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2014年4月11日 (金)

臨床研修義務化10年目を迎えての総括

臨床研修について先日なかなか面白い記事だなと思ったのがこちらなんですが、一部なりとも抜粋してみましょう。

お祭り状態! 研修病院合同説明会に行ってみた(2014年4月7日日経メディカル)より抜粋

 いまどき、一般企業への就職活動といえば、合同企業説明会に参加して就職したい企業を探し、エントリーシートを提出して採用試験を受けるという流れが一般的だ。
 実は医師の就職活動でも、こうしたやり方が一般化し始めている
 かつて、医師は大学の医局に所属し、その医局の指示で就職先(研修先)の医療機関が決まる仕組みだった。臨床研修制度の導入によって、2004年度から臨床研修マッチングが開始されており、医学生は卒前に初期研修を受ける医療機関を選べるようになった。
 では、今の医学生はこの就職先をどのように探しているんだろう。
 日経メディカル4月号の特集「必修化から10年 臨床研修制度で医療は前進したのか」の取材を進める中、そんな疑問が浮かび、記者は3月21日に東京ビッグサイトで開催された研修病院合同説明会「レジナビフェア」(主催:メディカル・プリンシプル社)に行ってみた。

 会場は、研修先の情報を少しでも多く集めようとする医学生と、1人でも多くの研修医を獲得したい臨床研修病院の医師らで想像以上に賑わっていた。
 ブースを出していたのは、関東圏だけでなく、山形県や広島県、愛知県、高知県、沖縄県など全国各地の自治体や大学、研修病院。各ブースでは、医学生を呼び込むために、地方ならではの特産品やノベルティーグッズを積み上げたり、現役の初期研修医が病院名の入ったジャケットを着て、声を張り上げたり──。各自治体や施設が工夫を凝らしている様子が見て取れた。
 同説明会を主催するメディカル・プリンシプル社経営企画部広報・広告室の中村亜都紗氏によると、「例年、3月に開催するイベントには、200施設以上の研修病院が参加し、1500人もの医学生が来場する。臨床研修制度の導入以降、参加者は増え続けている」とのことだった。
(略)
 このように、研修病院合同説明会はまさにお祭りともいえるイベントになっていた。2014年度のマッチングの参加登録の締め切りは8月頭。登録直前の7月に開催されるレジナビフェアでは例年、参加する研修病院が約2倍と今回のイベント以上の規模となり、2000人以上の医学生が参加し、さらに盛り上がるのだという。
(略)

一般の就職活動と比べると基本的に求人数が求職者数を上回ることから売り手市場だと認識されている医師の就職活動ですが、やはり人気の高い研修病院などは倍率も高く競争も激しいわけですし、当然ながら施設側としてもより優秀な研修医を集めたいと言うことで近隣地域のみならず全国から人に集まってもらいたいと考えるはずです。
その点でさすがに病院一つ一つを探して全国あちらこちらを回るというのは大変ですが、こうやって1カ所で多数の施設が集まって合同説明会をしてくれれば利便性は非常に高まるし、施設側にしても特に上位の人気施設ほどより優秀な研修医を囲い込むチャンスが期待出来るということでしょうね。
詳しくは元記事を参照していただくとして、実際の招致活動を見てみますとまさにお祭り騒ぎと言っていいほどあの手この手で注目を集めようとしているのですけれども、二昔ほど前の学生時代の先輩後輩の縁故程度を頼りに大学医局に入局していた先生方からすればまさしく隔世の感があるのではないかと思います。

ローテート研修を義務づけたいわゆる新臨床研修制度と言うものが始まって以来ちょうど10年になるのだそうですが、そもそも当初の理念として安くこき使える人材として過酷な労働環境に置かれていた研修医達が勉強に専念出来るよう正しく身分を保障すべきだと言う考えから、アルバイトに行かずに済む最低限の給与を規定し研修プログラムもきちんと整備すると言うことが行われてきました。
それはそれで研修医の地位向上に劇的な効果があり、昨今ではむしろそのしわ寄せがレジデントや常勤医などにのし掛かってきているのではないかと懸念されるほどなのですが、一方ではローテート研修必修化によって全ての医師に広く一般臨床全般にわたる最低限の知識を身につけさせようと言う狙いに関しては、かつてのストレート研修時代に比べれば広くはなったにせよ臨床の場で役立つほど深くはないと言う声もありますよね。
さらには様々な意見を反映した臨床研修制度の改訂によって広くと言う部分に関しても以前より退歩してきているのではないかとも言われますけれども、そもそも医療崩壊の引き金になったとも言われるこの臨床研修必修化は医療現場にどのようなものをもたらしたのかと言うことを総括し、必要ならばさらに見直していくべき時期になってきていると言えそうですが、これがなかなかに難題であるようです。

検証:臨床研修必修化は成功だったのか(2014年4月9日日経メディカル)より抜粋

 2004年の医師臨床研修の必修化から10年が経過した。以前は多くの研修医が大学病院で研修を受け、アルバイトで生計を立てていたが、研修先を自ら選び、給与も保障されるようになった。基本的な診療能力を身に付けた医師の養成につながったとの好評価の一方で、医師の地域偏在や診療科偏在を助長したとの批判もある。必修化により国民のニーズに沿う医師が育つようになったのか。制度は医療にどんな影響を与えたのか。これまでの歩みを振り返り、今後を展望する。(加納亜子、小板橋律子)

 2004年に導入された医師臨床研修制度は、かつて7割の研修医が大学の医局に所属し、ストレート研修を受けていた研修の在り方を根本から変えた(表1)。国は同制度で、将来専攻する診療科にかかわらず、基本的な診療能力を身に付けることを目的とした初期臨床研修を必修化。制度導入から丸10年が経過した。
 臨床研修の必修化は成功だったのか、それとも失敗だったのか─。日経メディカルOnlineの医師会員1002人にアンケート調査を実施した結果、「成功」「どちらかといえば成功」と答えた医師は503人、「失敗」「どちらかといえば失敗」と答えたのは495人と制度に対する読者の意見は見事に半数に割れた
(略)
 アンケートで「成功」「どちらかといえば成功」と答えた医師にその理由を聞いたところ(複数選択可)、「基本的な診療能力を幅広く身に付けられるようになった」(358人)が最も多く、次いで「研修医が多岐にわたる診療科を経験でき、専門診療科を選びやすくなった」(284人)、「研修医の処遇が改善した」(226人)が続いた
 一方で、「失敗」「どちらかといえば失敗」と答えた医師の理由は、「医師の地域偏在が助長された」(343人)、「各科の指導が短期間となり、医師としての技術や責任感を伝えにくくなった」(220人)、「診療科偏在が助長された」(214人)だった
 まとめると、臨床研修制度は、基本的診療能力の養成や処遇改善には成功したが、医師偏在などその弊害も大きかった─ということになる。
(略)
「医療の質を担保するには、基本的な診療能力を身に付ける新制度の導入が必要だった」と語る国立病院機構理事長の桐野高明氏。
 「かつてと比べ、一定のレベル以上の総合的な診療能力を持つ医師を育成できる制度になっている」と医道審議会医師分科会医師臨床研修部会の部会長を務めた桐野高明氏(国立病院機構理事長)は現状を評価する。

医師偏在という副作用も

 その一方で、制度導入の影響は、厚生労働省や大学病院の予想を大きく超えるものだった。まず、初期研修医のアルバイトが禁止されたことで、夜間当直を担う医師が激減。勤務医の負担が大幅に増えた
 マッチング導入で研修医自身が研修先を選べるようになり、コモンディジーズを数多く経験できる都市部の市中病院を選ぶ研修医が急増。大学病院で研修を受ける研修医は7割から4割近くに減少した。
 各大学の医局は、研修医が減少したことへの対処と指導医の確保のため、地域の関連病院に派遣していた医師を引き戻した。さらに、国立大学の独立行政法人化などがこれら医師偏在の流れを助長し、地域医療はその影響を強く受けることとなった。
 初期研修医の分布が大きく変わったことで、医療の中核を担う中堅の医師の労働強化も顕在化。医師の過労死、医療崩壊という言葉がマスコミを賑わしたのも、制度の導入後だ。
 ストレート研修を実施していた頃は、数カ月間の指導を受けた研修医がある程度臨床現場での戦力となっていた。だが、同制度を導入したことで、仕事を覚えた頃には研修医が他の診療科に移るようになり、指導医の負担は軽減しない状況が続いている。
 また、研修医が短期間で様々な診療科を回る同制度によって、勤務時間の長さや忙しさなど、診療科のつらさが研修医の印象に残り、研修医が楽だと感じた診療科に流れるなど、診療科偏在を助長したともいわれている。
(略)

臨床研修必修化から10年、当初の意図から外れ「幅広い診療能力」がないがしろに(2014年4月8日日経メディカル)より抜粋

 卒後初期臨床研修が必修化されて10年。当初必須とされた7科目のローテーションは、4年前の制度見直しで弾力化された。当時の厚生労働省「医師臨床研修検討部会」委員の一人で、総合診療医の立場から研修カリキュラムづくりをリードした福井氏にこれまでの成果と現状の問題点について聞いた。

──10年前、卒後臨床研修必修化の制度設計に密接に関わった立場として制度の現状をどう見ていますか。

 1968年から36年間にわたって行われた、いわゆる努力規定による臨床研修制度に引き続き2004年、幅広い基本的診療能力を身に付けることを目的とした新たな制度が施行されました。その後、地域の病院から大学への医師引き上げなどを原因とする医師不足を改善することを主目的とする制度の見直しが、2010年に行われました
 この見直しによって、制度が私たちの初めに意図した方向と違う方向に行っていることを非常に危惧しています。最初から狭い範囲をストレートで研修するのではなく、将来狭い範囲の診療を行う医師になるのであっても、最初に幅広い診療能力を万遍なく付けてもらうというのが新制度の最大の目的でした。そのために卒後2年間は研修に専念できるようアルバイトを禁止してその代わり給料を支給するなど、制度を整備してきたというのが実情です。
 研修カリキュラムでは当初、卒後1年目に内科(6カ月以上)、外科(3カ月以上)、救急(3カ月以上、麻酔科を含む)を、2年目に小児科、産婦人科、精神科、地域保健・医療をそれぞれ1カ月以上計7科目をローテーションすることを義務づけました。
 しかし、4年前の見直しにより必修科目は内科・救急・地域医療のみとなり、外科・麻酔科・小児科・産婦人科・精神科は選択必修科目とされ、その中から2科目を選択すればよいとして弾力化されました。病院のプログラムによっては産婦人科や小児科を回らなくても済むようになったのです。実際、7科目のローテーションプログラムを履修する研修医は3割程度に減り、「妊娠・分娩」の経験症例数がゼロの研修医が10%、「小児ウイルス感染症」の経験症例数がゼロの研修医が5%いるというデータもあります。

──先生は、研修医の能力評価研究を続けていますね。制度見直し後の研修医の臨床能力はどうなりましたか。

 私たちは、20年以上前から研修医の臨床能力を調査しています。新制度開始後、厚労省の研究費・補助金をいただいて、旧制度下の2年次研修医と新制度下の2年次研修医(第1~3期生)を対象に、98項目の臨床能力(知識・技術・態度)の習得状況や、82の症状・病態・疾患の経験症例数などを自記式アンケートで調査しました。その結果、全ての項目が新制度下の研修医は旧制度下の研修医に比べて有意に向上していました。「幅広い診療能力の習得」という臨床研修の最大の目的に関してはかなりの程度達成されたとみてよいでしょう。
 ところが前回の制度見直し後、従来の7科目のローテーションプログラムを履修した研修医と、弾力化プログラムを履修した研修医を比較した結果、臨床能力14項目、経験症例数13項目で前者が後者に比べて優れていました。逆に後者が優れていた項目はそれぞれ2項目、1項目しかありませんでした。「将来専門とする分野にかかわらず幅広い診療能力を身に付ける」という制度の基本理念がないがしろにされている現状をすごく心配しています。一方、いまだに地域の医師不足は解消せず、大学に残る研修医も減り続けているのではないでしょうか。
(略)

最近は研修というもの自体も非常に多様化してきて、昔のように先輩後輩の関係の中でストレート研修を行ってきた時代とは全く別物と言っていいとは思いますが、初期研修で様々なことを経験し見聞を広げられるのはいいとして、かなり多くの研修医達がその後の進路として全く違う方向に進むと言うケースが増えているように思います。
好意的に考えると例えば将来眼科や耳鼻科に進む先生がちょっとしたcommon diseaseであれば自前で診療できるように、研修医時代は一般内科や小児科をしっかり勉強してからマイナー診療科に進むと言った場合もあるのでしょうが、見ていますとどうも将来これで食っていくと決めている道はそれとして、研修医時代はもう少し気楽にやりたいことを色々自由にやってみたいと言う先生も少なくない印象ですね。
アメリカなど大学を出てから医学部教育を始めると言う制度をとっている国もあるわけですから、6年間の医学部教育の後で2年間の初期研修くらいは好きに見聞を広める時期だと考えても全く悪くないでしょうけれども、教える側としてみれば昔であれば鍛えれば鍛えるほど後々戦力として活躍してくれるはずだった研修医が、2年後には全く無関係な領域に去っていってしまうとなればやはり教える情熱に影響なしとはしないでしょう。
元々ローテート研修の問題としてやりたくもない診療科に回ってきた時の研修医のやる気が下がると言う意見がありましたけれども、もちろん熱心な研修医であれば何科に来ても学ぶべき事を積極的に学んで後々に活かす意欲はあるとしても、必修化の結果そうした熱意が全く無い研修医が嫌々義務的に研修をこなす時間も増えただろうし、教える側もそんな研修医相手には熱心に教える気にはならないですよね。

その点で実際にローテート研修義務化で研修医の能力がどう変わってきたかと言う福井先生の話は非常に興味深いものだと思いますが、面白いのはストレート研修時代であれば自分の専門とする診療科に関してはかなり深く掘り下げて自信もあるだろうと思われるのに、それらも含めて全ての項目で新制度下の研修医の方が高い習得状況を示したと言うことです。
あくまでも自記式アンケートですから、よく言うところの研修医が生半可に臨床をかじって何でも判ったような気になる「無敵時間」に浸っているだけなのかも知れませんが、とりあえず後々の医師生活に与えるべき影響として専門外の症例に関してもある程度対応出来る能力を保持すると言う大目的があるわけですから、ローテートによって全科的に一定程度の自信を得たと言うのであればそれはそれで良い結果ですよね。
さらに興味深いのが制度見直しの結果それまで7診療科を広く回っていたものが、実際的に内科プラスアルファ程度にまでローテートが縮小されてしまった結果ほとんどの領域で習得状況が悪化してしまったと言う点で、これは前述のストレート研修時代との比較と全く同じ現象が起こっているとも言えそうですから、言ってみれば広範なローテート研修の教育効果上の優位性を示しているものと見ることが出来るのかも知れません。
ただ元記事の後段で福井先生自身も学生の学部教育に言及している点を参照いただければと思いますが、こうした広く浅く式の研修に関しては少なくとも手技など侵襲的な処置を除いては学生の臨床実習においてもかなりの部分が肩代わり可能であるとも考えられ、実際にこれからは各大学でいわば卒後実習前倒しという方向での学生実習の充実が求められ、推進されていくのだろうと思われます。
そうなると臨床研修においてはすでに座学的知識はそれなりにある研修医を相手に、それを実際に手を動かしてやってみる場になっていくとすればもちろん理想的ではあるのでしょうが、まあ学生の質も時代を追って劇的に向上しているとも思えない以上、同じ期間内に身につけられる知識なり技能なりが少々の制度改定でそう劇的に向上あるいは前倒ししていけるものかと言う疑問はありますよね。

個人的に思うこととして臨床研修あるいは臨床実習の実がどの程度上がるかと言うことはもちろん何をやるか、プログラムはどうかと言うこともそれなりに重要ではあるのですが、それ以上に研修医なり学生なりがどの程度主体的に熱意を持ってそれに向き合えるかと言うことが一番大事なのではないかと思いますし、そうであるならやはり当事者である学生の見解と言うものが最重要視されるはずですよね。
改訂後の臨床研修システムはその点でかつての画一的・強制的なものと比べると文字通り弾力性が増した運用は可能であって、広範なローテートも出来ればストレート研修的にも使えると応用は利きやすいですから、じっくり腰を据えて一つのことを深く学びたいと言う人であれ、飽きないようにあちらこちらを回って常にフレッシュな気分で学びたいと言う人であれ対応可能なものにはなっていると思います。
ただ実際の習得状況がかえって悪化していると言うのは事前に予測して考えた研修の状況と実際のそれが違いモチベーションが下がってしまったのか、あるいは教える側も制度改変に対応できず教育効果が落ちたのか理由は何とも言えないのですが、基本的に初期研修と言うものはもちろん習得状況に示されるような教育効果も重要ですが、臨床への入り口として本人達がどれくらい納得し次の段階へ進めるかも重要ですよね。
今後はそれぞれの年代で長期的に臨床医としての歩みがどうなっていくのかと言う比較検討も可能になってくるわけですが、基礎から臨床に転じた先生などの事例から想像するに最初の2年間やそこらがどうであれ長期的に見ればさほど本質的な差はないんじゃないかと思えますし、そう考えると何かと仕事に追われがちな医師人生の中で最初の2年間くらいは損得勘定抜きで好き放題やれるような自由度の高さをこそ優先しておいていいんじゃないかと言う気はします。

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コメント

どうなんでしょう?正直昔より優秀になったってイメージないんですが…
それでも病院ごとの研修医レベルの分布はかわってきた気はしますけどね。
病院間で研修前と後の偏差値を比べてみると教育能力がわかるでしょうか?

投稿: ぽん太 | 2014年4月11日 (金) 09時58分

>例えば将来眼科や耳鼻科に進む先生がちょっとしたcommon diseaseであれば自前で診療できるように

例え自分で出来ても他所に押し付けるのがマイナー医の嗜みってもんでしょーもんw

>どうなんでしょう?正直昔より優秀になったってイメージないんですが…

今時の若いもんは乙wwww

投稿: 10年前にドロッポしました。 | 2014年4月11日 (金) 10時06分

>例え自分で出来ても他所に押し付けるのがマイナー医の嗜みってもんでしょーもんw

若い頃はマイナー科の電話番当直をうとましく思ってたが、
実はあれが正しかったと知った時大人になった気がする

投稿: | 2014年4月11日 (金) 10時24分

一次救急しかしないクリニックでもあるのとないのとでは三次救急の負担が全く違うのと同じで、電話番だけでも当直に入るのと入らないのとでは全く違うと思いますけれどもね。
問題はむしろ電話番だけでも緊急手術までしても当直料なりの評価がきちんと差別化されていないと言う点で、やはり不公平感を感じてしまうし働いたら負けと言う感覚になるのは施設側にも損ですよね。

投稿: 管理人nobu | 2014年4月11日 (金) 10時55分

要するに総合診療医的になんでも診てくれる医師として育ってほしいのが本音では?
2年間の初期研修だけではちょっと厳しいハードルだと思いますけど

投稿: 鎌田 | 2014年4月11日 (金) 12時16分

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