇口蓋裂は、形成外科の先生が何度か手術をすることで、最終的には機能だけでなく、美容の面でもきれいに治すことができます
 私は赤ちゃんの家族に食道閉鎖の説明をし、手術承諾書をもらおうとしました。ところが、家族は手術を拒否しました。赤ちゃんの顔を受け入れられないと言うのです。私は驚き慌てて、どうしても手術が必要なこと、時間の猶予がないことを懸命に説明しました。ところが家族の態度は頑として変わりません。

 何とかしないと大変なことになります。とにかく時間がない。産科の先生たちを交えて繰り返し説得しても、効果はありませんでした。私は最後の手段として、児童相談所(児相)に通報しました。児相の職員たちは、聞いたことのない病名にかなり戸惑っている様子でしたが、その日のうちに、3人の職員が病院を訪れてくれました。私は両親の親権を制限してもらい、その間に手術をしようと考えたのでした。
 児相の職員と赤ちゃんの家族で話し合いがもたれました。私はその話し合いが終わるのを、ジリジリしながら会議室の前で待ちました。
 話し合いは不調に終わりました。児相の説得も失敗したのです。では、「親権の制限はできますか」と職員に尋ねると、彼らは首を横に振って「あとは先生たちで解決してください」と言って病院を去りました

 ここから先、何ひとつ話は進展しませんでした。赤ちゃんには点滴が入れられていましたから、最低限の水分は体内に入ります。しかし、ミルクを一滴も飲んでいませんから、日ごとに赤ちゃんの体は衰えていきます。やがて、家族は面会にも姿を現さなくなりました
 児相の人たちの判断は、あれで正しかったのか。警察に通報した方がいいのか。いや、警察は何もしてくれないだろう。21世紀の現代にこんなことがあってもいいのか……と私は暗澹(あんたん)たる思いでした。
 もうあとは、餓死するだけです。小児外科と産科で話し合い、結局赤ちゃんは産科の新生児室で診ることになりました。したがって、私は直接赤ちゃんの最後の日々を目にしていません。のちに聞いた話では、一人の産科医が、時間さえあれば赤ちゃんのそばに寄り添っていたそうです。
(略)

想像するに少し以前の話ではないかと言う気がするのですが、宗教的思想信条を理由に子供の輸血を拒否する親の問題などで親権に関しての議論がかなり進んだ現在においては、もう少し違った結果になっていたのかも知れませんよね。
とは言え色々と考えさせられるケースだと思うのですが、これが新生児ではなく重症患者や寝たきり高齢者であっても同様な置き去り問題はしばしば経験されるものですから、決して産科小児科に限った話でもないように思いますね。
親と子の関わり方と言うものは人により家庭により様々なものがあり、放置にしろ過干渉にしろそれぞれに重大な結果を招くことがありますけれども、こちらもしばしば見かけるケースだけに何が正しかったのかと考えさせられる事例です。

【海外発!Breaking News】「授乳中だから」抗生剤を拒否した母、髄膜炎で死亡(2017年10月13日テックインサイト)

授乳中の息子に悪影響を及ぼしてはいけないという思いがあった母親。尋常ではない耳の痛みがあったにもかかわらず抗生剤の処方を拒否したことで、不運にも髄膜炎を引き起こし死亡するという悲劇が起こった。『Mirror』『The Sun』などが伝えている。

英チェシャー州ウィルムスローに暮らす大学講師のリアン・スタトム=バーネットさん(30歳)は2015年12月、パートナーのロス・ノーマンさんとの間にジョージ君をもうけた。母乳で育てていたリアンさんに異変が起こったのは翌年3月のことだった。
リアンさんの母で看護師のビバリーさん(55歳)は3月27日に娘から「具合が良くない」という連絡を受け、30日に会いに行った。「耳と頭がすごく痛い。出産を上回る痛み」と訴えた娘の耳をビバリーさんが見ると、出血し耳だれが出ていたためGP(一般診療)に診察の予約を入れた。
3月31日、リアンさんはGPで「ウイルスによる耳の感染症」と診断された。しかし薬を処方された様子もなく、ビバリーさんはリアンさんを連れて自分の家に帰った。
ところが4月2日の午前5時頃、ジョージ君の泣き声を聞いたビバリーさんが寝室に様子を見に行くと、リアンさんは嘔吐して意識不明になっていた。呼びかけても応答がなくすぐに救急車を呼び、マンチェスターのウィゼンショー病院へ搬送されたが、中耳の感染症が原因で起こる乳様突起炎から髄膜炎を発症していることがわかった。リアンさんの脳の機能が停止していると言われた家族は突然の事態にショックを受けたが、事実を受け入れる間もなくリアンさんは息を引き取った

マンチェスターで行われたリアンさんの死因審問では、診察したマシュー・ジョーンズ医師が「検査をすると鼓膜が破れていた。しかし患者に熱はなくこの時点では乳様突起炎の症状は見られなかった」と述べ、抗生剤を何回か処方しようとしたが、リアンさんは「3か月の息子に授乳しているので影響があると困るから」と言い拒否していたことが明らかになった。この時、医師は「症状が悪化したらすぐに診察に来るか、病院のER(緊急治療室)へ行くように」と指示していたという。
また、パートナーのロスさんは「リアンはよく風邪のような症状で頭痛がすると訴えており、そのたびに痛み止めを飲んでいました。今回も同じような症状かと思いましたが、亡くなる3日前に彼女の耳を見たらネバネバしたものがあったので、『深刻な病気では』とも思っていました」と振り返っている。
マシュー医師は死因審問で、乳様突起炎が発症するのは1万人に4人ほどの確率だと述べ、リアンさんを検死したリーナ・ジョセフ病理学者は「出産後の女性は感染症にかかりやすい。今回は細菌感染にウイルス感染が重なってしまうという非常に珍しく複雑なケースで、進行が早く対応は困難だったとされる」と語った。さらにジョン・ポラード検死官助手は「医師らもベストを尽くしたと思うが、進行が早かったため救いようがなかった。突然の死による悲劇は遺された家族にどれほどの衝撃を与えただろうか。しかしこうした悲しいケースは起こり得るものだ」と話している。

なお、イギリスのNHS(国営医療サービス)のサイトには「母親が授乳中であっても、ほとんどの抗生剤は投与可能であるが、常にGP医師や助産師、薬剤師などのアドバイスを得ること」と記されている。

日英の医療制度の違いも関係している話でもありますが、授乳中だからと投薬を拒否するケースは日常診療でも決して珍しくはないだけに、こうした比較的稀な疾患に限らずいつ何時重要な事態に陥るかも知れないと言うリスクはあるのでしょうか。
国立成育医療研究センターでは授乳中にも使える薬を公表していますので参照頂ければと思いますが、特に長期投薬を要する慢性疾患の治療薬などは担当医ともよく相談した上で判断すべきで、素人の自己判断で可否を決めるべきではないでしょう。
とりわけ医療上必要である治療までも授乳を理由に拒否すると言うのは馬鹿げた話で、いくら薬を飲まなくても母親の健康が損なわれたままでは育児にも良いはずがありませんので、子供のためにもきちんと治療を受け早く良くなっていただくべきだと思いますね。
もう一つ、最近日本でもどちらかと言えばネガティブな事件が報じられることの増えている無痛分娩と言うことに関して、国によってはこんな意味で問題になることもあるのだと言うニュースを紹介してみましょう。

中国 無痛分娩の是非めぐり大論争 産婦の自殺受け波紋(2017年10月19日AFP)

(略)
 中国で分娩中の女性が自殺したニュースは、なぜ出産時の疼痛(とうつう)管理、すなわちペインコントロールを選べる余地がほとんどないのかという問題をめぐり、国内で議論を巻き起こした。
 陣痛を和らげる硬膜外鎮痛法を用いた分娩は、米国では自然分娩の約80%を占めるのに対し、中国では10%以下。その理由は、特に公立病院における麻酔医の不足によるものが大きいと、広州母子医療センター(Guangzhou Women and Children’s Medical Center)のソン・シンロン麻酔科長は現地の英字紙チャイナ・デーリー(China Daily)の取材に答えている。中国には2016年時点で8万5000人の麻酔科医がいるが、中国国家衛生計画出産委員会(National Health and Family Planning Commission)によると、医療機関で必要とされている数は30万人だという。
「麻酔科医は、慢性的に不足しています。当院では複数の診療科を掛け持ちしている状態で、国内の他の医療機関の多くでも同じ状態です」と、広東省(Guangdong)汕頭市(Shantou)の汕頭大学医学院(Shantou University Medical College)第2病院で産科主任を務めるチェン医師は話す。
「当院の分娩室は5床あり、このうち三つはたいてい使用中です。理論上は、1床ごとに1人の麻酔科医が(無痛分娩が行われる)全過程で必要とされます。つまり、勤務シフトを考慮すると少なくとも9〜10人の麻酔科医が必要になってくるわけですが、この目標は達成不可能ですよ」
(略)
 中国のソーシャルメディア(SNS)や産科医の専門家会議などで議論になっているのは、こうしたペインコントロールの技術を、特に民間病院に金もうけの小道具に利用されることなくどうすれば普及させていけるのかという問題だ。一方、公立病院の場合は、ペインコントロールを用いた医学的介入は政府の規制によって割増料金を請求できないため、大半の医療機関が患者側にこうした選択肢を積極的に提供しない現状を生んでいる。
「2003年に息子を出産したとき、無痛分娩、つまり硬膜外鎮痛に3000元(約5万円)払いましたが、料金はこの14年間であまり変わっていません」と、北京の国営出版社社員のバオ・ヤンさんは話す。しかしインターネットで検索したところ、いくつかの民間病院が同じ処置に5万〜7万元(約85万〜120万円)の料金を示す広告を出していた。
 汕頭大学医学院のチェン医師は、ペインコントロールは、すでに資金不足の公立病院への負担を上乗せするだけだと指摘する。「正直なところ、私たちの病院では推奨していません。ほとんど民間病院が金もうけをするための宣伝材料ですよ」
(略)
 陝西省(Shaanxi)で26歳の妊婦が分娩中に自殺した後、中国では痛みの少ない出産方法を選ぶ人が急増した。しかし、ウェイボー(微博、Weibo)のあるコメントにはこう書かれていた。「今や出産にすら格差がある。余裕がある者は米国に行って無痛分娩を行い、片や、そうでない者は歯をくいしばって叫ぶのをこらえなければならない」

麻酔科医の不足が無痛分娩の普及に大きく影響していると言う点では日本とも共通の課題が浮かび上がりますが、その結果高い料金を支払える経済力の有無によって分娩の負担にも格差が生じていると言うのは興味深いですよね。
日本においても分娩料金に高い安いの差はありますが、純粋な経済的負担能力で格差が生じるほどの料金格差はないようで、需要と供給に従って料金設定を行うとこうしたことになってしまうのかと改めて考えさせられます。
個人的に興味深いのは麻酔科医のシフトが組めないから無痛分娩に制限があると言うチェン医師のコメントで、日本で麻酔科医なしで産科医が無痛分娩を行い事故が起こったケースが報じられているのを見ると、医療安全上はこれが正しい考え方なのでしょうね。
今後日本でも長期的には無痛分娩は増えて行くのだと思うのですが、そうなりますと医師一人でやっている開業産科医などは対応が難しくなりそうで、他の医療と同様お産においても今後設備とスタッフの揃った大病院志向が強くなっていくことになるのでしょうか。

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2017年11月 8日 (水)

医療経済学的側面から再び注目されそうなあの問題

ちょうど診療報酬を巡る議論が為されているところですが、その中で以前から指摘されている問題に改めてツッコミが入ったと報じられていました。

健保連幸野氏、ARBの使用実態を問題視 費用対効果を考慮したGL、フォーミュラリーを提言(2017年11月3日医療維新) (金)配信橋本佳子(m3.com編集長)

 健康保険組合連合会理事の幸野庄司氏は、11月1日の中央社会保険医療協議会総会(会長:田辺国昭・東京大学大学院法学政治学研究科教授)で、健保連の提言として、国が主導して費用対効果を踏まえたガイドラインの作成や、医療機関等における採用医薬品リストに当たる「フォーミュラリー」の作成を推進するよう求めた。幸野氏は、英国のNICE(国立医療技術評価機構)では、有効性と安全性が同等の場合、最も安価な降圧薬を使うことを求めている一方、日本のガイドライン等では、費用対効果を踏まえた医薬品使用の優先順位が書かれていないと問題視した(資料は、厚生労働省のホームページ)。

 幸野氏が提言の根拠として挙げたのが、高血圧治療におけるARB(アンギオテンシンII受容体拮抗薬)の使用実態だ。健保連が2014年10月から2016年9月まで2年間のレセプトを対象とし、高血圧症以外の傷病名がなく、かつ1分類の降圧薬が処方されたものを分析した結果、最も多く処方されていたのはCa拮抗薬で57.0%、次がARBの37.9%だった。しかし、金額ベースでは、薬価の高さからARBが63.1%を占め、Ca拮抗薬は33.5%。「ARB、もしくはCa拮抗薬のみを処方されている患者群を比較すると、入院の発生率に有意な相関関係は認められなかった。ARBをCa拮抗薬に置き換えたと仮定すると、日本全体では年間約830億円を削減できると推計される」(幸野氏)。

 幸野氏は、ARBの使用が医療費が高騰する一因になっているとし、「高血圧の患者が多い中で、第1選択薬をどう考えるのか」と問いかけ、国が学会に働きかけ、費用対効果を考慮したガイドラインを策定する必要性を指摘。各医療機関にも「フォーミュラリー」を作成し、「費用対効果の観点から、医薬品の選択順位を定めてもらいたい」と求めた。

 これに対し、日本医師会常任理事の松本純一氏は、「Ca拮抗薬は効果の発現が早く、急激に血圧を下げる作用がある一方、ARBは緩徐に持続的に効く」などと述べ、ARBが高齢者などに使用される理由はあると説明。「ガイドラインで、第1選択薬として、ARBを使ってはいけないとすることはできないだろう。保険者、またわれわれ医療者にとっても医療費の高騰は問題だが、患者のために処方している現状も考慮してもらいたい」と述べた。

 日医副会長の今村聡氏も、「降圧薬にはそれぞれ特徴がある。現場の医師の裁量で薬剤を選択していることを理解してもらいたい」と述べ、その上で「日本の診療ガイドラインでは、費用面に触れていないのは現実。一定程度、そうした考えを入れていくことは必要だろうが、国が学会に指導するのは問題。学会が自ら取り組んでいくように、日医としてもお願いしていく」と付け加えた。

記事に添付されている健保連提供の資料によれば「高血圧症以外の傷病名が記載されておらず、かつ1分類の降圧剤が処方されたレセプトに対し、4割弱(約28万件)ではARBが処方されている」のだそうで、これは金額ベースにすると約63%に相当すると言うことですが、降圧薬の中でも最も高価なARB処方が突出して多いと言うのは如何なものかと言う問題提起です。
ちなみに高血圧治療ガイドライン2014によればエヴィデンスに基づいた第一選択薬として利尿薬、カルシウム拮抗薬(CCB)、ACE阻害薬(ACEI)およびARBが挙げられていますが、それぞれに性質が異なることから特に基礎疾患を持つ場合には適宜使い分けが行われるのが一般的で、その意味でCCBとARBを単純比較すると言うことには違和感を覚える先生も多いのではないでしょうか。
そうした視点で見るとむしろ同じRA系阻害薬に属するARBとACEIこそ比較対象になるべきで、特にACEIの方が安価であり諸外国でもARBよりACEIの方がより頻用されているにも関わらず、日本においてはまずARBありきでの処方が行われていると言う点を問題にすべきなのかなとも思いますね。

この点については昔からACEIの保険診療上の上限用量が不当に低く抑制されていて、強力な降圧療法を行う場合ARBを使わざるを得ないと言う特殊事情があるからだとも言うのですが、それでは何故諸外国並みの高用量で安価なACEIを使わせようと言う話にならないのかと誰しも疑問に感じるところでしょう。
ARBについてはひと頃臨床研究に絡んで諸問題が指摘され、論文が撤回されると言う騒ぎもありましたが、安価な類薬であるACEIの副作用を殊更言い立ててARBへ処方変更させようとするMRの振る舞いも多くの先生が経験されているようで、製薬会社的にはどうせならお高い薬を使ってもらいたいと言うのも本音なのでしょうが、医療経済学的に問題があると言う指摘は以前から散見されるところです。
この辺りは循環器等の専門家の先生にはまたそれぞれに御意見やこだわりもあるところだと思いますが、とりあえず新薬が出ればMRに勧められるまま処方を切り替えると言う先生も未だそれなりの数がいらっしゃるようで、地道な営業努力が積み重なった結果がこれだけの差になって現れたのだと考えると、案外営業努力と言うものも馬鹿に出来ないものなのだなと思いますね。

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2017年11月 6日 (月)

高齢ドライバーからの免許証取り上げ、予想よりも低調

今春改正された道路交通法の結果、高齢認知症ドライバーの免許取り消しが規定されましたが、施行後半年で認知症検査に引っかかった高齢者のうち7000人が自主的、強制的に免許を失うことになったそうです。

「認知症のおそれ」ある高齢者ドライバー 半年で3万人(2017年11月2日NHK)

75歳以上の高齢者ドライバーへの医師による認知症の検査が強化された改正道路交通法が施行されてから、9月末までのおよそ半年間に「認知症のおそれがある」と判定されたドライバーは、およそ3万人に上ったことが警察庁のまとめでわかりました。

ことし3月に施行された改正道路交通法では、75歳以上の高齢者ドライバーについて3年に1度の運転免許証の更新の際に受ける認知機能の検査で「認知症のおそれがある」と判定された場合には、医師による診断が新たに義務づけられ、診断で認知症と判断されると運転免許証の取り消し、または停止の処分となりました。
警察庁によりますと、施行後9月末までのおよそ半年間に「認知症のおそれがある」と判定されたドライバーは3万170人に上り、診断の結果、697人が取り消しなどの処分を受けたということです。
また、診断前に運転免許証を自主的に返納した人も6391人いたということです。

警察庁によりますと、ことしに入って9月末までに運転免許証を自主返納した75歳以上のドライバーは、18万4897人と返納者が過去最多となった去年を、すでに2万人以上上回っているということです。
警察庁は、高齢者ドライバーが運転できる車や時間帯などを限定した運転免許証を導入するかどうかなどについて検討を進めています。


高齢ドライバー「認知症の恐れ」3万人 判定半年で(2017年11月2日日本経済新聞)

 75歳以上の認知機能検査を強化した改正道路交通法が3月に施行されてから9月末までの半年間で、認知症の恐れがある「第1分類」と判定された人が3万170人に上ったことが2日、警察庁のまとめ(暫定値)で分かった。
 第1分類は医師による診断を受けることが義務付けられている。これまでに7673人が受診し、697人が免許取り消し、停止などの行政処分を受けた。

 警察庁は認知症の診断による免許取り消し、停止が年間1万5千人程度に上ると見込んでいた。人数が同庁の予想を下回っているのは免許取り消しなどの処分を受ける前に自主返納する高齢者が多いことが要因。
 第1分類とされた人のうち、6391人が医師のアドバイスなどで自主返納した。有効期限切れで免許が失効した人も1267人いた。
 自主返納した場合、身分証明書として使える「運転経歴証明書」を申請でき、商店などで優遇サービスを受けられるメリットがある。75歳以上の自主返納は認知機能検査を受けていない人も含めて今年1~9月に18万4897人と、年間で最多だった16年の16万2341件を既に超えている。

 認知機能検査で、認知機能の低下がある「第2分類」は30万165人、問題がない「第3分類」は78万7541人。検査の機会は、105万6779人が免許の更新時。6万1097人は信号無視などの交通違反をした際の臨時検査だった。

自主返納も含めて年間20万人程度の高齢者が免許を失っていると言うことですが、75歳以上の免許保有者がざっと500万人余もいることから考えると、むしろ大多数の高齢者は免許を所持し続けていると解釈するべきなのでしょう。
この免許取り消しに関しては代替交通機関のない地方を中心として、生活に支障を来すと未だに根強い反対意見もあるのですが、医療の世界においても他人の人生を左右する判断を強いられることにストレスを感じる先生方が少なくないようです。
特に長年のかかりつけとして機能している開業医の場合、患者に対していわば不利益な判断を下すことで関係が破綻すると直接的に顧客減になるわけですから、一切その種の判断はしない、専門医療機関に紹介すると言うのも仕方のないところですよね。
現実的に毎年100万人の高齢者が75歳になり、またその後も数年おきに同様の認知症判定が繰り返されるとなればこれは大変な業務量で、認知症専門医にとってもこのままでは遠からず手が回らなくなると悲鳴を上げたくなるのも当然でしょう。

高齢者の免許の更新自体をこうやってどんどん厳しくハードルの高いものにしていく意義がどうなのかですが、逆に考えると免許所持年齢に下限があるなら上限もあってしかるべしで、そもそも何故高齢側だけ年齢無制限に所持を認めるのかと言う考え方もあります。
またNHKの記事にもあるように、警視庁としても一律免許没収だけではなく運行制限を課した上である程度認める考えもあるようで、特に田舎の農道だけをのんびり走る程度であれば周囲の住民が注意すれば何とかなるだろうと言う意見もありますね。
他方で少なくとも高速道路への乗り入れは禁止すべきだと言った声が根強いのも昨今の事件による影響でしょうが、地域内でのローカルな移動手段に限定するならそもそも車である必要があるのかと言う疑問もありますよね。
最近は免許返納した高齢者に電動自転車が人気なのだそうで、セニアカーなど高齢者向けの近距離移動手段には事欠かない時代ですが、自治体などが補助金を出して各人所有の自家用車と引き替えにこうしたものに乗り換えをしてもらうと言った道もあるでしょうね。
高齢者にしてもせっかく長年維持してきた資格を失い生活が不便になるわけですから、何かしら相応のインセンティブを用意してどんどん自主的に返納してくれるようにした方が社会にとっても本人や家族にとってもありがたいと言うことになりますよね。

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2017年11月 5日 (日)

今日のぐり:「天理スタミナラーメン 生駒南店」

先日のプロ野球ドラフト会議では多くの選手が指名されましたが、その一方でこんな放送事故ものの出来事があったと言います。

「これ、放送しちゃダメだったろ」 TBSドラフト特番、死にたかったと嘆く「指名漏れ」選手にスタジオ絶句(2017年10月27日J-CASTニュース)

   2017年10月26日放送の「ドラフト緊急生特番!お母さんありがとう」(TBS系)で、九州共立大の望月涼太選手(22)が特集された。そのエピソードが「あまりに重すぎる」とインターネット上で波紋を広げている。
   「死にたいと思うくらい、申し訳ないなって」。望月選手は番組VTRの中で、両親へのこんな「懺悔」を口にしていた。一体、彼と両親との間に何があったのか。そして、ドラフトの「結果」はどうなったのか。番組で生中継された、その一部始終とは......。

「自分が野球をやってから、家の中がおかしくなった」

   望月選手は滋賀県出身の遊撃手で、大学通算110安打を記録したヒットメーカー。高校時代は通算32本塁打を記録するなど、パンチ力ある打撃も特徴。今年のドラフトでは、複数の社会人チームの誘いを断ってプロ志望届を提出していた。
   そんな望月選手の生い立ちを紹介したのが、ドラフト当日に放送されたTBS特番だった。特集のタイトルは、「野球が切り裂いた家族の絆 今夜、笑顔を取り戻す」。野球をきっかけに「崩壊」したという望月選手の家庭をクローズアップした内容だ。
   この特集VTRの冒頭で望月選手は、
    「自分が野球をやってから、家の中がおかしくなった。死にたいと思うくらい、申し訳ないなって思っていました」
と懺悔の言葉を口に。その上で、家族がそろって写真を撮影したのは「15年前が最後」との情報も紹介された。
   いったい、望月選手の家庭に何があったのか。(略)

望月選手の人生については様々な感想を抱く方々がいるようですが、これら全てが生放送で報じられながらのドラフト中継だったと言いますから、それは見ている方もいたたまれない気がしたでしょうね。
本日は望月選手の今後に幸い多いことを祈念して、世界中からセーフかアウトかの微妙な境界線に位置していそうなニュースの数々を紹介してみましょう。

日清食品、「麺をすする音」打ち消すフォーク発売へ 「ヌーハラ」対策(2017年10月23日ITmedia)

 日清食品は10月23日、麺類をすする音をカムフラージュする機能を持つというフォーク「音彦(おとひこ)」の予約受け付けをスタートした。日本人が麺をすする音が外国人に不快な印象を与えるという「ヌードルハラスメント」を解消できる?
 オンラインストア上でのクラウドファンディングのみ。12月15日までに予約数が目標の5000個に達した場合のみ発売する。価格は1万4800円(税込)。

 円柱形のフォルムに、起動ボタン・充電残量を表示するLEDライト・集音マイクを配置したシンプルなデザインを採用。集音マイクが麺をすする音を感知すると、近距離無線通信によって信号をスマートフォンに送信する。信号を受信すると、スマホにインストールされた専用アプリから音楽が流れ出し、麺をすする音をカムフラージュするという。
 TOTOが製造する、トイレ使用時に疑似的な水洗音などをかぶせて使用音をカムフラージュする装置「音姫」に着想を得たとしている。

 音彦から出るのは、風が吹く音に似た電子音だ。数々のテレビCMの音楽を手掛けた経験を持つ、サウンドクリエイターの清川進也氏が制作を担当した。
 日清食品は「膨大なすすり音を収集し、その特徴を解析することで、かすかなすすり音も逃すことなくキャッチするシステムが実現した」としている。
 日清食品が推進する「“食にまつわるさまざまな問題”にアプローチする」がテーマの商品開発プロジェクト「PRODUCT X (プロダクト・ペケ)」の一環で開発。同社は「音彦を世に出すことで、当社オンラインストアの認知度を高めたい。目標の予約数を達成できるよう努力していきたい」(広報部)と話している。

確かに大変な技術だとは思うのですが、しかしこの奇妙なフォークを使って人前で食事をしたいと考える顧客がどのような人達なのか、そもそも5000人も存在するのかと言う点が激しく気になりますね。
動物愛護などと主張しテロ行為に走る一部過激派の存在は論外ですが、もう少し穏健な?動物愛護派のレストランが海外に登場したそうです。

店内に牛のはく製つるした豪レストラン、「残酷」として物議醸す(2017年9月29日AFP)

【9月29日 AFP】牛のはく製を店内につるしたオーストラリアのレストランに対し、「残酷だ」としてソーシャルメディア上で批判が巻き起こっている。

 話題となっている店は豪南部アデレード(Adelaide)にあるピザレストラン「エティカ(Etica)」。オーナーのフェデリコ・パイサネリ(Federico Pisanelli)さんとメリッサ・パイサネリ(Melissa Pisanelli)さんは動物福祉に熱心で、店の天井から牛のはく製をつるした理由について、来店客に肉がどうやって調達されているのかを思い出してもらいたかったからだと語った。

 だが、このオブジェはフェイスブック(Facebook)上で激論を巻き起こし、あるユーザーはオーナーが「残酷さと無知と不快」を広めているだけだと酷評。また別のユーザーは「あなたのレストランがビーガン(完全菜食主義者)向けのレストランだったら、少しは話が分かる。そうではないのだから、あなたの行為は牛を単なる飾りとして扱っているだけだ」と非難した。

 店でAFPの取材に応じたフェデリコさんとメリッサさんは、「幸せそうな牛と緑の牧草地ののどかな風景」というイメージにあらがうために挑戦的なオブジェにしたかったと語り、「私たちはうちの店で提供している食材の由来について知ってもらおうと努めてきた。これは畜産業がどれだけ産業化したか、という話だ」と訴えた。

何を言っているのかわからねえと思うが(AA略)な状況は元記事の画像を参照いただくとして、この珍妙なロジックに賛同する人だけが利用すれば良いと言う点でゲートキーパーとしては機能しているのではないでしょうか。
個人的にはかなり楽しめたのですが、これはかなり駄目っぽいと話題になっているのがこちらのニュースです。

【動画】ぽんこつ発明の女王がスープを飲ませるロボを作った結果(2017年11月1日MAG2ニュース)

数々の過激な珍発明を発表し、話題を提供し続けている“ぽんこつロボットの女王”ことシモーネ・ギエーツさんが、新たな発明品を公開した。
その名もスープ・ロボット。文字通りスープを飲ませてくれるロボットなのだが、いつものようにグダグダな感じに。
ハロウィンシーズンにも相応しい、パンプキンスープ動画としてもお楽しみいただきたい。

シモーネさんによる料理ショーは、スープの提供ロボットにとどまらない。
まず登場するのは2本のナイフを振り下ろす、下ごしらえのためのロボット。しかし用意した玉ねぎはほとんど切ることができず、まな板が乱雑に散らかる羽目に。
結局、包丁とハンドブレンダーを使ってスープを作ることになったのだが、そこで登場するのがスープロボットである。

数々の失敗を重ねつつ完成したスープロボットは、アームでスープ皿を固定し、スプーンを使って口元へ運んでくれるというもの。
構造は単純だが、サーボモーターの調整など微妙なコントロールが必要なマシンである。
ちなみにシモーネさんはカボチャスープが苦手で、ロボットが飲ませてくれると好きになるかもしれないと考えたそうだ。
果たして、シモーネさんのスープロボットは期待通りに可動してくれるのだろうか?
(略)

その結果は動画を参照いただくとして、しかし発明家たるものどのような結果であっても粛々と受け入れると言うことが重要なのだと改めて思い知らされましたね。
学位審査と言うものに悩まされた方も少なくないはずですが、こちらブリからあちら流の学位審査の結果が話題になっていました。

グループセックスについての博士論文の審査をパス 英国(2017年10月21日スプートニク)

英バーミンガム市立大学のライアン・スカウトさんが、グループセックスについての博士論文の審査に合格し、同分野における哲学博士号を取った。ニュースサイト「Broadly」が報じた。

スカウトさんがこの問題を研究しようと決意したのは自らがそうした経験をしてから。スカウトさんはこうしたテーマ、特に2人の男性と1人の女性のケースの研究が実質的に存在していないことに気づいた。
この研究は例えば、ジェンダーの役割とセクシュアリティへの態度に関する窓を提供する。

スカウトさんは論文執筆のため数ヶ月、性的経験について男女の中産階級の白人大学生に訪ねた。グループセックス中には、男性間の接触は避けられていることなどが明らかになった。
スカウト氏は、若い男性は現在、こうした関係を持ち、それについて話すことを以前より恐れていないと指摘し、その理由として、同性愛への嫌悪感が社会で減ったからだという見方を示した。

どのような研究を行ってきたのかは何とも判りませんが、ブリ的には男性間の接触についてもう少し深い考察が必要になりそうな気もします。
最後に取り上げるのも同じくブリからのニュースですが、こちらもかなり「らしい」ゴシップであると言えるのでしょうか。

秘書に大人のおもちゃ買わせた? 英閣僚にセクハラ疑惑(2017年10月30日CNN)

ロンドン(CNN) 英紙サンデーメールは29日、国際貿易相のマーク・ガルニエ議員が女性秘書に大人のおもちゃを購入させ、セクハラ的な言葉を使っていたことが分かったと伝えた。この報道を受け、メイ首相は事実関係の調査を指示した。

被害を訴えているのはガルニエ議員の私設秘書カロライン・エドモンソンさん。サンデーメールに対し、2010年にロンドン市内にあるアダルト店へ行き、バイブレーター2個を買わされたと訴えている。ガルニエ議員は店の外で待っていたという。
さらに、別の日にバーの店内で、聞こえよがしにセクハラ的な言葉を浴びせられたと主張。「議員は私が辞めて別の議員の秘書になることを心配していた。最悪だった」と話している。

サンデーメールによれば、ガルニエ議員はいずれの出来事についても事実関係は認めているが、それがセクハラになるとは思っていないと語った。自分とエドモンソンさんは当時うまくやっていたが、後に仲たがいしたことから、エドモンソンさんが不満に思っていたと主張している。
アダルト店へ行ったことについては、いいことだとは思わないとエドモンソンさんに言ったにもかかわらず、エドモンソンさんが率先して出かけたと主張。「私は外で待っていて、彼女が店内に入った」と話している。問題発言については、テレビドラマのせりふを引用したにすぎないと訴えた。
これに対してエドモンソンさんは、ガルニエ議員がうそをついていると反論。「彼がある晩、バーでアダルト店へ行くことを提案し、翌日、『ほら、行こう』と誘った」と話している。

これに先立ち現地のメディアは27日、議会で勤務する女性調査員や秘書らがメッセージアプリのワッツアップで議員による不適切行為を告発していると伝えていた。

思わずどんなプレイだよと言いたくなるような事件なのですが、こういうセクハラと言うのもあるものなのだなと改めて思い知らされましたね。
ブリ的にこれがセクハラ認定されるものなのかどうかは何とも言えませんが、昨今この種のものはネット通販で容易に入手出来るだけに、わざわざ店まで出かけて行く時点でアウトなのでしょうか。

今日のぐり:「天理スタミナラーメン 生駒南店」

日本全国各地にそれぞれのラーメンがありますが、奈良県らしいラーメンとして名前が挙がるものの一つにスタミナラーメンなるものがあるそうで、ラー油やにんにくの効かせてある豚骨系スープに白菜や豚バラ肉が入っていると聞きます。
こちらモールの一角に位置するかなり年季の入った店舗で、設備もまあ見た目通りと言う感じですが、さすが地元で長年営業されているだけに結構年齢層広くお客が入っているのは好印象ですね。

ひとまずそのスタミナラーメンを頼んで見たのですが、トッピングは豚肉に白菜とニラ、これにニンニクと豆板醤が効いている辛いスープを合わせてあるのですが、このスープの薄さが今どきのラーメン屋ではちょっっと見かけないものですね。
全体としては酸辣湯の酢を抜くとこんな感じなのか?とも感じたのですが、よく言えばシャキシャキ白菜の素材そのものの味が存分に楽しめるとも言えるのですが、個人的には一杯のラーメンを食べきるのにちょっと苦労した印象でした。

たぶん店舗によってはもっと濃厚なスープを使っているとこともあるのでしょうが、食べ慣れた人によればこのあっさり目のスープと白菜の組み合わせがいいのだそうで、この辺りは好みなんでしょうね。
見た目通りに接遇面なども昔懐かしい町のラーメン屋っぽい感じなのが逆に新鮮ですが、ラーメン自体は他にもいろんな種類があるようで、スタミナラーメン以外を頼んでいるお客さんも少なくないようでした。

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2017年11月 3日 (金)

通販の配達料金はいくらが妥当か

このところ宅配便業界では増え続ける荷物取り扱いに悲鳴を上げていて、その大きな理由の一つに増え続けるネット通販配送業務があると言いますが、今春には大手宅配便会社が大手ネット通販会社の取引を縮小する方針と伝えられたのは記憶に新しいところです。
通販の場合受け取りの不確実性から何度も再配達を強いられるなどの問題もありますが、大きな問題の一つに配達の料金をどのくらいに設定すべきかと言う点が有り、当然ながら通販会社とすれば少しでも安くしたい、出来れば文字通り送料無料が望ましいわけです。
ついつい送料無料の通販を選んでしまうと言うユーザー側にもこうした点への反省もあって、たびたび妥当な料金とはどの程度なのかと言う議論が行われてきましたが、先日とある業者が非常に興味深い社会実験とも言えることをやったと話題になっています。

「ゾゾタウン」の“送料自由”、0円を選んだユーザーは全体の35%(2017年10月3日WWD)

 ファッションEC「ゾゾタウン(ZOZOTOWN)」を運営するスタートトゥデイが1日に発表した“送料自由”サービスについて、0円(送料無料)を選択したユーザーが全体の35%だったことを前澤友作・社長が自身のツイッターで明かした。この結果は2日12〜19時の平均値という。同時に前澤社長は、ユーザーの設定した金額が宅配業者への実質の支払い金額を超えた注文の割合は、同じ時間帯で全体の0.2%だったと投稿。上回った金額(スタートトゥデイのもうけ)は今後の物流サービス拡充の資金にあてるとした。

 “送料自由”は1日に試験導入したサービスで、ユーザーが商品購入後の画面から自由に送料を決めることができるもの。0〜3000円で自由な金額を決められるが、初期設定は400円になっている。発表後にはネットでも賛否が分かれたが、「多く払った分はきちんと宅配業者に支払われるのか」という疑問の声も多く見られた。

「ゾゾタウン」“送料自由”の平均は96円、都道府県別では近畿2府3県がワーストに(2017年10月24日WWD)

 「ゾゾタウン(ZOZOTOWN)」を運営するスタートトゥデイが10月1日に開始した“送料自由”サービスの利用データを公表した。集計期間は10月1日正午~23日午前0時。この期間の平均送料は96円(税込)で、送料0円を選択した注文は全体の43%だった。

 また、都道府県別の平均指定送料も公表。1位は福島県の111.73円で最下位の47位は奈良県の86.05円。ワースト5を京都府、滋賀県、兵庫県、大阪府、奈良県と近畿地方が占める結果となった。

「送料自由」関西人は安く設定…下位5位を独占(2017年10月28日読売新聞)

 ファッション通販サイト「ゾゾタウン」で1日から、購入客に送料を決めてもらう取り組みを試行したところ、都道府県別ランキングで金額の安い下位5番目までを、奈良県や大阪府など近畿5府県が独占した。

 送料を0円から自由に設定できる仕組みで、現在も続けている。サイト運営会社のスタートトゥデイが23日までの状況を調べた結果、平均額は奈良県が86・05円で最下位の47位。46~43位は大阪府、兵庫県、滋賀県、京都府の順だった。和歌山県は40位。1位は福島県の111・73円で、2位に岩手県、3位に青森県が入るなど、東北地方の金額が高かった。全体の平均額は96円で、0円と設定した人が43%を占めたという。

 関西人は倹約意識が高い一方で、大事な場面では大盤振る舞いする人も多いとされる。「関西人の正体」などの著書がある国際日本文化研究センターの井上章一教授(風俗史)は「面白いデータだが、婚礼や誕生日など贈答関係の支出では、違った結果になるかもしれない」としている。

都道府県毎に支払い額がかなり違うと言うのも興味深い話で、特に関西地区が下位を独占していることに関しては様々な意見を持つ方々も多かったようですが、送料自由化と言っても通販業者に支払う料金での話で、宅配業者には規定の料金が払われているようです。
逆に言えば規定の料金だけしか払わなかったとなると、仮に実際の送料よりも高い平均値がついた場合どうするのかですが、この場合通販会社の儲けにすると言うことですから、配達を行う宅配業者としてはひとまず定額の料金だけで我慢するしかないと言うことですね。
この料金負担の方法も例えば宅配便の受け渡し時での支払いと言ったことであれば、より高い値付けが多くなった可能性もありそうですが、その場合タダでさえ忙しい宅配便スタッフに余計な仕事を増やすことになりますから、この辺りが妥当な対応なのかも知れません。

この結果をどう考えるかですが、宅配便や郵便小包の最も小さい60cm角のサイズで送料がおおむね600円台だそうですから、平均で100円そこそこと言うのはやはり相場と比べるとずいぶんと安く見られているとは言える金額ですよね。
送料0円を選んだツワモノも相当数いたと言う事で、一体他人の労働への対価をどう考えているのか云々と言う意見も少なからずだったようですが、多くの通販業者が一定金額以上で送料無料とやっていることから、同じ感覚だったのかも知れません。
なおこの会社ではその後、送料を一律200円に設定したと言うことですが、価格競争の激しい通販業界で誰がどの程度の送料を負担するのかと言う問題に対しての、一つの問題提起になったと評価するべきなのでしょう。

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2017年11月 1日 (水)

地域枠をさらに強化、卒後の進路にも都道府県が影響力を発揮

今後地域医療計画に基づいて地域内での医療供給体制を都道府県が主体になって構築していくことが求められているのは周知の通りですが、そのための手段の一つとしても大いに役立ちそうなこんなニュースが出ていました。

医師確保、都道府県権限強化へ…医学部に地元枠(2017年10月30日読売新聞)

 地方の医師不足解消に向け、厚生労働省は、都道府県が医師確保のため行使できる権限を強化する方針を固めた。
 地域の事情に通じた都道府県が主導し、卒業後に地元で働く医師を増やす方策を医学部に求めたり、地域の研修病院の定員を決めたりできることを法律に明記する予定だ。来年の通常国会へ医師法と医療法の改正案提出を目指す。

 厚労省によると、医療機関などで働く医師数(2014年)は、人口10万人あたりで最も多い京都府の308人に対し、最も少ない埼玉県は153人と約2倍の差がある。同じ都道府県内でも、都市部に医師が集中する傾向にある。
 厚労省は地元出身の医師ほど地域に定着しやすいことに注目。医学部入学定員に「地元出身者枠」を設けるよう、都道府県が大学に要請できることを医師法に定める方向だ。


医学部定員の「地元出身者枠」、地域枠とは別に設置を マッチングも別枠に、専門医制度での国・県の役割法制化を検討(2017年10月25日医療維新)

 厚生労働省は、「医療従事者の需給に関する検討会」の第13回医師需給分科会(座長:片峰茂・長崎大学前学長)に対し、医師の地域偏在解消に向け、医学部入学定員には「地域枠」とは別に「地元出身者枠」を設けるほか、卒後の臨床研修では、地域枠の医師や地元出身者枠等については、地元定着を図るために一般のマッチングとは別枠にしたり、都道府県が臨床研修病院の指定・募集定員の設定を行うことなどを提案した。
 専門医制度については、国と都道府県が、地域医療の観点から日本専門医機構に対し、意見を述べることができる仕組みを法律上、位置付ける。さらに診療科偏在の解消に向け、将来の診療科別の医師ニーズを都道府県ごとに明確化し、国が情報提供し、研修医等が専門を決める際のデータとして活用してもらう方針。
 医学部入学、臨床研修、専門研修という医師養成の3つの過程で、さまざまな仕組みを組み込むことにより、医師の地域と診療科偏在の解消を目指すのが、厚労省の狙い(資料は、厚労省のホームページ)。

 厚労省の提案に対しては、「見直しの方向性についてはおおむね賛成する」(日本医師会副会長の今村聡氏)など支持する意見が大勢だった。しかし、自治医科大学と防衛医科大学校の卒業生と同様に、地元枠等のマッチングを別枠とすることについては、それ以外の学生との平等性等の問題から、全日本病院協会副会長の神野正博氏が反対。「地域枠の学生を早いうちから都道府県がフォローして、マッチングの段階で県と相談しながらどこで研修するかを相談すれば、別枠を設ける必要はないのではないか」と述べた。
 津田塾大学総合政策学部教授の森田朗氏は、「日本の医療システムは、医師の自主性を尊重し、供給のコントロールも、経済的インセンティブでやってきた」と述べた上で、厚労省提案を次のように総括した。「被保険者や国民皆保険制度の視点がこれまでの議論に欠けており、医師が偏在すれば、医療が受けられなくなる懸念がある。一方で、医師には職業選択の自由はある。両者のマッチングはどうすればいいのか。従来の方法ではうまくいかない場合、もう一段の仕組みが必要ではないか。プロフェッショナルオートノミーとは、一定の公的ミッションを持った専門職集団が(サービスなどの)提供をコントロールし、問題があれば対応する仕組み。プロフェッショナルオートノミーがうまく機能しないので、行政に出てきてもらわないといけない状況かと思う」。

 なお、「医療従事者の需給に関する検討会」は、2016年9月の段階で、医師偏在対策として14項目を挙げていた。うち、「管理者要件」(特定地域・診療科で一定期間診療に従事することを、臨床研修病院、診療所等の管理者要件にする)については、厚労省の「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」で、同報告書は「規制的手段」は否定しており、医師需給分科会では議論されない見通しだった(『医師偏在対策、5月から集中的議論、医療計画に盛り込む』を参照)。
 しかし、第13回会議で「管理者要件」についての議論を求める声が上がり、厚労省医政局の担当者は、「若手医師に強制的に地方に行ってもらうことについての懸念がある。その辺りに配慮しながら、どんな工夫ができるか次回以降、議論する」と述べ、強制以外の何らかの方法を検討するとして引き取った。
 医学部入学、臨床研修、専門研修の3段階で、厚労省が提示した案と主な意見は以下の通り。

【医学部入学】
◆地元出身者の取り扱いについて(見直しの方向性)
○医師偏在の度合いに応じて医師が少ない都道府県と判断された場合には、地域医療対策協議会の意見を聞いた上で、都道府県知事が大学に対し、入学枠に地元出身者枠を設けることを要請する仕組みを設けることとしてはどうか。
○また、地域枠ではない地元出身者枠の医師についても、地域医療支援センターが働きかけを行い、積極的にキャリア形成プログラムの策定等の支援を行ってはどうか。
(略)
【臨床研修】
◆臨床研修における地域枠・地元出身者枠の医師確保について(見直しの方向性)
○研修医の臨床研修修了後における、出身地や出身大学の都道府県への定着を図るために、地域枠の医師や地元の出身者等を対象とした選考を、一般のマッチングとは分けて実施してはどうか。
○ その際、医師偏在の度合いに応じて医師が多いと判断された都道府県については、一律ではない慎重な検討が必要ではないか。
(略)
◆臨床研修への都道府県の関与について(見直しの方向性)
○ 都道府県が管内の臨床研修病院の指定・募集定員設定に主体的に関わり、格差是正を進めていくために、地域医療対策協議会の意見を聞いた上で、臨床研修病院・大学病院の指定・募集定員設定を都道府県が行う、または関与を強めることとすること等について、どう考えるか。
(略)
◆臨床研修病院の募集定員について(見直しの方向性)
○ 地域医療の確保の観点から臨床研修医の都市部への集中をさらに抑制していくために、臨床研修病院の募集定員をさらに圧縮させるとともに、特に大都市圏の都府県については、募集定員をより圧縮することとしてはどうか。
(略)
【専門研修】
◆新専門医制度における都道府県協議会について(検討の方向性)
○新専門医制度において、専門研修体制が地域医療に影響を与える場合や研修の機会確保が十分でない場合に、国や都道府県が地域医療の観点や研修の機会確保の観点から意見を述べることができるような仕組みを法律上設けることとしてはどうか。
○ なお、都道府県において意見の内容を協議する場としては、地域医療対策協議会に統合するが、都道府県によって特別の事情がある場合には、専門医の協議会を地域医療対策協議会のワーキンググループなどとして存続させることも可能としてはどうか。
(略)

今のところ議論のとっかかりレベルの話ではありますが、地域枠と言っても入学だけではなく卒業後の進路に関しても別枠で取り扱うだとか、専門医制度に関しても言及していたりだとか、要するに医師の地域配分是正のための手段を列記した形ですよね。
この点に関しては医師強制配置と言う話とも関係することで、以前から医師の主体性を阻害すると言った根強い反対がありますが、逆に過激な?意見となると医師免許も都道府県別、あるいは地域別にしてはどうかと言う声もあるほどです。
地域枠などは少なくとも一定年限はこうした地域内専従の医療を義務づけるものですが、注目すべきはマッチングでも特別枠を儲けると言う点で、現状の地域枠でもそうですが地域の難関研修病院に一般入学組よりも容易に入り込めるとも解釈出来る話ですね。
かねて地域枠なるものが得られる利益に対して制約が大きすぎると言う声もありましたが、今後地域枠であれば卒後の進路選択においても有利な点が増えてくるとなれば、学生側にも積極的にこれを選択する意味が出てくると言えるかも知れません。

専門医制度に関しても今回何とも微妙な表現で言及されていますが、この専門医資格に関しても診療科毎に定数を決めるべきだとか、いっそ地域毎に上限を設けて配置をコントロールしてはどうかと言う意見もあるようです。
諸外国を見てみるとイギリスのようにGPの配置を決めている国はあっても、専門医に関して地域指定を行っている国はあまりないようで、この辺り長年の修練と努力の結果専門医資格を取ったのに余計な制約が増えるのではやっていられないと言うものでしょうね。
ただ今後新専門医制度となり専門医資格も今までと異なった位置づけになっていく中で、当然ながら診療報酬に資格の有無をリンクさせようだとか、実質的な医師のコントロールに利用すべきだと言った意見も出てくる可能性はありそうです。
いずれの制度変更が行われたにせよ、今現在専門医資格を持っている大ベテランの先生方に今さら別な地域に行けなどと言い出すはずもありませんから、結局は発言力の弱い若い先生達が泣く泣く地方巡りをすることになると言うことにもなるのでしょうか。

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