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2013年12月13日 (金)

正しい救急搬送のあり方

かつて広島県福山市内の三次救急病院が産婦人科撤退のため婦人科領域でないと確認できない女性の救急から手を引く?!なんて話がありましたけれども(さいわいその後産婦人科は再開したそうですが)、ひと頃東京都内でも脳内出血を起こした妊婦が周産期母子医療センターを含む8病院から受け入れを断られ死亡したという件が救急医療崩壊の象徴として大いに話題になりましたよね。
産科領域の特殊性は色々と言われますけれども、やはり一般の患者以上に「二人分」の気を遣う必要があるというプレッシャーはあり慎重な対応が求められるのはもちろんですが、逆にそうした認識が一般化しているからこそ何科でも対応出来るようなちょっとしたことでも「産科医がいないからうちでは診られない」と断られるケースも多いんだろうと思います。
そんな中で比較的珍しい対応を取ったように見える症例が不幸な転帰となり紛争化していると言うのですが、本日まずはこちらの記事から紹介してみることにしましょう。

妊婦死亡は医療ミスと遺族が提訴(2013年12月3日産経新聞)

 腹痛を訴えた都内の女性(28)が緊急搬送先の診療所で誤診され、約8時間後に子宮外妊娠破裂で死亡したとして、遺族が診療所と医師、東京都を相手取り、約9000万円の損害賠償を求める訴えを3日、東京地裁に起こした。訴えによると、診療所には救急医療用の十分な設備がなく、救急指定した都にも過失があるとしている。

 遺族側の弁護士が会見して明かした。訴えによると、女性は今年8月、激しい腹痛で都内の診療所に搬送された。医師には救急隊員を通じ、妊娠初期で早期流産の可能性があることを伝えたが「急性胃炎」などと診断され、ベッドに寝かされたまま約8時間後に死亡した。死因は「子宮外妊娠破裂による出血性ショック」だった。

 遺族側は適切な救命措置が行われなかったとして、刑事告訴を視野に警視庁北沢署に相談しているという。

 医師側の代理人弁護士は「訴えの内容を見ていないのでコメントできない」としている。

救急搬送先の誤診で妻死亡、夫が9千万賠償提訴(2013年12月3日読売新聞)

 救急搬送された東京都内の診療所(11床)で女性(当時28歳)が死亡したのは、適切な治療を怠ったためだなどとして、女性の夫(31)らが3日、治療に当たった男性院長や、診療所を救急医療機関に指定した東京都などを相手取り、計約9000万円の損害賠償を求める訴訟を東京地裁に起こした。

 訴状によると、女性は8月、激しい腹痛を訴え、世田谷区内の診療所に救急搬送されたが、翌朝に死亡した。行政解剖の結果、死因は「子宮外妊娠破裂による腹腔(ふくくう)内出血」とされた。

 遺族側は、院長が子宮外妊娠破裂を疑わず、「急性胃炎・過呼吸症候群」と誤った診断をし、適切な処置を怠ったと主張。診療所の当直看護師は1人のみで、午前6時~9時は誰もいない状況が常態化していたのに、診療所を救急医療機関に指定した都にも重大な過失があると訴えている。

不幸にして亡くなられた女性には御冥福を申し上げるしかありませんが、「女をみたら妊娠と思え」の格言は古来よく知られているところですし、今回の場合は実際に妊娠している旨も伝えられていたと主張されているのですから事実そうした状況を全て把握した上で対応されたのだとして、そもそも何故こうした経過をたどったのかと言うことにいささか奇異の念を覚える症例ですよね。
このケースで一番気になったのが恐らく夜間に搬入されてきた若年妊婦の急患を有床診療所が受けたと言う点ですが、診断の如何を問わず8時間も収容していたほどですから投薬で帰宅させるような状態ではなかったと認識はしていたのだろうし、そもそも夜間に激しい腹痛を訴える妊婦などといういかにも地雷を踏みそうな症例を救急隊が何故リソースの限られる有床診療所に送ることになったかが不思議に感じられます。
そしてどこかに送るでもなく有床診療所で囲い込むという判断をしたと言うのも非常に奇異な印象を受けるのですが、「妊娠初期で早期流産の可能性があると伝えた」と言う文言から外出血がない=流産ではないと言う風に誤誘導されてしまったのか?と言う可能性もあるかと思うのですが、そこまで夫が状況を承知し判断しているなら普通かかりつけの産科医に真っ先に行きそうなものですよね(別ソースによれば搬送先は外科胃腸科だそうです)。
ただちょうどググっていましたら「新小児科医のつぶやき」さんの昨年の記事で子宮外妊娠見落としで妊婦が亡くなられこれまた裁判になったという類似の症例を見つけて拝読したのですが、胎胞が見えないからとデリケートな妊娠初期であまり子宮外妊娠のリスクを言い過ぎると患者が怖がったり家族にクレームを言われたりするということもあるようで、どう転んでも妊娠というのは扱いが難しいと改めて最認識させられる話ではあります。

ともかくも現代的な防衛医療の観点からすると妊婦と判った時点でさっさと産科救急に送れでFAと言うことになってしまうのですが、逆に産科の側から見ると各地で産科たらい回しなどと言われるほど需給バランスが逼迫している中で、なんでもかんでも送りつけられても面倒見ていられるか!と言いたくなるのは当然だと思いますし、そんなことをしていたのではますます産科医の逃散も進んでしまいますよね。
例えは悪いですが今回の症例が寝たきり老人で発熱と呼吸困難と言ったよくあるケースであれば、もちろん鑑別すべき疾患も掘り下げるべき病態も多々あるだろうし治療も難しいのは事実ながら「近所の有床診療所で引き受けて駄目だったら残念ながら寿命」と言うことで問題なかったとも思われるところで、要するに医療リソースが有限である以上患者を全て平等に扱っていたのでは社会的不利益が大きくなると言うことです。
その意味で寝たきり老人が今にも死にそうだからと三次救急に押し込むのもどうかということなら、それと同様に将来ある若い妊婦さんの急性腹症疑いを有床診療所に押しつけるのもどうなのかと言うことであって、今回の不幸な経緯から真っ先に教訓を引き出すべきところがあるとすれば救急搬送のルールはもう少しきちんと整備しなければならないんじゃないか?と言うことのように思えます。
かつて「救急たらい回し」などと言われ、マスコミ諸社からさんざん「救急病院なのに急患を引き受けないのはどういうことか!」とお叱りをいただき全国医療機関も鋭意努力しているところだとは思いますけれども、やはりそれ以前のこととしてまずは患者をどこの施設に振り分けるかという段階を救急隊がしっかりと行わないことには受け入れもスムーズに進まないし、冒頭の記事のような不幸な事例もなくならないはずですよね。

重症搬送受け入れ拒否3年ぶり減 症状別病院リスト奏功(2013年12月10日47ニュース)

 2012年に重症患者の救急搬送で医療機関から3回以上受け入れを拒否されたケースは1万6736件で、前年に比べて545件減ったことが10日、総務省消防庁の集計で分かった。減少は3年ぶり。消防庁は、全国の消防機関で症状別に対応できる病院のリストをつくるといった搬送基準が運用されるようになった効果と見ている。

 12年の重症患者搬送は44万2184件と過去最多だったが、3回以上受け入れ拒否された割合は3・8%で0・1ポイント低下した。消防庁は都道府県に搬送基準作成を義務付け、昨年4月から運用している。

救急搬送「30分以上」増加…高齢化で患者増/栃木(2013年12月12日読売新聞)

 救急隊が到着してから、重症以上の患者の搬送先が決まるまでに30分以上かかるケースが県内で増えていることが11日、県の報告でわかった。県は、2010年に県内統一の搬送・受け入れ基準を導入して迅速化を目指したが、高齢化で全体の搬送者数が増え、効果が出なかった。県は来年度からの基準を見直すことで、救急搬送の迅速化を図る。

 県が11日、総務省消防庁の調査結果を県内の医療・消防関係者らの会議で報告した。それによると、基準導入前の09年には、重症以上の患者搬送(6370件)のうち、30分以上かかったケースは4・6%(294件)だったが、11年(7167件)は5・7%(409件)と増加。全国順位はワースト9位から同10位と改善したが、救急隊が搬送までに4か所以上の病院に受け入れを照会した事例も増えており、「たらい回し」の解消は進んでいなかった

 県は10年、改正消防法に基づいて搬送・受け入れ基準を作成。現場判断で受け入れ先を探していたのを改め、症状と照らし合わせる基準をつくり、事前登録した医療機関に照会する手法に変えた。たらい回しを防ぐ狙いがあったが、高齢化で全体の搬送者数が増え、その効果は確認できなかった。

 県は来年度から、事前登録先以外への搬送も弾力的に認めるほか、緊急内視鏡手術や輸血が必要で受け入れ可能先が少ない「消化管出血」の項目を追加するなどして基準を改定し、搬送のスピード化を図る。

自治体病院が一つきりしかないド田舎では救急搬送トラブルが存在しない(何故ならどんな患者も必ずそこに搬送するから)とはよく言うところですが、地域内に複数の医療機関があればどこにも得意不得意があるのは当然で、ショックを来しかけているような骨盤外傷を「今日の当直が整形の先生だから」と慢性期の施設に送ったり、アル中酩酊患者を「急性意識障害です」と高次救急に送るのはそもそもおかしい話です。
当然ながら救急隊には最低限の常識的な重症度診断が出来るだけの医学的素養が求められるのはもちろんですが、それ以前に現場判断をさせるなら地域内の医療機関それぞれの事情に精通していなければ、見当違いの施設にばかり搬送依頼を繰り返してたらいを回した数ばかりを競うようなことになりかねませんよね。
その点で全国の医療機関を四区分に分けて機能分化していくという地域医療再編計画が救急にも影響なしとしませんが、こうした施設間の機能分化を受けて各地で複数病院が集まって連絡会や診療分担の話し合いを繰り返していると言ったケースが少なくなく、表の看板の掛け替えは行わなくても実際には施設間で患者の振り分けに合意がついているといった場合も出てくるわけです。
本来地域の救急隊もそうした会合に参加して地域内医療機関の状況を理解しておくべきだろうし、場合によってはより積極的に救急搬送受け入れのルールなども話し合っておいた方が、はるかに医療状況の異なる昔からの勘と経験に頼って適当な搬送依頼を繰り返しては断られることを繰り返すよりはよほど双方にとってメリットが大きいはずですよね。

来春からは救命救急士の業務拡大がほぼ決まったということで、輸液やブドウ糖投与なども医師からの具体的指示を受ければ救命救急士が行っていいと言うことになりそうですが、これまで以上に救急隊と医療施設との緊密な連携が必要とされることになりそうなのに、どうも両者の意思疎通があまり積極的に図られているという様子ではないらしいのが気になります。
むしろ先頃も搬送時の連絡ミス?から救急隊員が医者から胸ぐらを掴まれたなどというニュースが医療現場からは「(暴力はともかく)むしろ今までニュースにならなかった方がおかしい」と言った受け取り方をされているように、医療の側からは「救急隊の連中は嘘をついてでもとにかく患者を病院に押しつければ勝ちだと思っている」と言う目線で見られている状況に一方の当事者がどれほどの危機感を抱いているかです。
これまたたまたまググっていて面白いなと思ったのが救急隊の側が諸事情から病院から受け入れを断られたと言う話が出ていて、もちろん表立っての事情を読んでいればお説ごもっとも、あなたのおっしゃることは正しいという話なんですけれども、根本的な背景因子として存在しているのが理屈ではなく長年の行き違い、救急隊に対する感情的反発であることをどうもご理解いただけていない気がしてなりません。
正しい、正しくないの話で言えばそもそも病床が一杯なのに入院が必要な急患を受け入れるとか、保険適用外使用だが有効なことが判っている治療を敢えて行うなど全くもって正しくないと言う話で、救急などルールを無視してようやく回っている側面があるのですから救急隊ばかりが正しく筋を通して一方的に話を進めてもかえって現場では非効率になりかねず、結局は対立的になりがちな両者の信頼関係をどう高めていくかということが地域医療では一番重要な気がします。

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コメント

あれは嘘をついているのか正しい報告をする能力がないのかどちらなんでしょう?>消防救急
ここらの救急隊はだらだら長いだけで要領を得ないので「要点をさっさと言ってよ!」って感じですが。
これからは点滴もするんだから定期的に病院に来て研修してもいいんじゃないですか?
症例カンファレンスに参加していじめられたらプレゼン能力鍛えられますよ。

投稿: ぽん太 | 2013年12月13日 (金) 09時32分

やっぱ外妊はこわいですよね。
胃腸科なのにエコーとかしなかったのかしら?
失血死するくらいなら判りそうなもんだけど。

投稿: kou | 2013年12月13日 (金) 10時30分

時間帯的に初診で疑いを持たないまま漫然と経過観察してしまうとそのままいってしまうと言うパターンではないかと。
研修医はこうした症例をしっかりと学んでおくべきなんでしょうね。

投稿: 管理人nobu | 2013年12月13日 (金) 11時08分

ド田舎の基幹病院で働いてると何でもかんでも運ばれてきて断れない(苦笑)
死体ばかり運ばれて来て嫌になりましたね。救急隊がゴリ押ししてきてよく喧嘩しました。
その他、あまりにも非常識でアホらしい事象が多すぎたので結局逃散したワケですが。
首都圏などだと人口は多いが、病院も多いので、何もわざわざ地雷取らなくてもという事になる。
特に「妊娠可能な若い女性の腹痛」など救急病院や救急外来の医者にとっても地雷そのものです。
たぶん迅速にエコーやCTで外妊が診断できたとしても、オペが間に合わなければ助からなかったわけで。
本来は最高レベルの救急病院へ送るべきでしょうね。それでも助かったかどうか?
この有床診療所がこんなハイリスキーなケースを受けたのはただ怖い物知らずなだけだったのでしょうか?
こういう診療所には超高齢者や寝たきりなどの急変だけ受けてもらえばいいのではないでしょうか?
今の時代、そういう意味でこの有床診療所の存在意義はあるとは思います。

投稿: 逃散前科者 | 2013年12月13日 (金) 11時50分

ひらたく言えばみんな空気嫁ってことだなw

投稿: aaa | 2013年12月13日 (金) 11時56分

訂正)
最初に妊娠反応が確認されていれば、エコーだけでレントゲンやCTは撮れないですね。

投稿: 逃散前科者 | 2013年12月13日 (金) 11時57分

いくつか、こういう事例には原因があります。医師の自分のスキルを過信しているか、施設診断治療レベルを客観視できていない事。開業医師の患者抱き抱えで、週末夕方まで様子みてたが、ついに我慢の限界となり、急性期基幹病院に紹介搬送、送られる側はいい迷惑、な事例は多数。あとは、有床診療所に今時入院しようという患者も少ないでしょうが…ビジネス的に、出来もしないくせに、入院費用を稼ぐためにひたすら、救急応需してしまう…これは、病院でさえ、そうです。一昔以上前の、救急時代しか記憶にない院長や、某T会病院を初めとする巨大病院グループの事務方は、何でも救急搬送を受けろ、とにかくまず外来で診察しさえすればよい、と現場に怒鳴り付けますから。もうひとつは消防庁、救急隊の丸投げ体質です。彼らは診断治療完遂度なんて関係なく、責務は、患者の現場にひたすら迅速に到着して、とにかくどこでもいいから、医療施設にたらい回しされることなく、送り届けることだけです。消化器医師しかいなくても、心筋梗塞を投げる、マイナー科目医師が当直してても、脳疾患を投げつけてる現状です。CT,MRIなど画像診断装置、採血分析、そして困難、重症例に対する手術行為まで完遂可能な有能医師を複数名待機させられるだけの医療費を総務省、経団連、保険支払い者側も、そして"患者"自身が負担する気が全くないわけですから、諦めてもらうしかないのですよ。金は払いたくないが最高、最善レベルの治療をしてくれ、なんて虫のいい話は通じませんから。
まぁ、地獄の沙汰も金次第です、これからも同様の不幸パターンは増えても減ることは絶対にないでしょう。

投稿: striker | 2013年12月13日 (金) 13時26分

田舎の病院は全症例まんべんなく運ばれて来ますが、ほんとの病人にとっては単なる中継地点になりがちですからな
求められる平均的医療レベルというものが高くなりすぎると、専門医がいて設備もある病院でしか対応出来ない患者が増えるのは仕方がないことです
それを未だに見て見ぬふりをしている行政と消防救急こそ真っ先に訴えられてしかるべきではないですかな

投稿: 元僻地勤務医 | 2013年12月13日 (金) 15時50分

某掲示板では、この症例は数日前に婦人科で妊娠を否定されている、という情報がのっていました。
真偽は不明ですが、そうであるなら、医師側には心理的にもかなり厳しい条件だったかもしれません。

結果論を言われるとおしまいの、恐ろしい症例です。

投稿: | 2013年12月14日 (土) 10時19分

>数日前に婦人科で妊娠を否定されている
もしこれが事実で問診で被告側の担当医が確認していたら、責任の所在は多少変わりそうです。
むしろ専門医である婦人科医のほうが告訴されるべきでは?
数日前なら出血していない状態なのでエコーで診断して適切な処置すれば、母体は助けられてる可能性が高い
なぜ専門医なのに子宮外妊娠が診断できなかったのか?という事になりますからね。
それとも子宮外妊娠って専門医でも診断が難しいのでしょうか?
いずれにしても今の救急体制を丸投げしている自治体は告訴に十分に値するのは変わらないし、告訴でもしないとお役所は何も反省しないし変わらないので。
医者のほうが結果論だけで抹殺されるようだと誰も救急など引き受けなくなるという事をお忘れなく

投稿: 逃散前科者 | 2013年12月14日 (土) 14時58分

産婦人科ではない医師としての無責任な感想です。
産婦人科医であれば、まず、妊娠反応(尿)を行い、妊娠反応が陽性なら腹部エコー。妊娠初期で腹部エコーでの確認困難なら、経膣エコーとなるように思います。妊娠反応が陰性だったら、エコー検査(特に経膣エコー)までは行わないのではないでしょうか。これで責任を追求されるのは酷だと思います。
一般の消火器専門の病院なら、妊娠検査薬は置いていないことの方がが多いと思います。まして、妊娠を否定されたうえでの受診なら、子宮外妊娠は最初の鑑別診断から除外される。腹部エコー程度は行ったかもしれませんが、子宮外妊娠の診断は困難なのではないでしょうか。
妊娠を否定された女性の腹痛ということで、消火器専門の病院という使命感から、抱え込んでしまったのかもしれません。重症感があれば、三次救急病院に送ったでしょうから、この患者さんはかなり急激な経過をとったのかもしれませんね。患者さんやご家族の方々には大変お気の毒に思います。

投稿: | 2013年12月14日 (土) 18時21分

バカでもチョンでも医療使い放題の弱者天国はおかしいわな。

貧乏な輩は死んでくれて結構。

お医者さんは、金持ちも乞食も平等や言うて、無責任な医療拡大バラマキや。

その結果、勤務医の先生方が疲弊してはるで。医師会のきれいごと政策によってな。

投稿: 記者 | 2013年12月14日 (土) 20時02分

「第一回12誘導心電図伝送を考える会」
http://clcard.umin.jp/gate/comingmeeting/
開催日 2月23日(日)午前10時半から4時
場所  TKP品川カンファレンスセンタ
出席者 救急循環器医、消防署、技師、関連者
主催  12誘導心電図伝送を考える会
会費  医師など直接関係者 1,000円

投稿: | 2014年1月13日 (月) 02時52分

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