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2013年11月25日 (月)

いよいよ医科と薬科で戦争勃発?

本日の本題に入る前に、とある脳外科医の先生が先日こんな記事を書いていたのですが、一部なりと抜粋させていただきましょう。

38.5兆円 年々高騰する医療費 その元凶とは(2013年11月20日BLOGOS)より抜粋

(略)
そもそもの国の税収入が4,50兆円しかないのですから、それとほとんど同額を医療費に使っている現状はあきらかに、おかしな状況です。
これでは国の財政が黒字化するなど、ありえません。
何故こんなことになっているかの最大の理由はそもそも、国民皆保険制度にあります。

ただ、この制度自体が悪いわけではありません。国民皆保険制度は「病気になった人の治療費を国民全員で負担する」という、原理的には極めてすばらしい考え方に基づいています。
問題なのは、その医療費を使っている実感が医療者側にも患者側にも、誰しも欠如していることです。
極端に言えば、
どんだけ医療費を使っても僕らの懐が痛むわけじゃないしねー」
という考え方がに根付いているのが問題の根幹です。
そして、その考え方を後押ししているバックグラウンドにあるものが、誰もが子供の頃から教えられる 「命より尊いものはない」 という道徳です。

この道徳、もちろん正しい考え方なのですが、この道徳に加えてもう一つの要素が加わると、たちまちおかしな事になります。
それは何か?
「患者が希望しているのだから」 という言葉に代表される、医療はサービスという考え方に基づいた理念です。
医療はサービス、患者が希望している、命より尊いものはない、どんな治療をしてどれだけ医療費がかかっても誰も直接自分の懐が痛むわけではない、
これらの要素が揃うと、本来であれば不要なはずの治療や手術が行われて医療費が浪費されたとしても何も不思議ではない、
そうは思いませんか?

そもそも、患者は医療や医学のプロフェッショナルではありません。
何が有効で何が正しい治療かを判断できる知識を一般人はまず持ち得ないのです。
その患者に”バイアスのかかった説明”が医師からなされれば、当然、自己の意思の弱い患者の場合、患者の希望は操作されうるのは事実です。
また、一方で自己意思の強い患者の場合、いくら医師が事実に基づいた説明を行ったとしても、”患者と家族の強い希望”ということで患者側の希望通りの治療に押し切られることもあります。
(略)
現場で働く医師としての感覚的には、「この治療、ほんとに必要あるのかね?」 と思うような物が 少なくとも2,3割はあります
これらはまず、ムダな医療費だと僕は思います。
医療費高騰の原因として、医療の高度化や高齢化が挙げられていますが、
国民全員の負担となる保険で支払われるべきではない、本来であれば不要な医療。そういった医療費がなくなれば、大きく現状は変わってくるはずです。
必要なのは、「患者を真に助ける医療のみを保険対象とする」という政策が経済性と人道的な観点から行われることでしょう。
(略)

「患者を真に助ける医療のみを保険対象とする」と言う考え方と微妙に異なるかと思いますが、以前から一部で根強く主張されている考えに「生活習慣病の治療は自費でいんじゃね?」というものがあって、特に薬を飲んで数字も良くなったからと好き勝手なことばかりやっている患者を多く手がけているとそうした考えに染まってくる先生もいらっしゃるようですよね。
コレステロールを引き下げたところで別に直ちに命にどうこうするわけでもなく患者本人も何ら症状があるわけでもない、しかし今のところはそれを予防的に治療していった方が後日起こってくる脳卒中だ、心筋梗塞だと言う大病を抑制でき、全体として医療費も安く上がると言う考えで治療が行われている訳ですが、本来予防注射などを見ても判るように予防的治療というものは保険診療害の自費扱いであったはずなのです。
まして昨今では病気の芽を早めに積み上げ潰した方が結局お得ですという名目で大々的に行われているメタボ検診が、実は余計に患者を作り出して医療費を際限なく上昇させるだけなんじゃないかと言う批判も出てきていて、「好き放題生きてきた人間が生き死にに関わる大病を患った時点でいかに金をかけずに手を引くかを考えた方が安上がりじゃね?」などという声すらありますよね。

それはともかく、おもしろいもので「まるめ」になって初めてコストを意識したという先生も結構いるようですけれども、要するにかけられるコストの上限があるということを意識しなければ何らコスト意識を持たずにやっていられるのが日本の皆保険制度下での医療なのだとすれば、親方日の丸どころではない野放図な医療が行われていてもおかしくはないはずですよね。
どこの医療機関でも事務方からはもっと売り上げを増やせ、利益を上げろとうるさく言われる中で、それでも日本の医療が極めて高いコストパフォーマンスを誇っていられるというのは、逆に言えば日本の医者はコストのことなど気にせず好き放題やっても「まあこれくらいまでやれば十分だろう」と満足し手を止めるだけの境地に達しているとも言え、ある意味で職業人としては非常に幸せな境地にあると言えるかも知れません。
ただもちろん行っている医療行為としては満足行くものであったとしても、それによって妥当な稼ぎが得られているかどうかはまた別問題であって、むしろ喰っていくためにやりたくもない医療もやって薄利多売をしなければならない、それが医療費を押し上げて結局また診療報酬を削られるのだから自ら身を削っているようなものだという自嘲気味の嘆きも聞こえてくるのは、やはり日本の医療単価自体がかなり安く設定されているが故でしょう。

診療報酬を下げればもちろん医療費は短期的には下がる方向に働きますが、医師ら医療関係者を国を挙げて大量養成しているのですから彼らも喰っていくために稼がざるを得ないわけで医療費を使う圧力は増える、なおかつあまりに薄利多売を強いられるとせっかくスタッフを増やしても仕事がそれ以上に増える理屈ですからさらに医者を増やせと言う圧力も高まるとすると、どこかに程よく妥当な報酬額というものがあるのでしょう。
今回の診療報酬改定作業では国の経済が上向いていることが引き上げに肯定的に働くのか、あるいはせっかくの立ち直りかけた経済に冷や水を浴びせると否定的に働くのか微妙なところですが、とりあえずこのところのわずかながらでもプラス改訂が続いたことで現場の経営状態は改善傾向にあるということは、当の日医ですら認めずにはいられなかった事実ですよね。
その事実も込みで財務省などは「引き上げは時代に逆行する」とまで言い切って断固引き上げ阻止に動いているわけですが、日医らも少なくとも消費税値上げ分は引き上げてもらわないことには話にならないと言っている中で、結局彼らがどこを削って自分達への報酬を捻出しろと言っているのかが何となく見えてきたような気がしています。

診療報酬本体、3200億円以上引き上げを(2013年11月20日CBニュース)より抜粋

 日本医師会(日医)の横倉義武会長は20日に記者会見し、2014年度の診療報酬 改定で、約3200億円の財源を確保して、診療報酬本体に上乗せするよう求めてい く考えを示した。同財源は、社会保障・税一体改革による社会保障の充実と、消 費税率引き上げによる医療機関の負担増の手当てに充当させる分だという。さら に、急性期から在宅まで切れ目のない医療提供体制を構築するため、薬価引き下 げで捻出した財源なども上乗せするよう求めていくとした。

 横倉会長は会見で、14年4月から消費税率を引き上げる法改正などで、▽消費税 収入を年金や医療、介護などの社会保障の経費に充てること▽税率引き上げによ り医療機関に生じる負担の補てんを診療報酬などで対応すること-が決まってお り、「社会保障と税の一体改革における国民との約束事だ」と指摘した。

 その上で、厚生労働省と内閣府が、消費税率引き上げで生じる14年度の増収額 のうち、約1000億円を「医療・介護サービスの提供体制改革」に配分し、病床の 機能分化・連携や在宅医療の推進、地域包括ケアシステムの構築に使う案を示し ていることに言及。また消費税引き上げによる医療機関の負担の補てんについて は、約2200億円の財源が必要との日医の試算を示し、合わせて約3200億円を、14 年度の改定で診療報酬本体の引き上げのために確保すべきだと訴えた。

 さらに、「強調しなければならないのは、それらに加え、地域医療を再興させ るための財源の上乗せが求められていることだ」と述べ、約3200億円とは別に診 療報酬本体の上乗せを求めていく方針を表明。「診察と薬剤の支給、処置など は、健康保険法でも不可分一体。財源を切り離すべきではない」として、本体の 上乗せに薬価の引き下げ分の財源を用いるべきとの認識を示した。 *
(略)

日医会長がわざわざ「診察と薬剤の支給、処置など は、健康保険法でも不可分一体。財源を切り離すべきではない」と主張していることは注目に値するところなんですが、実際のところは例の医薬分業によって「診察と処置など」と「「薬剤の支給」とはかなりの部分で切り離されてきているのは周知の通りですよね。
日医は上向きであることは認めながらも「医療機関の経営はまだまだ厳しい」と主張していて、これまた厳しいのが当たり前だという世間の目線からすると感覚的にどうなのかですが、他方では各種小売業の中で一番黒字企業立が高いのが実は保険調剤薬局であるという話もあって、例の薬学部6年制化による薬剤師不足感もあってこの業界はかなり景気が良いと世間的にも認識されてきているようです。
そこで思い出されるのが今年の日本薬剤師会で講演した日医の鈴木邦彦常任理事が医薬分業推進のため様々なインセンティブをつけてきたことで医科や歯科が頭打ちなのに対して保険薬局だけが儲けていると言い、経営厳しい病院・診療所と対比して「母屋ではおかゆをすすっているのに、離れではすき焼きを食べている」とまで言ったという出来事がありました。
実際には薬局側の収入は伸びているものの薬剤師等人件費の高騰から黒字自体は減少傾向だと言うのですが、ともかく日医としては薬剤師が稼いでいる利益は本来自分達の懐に入るはずのものだと言う認識があり、それがせっかく医薬分業で対等の別物にされたはずの医科と薬価とを「母屋と離れ」などという上下的な関係で表現することにつながったと言う気がします。

この文脈で見ればつい先日の会見で中医協にも入っている日医の中川俊男副会長がわざわざ「加算が非常に取りやすいのが問題だ」と調剤基本料を抜本的に見直せと主張した意味が判ってきますが、同氏が「病院に比べ薬局の利益率が非常に大きくなっている」と批判しているのは、医科の立場に立つ日医が薬科に対して利益を母屋に還元せよと言っているのに他なりませんよね。
これまた面白いことに製薬会社が医師に対する各種接待をどんどん業界として規制していることは周知の通りで、製薬会社側はジェネリック推進政策でその方がはるかに効率的だからと今度は保険薬局に対する接待攻勢を強めていると言いますが、とある調査によれば例の騒動も関係してか今や8割の病院でMRの訪問に規制をかけていると言い、密着状態だった医科と製薬とにややすきま風が吹き始めている印象があります。
一方でかねて日本の薬価は国際的に見てもずいぶんと高いと言う事が知られていましたが、以前であれば薬科も内部に抱え込んだ医科にとっても収入になる薬価の「定価」は高くとも、実際の仕入れ値で割引してもわえる率が高いほどいわゆる薬価差益で儲けが大きくなったのですから、別に日医など医科の側が「薬価が高すぎる」などと口を挟む理由もなかったと言えます。
ところが医薬分業でそのうまみは外の存在となった薬局に持って行かれたとなれば別に製薬会社の代弁?もする意味もない理屈で、要するに日医としては今後薬価から技術料へ、薬科から医科へと診療報酬の主軸を移してもらおうという考えがあるのだろうと思えますが、国際的にも高コストパフォーマンスを評価されているとは医科に対する報酬は厳しく制約されているということでもありますから、財政支出削減という効率の面でも乾ききった雑巾を絞るよりは濡れ雑巾を絞った方が楽ではある理屈です。

ただ薬価(ものの値段に対する報酬)主体から本体部分(医師ら専門職の技術に対する報酬)主体への移行は先日も書きました通り、医師ら現場スタッフの労働環境改善という観点からも意味のある話なのですが、日医の場合あくまでも経営者目線ですから施設に対する報酬の確保には興味があっても、医師ら専門職そのものに対する待遇改善にはさしたる興味がないと思われます。
事実今の時代医療提供体制を最も改善するためには医師ら現場スタッフにどれだけ気分良く働いてもらうかということが一番重要になってきている訳ですが、先の記事からしても伺えるように全くそうした部分への言及はなく相変わらず「病院・診療所の利益率がー」としか言わないのを見ても、やはり彼らに医師の代弁者としての役割を期待するのは無理がありそうだとは感じますね。
ともかく医科と薬科が財政上も「不可分一体」なものとして同じ財源を取り合う競合関係にあるとなれば、今後の診療報酬改定作業でも両者間で議論が戦わされるという場面が見られるかも知れませんが、今までは何かしら影の薄いイメージのあった薬科も製薬とのつながりも強まっていることもあり、いざとなればそれなりに主張しそうな気がするのですがどうでしょう。

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コメント

医師も看護師も給料安くないでしょ。

消費税分含めて本体も薬科も削減するしかない

どこまで中小企業を苦しめれば気が済むのか?

投稿: 記者 | 2013年11月25日 (月) 07時53分

>「この治療、ほんとに必要あるのかね?」 と思うような物が 少なくとも2,3割はあります。

23割ですみますかね?
ガイドラインに厳密に従うと意味がなさそうな治療もやるしかないですから。
しかもコストのことはまるで考えてなさそうなこと書いてますもんね。
ガイドラインの費用対効果も第三者による検証がいりますか?

投稿: ぽん太 | 2013年11月25日 (月) 08時36分

記者さん、ホントにドシロウトですね。大学附属病院だと、最低賃金法がまるで無視されてる、時間給だよ。私は当時、救急部門所属で、月産時間外500時間オーバー、時給換算すると三百円くらいでしたよ。一見、稼いでいるように見えるが、3つの仕事をやってるようなもんなんですよ。昼間の仕事A、夕方5時から、翌日の午前1時までの、B,またまた、次に翌朝9時までのCという仕事を連続する。またまた休まず、次の朝から昼のAの仕事に入るんだよ。あなたはホントに何もわかっちゃいない素人だよ。

投稿: striker | 2013年11月25日 (月) 08時42分

本気で医療崩壊させるつもりらしいw

リハビリ・在宅医療を充実…厚労省が基本方針案
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20131122-OYT1T01006.htm
厚生労働省は22日、来年度の診療報酬改定で、患者が高度な治療を受ける「急性期病床」を削減し、リハビリや在宅医療を充実させることを柱とする
基本方針案を、社会保障審議会(厚労相の諮問機関)医療部会に示した。

診療報酬は、患者が医療機関で受ける医療サービスや薬の対価で、原則2年ごとに見直されている。基本方針を来月上旬までにとりまとめ、
中央社会保険医療協議会で具体的な報酬額を決めていく。

高度な治療が必要な患者を受け入れる病床は診療報酬の加算が手厚く、急激に増えた。だが、高齢化に伴い、症状の安定した患者が高度な医療を提供する病床に長期間入院している。
そこで、こうした病床を減らし、症状の安定している患者の病床や、リハビリのための病床整備を促す。

投稿: tekkan | 2013年11月25日 (月) 08時56分

急性期はある程度慢性期の代用は出来るでしょうが、慢性期に急性期の真似をしろと言うのも無理でしょうけどもね。
あるいは高齢者に関しては急性期のベッド利用を制限するといった遠大な計画の一端なのかも知れませんが、ちょっと疑問符のつく話に見えます。

投稿: 管理人nobu | 2013年11月25日 (月) 11時30分

実は救急を取らない救急病院を淘汰するってだけのことだったりw

投稿: aaa | 2013年11月25日 (月) 12時46分

JBMの観点でしか意味を持たない治療、検査、説明が山のようにあるような気がします。
マスコミもそんな無駄な医療を求めた一派なんですけどね。

投稿: hhh | 2013年11月25日 (月) 12時52分

給料が高いか安いか、は飽くまで他の職種と比較した相対論でしか語れない。

医師の給料は、中小企業社員・フリーター・日雇い派遣労働者などと比較すると確かにに高いが、一流企業サラリーマン・公務員などと比べると劣っている。なにしろ医師は非常勤で使われている期間が長すぎる。転職が多いので退職金もほとんどないし企業年金もない。大学院生に至っては学費徴収されて働かされることすらある。

常勤の勤務医の報酬は口証では高そうだが、ブラック企業と同じで確定残業代込みだ。(しかも半端ない残業時間だ)それですら、マスコミ・商社・金融等に比べれば安い。マスコミなんて排他的記者クラブという既得権益に胡坐かいて政府広報垂れ流してるだけのくせに。

>どこまで中小企業を苦しめれば気が済むのか?
だと??・・・電気料金値上げこそ国民・中小企業を苦しめてると思うがね。しかも医療費と違って、電気料金は国際標準からみて高い。しかも電力会社の給料なんて医者なんかよりずっと高いと思うが・・・先に電気料金値下げしろって主張すべきじゃないのか?

投稿: kuma | 2013年11月25日 (月) 14時39分

>kuma さん
横槍ですが。
電気料金は自由化予定なので市場原理で値上げされるなら納得できますし、頑張って節約することができます。
しかし保険料は、健康に気を使おうが、怠惰で愚かな生活で病気になろうが、同じだけ取られます。
頑張って社員の給料を上げれば会社負担保険料までぼったくられます。
保険料を払いたくないために、多くの労働者が派遣・非正規にされております。

社会保険料による医療バラマキなんてのは、企業に、雇用や賃上げ環境をつくるなと命じているに等しい。
働かない低所得者のために、働いてる人や企業をいじめて楽しいですか??

投稿: TPP推進 | 2013年11月25日 (月) 15時30分

医師は、確かに大変だろうと思うんですけど、仕事があって有り難いとか思ったこともないんだろなと思えて、どうも言ってることが贅沢に見えちゃうんですよね

投稿: | 2013年11月25日 (月) 18時15分

本題からどんどんズレている感じですが、。。(笑)

医師会は、開業医の利益の事しか考えてませわから、医薬分業になった段階で、予測される行動ですね。
非常に分かりやすく、予測も簡単です。

医師の給料云々は、サラリーマンの基準であって、開業医なら収益の話になります
給料云々という人は、『働いたら給料を貰う』ようなサラリーマン世界に思考が限定されていて、如何にも世間知らずですな

投稿: Med_Law | 2013年11月25日 (月) 23時21分

>給料云々という人は、『働いたら給料を貰う』ようなサラリーマン世界に思考が限定されていて、如何にも世間知らずですな

馬鹿でもチョンでも平等な医療っていうヤブ開業医集団こそ世間を知らない

権利の平等と結果の平等の違いすら理解していない

開業医は金持ちだから診療報酬を減らすべき。保険料増額で企業が苦しんでいる、平均賃金は下がっている、国家の債務は増えている。

これで診療報酬を上げる状況になるんですか?????????

自分だけ良ければいいのか。

1、薬科と分離したうえでの本体価格の削減
2、全ての規模と診療科での削減
3、有床診も増額不要
4、勤務医・看護師など賃金アップも不要
5、診療報酬削減は労働者・企業へ還元(保険料値下げ)すべき
6、消費税分の増額は反対
7、医師優遇税制廃止
8、医師国保への補助金廃止

投稿: 記者 | 2013年11月26日 (火) 11時37分

┐(´д`)┌

投稿: | 2013年11月26日 (火) 12時14分

>医師優遇税制廃止

いまだにこんなことを言う化石のような人がいたんですね。

投稿: hhh | 2013年11月26日 (火) 13時59分

法人税払ってない企業の方がよっぽど優遇ですけどね

投稿: | 2013年11月26日 (火) 15時05分

>法人税払ってない企業の方がよっぽど優遇ですけどね
医師や自称弱者様に企業を潰す権利があるんですか?
ああエリート医師様は底辺中小企業より高身分だから保険料搾取して贅沢する権利があるんですねわかります

>いまだにこんなことを言う化石のような人がいたんですね。
じゃーさっさと廃止すればいいのにねw

>8、医師国保への補助金廃止
健保組合バッシングに狂奔する医師会は医師国保利権を隠ぺいし続けていますね
あまりに卑しいので医療利権の御用学者からすらダメだしされております。

投稿: TPP推進 | 2013年11月26日 (火) 15時59分

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