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2013年10月 5日 (土)

どんな医療を望みますか?

先日こういう記事がありましたが、医療のあり方というものは人それぞれの理想像があると言うことを改めて実感しますね。

「どんな医療を望みますか?」を見える化(2013年10月3日朝日新聞apital)

ちょっと、意識調査にご協力ください。
だれでも好きな医療機関を選んで受診できる方がいい?
この質問に、どう答えますか? 今まで当たり前と思っていたかもしれませんが、改めて聞かれると、質問が出てきた背景も気になりますね。

さらに、
「自由診療はもっと推進した方がいい?」
「医師や医療機関の治療成績がよい場合、支払う医療費を上乗せしてもいい?」
「患者の意思に基づき、尊厳死を選択できるようにすべきだ?」
といった医療政策にかかわる48の質問「医療政策版思想マッピング」が、web上でアンケート形式での答えを集めている。
東京大学公共政策大学院の医療政策教育・研究ユニットが主催する医療政策実践コミュニティー(H-PAC)の研究班によるものだ。

2025年には、団塊の世代が75歳以上になる。少子高齢化、人口減少社会となり、ますます厳しい時代を迎える。限られた財政、限られた医療資源の中で、どうやりくりしていくか、考えなければならない時代だ。医療政策を厚生労働省や国会、都道府県にお任せする時代は終わっている。
厳しい状況の中で、よりよい医療をつくっていくには、医療従事者や患者、家族、市民らといった政策の受け手も含めた合意形成が重要だ。今回の「医療政策版思想マッピング」の試みは、立場によって価値観のずれがあり、それを可視化するためのツールづくりである。医療に関心がある人や医療にかかわりのある人以上に、普通の市民の人たちがどれほど多くアンケートに参加してくれるかが、ポイントになる。

9月28日の日本医療・病院管理学会で発表されたパイロット調査によると、2012年12月から2013年1月にかけて、143人から回答を得た。51問を「強く賛成」「賛成」「どちらともいえない」「反対」「強く反対」の5択で回答してもらい、性別、年齢、職業、世帯年収といった属性も加えて分析している。(もちろん、匿名です)

分析をすすめると、3つのグループに分かれたという。
【1】 中道派 67人
【2】 公助派 62人
【3】 自助派 14人

言葉の通り、【2】の公助派は、「標準化された医療を公費負担で受けたい」という人たちだ。国民皆保険制度を維持し、受けられる医療は診療報酬に組み込まれることによって、誰でも同じ医療が受けられるようにすることを求める人たちだ。

逆に【3】の自助派は、「自ら選択したオプションに対し、積極的に支払う。医師や政府の関与は避けたい」という人たち。つまり、今の医療制度にある先進医療の拡大のほか、混合診療や自由診療を求める人たちだ。

【1】の中道派は、「給付が制御させることは消極的だが、受療機会が減ることは受け入れる傾向」の人たち。つまり、急激な高齢化で国民皆保険制度を維持するには、ある程度のがまんも仕方がないという考えだ。

残念ながら、回答者数がまだ少ないため、統計的優位差はみられなかったというが、傾向は見えてきたという。

62人が選んだ公助派は、49歳以下の割合が低く、65歳以上の割合が高かった。世帯年収は、300万円以上800万円未満の割合が高かった。いわゆる中間層だ。800万円以上の割合は低い。
14人が選んだ自助派は、49歳以下の割合が高かく、65歳以上の割合が低かった。世帯年収は、800万円以上の割合が高かった

ツールとして使うために、研究班の取り組みは続く。
(略)

質問の詳細はリンク先を参照いただくとして、見てみますと医療の利用状況、より身近に言えば給付と負担のバランスというキーワードで見るとなかなかに興味深い結果ではないかなという気がしますが如何でしょうかね?
細かいことを言えば「だれでも好きな医療機関を選んで受診できる方がいい?」などと言う質問もなかなかに恣意的で、何が聞きたいのかと言うことを回答者が類推しなければ「そりゃそうだよ」で終わってしまいそうな話なんですが、興味深いのはこれだけ多種多様な質問に対して回答者のグループ化というはっきりとした傾向が見られたということです。
アメリカで今だに激論が続いている医療制度改革などにも見られるように、日本では当たり前のもののようになってしまった国民皆保険制度というものも医療の高度化すなわち高額化がこれほど進んだ現代においては新規導入もままらなないほどの巨大な事業であり、逆に言えばひとたびその導入を行ってしまった国々はどこも増え続ける医療費をどうやってコントロールするか四苦八苦しているという状況にあります。
欧州などでは比較的財務規律と言う事を尊重してか、近年厳しく給付面を抑制する方向での改革を推し進めている国も増えているようですが、日本の場合とっくに話が決まっている高齢者自己負担1割の特権是正ですら未だにずるずると先送りになっていることにも見られるように、とかく今まで当たり前に受けられたサービスは未来永劫受けられて当然のように既得権益化してしまっているきらいがありますよね。

基本的に皆保険制度とは国民のためにあるという認識が一般的だと思うのですが、一部の方々にとっては「皆保険=駄目医者でも食っていける業界既得権益」的な捉えられ方をされている部分もあるようで、中には極論ですけれども「医師会の力も弱っているんだからさっさとこんなものはやめてしまえ」なんてことを言う人も(表立っての場ではさすがに少ないものの)いないわけではないようです。
医療が本当に必要な人ほど保険料が高額すぎて加入出来ないなんてことが当たり前に起こりえる民間保険主体のアメリカの医療などを見ていると、お上が全ての人に等しく用意してくれている日本の健康保険制度がどれだけありがたいものかと思うのですけれども、特にワープア化著しい若年者などにとっては使いもしない医療を支えるために高い保険料を負担させられているという不満があることは理解できなくもありませんね。
それでは実際に皆保険など医者にとってはどうでもいいものなのかと言えば必ずしもそうではないところが厄介なところで、何しろ過去半世紀にもわたって皆保険制度下での保険診療しかやったことがないという医者ばかりの世の中なのですから、病院などの診療システムもそれが存在する事が当たり前に組まれていてそこから逸脱するものに対してはひどく脆弱なことになってしまっています。

外国人 医療費未払い3300万円…千葉(2013年10月2日読売新聞)

 千葉県の医療機関で治療を受けた外国人の医療費未払いが今年3月末現在、60人計約3300万円に上ることが県が初めて行った集計でわかった。

 このうちの2人が多額で約1300万円分。県は「緊急の場合、外国人でも支払い能力、意思を確認した上での治療は難しい」と対応に苦慮している。

 県病院局経営管理課財務室によると、ベトナム系米国人女性は2012年1月、旅行中、成田空港行きの飛行機内で脳卒中を起こし、同空港から搬送された県救急医療センター(千葉市)で手術を受けた。その後、病状は改善し退院したが、医療費の一部の約100万円を支払い帰国。しかし、残りの約640万円は現在も支払われていないという。県では、女性の加入する米保険会社と交渉を続けるが、支払いの見通しはたっていないという。

 一方、フィリピン人男性は、県循環器病センター(市原市)で11年5月から10月にかけて2回、心不全で入院し、手術を受けた。連絡は取れているが、収入も少ないことなどから今も約670万円が支払われていないという。

 県が今年度、初めて行った集計によると、13年3月末現在の外国人の医療費未収金は3271万円。日本人も含めた全体の未収金(約1億7500万円)の2割近くに上る

 国籍は、フィリピン19人、中国7人、タイ5人、韓国4人など少なくとも16か国。パスポートや身分証を持たないまま治療を受け、国籍不明の外国人もいる。不法滞在のため、症状が改善すると姿をくらましたり、旅行中の病気で入院したものの、退院後、未払いのまま帰国したりするケースなどがあるという。

 県では未収金対策として05年度に対策マニュアルを作成していた。マニュアルで、保険証を持たない外国人が入院した場合、日本人の保証人をつけたり、医療費が10万円を超える際は、保証金を預けさせたりすることなどを求めるが、「緊急時はすぐに治療に入る。保証人をつけたり、支払い意思を確認したりするのは難しい」と県の担当者は打ち明ける。(石川純)

一般の客商売であればサービス提供に対して代価支払いを拒否されれば取るべき手順は決まっていますしリスク回避の方法論もおおよそ確立していますが、いちいちその都度対処に困ってオタオタしてしまう、やっと対策も取られ始めたばかりというところに医療機関の運営が本質的に性善説で行われているという状況が垣間見えるように思いますね。
とまれ近年医療機関の経営を圧迫する大きな要因にもなりかねないと懸念されている未収金問題ですが、基本的に有保険者が自己負担分を払わないケースと無保険者が支払い能力がないと拒否するケースとに大別されていて、このうち前者に関してはそもそも病院は保険者の業務を代行しているようなもので、本来自己負担分も含めて保険者が病院に全額支払うのが筋ではないか?といった意見も根強くあります。
一方で後者が問題になるのは産科のようなそもそも保険診療ではない場合と、そしてここに挙げられているような皆保険制度の対象外である外国人への診療とに大別されますけれども、特に後者の方が当然ながら緊急性を要する大病というケースもあることから巨額債務に発展しやすく、近年の観光立国日本だ、メディカルツーリズムだとひたすら外国人呼び込みに邁進している国策への懸念にも結びつきかねないですよね。
そうでなくても「あの病院はお金を払わなくても診てもらえる」などと噂になった公立病院に未払い患者が殺到するといった事例が問題視されていますが、医療の場合厄介なのは応召義務というものが課せられていて、支払い能力がないことが明らかな患者に対して診療を断る(診療契約を結ばない)ということができるのかどうかに未だはっきりした結論が出ていないことですね。
法律家の見解によれば直ちに診なければ死ぬといった緊急の場合は断れない、生保等の各種支払い支援策を説明した上でそれでも支払えないなら拒否できるといったところだそうですし、そもそも罰則規定がない以上断っても現実的に支障ないと考える医師もいると思いますが、国が応召義務を課している以上はそれによって生じた未収金も最終的には国が担保すべきだとは思いますね。

ともかくも様々なトラブルは抱えながらも皆保険制度が直ちになくなると言う予想はさすがに極端ですが、今後仮に混合診療が解禁されたり自由診療が一般化してきたといった場合に皆保険制度から離脱出来る病院はどれほどあるだろうかとも考えると、無保険者の増加もこれだけ問題化している時代に昔ながらの「まあ保険もあるし何とかなるだろう」式の漫然たる経営を続けることもまた問題無しとしないとは言えそうです。
以前に順天堂大学で会員制の有料サービスを開始するという報道があって、表向きの位置づけはともかく「通常診療においてもお待たせしない予約診療」だとか「緊急医療についても昼夜の別なくサービスを提供」などと言われると、これはまさに冒頭の記事で言うところの「自ら選択したオプションに対し、積極的に支払う」自助派的立場の方々に向けたサービスに他ならないでしょう。
この場合は大学病院でごく限定的に行われているに過ぎないということで特殊な顧客層が対象のサービスだからと納得出来る範疇ではありましたが、先日こんなニュースが出てきたことを見ると案外こうした需要も少なからずあって立派な商売として成立し得るのか?とも思わされますよね。

Yahoo! JAPANとエムスリー、医療機関の優先診療サービスを開始(2013年10月2日TechTarget)

 ヤフー(Yahoo! JAPAN)とエムスリーは10月1日、時間帯を指定して医療機関の優先診察が受けられるようにする医療機関/患者向けサービス「ファストチケット」を公開した。

 ファストチケットは、患者が希望の時間帯を事前に指定することで、優先して医療機関の診察を受けられるようにするサービス(サービスの運営はエムスリー)。エムスリーによると「医療機関は自院の混雑状況を考慮して、待ち時間が比較的少ない時間帯を中心にファストチケットを利用することで、新規患者の来院増加が期待できる」という。また患者は、ファストチケットを利用する医療機関で受診する場合、待ち時間が比較的少ない時間帯を選んで受診することが可能だ。

もちろん「3時間待ちの3分診療」などと揶揄される医療現場ですから、待ち時間短縮のサービスが出来れば誰でも利用したいだろうし多少の追加料金をそのために払っても構わないと考える人も多いのでしょうが、特に注目していただきたいのはこうしたサービスを利用する顧客層がどのような人々なのかで、「一週間前から風邪気味で」と深夜救急に飛び込んできたり最初から踏み倒す気満々といった顧客では少なくともなさそうですよね。
京都と言う街に関するトリビアとして以前から広く伝わっている「ぶぶ漬け伝説」とも言うべきものがあって、昔からあちこちで格好のネタにされてもいますし、一見さんが店に入るといきなりぶぶ漬けを出されたなんて例も(真偽の程は不明ながら)あるようなのですが、あれも要はひいきにしてくれている常連さんへのサービス提供を優先したいという考えから一見さんお断りにしているということのようです。
数を出してナンボの大衆向け飲食店でこういうスタイルをとるのはさすがに無謀ですけれども、すでにリソース一杯まで顧客を抱えていて商売としては十分成立している、さらにその上過剰顧客を抱え込んで仕事の質を落としたくないという場合には有効でしょうし、何より誰が来るか選ぶ事が出来ない客商売としては「この人なら大丈夫」という優良顧客の囲い込み方法としてはそれなりに出来ているシステムだなとも思いますね。

一般に飲食店にしろ服飾店にしろ店の方向性によって自ずと階層分け(と言う言葉が妥当なのでしょうか?)が行われているのが普通で、正装した紳士がファーストフード店に来るのも場違いならカジュアルファッションの若者が高級フレンチに入っても居心地が悪いというものですが、諸外国であれば医療の世界においても大衆向けや富裕層向けといった階層分けが存在していることが普通です。
日本では大富豪であれ生保受給者であれ同じ医療を受けられる、というより同じ医療しか受けられないという皆保険の縛りがありますからこの辺りの階層分けが不明確ですが、忙しいからとにかくさっさと薬を出してくれと言う気ぜわしい労働者もいれば、今日は長年続く体調不良についてとことん担当医と相談したいという有閑マダムもいるでしょうに、万人が同じように待合室に並んでじっと待っているというのも不思議ではありますよね。
そもそも皆保険制度とは医療を提供する側が同等同質であることが前提であるのと同時に、実は医療を受ける側も同等同質であることを前提に成立しているところがあって、ビジネスの世界で言うところの「1%の顧客が10%のリソースを消費し0.1%の利益にしかならない」などと言われるような顧客を相手にするようには出来ていないし、まして無理に対応した結果残り99%の顧客が不利益を強いられるのもおかしな話ではあります。
商売的にみても優良顧客をいかに囲い込み優良ならざる顧客にはいかに適切に対処するかが重要ですが、顧客の側からも、「質」「価格」そして「アクセス」という医療三大要素のうちアクセス規制なら受け入れられると言っている、そしてそれによって大多数の顧客に対して今よりも満足いくサービスを提供出来るようになるのであれば、これは双方にとってwin-winの関係になると言っていいのでしょうか。

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コメント

安くて早くてうまいのが最高です!

投稿: | 2013年10月 5日 (土) 07時46分

たしかにちゃんと経営が続くのであればそれが最強ですけど。>安い早いうまい
調査結果で中道派公助派が圧倒的多数なのは所得分布を反映してるんでしょうね。
でもけっきょく消費税増税でお金は取られることになりそうですけど。
なにか医療費を過剰に使わないためのインセンティブを用意すべきじゃないかって思います。

投稿: ぽん太 | 2013年10月 5日 (土) 10時12分

どうして料金支払わないのに警察に届け出ないの?

投稿: | 2013年10月 5日 (土) 11時26分

医療費自己負担分の未収金をどう扱うかというのはなかなかに微妙な問題のようなのですが、とりあえずコイン駐車場の料金などと同様に民事トラブル扱いで警察の介入するものではないようです。
ただそのコインパーキングの料金表示が問題視されていることを見るにつけ、医療機関の料金表示もやはり世間の常識から外れていて脇が甘いなとは感じますね。
まずはこの辺りを地道に改善するということ(電子カルテなら途中で見積もり算出も簡単だと思います)、そして現実的にはカード払い化(最近は会員証がカード化している場合も多いですよね)などが当座の未収金対策になるかと思います。

コインパーキングの「料金の罠」に注意...「1日最大500円」なのに5日間で8700円!?
http://www.huffingtonpost.jp/2013/10/03/coin_parking_n_4040628.html?utm_hp_ref=mostpopular

投稿: 管理人nobu | 2013年10月 5日 (土) 11時53分

利益率が低すぎてカード化したくても出来ないのが現実です。。。

投稿: | 2013年10月 5日 (土) 14時28分

今の外来医療の最大の問題は薄利多売。
1時間当たり10人くらい診ないと儲からないシステムにある
当然のごとく1人平均5〜6分の診療で、薬漬け、検査漬けでやらないと儲からない。
現実的には時間をかけた問診や診察など不可能。
専門医療のドクターフィーも付かない医者はみな平等主義だとモチベーションがあがるはずもないし、
診療レベルも上がるはずもなし。必要以上に不適切な薬漬けが横行するだけで、製薬会社の1人勝ち。

投稿: 逃散前科者 | 2013年10月 5日 (土) 18時08分

できない奴ほど仕事が楽
それでいて給料は同じ
こんな悪平等いらない

投稿: とうじん | 2013年10月 5日 (土) 18時42分

逃散前科者さまへ
検査はともかく、儲けるために薬をたくさん出す必要はないのでは?

投稿: クマ | 2013年10月 6日 (日) 23時31分

保険制度は、勤勉な高所得者が怠け者の貧乏人のために高い保険料を毟り取られるという悪魔のような共産主義体制

こんな保険は要らない 貧乏人は麦を食え。昔の偉い?人の発言です。

なぜ、頑張って稼いだ人が、保険料を数千円しか払わないようなゴミのために、高額保険料を収奪されなきゃならないの? 働いたら負け。

高所得者にたいする差別だ。怠け者はさっさと死んでほしいですな

若者がワープア化? 甘えですね。派遣とかフリーターとかごちゃごちゃ言ってる奴は中国内陸部の寒村で労働してこい。自分がいかに甘えているか理解できるだろ

投稿: 剤師 | 2013年10月11日 (金) 20時27分

投稿: | 2013年10月11日 (金) 21時15分

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