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2014年5月28日 (水)

社会に受け入れられる真っ当な医師像

本日の本題に入る前に、日本医師会(日医)と言う組織が社会的影響力をどう発揮すべきかと苦心しているのは今に始まったことではありませんが、その方策の一つとしてかねて言われているのが組織率の向上、特に勤務医をもっと日医に加入させるべきだと言う考え方で、以前から繰り返し「全医師を日医に強制加入させるようにしよう」などと冗談のようなことを言っていたことは周知の通りですよね。
近年ではこれまで学会単位の認定であった専門医と言うものを準公的資格として位置づけよう、そのために第三者機関が主催して各専門医の認定を統一的基準で行おうと言う話が持ち上がっていて、これに対して日医が専門医認定に自分達も加えろ、日医の生涯教育受講を専門医の条件にしろなどと言っているのもご存知の通りです。
そうした文脈の中で先日も日医から勤務医組織率向上に関する提言なるものが出ているのですが、その一部なりとも抜粋させていただきましょう。

「勤務医の組織率向上に向けた具体的方策」~その2~(2014年5月20日日医ニュース)より抜粋

(略)
 医師として必要な倫理観や道徳観,人間としての教養や人柄,地域医療での行政との関わり,あるいは多様な患者に対応出来る臨床力は誰も教えてくれるものではなく,臨床医としての品質を保証する制度もない.ここで日医が,医師の品質を保証する「日医認定医制度」を創設することを提案したい.日医が品質を保証するのだから,認定は日医会員であることが前提となる.
 日本の医療の特徴は国民皆保険である.この量的保証の次に,質的保証が求められ,医療の高度化も重なって「専門医制度」が導入された.しかし,「専門医制度」は学問的,科別専門医であり,信頼出来る医療,幅広い見地からの医療を保証するものではなかった.ここで求められるのは医師の人格と技術を保証する制度である.
 「日医認定医制度」が医師の一定レベルを保証し,患者は「認定医に診てもらう方が安心」となればよく,各専門医についても認定医の取得を前提にすればよい.また,病院は雇用している認定医数を病院信頼係数として誇ればよい.
 患者の要望に応じるのが時代の流れである.「日医認定医制度」が二次的に日医の組織率を高め,日医が全ての医師の総意を表す団体と見なされれば幸いである.
(略)
(二)半強制的な日医への加入促進策
 医師が患者に安心かつ安全な医療を提供し,患者・家族に信頼される人間関係を築くためには,医の倫理について精通し実践出来なくてはならない.また,保険診療を含む医療制度及び医療関連諸法規定についても精通していることが求められる.
 そのため,これらのことを医学生及び若い医師に責任をもって教育し,その教育効果を認証する機関が必要となる.
 そこで,日医がその役割を担うことを提案したい.日医は関係各所に働き掛け,前述の教育及び試験を行い,認定証を発行出来る資格を取得し,日医発行の認定証保有を,各学会ないし第三者機構が実施する専門医認定試験の受験資格にする制度を構築する.この制度が構築出来れば,入会促進に寄与するのみならず,医療の社会的側面にも深い理解を持つ医師の育成に大きく貢献すると思われる.
(略)

専門医受験資格云々と言う与太は別としてこの日医認定医制度なるもの、日医によれば「医師の人格と技術を保証する制度」であって「医療の社会的側面にも深い理解を持」ち「信頼出来る医療,幅広い見地からの医療を保証するもの」であるという、まことに結構なものであるかのように語られているわけですが、要するに「国民の皆様に愛される素晴らしい医師であることを日医が保障します!」と言うことでしょうか。
現行の専門医制度にしてももちろん色々と言われるところは多々あるわけですが、とりあえず各学会の支配権を握っているような偉い先生方はその道の権威として周囲から認められている人達だとは言えそうであって、人格だ教養だと言った部分は抜きにして少なくとも知識や技量に関しては一流だと周囲からも認識されているからこそ、他人の専門的知識や技量を認定することが許されているのだとも言えるでしょう。
しかし万一にもこの日医認定医制度なるものが実現したとして、それでは主宰する日医の偉い先生方が人間的にも医の倫理的にも素晴らしい医師として国民に認められているか?と言えば大変控えめに言っても甚だ疑問符がつくことは避けられないと言うもので、正直そんな資格にどれほどの権威を認めるべきなのか良識ある日医会員の先生方にしても迷うところ無しとしないのではないかと言う気がします。
日医があの手この手で何とか懐柔し取り込もうとしている若い勤務医の先生方にしたところで馬鹿ではないのですから、当然ながらこうした胡散臭さには気付かずにはいないと思いますけれども、そうした周囲の評価を承知の上で組織力を盾に政策に繁栄させるべくごり押しを続けてきたからこそ、日医という組織に対する今現在のような世間の評価があるんじゃないかとも思えますけれどもね。

脱線はそれとして、日本独自の言葉で今や世界中に知られるようになった「過労死」と言う不名誉な言葉がありますけれども、文字通り過労から来る致死的な心臓発作や脳卒中と言った身体的ダメージによる病死だけではなくて、うつ病や燃え尽き症候群などによる自殺死に関しても広義の過労死に含めるべきだと言う考えもありますよね。
労災的観点からしても「こいつそろそろ過労死しそうだな」と思った部下をさらに徹底的に追い込んで自殺させてしまえば過労死にならない、と言うのでは社会正義も何もあったものではありませんから当然だと思うのですが、いずれにしても単純に労働量が多いと言うだけで過労死に追い込まれると言うだけではなく、上司等からの心理的重圧あるいはパワハラと言ったものも非常に重要な過労死の原因であると言えそうです。
医師の自殺が世間の平均よりもかなり多いと言うことは以前から言われていますが、興味深い点として報道から見る限り世間一般で自殺理由として多いと言う経済問題からくる自殺などはあまり見かけた記憶が無く、ほとんどが業務上の過労に原因があるものであるように見えると言う点で、そもそも自分達の労働管理をきちんと行えない医師が産業医として一般労働者の労働管理に正しく関われるのかと言う話ですよね。
こうした医師の自殺問題について先日自殺した勤務医の上司と勤務先病院に損害賠償命令が出たと言う判決があったのですが、超過勤務が月160~174時間と過労死水準(80~100時間)を大きく超えていたと言う点もさることながら、直属の上司からの執拗なパワハラがその大きな契機となっていたと個人としての責任も認定された点が注目されます。

勤務医自殺訴訟でパワハラ認定、8000万円の損害賠償(2014年5月27日日経メディカル)より抜粋

(略)
元上司らはパワハラの認識なく「指導のため」

 この裁判の最大の争点は「パワハラの存在」だった。判決文によれば、元上司のX氏が患者の目の前でA氏の頭を握り拳で殴るなどの暴力を振るったほか、「君は給料の4分の1から3分の1しか働いていない。おまえが仕事できんのをお父さんやお母さんに電話してやろうか」といった発言があった。
 またX氏の上司にあたるY氏は、こうしたX氏の言動を把握しながらもX氏を注意しなかった。それどころかX氏とともにA氏を罵倒。「大学でできたことがなんでできないのだ」「田舎の病院と思ってナメとんのか」といった発言があったという。
 元上司らは、これらの発言や暴力を振るったことを認める一方で、教育のためであったことや、A氏の臨床能力が低かったことが原因だと主張しており、「パワハラ」の事実を否定していた。

 判決では、元上司らによるパワハラの存在を認め、「社会通念上許容される指導または叱責の範囲を明らかに超えるものだった」と指摘。元上司らのパワハラによりA氏はうつ病を発症し、自殺に至ったと認定した。
 また判決では、公務員である元上司2人の個人の責任を認めている。弁護士の岩城穰氏によれば「前例があまりなく、非常に画期的な判決だ」という。病院に対しては、労働状況を把握して過酷な労働とならないように配慮し、労働者の心身の健康を損なうことがないよう注意する義務があったと指摘している。

医師がうつ病への対策をしていなかったと減額、今後の課題に

 一方で判決では、認定した損害額(死亡慰謝料、死亡逸失利益など)の2割を「過失相殺」として減額している。ここで言う過失とは、(1)精神疾患を専門としていない元上司らが即座に対応するのはやや困難な状況にあった、(2)医師として疾患に対する知識を持つA氏がうつ病発症の可能性を軽減する行動をとっていなかった、(3)周りの職員が「大丈夫ですか」と声かけしたにもかかわらず「大丈夫です」と返答していた、(4)慣れない土地に生まれて初めて引越したことによる中等度のストレスがあった――など。
 これについて弁護士の岩城氏は、「医師なんだから風邪を引いたらいけないといっているようなもの。医師だってうつ病にかかる。発症するような環境に問題がある。医師だからという理由で過失相殺されるのはおかしいのではないか」と指摘している。
(略)

個人的に気になったのが判決後段に挙げられている過失相殺の理由で「医師として疾患に対する知識を持つA氏がうつ病発症の可能性を軽減する行動をとっていなかった」ことが損害減額につながっている点なのですが、そもそもそうした適切な行動を取れないからこそうつ病なのではないか?と言う気もするところなのですが、この点は専門家諸氏のご意見も拝聴したいところですよね。
ただ一般社会の感覚に照らして考えると例えば道路上で暴走車とベテランのプロ運転手が衝突事故を起こしたと聞けば、一般的には「プロでも避けられないほど無茶な当たり方をしてきたのか」とプロ側に同情的に見るのがまあ普通の感覚ではないかなと思うのですが、どうも司法的には何十年のキャリアがあるプロなのだから避けられて当然だとむしろ重く責任を負わされることになるのかと言う点が気になりますよね。
同種の文脈でしばしば医療側から問題視されることとして、医療紛争において専門医なのだから一般医よりもより高い水準の医療を提供するのが当然であるとして重い責任を課すケースが散見されますけれども、学閥学会等における地位向上と言う意外に専門医と言うものに実際的なメリットがほとんどない日本において、特に草食な若手医師に対して何らかのメッセージ性を持つ考え方だと言う気がしますがどうでしょうね。

いささか脱線しましたけれども、基本的にここで行われていることはいわゆるブラック企業等におけるそれと全く同じパワハラ行為に他ならず、もちろんそれが社会通念上も許されない行為であることは言を待たないわけなんですが、それでは実際にこういう上司がいるかいないかと言えば残念ながら未だに一定数生き残っていると言うことは認めざるを得ませんよね。
近年医療のあり方が変わって学部教育レベルにおいても数々の変革が為されているのですが、その一つに昔であれば「黙って俺に任せろ」式にこれが最善と思うことをやっていればそれでいいと言う考え方が主体的であったのが、今は正しい、正しくないではなく患者が主体的にどれを選択するかが最重要であり、医師の仕事とはその判断のため正しい材料を提供することであると言う考え方になってきていると言う点が挙げられます。
その点で昔ながらの「黙って俺に任せろ」式の考え方は容易に「黙って俺の言うことを聞け」と言う独断にも結びつきやすいのかも知れず、価値観が相対化し接遇の重要性も叩き込まれた今の若い先生方にとっては昔ながらの上司の考え方に少なからず違和感を覚える局面も増えているんじゃないかと思いますし、またそうした戸惑いや考え方の違いがさらに上司の反感を買うと言う悪循環に陥っている可能性もあるでしょう。
さてその場合に考え方として今の時代に正しいのはどちらなのかと言うことなんですが、少なくとも医療の世界でも公式見解としては医師の独断専横など排除されてしかるべきものと言う考え方になってきているし、もちろん社会的にもそんなやり方など受け入れられないとなれば、果たして医師として以前に人として真っ当な仕事が出来ていなかったのは誰であったか?と言う素朴な疑問も出てくるのではないかと思います。
あるべき医師像としてどのようなものが妥当であるかと言うことは人それぞれの考え方があると思いますが、世間に受け入れられない価値観を当たり前のものとしてきた業界でその業界独自の考え方に長年染まってきた人間が後進の教育に当たるのが妥当なのかどうかで、むしろ下手をするとパワポ一つ満足に使えない老人が産まれた時からデジタルガジェット当たり前の若者に正しいPCの使い方を教えるような滑稽さがあるかも知れませんね。

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コメント

バカ上司

投稿: | 2014年5月28日 (水) 07時28分

さすがにここまでコテコテのオーベンも減った気が。
これじゃもう人が集まらないでしょうになに考えてんだか…
だから田舎病院に飛ばされちゃったんですかね?

投稿: ぽん太 | 2014年5月28日 (水) 08時47分

>周りの職員が「大丈夫ですか」と声かけしたにもかかわらず「大丈夫です」と返答していた

個人的にはこちらの方を認定したことが大問題だと思います。重症うつ病で病識が乏しくなった患者さんはかなりの割合でこういう返事をします。
うつ病を発症してからあれこれ適切な行動をとれってのは医者でも無理だと思いますけれど、うつ病にならないように適切な行動をとることは一応可能ですから。
あと、上司は精神疾患の専門では無いからしょうがないと言いながら本人に精神疾患の知識を持っていて当然というダブルスタンダードも気になるところではあります。

投稿: クマ | 2014年5月28日 (水) 09時13分

この上司の方こそ外科医の基本がなってない
頭を殴るんじゃなく脚で蹴り上げるんだよ

投稿: | 2014年5月28日 (水) 09時47分

過失相殺理由の(2)(3)につては何じゃそりゃって感じです。鬱病の症状でしょそれは。(記者の能力が低いため要旨を誤解させる様な記事になっている可能性もあります。)
峰村先生に判決内容の妥当性について検討してみて欲しいところです。お忙しいので無理とは思いますが。

投稿: 放置医 | 2014年5月28日 (水) 09時52分

>元上司のX氏が患者の目の前でA氏の頭を握り拳で殴るなどの暴力を振るったほか、「君は給料の4分の1から3分の1しか働いていない。おまえが仕事できんのをお父さんやお母さんに電話してやろうか」といった発言があった。

この程度でパワハラとかwwwwwwww
…いい時代になったものです(しみじみ)。

投稿: 10年前にドロッポしました。 | 2014年5月28日 (水) 10時40分

いやまさに、時代が変わってしまっていると言うことを認識出来ているかどうかと言う点が問われたパワハラ訴訟でもあったと思いますし、残念ながら未だに旧時代の感覚のままの先生もいらっしゃると言うことです。
個人的には社会常識のアップデートが全く行えていない先生が、職業上必須の医学的知識のアップデートはきちんと行えていたものかどうかと言うことに多少の興味がありますが。

投稿: 管理人nobu | 2014年5月28日 (水) 10時58分

医局はこの病院にまだ医師派遣してんですかね?
こんなパワハラ病院に行く先生の顔が見てみたい

投稿: | 2014年5月28日 (水) 13時50分

>医局はこの病院にまだ医師派遣してんですかね?
というか、これがことの顛末なわけで。
「平成22年3月末をもちまして整形外科を休診します」http://www.hosp.yoka.hyogo.jp/page/index.php?mode=detail&detail_mode=guide&page_id=392fff445bf6f3d68b6b718318289181

現在は常勤2名と非常勤1名で診療再開しているようです。http://www.hosp.yoka.hyogo.jp/page/index.php?mode=detail&page_id=22ab41cbf4946f1747e7b0f6a2e7cf82
ググッたら、お三方とも洛和会の関連施設がヒットしますな。同一人物がどうかは不明ですが。

投稿: JSJ | 2014年5月28日 (水) 15時50分

↓これって医者狙い撃ちじゃないかって気が

「残業代ゼロ」案修正へ 幹部候補に限定、年収は問わず
http://www.asahi.com/articles/ASG5V77PYG5VUTFK00V.html

労働時間にかかわらず賃金が一定になる働き方をめぐり、政府の産業競争力会議が、
対象となる働き手の範囲を見直すことがわかった。
当初案は対象に一般社員も加えていたが、「幹部候補」などに限定し、
年収の条件を外す。法律で決めた時間より長く働いても
「残業代ゼロ」になるとの批判をかわすため対象を狭めるねらいだが、
企業の運用次第で幅広い働き手が対象になるおそれがある。
 28日の産業競争力会議に、4月に当初案を提案した
民間議員の長谷川閑史(やすちか)・経済同友会代表幹事らが修正案を出す。
いまは従業員を一日8時間を超えて働かせたり、深夜や休日に出勤させたりすると、
企業には賃金に上乗せしてお金を支払う義務がある。
当初案は、時間ではなく仕事の成果で賃金が決まる働き方を提案し
、年収1千万円以上の社員のほか、一般社員も対象にするとしていた。

 修正案は、中核・専門的な職種の「幹部候補」などを対象とする。
具体的には、新商品の企画開発や会社の事業計画策定の現場責任者を指す「担当リーダー」、
ITや金融分野の専門職「コンサルタント」などだ。
一方、年収の条件を外し、高年収者でなくても導入できるようにした。

投稿: | 2014年5月28日 (水) 15時52分

亡くなられた先生のご冥福をお祈りしますが、診療科閉鎖が誰の意志によるものかが気になりますな
そもそも裁判沙汰になった時点で、医局が上司の側に立ったか部下の側に立ったかで以後の医局員への求心力に差がつきそうな気が
とは言え医局として上司にペナルティーを考えたにせよ、除名か部下のない一人医長待遇で島流しくらいしかなさそうですが

投稿: 元僻地勤務医 | 2014年5月28日 (水) 16時01分

あくまでも八鹿病院の主張では、という限定条件つきですが、
こちらが整形外科を休診したときの八鹿病院の広報。http://www.hosp.yoka.hyogo.jp/news/2010.04.pdf
2007年時点でも鳥取大のジッツだったのかどうかは、私の調査能力では不明。
で、こちらが再開時。http://www.hosp.yoka.hyogo.jp/news/2013.08.pdf

投稿: JSJ | 2014年5月28日 (水) 16時37分

病院としてはまったくの被害者としての立場を主張しているかにも見えるのは気のせいですかな?

投稿: 元僻地勤務医 | 2014年5月28日 (水) 16時50分

日医が医師の職能団体としてまともでないから、一般の医師からすら信用も信頼もされていない。
英国医師会(BMA)、オーストラリアン医師会(AMA)、カナダ医師会(CMA)みたいに、
医学生、研修医、専門医トレーニング中医師、専門医、病院勤務医、GPをそれぞれ、公平に扱い、
まともな組織に変わらない限り、何を言っても、無駄でしょう。

投稿: physician | 2014年5月28日 (水) 23時56分

>とは言え医局として上司にペナルティーを考えたにせよ、除名か部下のない一人医長待遇で島流しくらいしかなさそうですが

事件直後の2008年3月に退職された整形外科医師と同姓同名の整形外科医師は、院長が整形外科医の島根県内にある施設で一人医長をやっておられるようです。

2010年の整形外科が休診となった時に退職された2名の整形外科医師のうち、1名は2008年4月で事件後の赴任ですが、もう1名は2003年時点で八鹿病院に在職していて2010年時点では部長職だったようです。
2010年時点で部長職にあった医師と同姓同名で鳥取大出身の整形外科医師が、外来担当表を見る限りでは5人の整形外科医のいる島根県内の病院に部長職の一人として在職しておられます。

投稿: JSJ | 2014年5月29日 (木) 02時14分

犯罪じゃないけど倫理的に問題ある行為ってどこが処分するのがいいんでしょうね?
この場合行政処分もなにか違う気がしますし…

投稿: ぽん太 | 2014年5月29日 (木) 08時49分

>犯罪じゃないけど倫理的に問題ある行為ってどこが処分するのがいいんでしょうね?

つまた判決では、公務員である元上司2人の個人の責任を認めている。
…でもコレ↓犯罪ですよね?
>>患者の目の前でA氏の頭を握り拳で殴るなどの暴力を振るった

投稿: 10年前にドロッポしました。 | 2014年5月30日 (金) 11時53分

告発されなきゃ闇から闇へで放置可w

投稿: aaa | 2014年5月30日 (金) 13時04分

>↓これって医者狙い撃ちじゃないかって気が
例によってマスコミの報道を読んでいても実際にどういう議論がなされているのかよく分かりませんが、私は勤務医に適用されることはないと思っています。
というか臨床医は最も適用しにくい職種の一つだろうと思います。

私の理解では、この制度では「残業代ゼロ」になる見返りに
「今日の仕事は終わったから早引けします」「一年分の目標を達成したから3月31日まで休みます」といったことが言えなきゃいけないはずです。

投稿: JSJ | 2014年6月15日 (日) 10時29分

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