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2013年11月 7日 (木)

救命救急の現場に見るトリアージの意味

以前に救急搬送トラブルの一例として少しばかり取り上げたのがこちらの事例ですけれども、その後訴訟が進む過程で一体何が起こったのかという検証も進んできているようで、珍しく民事訴訟が「真実を知る」場になりつつあるようにも感じられます。

山形大生死亡訴訟 病名特定、因果関係が大きな争点(2013年10月31日河北新報)

 山形大2年大久保祐映さん=当時(19)=の死をめぐる損害賠償請求訴訟で、原告側は、死因はウイルス性心筋炎(急性心筋炎)の可能性が高いと主張している。救急車の不出動と死亡との因果関係が大きな争点となる中、被告・山形市側の「死因、死亡時刻はあいまいで因果関係は特定できない」との反論に対し、あえて病名を挙げた。大久保さんが119番通報してから31日で2年。因果関係について、どこまで立証責任が求められるのか。裁判所の判断も焦点となる。(山形総局・氏家清志)

<電話応答できず>
 山形大医学部の解剖報告書、死体検案書では、死因は「病死の疑い」、死亡時刻は「2011年11月1日ごろ」。大久保さんの当時の行動経過は表の通りで、10月31日に119番し、翌日前後に死亡したことになる。
 原告側は「通報日の夕方には、アルバイト先からの電話に応答できない状態だった。119番通報時の病気で死亡した。出動していれば救命できた」と強く訴える。
 対する山形市側は「検案書は極めてあいまい。119番通報後の状況は分からない」と指摘。「因果関係の有無を判断するには、少なくとも具体的な病名と死因が明確にならなければならない」と要求した。

<新見解を示す>
 原告側は5月に提出した準備書面で、1975年の最高裁判決を念頭に「病名、死因を明確にする立証責任はない。救急車が出動し、医療機関で治療を受けていれば死亡しなかった高度の蓋然(がいぜん)性を証明すれば足りる」との立場を取りつつ、死因は急性心筋炎の可能性が高いという新たな見解を示した。
 急性心筋炎は、喉の痛みといった風邪に似た症状と嘔吐(おうと)などの症状が先行し、数時間から数日が経過すると呼吸困難、動悸(どうき)などの症状が出る。心臓の機能が低下して脳に酸素が送れなくなるための意識障害や、肺水腫を引き起こす場合もあるという。

<「初期なら回復」>
 大久保さんの死因は、死後変化が進行しているため、病理的異常の精査は困難とされた。しかし原告側は(1)症状、経過が急性心筋炎と一致する(2)解剖で「肺水腫の疑い」が指摘された(3)他の病気が死因である可能性が低い-の3点を根拠に、消去法で急性心筋炎に絞り込んだ
 原告側は、119番通報時に急性心筋炎は重症化しておらず、「(初期段階では)適切な治療を受ければ多くが回復するとの統計がある。救急車が出動していれば、危険な状態に陥ること自体を防ぐことができ、完全に回復し得た蓋然性も認められる」と強調する。
 これに対し市側は「心臓に異常があるという証拠がなく、急性心筋炎の可能性は低い」と指摘。「全証拠からは考察できない原因不明な症状で悪化し、救急車の出動の有無に関係なく死亡した可能性もある」との主張を変えず、因果関係を否定する。

◎元新潟県立中央病院循環器病センター長 小玉誠氏/急性心筋炎もあり得る

 ウイルス性心筋炎(急性心筋炎)は、頻度は低いが、とても健康だった若者が風邪をひくようにかかる。
 若者の突然死の原因にもなり、熱が出て体力が落ちている時などに、かかるケースが多い。消化器官に感染するウイルスが原因の場合が多く、消化器官から心臓にも感染しやすい。
 人によって症状の差が大きく、初診で診断できないことが多い。熱が出て風邪だという判断をすると、心臓を調べようとはなかなか思わない。
 中枢神経の障害で意識がもうろうとなることはほとんどないが、血圧が非常に下がり、頭の血流も落ちて、意識もうろうとなる場合はある。
 大久保さんの経過は熱が出て、喉がはれ、全身の状態が悪い。そこから急速に亡くなったようだ。急性心筋炎でもあり得る。ただ、心筋炎以外の病気でも、このような経過をたどるものもある
 心筋炎であれば、法医解剖結果で、心臓に炎症所見が出ると思う。大久保さんほど全身状態が悪くなっているようであれば、大きな病変が心臓に出てくるのではないかと思われるが、大久保さんの所見では見受けられない
 ただし、心臓の切り出していない部分に所見がみられることはあり得る。心臓全体を詳しく調べないと、小さな病変は分からないこともある
 肺水腫は、心筋炎による心不全でも引き起こされる。心臓が悪くなくても、急性呼吸促迫症候群など、肺水腫の症状が出る病気もある。

<こだま・まこと>1957年生まれ。山形大医学部卒。新潟大大学院准教授として心筋炎、心筋症、心不全を研究。新潟県立中央病院循環器病センター長も務めた。専門は循環器内科学。日本循環器学会専門医。新潟県魚沼市出身。

<119番山形大生死亡訴訟> 山形大理学部2年大久保祐映さん=当時(19)=の母親が昨年6月に起こした。訴えによると、大久保さんは2011年10月31日、山形市内の自宅アパートから119番して救急車を要請。市消防本部の通信員は自力で病院に行けると判断し、救急車を出動させなかった。大久保さんは9日後、自宅で遺体で発見された。

<因果関係をめぐる最高裁判決> 医療行為と後遺症の因果関係が争点となった民事訴訟で、最高裁は1975年10月、因果関係の立証の程度について「一点の疑いも許されない自然科学的証明である必要はない。経験則に照らして全証拠を検討したときに、高い可能性で特定の事実が特定の結果引き起こされた関係を証明すること。その判定は、通常、人が疑いを持たない程度に真実だと確信できる程度であればいい」と判示した。

いずれにしても前途有望な若者が思いがけずお亡くなりになられたことに関してはお悔やみを申し上げるしかありませんが、まさにその思いがけずという点で非常に示唆的かつ医学的のみならず社会的な意味でも検証するに値する、これは貴重な事例であったかと思いますね。
河北新報の記事に時系列が一覧表になって掲載されていますけれども、10月11日初診の段階で1週間前からの風邪症状を訴え治療を開始した、その後30日になって体調が悪化した様子で外出が出来ない旨のメールを送っていて、救急隊に電話をかけたのが翌31日早朝でその後は外部からの呼び出しにも返信がないまま、11月1日頃に亡くなったと推定されるとのことです。
若年成人が身動きも出来なくなるほどの心筋炎で病理で全く心臓に所見がないということがあるのかどうか門外漢には何とも言えないのですけれども、逆に記事にあるように切り出していないごく一部に心筋炎の所見が隠されていた程度だったとして、それでこうした重篤な症状までも呈することになるのかどうか、いずれにしても心筋炎と決め打ちすることは必ずしも出来ないのではないかなという印象を受けますがどうでしょうね。

当時はちょうど救急搬送激増に対して消防庁が基準を策定し可能な患者には自力受診を促す方針を定めた時期でもあって、一見軽症に見える中に隠れた重症をどのように見分けるかということは大きな課題であったわけですが、無論「万に一つも見逃しがないように」という考え方では選別の意味がなくなりますから、結局基準を定めるという作業はどこまでの見逃しを社会として許容するかということでもありますよね。
そして当然ながら社会的リスクとして一定頻度の見逃しを許容する以上、こうした不幸なレアケースに対しては社会として補償を考えるべきかなと思いますけれども、それ以前の実行レベルの課題として以前にも書きましたように救急隊とタクシー会社などその他の輸送機関との間にもう少し密な協働体制を構築していくことが無用なリスクを減らす第一歩になるかと思います。
東京都などでは増えすぎた救急搬送を少しでも軽減すべく救命救急研修等を受け救急設備も備えたタクシー会社を紹介するサービスを行っていて、無論こうした体制を取れるのも大都市圏ならではじゃないかという意見もあるでしょうが、地方都市においてもなにがしかの補助金なりを出すことで同様の体制は可能でしょうし、それに要するコストは当然に予想されるリスクに対する応分の負担としては妥当なものではないかなと思いますがどうでしょうね。
同類のリスクとメリットの勘案がしばしば取り沙汰される話として災害時などに取りざたされるトリアージの問題がありますが、まずは先日出ていたこちらの記事を紹介しておきましょう。

トリアージタグ改善へ…救急医学会が検討(2013年11月2日読売新聞)

 災害や事故現場で負傷者の重傷度を色分けして識別する「トリアージタグ」の様式に不備があるとして、見直しを求める声が上がっている。

 現行の様式では妊婦の識別欄がないほか、色覚異常がある人は色の違いを判別しにくい場合があるためだ。日本救急医学会は改善に向けた検討に乗り出した。

 トリアージタグは治療の優先順位を示す札で、氏名や性別、搬送先などの記載欄があり、原則、右手首に付ける。4色に分類され、黒は「死亡か救命の見込みがない状態」、赤は「最優先で治療が必要な重傷」、黄は「すぐ治療しなくても生命に影響はないが処置が必要」、緑は「軽傷」。

 東日本大震災をきっかけに、タグの不備も問題視されるようになった。

 支援活動に関わった産科医からは、震災時、被災妊婦の居所がわからず支援が難航し、妊婦の識別欄が必要との声が上がった。識別できないと、エックス線検査を避けるなど胎児への影響に配慮できない懸念もある。交通事故現場でも、けががなく治療対象にならなかった妊婦の容体が後に悪くなり胎児が死亡した例があるという。日本産科婦人科学会は今年7月、識別欄を設けるよう日本救急医学会に要望した。

妊婦チェックが云々ということはその時点で本人に確認出来ない状況を想定しているのでしょうが、すでに母体が非常に重篤と思われるそうした状況で胎児レントゲン被曝のリスクばかりを配慮というのもどうなのかなとも思うのですが、もちろんいざとなれば子供の命だけでも…と言う選択を迫られる局面はあるということなのでしょう。
トリアージ見直し論となれば当然ながら「果たしてトリアージ基準は適切なのか?」と言うことにもなりますが、家族からすれば黒タグをつけられたからといって「きちんと手当をしていれば助かったかも知れない…」という思いは拭えないでしょうし、実際にマスコミなどはそうした「トリアージミス」をセンセーショナルに取り上げ「医者が助かる人を死なせた!?」などと大騒ぎするのが大好きなようです。
全国で産科医不足が言われるのも訴訟リスクなどデメリット面がメリットを上回ったことが根本原因とも言い、実際にアメリカではあまりの訴訟リスク上昇によって保険料が年額20万ドルにも高騰し産科医がいなくなったといったケースもあるようですが、この調子では日本でもようやく根付き始めたトリアージを広めようにも引き受けてくれる救急医がどこにもいない、ということにもなりかねないですよね。
本質的にはやはり設問の建て方が違っていて、限られたリソースで最大限の救命効率を追求する手段としてのトリアージを社会として受け入れた時点で、特定個人に関してトリアージを受けた結果かえって不利益が生じたとしても社会全体の受ける利益の方が上回るという判断ですから、トリアージ精度を上げるために事後検証することに意義はあっても当事者個々の責任を追求することは前向きな意味はないはずです。

トリアージをやるのとやらないのとどちらがいいか?と言われれば普通に冷静な判断が出来る人間であれば「何も考えずに右往左往するよりも司令塔役がきちんと采配した方がより多くの人間が助けられるんだろうな」と考える、ならばそのために必要なのは何なのかと考えると責任追及よりもむしろ如何にして当事者の免責を担保するかということの方が重要になってくるのは理解出来ることです。
消防や救急搬送などは消防救急という組織として引き受けている業務だと世間的にも認知されていて「うちを丸焼けにしたあのクソ隊員を訴えてやる!」なんてことにはまずならない、それがために個々の隊員達は「ここで下手なことをしたら後で訴えられるかも…」などと萎縮することなく最大限の努力に集中出来ますが、これが「あのクソ医者を(略」となるとあっという間に防衛医療となってしまうのは歴史の示す通りですよね。
故にこれまた一種のゼロリスク症候群の危険性がある問題で、「助かる可能性が万に一つでもあれば黒タグをつけてはならない」などと言い出せば普通にトリアージしていれば助かったはずの赤タグ黄タグの人達までリソース欠乏によって重大な健康被害を被るかも知れず、ゼロリスクを追及しすぎると結果としてより大きなリスクを負うことになってしまうということを受益者である我々社会の側こそ当然の前提として承知していなければならないということです。
もちろん理屈では判っていてもいざ自分が当事者となった時に感情的にすぐ納得出来るかと言われれば大多数の一般市民はそこまで悟りきってはいないでしょうから、それがためにも仕事を請け負う担当者と患者家族とがいたずらに敵対的関係に陥ることのないよう、ここでも社会としてリスクを請け負うということを形として示す無過失補償など制度的担保の意味が出てくるのだと思いますね。
当事者がリスクも承知で頑張っている!などと言えば確かにマスコミ的には美談に仕立てやすいのでしょうが、制度として安定的に持続可能なものを構築するためには最低限それを行うことが損にはならないというシステムを構築すべきだし、結局それこそが行政の側に一番求められている役割だと思います。

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コメント

これ確か通報したときに意識障害があって冷静な判断力がなかった可能性があるんですよね。>山形大生
119番をタクシー会社なりに直接転送できるようにしていればいいんでしょうけど民業に関与するのはダメなんでしょうか。

投稿: ぽん太 | 2013年11月 7日 (木) 08時57分

医者なら助けられる患者全員助けようと全力つくせよ

投稿: | 2013年11月 7日 (木) 09時22分

じゃあそれだけの金出せよ。

投稿: | 2013年11月 7日 (木) 10時22分

まあ努力に重きを置くべきか結果に重きを置くべきかは常に議論の別れるところですが、最大限の努力をしても結果が最大限じゃないと言われないようにとりあえず結果の最大化を目指しましょうというのがトリアージですよね。
もちろん最大限の結果と最大限の努力とは両立するものではあるのですが、努力というのはこうした場合当事者の主観よりも世間の印象によって評価されるのが当事者のモチベーションに関わる問題です。

投稿: 管理人nobu | 2013年11月 7日 (木) 11時12分

もう全員助けられなかった医者はどんどん訴えたらいんじゃね?w

投稿: aaa | 2013年11月 7日 (木) 11時29分

119番の担当は医者ではありませんので、本件で医者がどうこうは筋違いです。

非常に難しいのは、システム全体の視点と、個のバランスです。
このケースも、この方を断ったおかけで、その陰で救急車が間に合い、助かった命があるかもしれません。
タクシー代がもったいない、軽症だが早く診てくれそうだから、という理由で救急車を呼ぶ方のおかげで、重傷者が助からない状況は全国で頻発しています。
どうやってスクリーニングをするか、スクリーニングをする以上、過剰判定と過小判定が一定数生じるのは避けられませんから、「無料維持」で救急隊が選別する以上は、国民が許容しなければならないリスクでしょう。

他人が自分の命をスクリーニングするのが許せないのなら、自己責任に頼る他はありませんから、救急車を1回5万円にして、自身で救急車が必要かどうかスクリーニングをしていただく必要があります。

他人が制限するか(システム)、自分が制限するか(個)、限られたリソースを活用するにはどちらしかありませんが、他人の責任を追及するのに忙しいマスコミと国民に、このような全うな選択肢は提示することすらうけいれられないという、単なる駄々っ子状態の幼い精神性となってしまっています。

投稿: おちゃ | 2013年11月 7日 (木) 11時33分

おちゃ様のおっしゃることはよく判るのですが、いままで当たり前に出来ていたことを急にお金を出すかリスクを甘受するか選べと言われると一般人としては正直戸惑ってしまいます…
そのあたりの説明をもうすこし懇切丁寧に積み重ねていかないと世の中の理解がえられにくいんじゃないでしょうか?

投稿: てんてん | 2013年11月 7日 (木) 11時58分

米国の民間医療保険、救急車代もカバーしていれば、一旦払った救急車代は保険会社に請求すれば、戻ってくる。

無保険か、救急車代なしの保険は全額自費。

日本でそれやったら、患者の保険会社への請求のための医師の書類書きがふえるけどね。

欧米でも、アジアでも、救急車代って、距離に応じて、結構なお値段の国が多いのでは?

日本が甘すぎるの。

投稿: とある内科医を | 2013年11月 7日 (木) 13時49分

この患者さんはお気の毒。
周囲に誰かいたら、その人が救急車が呼んでくれたか、車で病院に送ってくれたかもしれなかったのに。
ひとり暮らしの盲点ね。

急性心筋炎は病理所見がないと死因に確定できないかも。
激症型心筋炎はPCPS回したり、改善なければVAD装着もある。

投稿: とある内科医 | 2013年11月 7日 (木) 13時56分

てんてん様

リスクを甘受すべき、という説明を国民が受け入れるかどうか、実はこれは救急隊や医療者が説明義務があるものとは考えません。単に事実を淡々と述べているだけです。

受け入れないとどうなるか、ほかならぬ自分も含めた国民自身が、交通事故などで重症を負った際に助かるか、助からないかという瀬戸際に追い込まれるということです。なので、私も自身に振りかかる可能性のある災厄のために多少の努力をしています。

不適切利用をしているのは少なからずの利己的な国民ですし、その利己的な利用を許容しているのも国民自身です。であれば、その弊害も国民自身が招いた種です。これは医療者の説明不足が原因でしょうか。

「丁寧な説明を」と良く言われますが、説明をいくらしても無効です。なぜなら、利己的な国民は、他人のために利用を控えましょう、といっても、馬耳東風だからです。

その他の国民の皆様「そんなことは知らなかった」は言い訳にはなりません。国民として制度を選ぶ以上、選択のために良識を発揮する義務はご自身にあります。「誰かが教えてくれなかったから知らなかった」という国民性自体が、今日の日本社会で様々ある惨状を招いていると考えます。

救急制度の窮状については、これまで大新聞も何度も取り上げています。「助かる命が助からない、現場到着まで過去最悪の平均何分....」

説明がたりないのでしょうか?それとも、国民が聴く耳を持たないのでしょうか。聴く耳を持たない者に、説明する義務をだれかに一方的に負わせるのが正しいのでしょうか。

権利には義務が伴う、義務を果たさないのに権利だけが無条件で与えられることはない、権利は不断の努力で維持するものである、民主制度の基本です。

投稿: おちゃ | 2013年11月 7日 (木) 23時27分

予想される展開として消防庁主導の改善対策に病院側が引きずられるということはありえると思われ
トップダウンで動ける救急隊がこれこれに決まりましたと言い出したとき分断された医師たちは各個撃破されかねない

投稿: 元僻地勤務医 | 2013年11月 7日 (木) 23時46分

>他人が自分の命をスクリーニングするのが許せないのなら、自己責任に頼る他はありませんから、救急車を1回5万円にして、自身で救急車が必要かどうかスクリーニングをしていただく必要があります。

これ実際やったら多分反対する奴はごく少数なんでわ?。で、反対してがなり立てるごく少数の奴をじっと見つめると何故か眼をそらすww

投稿: 10年前にドロッポしました。 | 2013年11月 8日 (金) 12時48分

有料化に反対してる人って多いんですか?
救急車を自治体が運用してるから料金を取りにくいんでしょうか?
救急車がただで運んでくれるのにタクシー使う人はあまりいないんじゃないかと…

投稿: てんてん | 2013年11月 8日 (金) 13時14分

有料化での反対ポイントは「お金がない人が救急車がよべず、経済で命に選別につながる」という人権派の方々の主張です。
マスコミも「弱いもののみかた」で基本的にこちらですから、賛成の論が広がる可能性は少ないです。
「有料にして国民が痛みを負担すべき」という記事より、「消防庁が悪い、たらい回しにする病院が悪い」という記事になるのは当然ですよね。

一方、軽症ならお金をとるという議論もありますが、この場合「私は軽症だ」と病院でごねる人続出で、救急病院の崩壊の促進にしかならないのは火を見るより明らかです。

結局、一番システムとしてうまくいくのは、タクシーよりだいぶ高額にして、低所得対策は「所得」の部分で、医療と切り離して行うことが、公平にはなりますが、この方式はおそらく前述の反対で成立は困難、ないし、それまでに多数の「救急難民」による犠牲者が生じてしまう危惧、と思います。

これが、この国のマスコミの現状ですし、国民は自分のレベルにあった政治、マスコミしか手に入れることができません。

投稿: おちゃ | 2013年11月 9日 (土) 09時31分

明確な返答ができていたと、どうして判断できるのか。質問の仕方を、動けますか?ではなくて、動くのは辛いですか?などと、救急車を求める電話先にいる方の気持ちを汲み取るような言葉があったと思う。

また、タクシーで行けますか?という質問をして番号をその通りに教えているが、本当に一人で行けるなら、そもそも119番は普通はしない。タクシー会社の電話番号すら調べられないくらい体調が悪かったと考えることもできる。

学生の受け答えが適当であったと判断したとして、、辛そうな弱々しい声は心配にならなかったのだろうか。その声の様子が、荒く震えていて息苦しそうであることは、その学生を知っていなくてもわかる。

投稿: この事件の特集を見て | 2014年10月27日 (月) 02時01分

10/26TV]ドキュメンタリーでこの事件観ました。事件は知っていたけど、こんな状態であるとは・・・
彼の息も絶え絶えの救いの声がわからなかったのでしょうか。(涙)

真面目な大学生があまりの辛さに119通報。
救急車の要請ですか?ハイそうです。 と言っているのに、歩けないのか、タクシーで行けないのかと拒絶で刺々しい言葉。
そんな事言われたら、真面目で遠慮勝ちな19歳なら、自分は呼んでは行けないのかと、気後れしますよ。
明け方5時過ぎに電話してるんです。昼日中ではないんです。

言ってはいけない事かも知れませんが、彼と会話した人は心が無いの?
親御さんもそう思われているでしょう。
息子は家から通学してるけど、ひとり暮らしの下宿している未成年を持つ親御さん達はこの事件で背筋が寒くなった事でしょう。

私自身は救急車によくお世話になっています。
母の腸閉塞、姉の胃腸憩室、姉の目眩、障害の娘の意識が無くなった時と幾らでもあります。
断られた事はありません。
みんな自分自身で電話してないからでしょうか?
周りに家族が居ると家族が電話出来ますからね。
でも独居の人だって沢山居るのです。

タクシー替わりに使う者がいるから安易に出動出来ないと言うなら、後で罰金なり没収すれば良いのでは・・・
まずは、助けに行ってあげて下さい。

投稿: 大学生を持つ母 | 2014年10月27日 (月) 04時06分

投稿: | 2014年10月27日 (月) 04時07分

>本当に一人で行けるなら、そもそも119番は普通はしない。

空想の世界に浸らず現実に目を向けてください、としか
実費と言わずとも数千円でも金は取るべきだね

投稿: | 2014年10月27日 (月) 07時25分

テレビ観てないけど、いまだにこんな誤解の再生産してる責任は大きいと思う

投稿: 寅 | 2014年10月27日 (月) 10時00分

タクシーで行け、かあ
逆に救急車呼べってタクシー会社に言われたりしてね
いたずら電話と思われて切られたりしそう

一人暮らしの学生用に、親の保険にでも、緊急時にここに電話したらタクシー手配してくれるとかいうサービス作ったらどうでしょうか
支払いは親が補填するという保障があれば、タクシー会社も迷わず配車してくれそう

投稿: | 2014年10月27日 (月) 11時54分

広範囲熱傷や放射線障害はどうするんでしょうか?
100%近い広範囲熱傷ですら意識があり、致死的な量を浴びても意識があることはあります
家族からしてみればまだ助かるだろうと思いますが、医療サイドから見ればまず無理。
苦痛にあえいでいても放置するしかない
でも、家族からはそういう風に見えない
近い将来、裁判がおこっても不思議はないかもしれません

そして、こういうケースの場合、医療側から見ても辛いものがあるので、安楽死させる人が出てきても不思議はないとおも思います

投稿: さびねこにゃ | 2014年11月 7日 (金) 22時40分

寝かせればいいだけ

投稿: | 2014年11月 8日 (土) 05時21分

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