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2013年11月29日 (金)

急性期病床削減=地域医療再編の入口

次回の診療報酬改定に関して、先日から断続的に急性期病床削減を厚労省が重点課題に掲げていると言う話が出ていて「何だそりゃ?」と思っている方々も多いかと思いますが、日医などはこういう話を聞いてか近頃何やら「急性期大病院優遇から市中のかかりつけ医重視へ転換する好機だ」と意気込んでいる気配もありますよね。
それはさておきこの話、国の方針によると単純に急性期のベッドを減らすというだけでなく、もう少し複合的な地域医療の抜本的再編を考えての話であるようで、当然ながらその根底には医療コストの抑制ということが絡んできます。

重症向け病床削減へ 厚労省、報酬改定で基本方針案(2013年11月23日日本経済新聞)

 厚生労働省は22日、社会保障審議会(厚労相の諮問機関)の医療部会に、医療機関に支払う診療報酬の2014年度改定で、重症患者を受け入れる急性期病床の削減を重点課題に掲げた基本方針案を示した。

 急性期向けに偏っている現状の病床配置を改め、団塊の世代が75歳以上になる25年に向けて、完治しにくい慢性疾患を抱えた高齢者が多くなるため、リハビリ向け病床を増やすコストが高い急性期病床を減らすことにより、医療費の抑制も目指す

 基本方針は12月上旬に正式決定。診療報酬の改定率(増減幅)は年末の予算編成過程で確定し、個別の医療サービスの価格は、基本方針に従って年明けに決める。

 急性期病床は、看護師の配置が手厚く、診療報酬が高い。今回の改定で報酬を受け取る際の要件を厳格化し、対象を絞り込む。一方リハビリ病床の報酬を充実させ、急性期を脱した患者を受け入れたり、自宅復帰を支援したりする役割を持たせる。ベッド数19床以下の有床診療所の報酬増も検討する。

急性期病床の絞り込みと医療連携がさらに進む方向に(2013年11月26日日経メディカル)

 前回も触れた通り、医療法改正や診療報酬改定の政策誘導により入院医療の「機能分化」が進み、一般病床は急性期医療を担うDPC病院、その他の一般病院、回復期や亜急性期を担う病院といった具合に、診療機能が明確化されてきました。今後も、社会保障・税一体改革で示された、2025年時点での医療提供体制モデル(2025年モデル)の実現に向け、在院日数短縮などにより急性期病床がさらに絞り込まれ、一般病床の機能分化が一層進んでいくとみられています。
(略)
重み増す地域連携室の役割

 急性期病院が手術、救急患者を受け入れ、短い入院期間でベッドを回転させていくためには、退院後の「受け皿」との連携、いわゆる後方連携が不可欠。厚生労働省も、後方連携などの医療連携を診療報酬上で評価し、連携室の機能強化を求めています。
(略)
 また、こうした医療連携を進めるためには、連携先に送る診療情報提供書などを迅速に作成することも欠かせません。勤務医の事務作業の負担軽減のため、メディカルクラークの配置が診療報酬上、「医師事務作業補助体制加算」として評価されていますが、これもある意味、医療連携をバックアップする仕組みといえるでしょう。
 医療連携は、患者さんにとっては何もメリットがないように見えるかもしれません。しかし、リハビリスタッフが十分に配置されていない急性期病院に長く入院していたら、術後に十分なリハビリを受けられず、機能回復や社会復帰が遅れる可能性があります。
 また、回復期リハビリテーション病院には、平日以外に土曜や日曜でもリハビリを実施できる体制を整えているところも多く、まさしく患者さんの社会復帰、自宅復帰に大きく寄与していると考えられます。
(略)

看護必要度が低い急性期病棟は絞り込みへ

 2014年4月の診療報酬改定では、機能分化と連携を推し進めるための仕掛けが幾つも盛り込まれることになるでしょう。中でも、看護配置7対1の一般病棟は、厚労省が絞り込む方針を示しており、算定要件の一つである「重症度・看護必要度基準」が厳格化されることになりそうです。
 さらに、診療報酬だけでなく、厚労省の審議会や検討会で議論されている「病床機能報告制度」も、機能分化を促進させるはずです。これは、各病院が、自院の機能の現状と方向性について「高度急性期」「急性期」「回復期」「慢性期」から選び、病棟単位で都道府県に報告するというもの。導入されれば、医療計画とリンクし、機能別に病床数がある程度制限される可能性は十分あり得ます。
 急性期病院が必要以上に病床やスタッフを抱えすぎれば、経営上負担となる上、回復期病床の不足や地域の看護師不足をもたらすことにもなりかねません。今後は、これまで以上に地域のニーズに基づいた病棟機能の選択が求められることとなります。つまり、高齢化の進行でその地域の急性期病床が過剰となれば、別のタイプの病床への変換を求められるなど、医療機関として生き残るための大切な判断が必要になると考えられます。

大病院の外来も縮小の方向

 「機能分化と連携」の波は外来にも及んでいます。大学病院など500床以上の大規模病院の外来は、診療報酬上の誘導により、これまで以上に紹介を重視した運営を迫られており、外来の規模も徐々に縮小していくことなりそうです。つまり、現状では1日当たり2000~3000人の外来患者さんがいても、これからは入院の必要性が高い患者さんなどに絞られることになると思います。
 大病院への紹介状なしの受診は、勤務医の負担を増やす上、そもそも医療上の必要性が必ずしも高くないケースも多く、ゲートキーパーの役割は、クリニックや中小規模の病院のかかりつけ医が担うという方向性がより明確になるでしょう。クリニックや一般病院には、相談窓口としての役割や適切な医療機関への紹介、予防や検診といった様々なきめ細かい機能が求められます。さらに、高齢者に関しては、住み慣れた自宅での看取りを推進するため、地域の訪問看護師やケアマネジャーたちとの連携も必須となります。
 国は、病院という「非日常」の場ではなく、「日常」の生活の場で疾病や障害のケアを提供するという考え方を重視した「地域包括ケアシステム」の実現を目指しています。社会保障費の財源は無尽蔵ではなく、財源の有効活用の観点からも、病院や診療所が単独ではなく、医療連携に基づくセーフティーネットの一部として機能するために大きく変わっていく。そんな動きが、いよいよ本格化してきたのだと実感しています。

要するに従来は同じ一つの院内で行っていた業務を複数の施設に分けると言う考え方で、大病院に外来の削減を求めるのと同様に回復やリハビリはそれ専門の施設でしなさいと言うことですから、皆保険制度で大規模病院から診療所まで基本的に同じ医療を提供するという建前の元で整備されてきた日本の医療現場に、量的と言う意外に質的にも格差を公式設定していくということですよね。
なぜ今まで手厚く報いてきた急性期を急に削減するような話になったのかですが、実際にはろくに救急も受けてはいない「なんちゃって急性期病院」が加算だけは欲しがって看護師を抱え込むような弊害の方が目立っている状況ですから、やはり病院機能をきちんと評価し本物の急性期とその他とをはっきり分けていくということなのでしょう。
今までであれば三次救急のような高度急性期の施設であってもリハビリも外来もする、一方でそこらの実質慢性期に近い地場の小病院も近所のかかりつけ患者の救急は診ると今ひとつ規模以外での違いが不明確でしたが、今後は医療においてどの部分を担当するかを明確化した上でその領域に特化するよう誘導していくということなのでしょうね。

もちろん病診病病連携と言った言葉は一昔前から言われているし、地域によってはこうした縦の連携を緊密に組み上げてうまく医療を回している場合もあるのでしょうが、日本の場合は医療を担っているのが民間病院が大多数であって、そう簡単にお上の構想通り機能分化し相互連携の体制を構築してくれるかと言うことが非常に気になります。
今現在においても地域内で何となく施設間の機能分化はなされているもので、必要に応じて病院単位で連携をすることもあるでしょうが地域全体での医療受給を見越した計画的な機能分化などとはほど遠く、あくまでも各施設毎に損得勘定を考えてメリットのある関係だけを強化推進していると言うレベルですよね。
今後は自治体によって施設間の機能分化がどんどん強制される形になるとすれば、法人の違う医療機関同士で患者をやり取りするということが今までよりもはるかに増えるでしょうが、実際問題として平素から交流もある同じ法人グループでやった方が意思疎通も簡単確実で転院も効率的でしょうから、結果として小さな医療法人が淘汰されて統廃合が進むという厚労省のシナリオに沿った形には結びつきやすいのかも知れません。

もう一つ気になるのはいわば地域医療ヒエラルキーのトップに位置する高度急性期をどこの施設が取るかですが、とりわけ地方においてはもちろん大学病院の規模や存在感は無視出来ないものがありますし、格式的にも高度急性期を外れるということはちょっと考えにくいですけれども、一般に大学病院というところは院内診療体制等もあってか救急などにはあまり熱心ではないということが多いですよね。
その結果近隣の市中病院の方に救急車が殺到するような場合もままあり、救急をしっかりやりたい先生方にとってもこうした市中病院の方がやりたいこともやりやすいしスタッフもよく働いてくれる(苦笑)とモチベーションも保ちやすいものですが、地域内で過剰になるからとこうした実質的な救急担当施設が制度上は高度急性期から外れてしまうと言うことになってしまうと大変なことになりかねませんよね。
医師が余っているかのように言われる東京都なども実際には周辺県から大量の救急患者が流入してくるためむしろ救急崩壊と言われる状況にあることは近年ようやく知られるようになりましたが、こうした患者流入地域が都道府県単位での病床再編によって「適正な」病床分布に再編されてしまうと、医療需要に対して大きなギャップが発生するということになりかねません。

もちろん実際には都道府県の実情に応じた割り振りがある程度考慮されるはずですが、考えてみれば判る通り元々急性期にはコストがかかるから減らしましょうと言う文脈で推進されている話の中で、なおかつ全国一律と言う建前で運用されている皆保険制度下において特定地域だけが「地域の実情を考慮してますから」と高い医療を好き勝手にやっているという状況は、当然ながら国にとってはおもしろくはない理屈です。
多少バランスを欠いてもただちに知事宛に是正が命じられるとも思いませんけれども、患者側からすれば「急性期=救急車をいつでも受けてくれる病院」程度の認識でしょうから当然「高い医療」の方がありがたみがあると言うもので、あれだけ揉めた岩手の公立病院再編問題をみても選挙の洗礼も受けることになる知事がどれだけその民意に抵抗して理想論を貫けるかと言うことも問われるのでしょうね。
無論病院の側も知事命令だからと素直に従えるかと言うことは多々あって、開院時には立派な急性期だったのに施設も医師も老朽化して今や実質慢性期しかやっていないにも関わらず、長年のプライドで?救急の看板だけは掲げ続けているという市中病院など幾らでもあると思いますが、そうした施設にどれだけ引導を渡せるかということも医療に下手な情などない行政の手腕として問われるところではないかなという気がします。

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コメント

限られた予算の範囲内でどこにどう使うか奪い合う時代になったってことでしょう。
でも国はそんなことは言わないまま医療現場に説明義務を押しつけているように見えます。
赤字持ち出しにしたくなければ患者さんに説明して医療を制限しろってことです。
こんなことなら保険診療の範囲を制限したほうがまだよかったかなって気もします。

投稿: ぽん太 | 2013年11月29日 (金) 08時48分

政府が、国民の窓口負担などで賄われる診療報酬を平成26年度改定で6年ぶりに引き下げる方針を固めたことが27日、分かった。
診療報酬の「薬価部分」を減額し、医師の技術料となる「本体部分」を調整して実現する。

複数の政府・与党幹部が明らかにした。財政制度等審議会(財務相の諮問機関)も引き下げを要請する見通しで、
プラス改定を求める日本医師会や自民党関係議員らが反発を強めそうだ。

政府は、来年4月から消費税率が8%に引き上げられるのに加え、27年10月は10%への再引き上げが予定されていることから、
「プラス改定で窓口の支払いや保険料が増額されれば、国民にとってダブルの負担となり、理解は得られない」(高官)とし、
マイナス改定の方向で調整に入った。

また、厚生労働省の「医療経済実態調査」で、民間病院の24年度の平均収支は7621万円の黒字(前年度比215万円増)、
勤務医の平均収入も1590万円(同43万円増)となったことが判明。

政府は、民間病院の経営状況が良好にもかかわらず、新たな国民負担を強いるのは難しいとも判断。
今後、与党や厚労、財務両省との折衝を加速化させ、年末の26年度予算編成で具体的な改定率のマイナス幅を決定する。

ただ、「本体部分」は、備品購入時の消費税分を患者に転嫁できない医療機関の負担を軽減する必要性から
田村憲久厚労相が引き上げを目指しており、増額される可能性もある。

診療報酬をめぐっては、安倍晋三首相が15日の経済財政諮問会議で「あり方をはじめ、社会保障の歳出の合理化に最大限取り組む」
と引き上げに慎重姿勢を示した。麻生太郎財務相も診療報酬の「薬価部分」を引き下げた分、「本体部分」を増額する従来の改定手法に難色を示していた。

こうした政府の動きに対し、自民党の厚労関係議員らでつくる議員連盟「国民医療を守る議員の会」が150人規模で発足。
プラス改定に向けて結束し、反発を強めている。
http://sankei.jp.msn.com/politics/news/131128/plc13112808100004-n1.htm

投稿: | 2013年11月29日 (金) 09時03分

民主を切り捨てて自民にすりよった日医涙目ww

投稿: aaa | 2013年11月29日 (金) 10時03分

日医が最後まで診療報酬増を叫んだまま玉砕するのか、それともどこかで内容を巡っての条件闘争に変化していくのかがあの組織の存在意義に対する試金石になる気がします。
もっともそうなったらそうなったで現場の反発しか買わないようなトンデモ要求ばかりを繰り出しそうなところがあの組織のオンリーワンなところですけどね(苦笑)。

投稿: 管理人nobu | 2013年11月29日 (金) 10時42分

けっきょく救急車の受け入れは今までよりもよくなるのか悪くなるのか、そこのところが一番気になるところですがどうなんでしょう?

投稿: てんてん | 2013年11月29日 (金) 16時38分

きれい事言っているが、要するに急速な高齢化で脳卒中やら心臓発作やら肺炎で入院した重症患者が多すぎて昔は助からない患者が中途半端に助かってしまってなかなか退院できずに吹き溜まっているという問題。
国が療養型病院を減らしたので受け皿が全くないので。そういう重篤なかには瀕死状態の入院患者も期限が来たらさっさと強制的に退院させてしまえという話。病院にとってもお荷物患者だから中にはとんでもない重篤状態でチューブだらけでも在宅でお願いしますとか言ってくる。介護家族や在宅の準備などまるで出来ていないのに病院はとにかくさっさと放り出せという感じで。
病院から追い出してからその患者がどうなろうが知らん。とにかく在院日数を減らしてベッドを回せと。
1週間ももたずにリターンしようとしたらその病院は断固受け入れ拒否。で、結局たらい回しで最悪死亡。
看取り?しようとしたら、カリフォルニアの親戚が飛んできて文句言う。結局だれも方向性を示さず、面倒事を先送りにして責任回避するからこんな事になる。これからの日本は本当にカオスですね。

投稿: 逃散前科者 | 2013年11月29日 (金) 16時58分

どこまでの医療をするかを決めているのが多くは急性期である以上、そこに枷をはめれば上限は自ずと定まるでしょうな
限られたリソースで誰を助けるかというトリアージが進むだろうし、おそらくお年寄りなどは救急搬送など最初からせず在宅やかかりつけでほどほどの医療ということになるでしょう
ですがそれが悪いかというと必ずしもそうとばかりも言い切れない気がします

投稿: 元僻地勤務医 | 2013年11月29日 (金) 17時38分

健康保険でカバーする範囲を縮小すればいいのではないですか?

入院に健康保険を使い、外来は民間保険にするとか。

投稿: | 2013年11月29日 (金) 21時14分

私はリベラル改革派・反利権派の記者という職業柄から民主党とは懇意ですけど無駄なエセ弱者様向け予算を切ってくれれば何党でもいいですね

高齢化と勤労意欲減退と悪平等という福祉国家の罪業によって急速の国家が貧しくなって「まともな国民=勤労者」の負担がエセ弱者=不労貴族のせいで増えれば、必然的に、エセ弱者が死ぬか国家が死ぬかの選択を迫られます

予算削減は弱者切り捨てなどでは全くなくて、まともな国民=勤労者が重税のくびきから逃れて生存権と財産権を守るための唯一の道です

ただナマポ特権の煮え切らない問題とか、医療賊議員のふるまいでは、支持を取り戻すことはできないでしょう

今度会うときには、今のトレンドは弱者優遇とは逆であり、中間層の負担軽減であると、教えてあげよう。

派遣切りだの母子加算だの成功体験に惑わされては乗り遅れますね(それでも、年金という勤労者虐殺政策で多くの労働者と企業を負担増の地獄に叩き落としておきながら、年金搾取を立派な福祉などと称する自民公明系のキチガイ御用学者やチンケな塾講師よりはマシ…)

仙谷に説教されるような医師会は、もう終わってますね 

軽減税率とともに学会式の葬儀で見送ってあげるのが良いと思います。

投稿: 記者 | 2013年11月29日 (金) 23時04分

DPCになって以来、もう急性期もくそカオス状態。
合併症があるヤバイケースは、三次施設でもドン引き、基本的に勝てそうな症例を医局員どもは奪いあい、貧乏くじ引いた奴は渋々なんとか治療開始したものの、まだドレーンから、バリバリいろんなのが出まくってようが、なんだろうが、下請け扱いで二次施設に丸投げしてくるようになった。
三次側の言い分は、早期離床も早期退院でさえも上手くやってるんだぜ、と、うそぶき、好きなだけ獲れる点数分は頂いて、PDになったら、はい、サイナラ〜と言う始末のガンセンターの数々。ランキング病院としてナイスな症例だけを統計マジックで見せびらかして下さる。
二次の管理者どもは、現場に、なんでもいいからつべこべ言わずに三次からのありがたい症例の転院を受けろ、と言う。
まさしく丸投げの応酬です。いまんところは、在宅をうまくこなすと、かなり、儲かるよ、と友人の在宅専門開業医はのたまうが、いつかは、またもや、梯子はずしにあうのは必至。

もう…そんなに頑張んなくていいと思います。次期点数は改悪されるんで、低くなったら、なったで、患者のたらい回しやら、なんやら、皆フィードバックするだけですから。
記者さん、聞いてますか?貴方の希望でしていらっしゃる、医師の技術料やら、医療費がた落ちになったら、確実に貴方に倍返し、して戻ってきますから、乞ご期待。

投稿: striker | 2013年11月29日 (金) 23時15分

>確実に貴方に倍返し、して戻ってきますから、乞ご期待。

民間保険に入ってますから 貧民向けの糞病院が何やっても関係ねえよ

富を生まない税金生活者はアウシュヴィッツのような収容所に入れて虐殺すべきだ。

投稿: 記者 | 2013年11月30日 (土) 11時12分

嫌なら辞めればいいんですよね
弁護士「給費制」も含めて。
最近では庶民の目が肥えてますから自称エリートさんたちの辞める辞める詐欺は通用しないのでは。

投稿: TPP推進 | 2013年11月30日 (土) 11時48分

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