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2015年11月27日 (金)

にわかには信じがたい事故のニュース

子供と言う存在は時折信じがたいことをしでかすものだとは知っているはずですが、一体これは何が起こったのかと思うような事故が話題になっています。

留守番の1歳児、きょうだいにオーブン入れられ焼死(2015年11月26日AFP)

【AFP=時事】米テキサス(Texas)州ヒューストン(Houston)で、留守番をしていた生後19か月の女児が、3歳の双子のきょうだいにオーブンに入れられ、焼死する事件が起きた。米メディアが報じた。

 死亡したジェイザイラ・トンプソン(J'Zyra Thompson)ちゃんは、双子のきょうだいらとともに、子どもたちだけで自宅アパートで留守番をしていた。自宅には他に、5歳のきょうだいもいたという。

 ヒューストンのABC-13 Newsが報じた裁判文書によると、双子のきょうだいは児童保護当局の担当者に対し、一方がジェイザイラちゃんをオーブンに入れ、もう一方が「温めた」と話したという。

 ハリス郡(Harris County)保安官事務所によると、母親のラクアル・トンプソン(Raqual Thompson)被告(25)は、子どもを危険にさらした罪4件で30日に出廷するという。

 トンプソン被告の供述によると、女児が死亡した16日、処方薬やピザを取りに行くために恋人と外出し、帰宅すると3人の子どもたちがキッチンを指さしながら泣き叫んでいたという。また当時、オーブンは扉が下になった状態で床に倒れていたとも話しているという。

 同じ集合住宅の建物には、親族も住んでいたというが、子供たちを置いて外出することは伝えていなかったとされる。

どのように解釈するかは人それぞれで、都市伝説とも言われる例の電子レンジネコ事件になぞらえてこれもとんでもない続報が飛び出すのではないか?と言う声もあるようですが、少なくとも当事者のコメントを見る限りではオーブンと言う装置が加熱する機能を持っているものであると言うことは理解出来ていたようですし、どのような経緯でこうなったのかですよね。
アメリカの場合こうしたケースでは親が責任を問われることになっていて、今回も恐らく罪に問われる可能性が高いのだろうと思いますが、ただ参考までにオーブンで焼かれると言う事故は大人であっても発生しているようですし、そもそもヒューマンエラーがこうも簡単に死亡事故に結びついてしまうと言う点で製造物責任を云々される余地はありそうにも思います。
日本でも子供が入り込む死亡事故を受けてドラム式洗濯機の安全対策が検討されていると言いますし、物理的に対策可能であるなら早急にメーカーにも対応をお願いしたいところなのですが、ただやはり人的要因対策も同時並行で行われるべきだと考えさせられる、こんな信じがたい事故もあったと言います。

人工呼吸器異常気付かず死亡 京都の病院、当直同時に仮眠(2015年11月26日京都新聞)

 

人工呼吸器の異常に気付かず、入院中の患者を死亡させたとして、京都府警捜査1課と右京署は26日、業務上過失致死の疑いで、京都市右京区花園伊町、泉谷病院の田中純次院長(68)=大津市=と、女性看護師長(40)=中京区、女性看護師(30)=南丹市=の3人を書類送検した。
 書類送検容疑は、8月4日午前3時ごろから約40分間、同病院2階で入院していた伏見区の男性(76)の人工呼吸器の異常を知らせる警報音が鳴っていたことに気付かず、適切な処置が遅れ、低酸素脳症で死亡させた疑い。

 府警の説明では、当時は当直時間帯で、男性の担当だった女性看護師を含む3人の看護師は全員仮眠中だった。3階の別の看護師が異常に気付いたが、男性は死亡していた。呼吸器の管の接続部が外れていたという。同病院では、約10年前から当直の看護師が全員同じ時間帯に仮眠する状態が続いていたという。
 府警によると、田中院長ら3人は容疑を認め、看護師長は「今まで事故が起こらず、(全員同時仮眠を)黙認していた」、看護師は「警報音が鳴れば誰かが気付くと思って寝てしまった」と供述している、という。
 田中院長は取材に対し、「このような事故が起こり、申し訳ない。深夜の看護師の勤務態勢を再度確認し、再発防止に努める」と話した。

こうした事故の場合誰を刑事責任に問うのかだとか、そもそも刑事責任を問うべきなのかと言った議論も多々あるのだろうし、また先日稼働した事故調の対象として検証が必要な症例だと思うのですが、しかし当直スタッフ全員が揃って寝ていたと言うのは一般的な状況なのかどうかです。
ちなみに同病院のHPを拝見する限りではごくごく小さな市中病院であるようで、一応二次救急輪番に入っているとは言ってもそう重症患者ばかりと言うわけでもないでしょうから、基本的にはあまり多忙な当直勤務と言うわけではなかったのかも知れませんが、一般的には人工呼吸器をつけた高齢者が入院するような病棟ですと何かと細々した雑用もありそうには思うのですけれどもね。
複数勤務をしていても同時に寝たのでは意味がないと言う話なんですが、こうした場合順番に寝ましょうと言うことになるとどうしても業務量の不公平も出てくるもので、それならいっそ全員揃って同じ行動をしておいた方がいいと言う考えだったのかも知れずです。

当事者も言っているように10年間この態勢で特に事故も起こらなかったことから漠然と続いてきたと言うこの慣習、もちろん日本全国で同様に行われているわけでもないのでしょうが、寝るとまではいかないまでも定時の巡回を終わると皆で休憩室に引きこもって雑談をしている、一方で詰め所では音が鳴りっぱなしと言う光景は時に見聞する場合もありそうです。
認知症患者がやたらにナースコールを押すものだから敢えて無視しているなどと言った「確信犯」も中にはいて話がややこしいですし、そもそも監視装置の類にうるさいアラーム音がついているのはこういう用途に対して用いられるためだろうと言うのも一理あるのですが、それならそれで音が聞こえればすぐ目が醒める状態で休んでいるべきだろうと言う気もしますよね。
こうした事故が起こると当然ながら民事賠償請求がと言う話にもなりますし、そもそもこんな事故が起こった病院に誰が入院したがるだろうかと言う話なんですが、例えば仮眠を許容してきたからこそスタッフのローテーションを組めていたのだとすれば、安易に「勤務中の仮眠を禁じる」などと言う対策を講じてしまうと一気に勤務態勢の崩壊が起こりかねず、結果として医療安全が低下してしまうと言うジレンマもあるかも知れません。

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コメント

>同病院2階で入院していた伏見区の男性(76)
本人に意識があったのかなかったのか、そもそもどういう理由で入院していたのか、などで印象の変わる話ですね。

投稿: JSJ | 2015年11月27日 (金) 08時43分

チューブの接続外れってもうちょっと何とかできないんですかね?
でも本気で救命したい患者だったらここには入院してなかった気が。

投稿: ぽん太 | 2015年11月27日 (金) 09時06分

各病院の実情や患者層を無視して一律の対策を強要してしまうと、これはかなり大変なことになりそうな気がする事故ではあります。

投稿: 管理人nobu | 2015年11月27日 (金) 12時49分

>本気で救命したい患者だったらここには入院してなかった気が

えーと、病院HP見たけど全員同時刻に仮眠するシステムとは書いてないと思う
どうやってここは入院したらアカンとか判断すればいいの?

投稿: | 2015年11月27日 (金) 14時02分

70床そこそこの個人病院で出来ることには限りがあるわな
けどどこの病院であってもこの事故はお粗末だったわ

投稿: | 2015年11月27日 (金) 21時59分

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