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2014年3月10日 (月)

安らかな最後のためには医療は崩壊した方がいい?

本日まずは、東北地方でなかなか興味深い試みが始まっているというニュースを紹介してみましょう。

4月から「臨床宗教師」養成、東北大と連携-龍谷大、全国2例目(2014年2月28日CBニュース)

 龍谷大大学院(京都市)は4月から、宗教的な側面から心のケアを行う「臨床宗教師」を養成する講座を開く。初年度は、主に実践真宗学研究科の学生を教育し、次年度以降に社会人まで対象を拡大。既に養成がスタートしている東北大大学院と連携し、東日本大震災の被災地での実習も行う。臨床宗教師の教育プログラムは全国2例目。【敦賀陽平】

 東日本大震災の発生後、医療者や宗教者らが被災地で支援活動を行う中で、家族や友人を亡くした被災者の悲しみに寄り添う「グリーフケア」の重要性が高まった。
 東北大は一昨年春、教会以外の場所で活動する欧米の聖職者をモデルに、臨床宗教師の養成講座を全国で初めて開設。同大では、これまで57人が臨床宗教師の認証を受けている。
 新設される講座では、東日本大震災の被災地のほか、病院や社会福祉施設などでの実習を取り入れながら、学生自身の死生観や人生観などを養う。期間は1年間で、初年度は5-10人の受講生を予定している。
 臨床宗教師の認証を受けた卒業生は、終末期医療やリハビリテーションの現場などでの活躍が期待される。龍谷大によると、実践真宗学研究科には、医師や看護師の資格を持つ学生もいるという。
(略)

ちなみに龍谷大のHPに詳しいので興味のある方は参照いただきたいと思いますが、欧米の映画などでは死の床にある人物を宗教家が訪れると言う光景が見られますけれども、身体的ケアを行う医療従事者に対して宗教家に求められるのが精神的なケアだとすれば、日本においては宗教家に対する依存心あるいは信頼感がもう一つであったと言う言い方も出来るのかも知れません。
もともと日本では宗教的に凝り固まった人がそう多くはない国民性だとも言われていますが、逆に言えば流派が違うからなどと面倒くさいことを言わずに広く宗教家の言葉に耳を傾ける余地があるとも言え、実際にどのような場面で活動するかに議論の余地はありそうですが症例によってはそれなりに有効なのではないかなと言う気もします。
ともかくも人間誰しも平等に死ぬ運命にあると言うことで死という現象をどう受容するかと言うことは医療においても根深いテーマの一つですが、基本的に生かすための作業に従事していると言うこともあってか死にゆく者への精神的ケアと言う部分は(控えめに言っても)さほど重視されていなかったことは、そんなことに手間暇かけても全く金にならないという診療報酬体系を見てもよく判ることですよね。
特にホスピスなどはまだしも高齢者の看取りと言うことにもなれば結局本人は何をやっても死ぬことには変わりないのだからと、これまでは後に残る家族への(いわゆる訴訟対策も含めた)対応ばかりが重視されてきた傾向がありますけれども、一見すると本人不在で話が進んでいるように見えるこの終末期医療と言うもの、実はやはり家族ら周囲への対策がまず第一なのでは?とも思わされるニュースが先日出ていました。

【気仙沼】根付いた在宅医療、急性期病院にも変化(2014年3月6日日経メディカル)

(略)

 「在宅医療は、気仙沼にしっかり根付いた」─。宮城県最北にある気仙沼市の医師たちは、こう口をそろえる。震災によって生まれた在宅医療の萌芽は、3年間のうちに「住民意識の変化」や「医療福祉関係者の連携」、「急性期病院の在宅への信頼」といった形で、徐々に花を咲かせ始めている。

 震災前、気仙沼市では在宅医療は一般化していなかった。じいちゃんやばあちゃんの具合が悪くなったら病院にお世話になって、そこで看取るのが当たり前。中核病院である気仙沼市立病院(451床)が退院調整に積極的でなかったことも手伝って、2000年代半ばには、市内死亡者の約90%が市立病院で死亡するような状態だった。在宅看取り率も高くはなかった。

 しかし震災後、被災を免れた家屋に多くの高齢者が取り残され、在宅医療のニーズが急増。惨状を目にした市立病院外科科長の横山成邦氏が、気仙沼に医療支援に来ていた在宅のプロであるたんぽぽクリニック(松山市)理事長の永井康徳氏らと一緒に、在宅医療に特化した医療支援組織(気仙沼巡回療養支援隊:JRS)を設立。そこに全国から在宅医療の専門家が次々に支援に訪れ、需要に応えた。

 その活動は震災後も、地域に引き継がれた。震災前に市内で50人弱だった在宅患者数は現在、200人近くに上る。震災前から在宅医療を手掛け、今では従来の倍の70~80人を在宅で診る村岡外科クリニック(宮城県気仙沼市)院長の村岡正朗氏は「気仙沼は小さな町。口コミや市民向けの勉強会などを通じて在宅医療が浸透し、看取りも含め自宅で診療を受けることが珍しくなくなった」と話す。

医療・介護職の風通しも良好に

 2011年10月、市内の南の外れにある気仙沼市立本吉病院に院長として赴任した川島実氏も、在宅患者の掘り起こしに力を入れ、引き継ぎ時には5人だった患者が今では120人に増えた。同病院は38床あった病床が津波で使えなくなったものの、12年3月に5床で入院を再開。現在は20床を稼働させている。「市立病院で急性期を乗り切った誤嚥性肺炎などの患者を短期間入院させて、在宅につなげるようになった」と川島氏は言う。

 並行して医療・介護関係者が互いの業務を理解し、話し合える空気も生まれた。震災後に医療・介護の連携組織が設立されたり、会合や飲み会で顔を合わせる機会も増え、ケアマネジャーや訪問看護師が医師に気軽に相談できる土壌もできた。「関係者の風通しが格段に良くなったと思う」と横山氏は話す。

 こうした変化は、急性期病院にも影響をもたらした。在宅が、退院後の行き先の1つとして当然のように認識されるようになり、病院の医師にも退院後の行き先や生活を意識しながら治療する姿勢が生まれた。「診療所や本吉病院などが、施設や在宅に戻っても診てくれるので、安心して退院させることができる」と横山氏。気仙沼市立病院は震災後の患者減少などを受け、13年4月から100床減となる340床を稼働させているが、ほぼ全ての患者について退院調整を図り、在院日数は14日、市内死亡者における同病院の死亡率は13年に65%まで低下。在宅医療の広がりが、地域全体の医療の姿を少なからず変える形となった。
(略)

国民意識調査をしてみると長年同じ傾向があって、自分が死ぬ時は自宅で死にたいと答える人が多数派であるのに家族を看取るときに自宅で看取りたいと答える人は圧倒的に少ない、そして実際に日本人の大多数が今や病院でなくなっていると言うのは、色々と理由もあるとは思いますが結局葬式を葬儀場でやるようになったのと同様その方が圧倒的に手間がかからないと言うことが大きいように思います。
何しろ自宅で寝たきり高齢者をみるともなればほぼ常時一人分のマンパワーが張り付きになるわけで、しかも同じ人がずっと家に閉じこもって介護をしているのではストレスも貯まりますから交代要員も用意しなければならない、それなら病院なり施設なりに預けておいた方がよっぽど楽だし下手すると安上がりだと言うことにもなるのは当然ですよね。
家族がそう考えるのはもちろん制度上当然の結論なのでしょうが、面白いのは医師ら医療関係者の側にも同様に在宅に対するハードルを妙に高く設定したがる傾向があって、たまに都会の大病院から田舎の小さな自治体病院などに赴任した先生が「歩けない老人が家の中で這って暮らしてる!こんな患者も在宅でいいのか!」とびっくりすると言うこともままあるわけです。
もちろんそういう暮らしが成立するためには食事や掃除、移動などの面で様々な支援が前提にあるのはもちろんですけれども、実際問題別におしゃれをしてデパートにでも出かけたいと言う高齢者ばかりでもないわけですから独歩が可能で身の回りのことは自分で出来て…とハードルを無理に高く設定せずとも、必要な時に必要な支援を提供できる体制を構築しておけばいいんじゃないかと言うことですね。

他方でそうしたことを可能にするためにはもちろん患者本人や、特に「以前よりも弱っているじゃないですか!こんな状態で退院させるんですか!」と主張する家族対策が重要であることは言うまでもないことで、特に個々の家族レベルではなく地域全体で「このレベルなら十分自宅でやれる」と言うコンセンサスを作り上げていくことが非常に重要になってきます。
当の患者本人にすれば面倒なことは人任せというのはやはり遠慮したくなる部分がありますし、もちろん家族の側でもこんな面倒なことをこれからずっと毎日やっていくのか…と考えるとげんなりしたくなるかも知れませんが、被災地においては病院や施設と言う物理的な受け入れキャパが制約されたことが結果的に住民の在宅受け入れに対する精神的ハードルを押し下げたと言う格好でしょうか。
特に田舎などでは未だによくあることですが、自宅や施設、あるいは近所のかかりつけの小病院などで看取るというのはどうも親族やご近所への見栄えが悪い、やはり近隣で一番の大病院で見送ったと言うことにしたいと言う方が結構いて、おかげで急性期の基幹病院のベッドが看取り患者で埋まって重症患者の搬送が受けられないと言った本末転倒の事すら起こってくるわけです。
広義の社会的入院も含めてこうした患者に対しては相応のペナルティーを科したいと考える医療関係者も少なくないし、実際にこうした患者を送られるとなると「院内で一番高い部屋しか空いてませんがよろしいですか?」と言って寄越す先生もいらっしゃいますが、制度面でもこうした症例に対する対策をもう少し講じておかないと結局患者本人にとっても幸せな看取られ方とは言えないでしょうね。

被災地でたまたまこうした意識改革がうまく言っている理由の一つに、やはりベッドなど物理的な制約が大きく不要不急の症例にはリソースを割けないと言う事情もあったのでしょうが、逆にリソースが十分に整えられていくことが良いことなのかと言えば必ずしもそうではなく、特に現行の医療・介護の報酬体系においては赤字を避けたければ手持ちのリソースは常時高稼働率を維持しなければならないと言う状況にあります。
要は「入院(入所)を希望している人がこれだけいる!もっと施設を増やさなければ」と施設を沢山作れば作るほど、施設側としても空きベッドを埋めるためにも入れずともよい人まで入院させなければ赤字になるわけで、家族にしてもご近所さん皆が気軽に病院に預けているならうちも、と言う気持ちになるわけですから、十分在宅でやっていけるはずの患者さんがどんどん施設内で寝たきりにされていくと言うことになりかねないわけです。
このあたりは国もようやく気がついたと言うことでしょうか、このところ今までと方針を変えて病院のベッド数を削減していくことを匂わせていますけれども、結局診療報酬・介護報酬が現状の方向性のままで空きベッドがあっては経営が成り立たないと言う条件下であれば、需要を無理矢理掘り起こしてでもベッドを埋めにかかるのは当然ではありますよね。
「万一のことがあってはいけないから」と自宅の患者を施設へ、施設の患者は病院へと移していくのでは確かに長生きのためには有効でしょうがその結果最終的に全国各地に植物園ばかりが増えていくと言うことにもなるわけで、医療財政も逼迫し国民生活への影響も懸念されつつあるこの時代、当の本人が喜んでもいないことの実現に湯水のように大金をつぎ込むやり方が正しいのかどうかも考えて見なければならないでしょう。

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コメント

極端なことを言えば病院が受け入れるから患者は入院したがるって構図ですよね。
でも空いてたら埋めろって言われるんだからそうなりますよ。
そうなると日本もいよいよベッド数を削減する時代に突入しますか。
社会的入院を排除するだけでもかなりな空きベッドが出来るはずですが…

投稿: ぽん太 | 2014年3月10日 (月) 08時47分

厚労省・財務省の既定路線によって今後、日本全国の医療・介護が東日本大震災並みの災厄に見舞われるということですね。
ところで私が誤解しているのかもしれませんが、気仙沼の「在宅医療」は在宅といっても仮設住宅で、つまり利用者が集住しているからこそ成り立っているのではないでしょうか。

「在宅医療」は本来贅沢品だから、
贅沢なことをして金を節約しようとすれば、どこかにムリやゴマカシが生じるのではないかと思います。

投稿: JSJ | 2014年3月10日 (月) 09時10分

研修医の頃に在宅の家の訪問診療につきあったことがあります。
オーベンが入院と在宅でコストが20万違う、それだけ介護の家族が働いてるのも同じだって言ってました。
だったら在宅で世話したら保険料値引きやキャッシュバックがあってもいいのかな?と思うんですが。

投稿: ゴン | 2014年3月10日 (月) 09時35分

H22年の「終末期医療のあり方に関する懇談会報告書」 http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryou/zaitaku/dl/06.pdf によれば、

「一般国民のうち、自分が治る見込みがなく死期が迫っている(6カ月程度あ るいはそれより短い期間を想定)と告げられた場合の療養の場所について、「自 宅で最期まで療養したい」と回答した者の割合は11%であった。自宅で療養 して、必要になれば医療機関等を利用したいと回答した者の割合を合わせると、 60%以上の国民が「自宅で療養したい」と回答した。」

「自分の家族が治る見込みがなく死期が迫っている(6カ月程度あるいはそれ より短い期間を想定)場合、どこで療養したいかという問いに対して、自宅で 療養して、必要になれば医療機関等に入院させたいと回答した者の割合が多か った(般46%)。」となっています。

これは、自分が死ぬ時は自宅でと考えているのは実は11%しかおらず、いよいよの時は入院したいと考えている人が49%以上いることを示しており、
家族の看取りに対する考えとの間に乖離はないことを示しています。
それを「60%以上の国民が「自宅で療養したい」と回答した。」などとまとめるのは、欺瞞と言うべきでしょう。

投稿: JSJ | 2014年3月10日 (月) 09時37分

横レスですが、たぶん高齢で自然に亡くなる人と病気で亡くなる人とで分けて考えないと混乱すると思います。
死期が間近に迫っていると言われたら病気で亡くなるイメージでしょうから緩和治療は受けたいと思うでしょう。

投稿: ハナ | 2014年3月10日 (月) 10時05分

在宅=治療放棄と言うものではないと言うことをまず関係者一同に周知徹底することが重要で、逆に言えば在宅でも満足出来る水準のサービスを提供出来ると言う前提が必要かと思います。
その上で文字通りの在宅というのは実は効率がかなり悪いことなので、やはり高齢者版ホスピスあるいは北欧型ホームのような看取りを最終目的とした施設への集約がいいのかなとは思いますね。
ただしそうした施設であっても食べないから、何か状態が悪いからと即救急搬送では全く意味がないことなので、これまた結局は看取りということに対する意識改革が必要になるでしょう。

投稿: 管理人nobu | 2014年3月10日 (月) 10時30分

>死期が間近に迫っていると言われたら病気で亡くなるイメージでしょうから緩和治療は受けたいと思うでしょう。
在宅医療の話ですから、健康な人は端から対象外かと。

こちらが統計データですが、http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryou/zaitaku/dl/07.pdf
国民の実に80%以上が終末期には何らかの形で施設での療養を希望している、という読み方もできると思うのですが、
懇談会の結論は「60%以上の国民が「自宅で療養したい」と回答した。」です。
この部分だけがマスコミを通して喧伝され、在宅医療推進・入院医療抑制の大義名分(の一つ)とされているわけです。

しかも、家族の看取りについては、「自宅で 療養して、必要になれば医療機関等に入院させたいと回答した者の割合が多か った(般46%)。」と書いて、
あたかも本人は自宅での看取りを希望しているのに家族の考えで実現できていないかのような(実際には大差ないのに)印象操作を行っています。
同じ括り方をすれば本人の場合52%が「自宅で 療養して、必要になれば医療機関等に入院したい」と回答しており同様に最多です。

     すぐに入院  必要になれば入院  最後まで自宅
本人   27.2%    52.4%         10.9%
家族   33.5%    46.2%         6.2%

投稿: JSJ | 2014年3月10日 (月) 13時44分

議論の参考までに、2005年のホスピス財団の調査によると自宅で最後を迎えたい人が20%、自宅で迎えたいが実際には難しいと思うと言う人が63%と、希望としては圧倒的に自宅での最後を望む人が多いという結果です(n=984)。
http://www.hospat.org/research-104.html
2010年の豊橋創造大学の調査では自宅または家族の元で死にたいという人が約70%に対して病院・施設が約30%となっており、やはり同様の傾向と言えそうです(n=985)。
www2.sozo.ac.jp/pdf/kiyou2010/18YOSHID.pdf
ちなみに双方の調査から読み取れる興味深い点として女性や同居人のいない人では自宅で死にたいと考える人が少なく、自宅で死にたいが実際には出来ないだろうと考える人が多いと言う点でしょうか。

懇談会報告書の調査結果がやや異なった印象を受ける結果なのは、他の選択枝の並びから「最後まで自宅」と言う選択枝が「何があっても決して病院にはかからない」と受け取られた可能性が高いからと感じます。
逆に言えば政策的に報告書の結論部分に誘導したかったのであればもう少し違った形での質問を設定しておくのが賢いはずですが、好意的に解釈するならば敢えてアウェーで戦うような心境だったのでしょうか。

投稿: 管理人nobu | 2014年3月10日 (月) 14時53分

自分としては「家で死にたい」ってほどの願望は正直ないです。
でも国がなるべくそうしてほしいなら考えてみてもいいか?ってくらいですかね。
とりあえずは誰でも望めばそうできるように、ちゃんとサポートをしてほしいです。

投稿: てんてん | 2014年3月10日 (月) 15時17分

懇談会報告書で「自宅で 療養して、必要になれば医療機関等に入院したい」と答えた人達の本心は、
「できるだけ自宅にいたいけど、最期までってのは無理だろうなあ。自宅が無理ならやっぱ病院かな」くらいの感じで、
ホスピス財団の調査に「自宅で迎えたいが実際には難しいと思う」と答えた人達と同じ層なのだろうとは思います。
要すれば「大多数の国民は、できれば自宅で最期を迎えたいという夢を抱いている」と。

が、私が問題にしたいのはそこではなく、
「60%以上の国民が「自宅で療養したい」と回答した。」から推進していることになっている在宅医療が、
実際には国民の考える「自宅」ではなく、「在宅」という看板を下げた「施設」での療養になっていないか?ということです。

投稿: JSJ | 2014年3月10日 (月) 17時05分

こういう調査に思うのですが、自宅だろうが施設だろうが場所それ自体は本質的な問題ではないでしょうな
お年寄りにとって重要なのはどこにいるかでなく、どのコミュニティーに所属するかであり、
自宅にぽつんと放置されてさみしく孤独な最後を迎える方もおれば、
ご近所そろって同じホームに入って「脚が痛くても毎日会える」と喜んでお迎えを待っているお年寄りもおられるのです

ただ病院であれ施設であれ自宅であれ、そこで死ぬつもりでいる人が正しくそこで死ねているかどうか?
DNRのご老人が看取りのためにと救急搬送されるなどはそこのところに起因するばかげた行き違いでしょう
要するに問うべきは自宅か病院か施設かでなく、望んだ場所で望んだ死に方が出来ているかどうか
そして出来ていないならその理由は財政の限界なのか国民の固定観念なのか、はたまた医療介護の未熟であるのかです

投稿: 元僻地勤務医 | 2014年3月10日 (月) 18時13分

安倍ウンコのような病弱無能総理を生まないためにも病人を病人として正しく扱うべき

健常者と同じく扱わないことを差別と言うのは安易な悪平等思想。

投稿: | 2014年3月10日 (月) 23時11分

高齢者が急増するわが国では、坊主の需給が逼迫することは明らか。
すでに坊主が間に合わないため、家族葬、1日葬など人生最後のセレモニーといえども簡略化の試みが進んでいる。
いますぐに仏教学部新設が行われなければ、日本人は墓に入るのも難しくなる。
入墓試験など国が規制を考える前に、仏教学者が行動することだ。

投稿: 仏まさぴろ | 2014年3月15日 (土) 09時39分

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