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2013年9月18日 (水)

公平な医療費負担

先日各紙でこういう報道が出ていましたが、ご覧になりましたでしょうか。

高額レセプト:医療高度化、急増…12年度(2013年9月12日毎日新聞)

 健康保険組合連合会(健保連)は12日、2012年度に医療機関が発行した1カ月に1000万円以上の高額レセプト(診療報酬明細書)が、過去最高の254件だったと発表した。前年度より75件増え、この10年で約3倍に増えた。最高額は血友病患者の8481万1650円。

 健保連は「高度な医療技術や高額な薬によって高額レセプトは増える傾向にある。昨年度は特に小児外科治療など乳幼児の件数が増えた」と話している。

 レセプトは、医療機関が健康保険組合など保険者に対し、患者の治療でかかった医療費を請求するための明細書。高額レセプトの病気の内訳は、先天性疾患78件(31%)▽血友病61件(24%)▽循環器系疾患59件(23%)−−など。また、500万円以上も過去最高の4805件で、前年度より348件増えた。【河内敏康】

血液疾患に限らず高い薬もこれだけ増えている以上、レセプトも高額化が進むことは当然と言えば当然ですが、医療費そのものも前年度比1.7%増の38.4億円と10年連続過去最高を更新し続けている中で、当然ながら支払い側からはどうにかしてこれを圧縮したい、抑制をかけるべきだという圧力がかかってくるものと思われます。
高額レセプトと言えばどうしても治療を頑張ってしまう小児や若い方々のイメージがありますが、支払い側の視点からするとピンポイントで高い峰があるものよりも平均的な山並みの高さの方が気になるようで、健保組合の赤字拡大と合わせてやはり高齢者医療改革の必要性が叫ばれるという構図が昨今のトレンドとなっていますよね。

健保組合、赤字2976億円 高齢者医療の負担重く 12年度、組合の4分の3が赤字(2013年9月12日日本経済新聞)

 大企業の会社員とその家族が加入する健康保険組合の2012年度決算は、2976億円の赤字となった。65歳以上の高齢者医療制度に払う支援金の負担増が主因。4割を超える組合が保険料率を引き上げたため収入は増えたが、支出増が上回った。高齢者医療への支援は高齢化で今後も増え続ける見込みで、厳しい財政運営は続きそうだ。

 健康保険組合連合会が12日、13年3月末に存在した1431組合の収支状況をまとめた。約4分の3にあたる1061組合が赤字となった。

 収入のほとんどを占める保険料収入は、前年度比5.57%増の6兆8781億円。高齢者医療制度への支援金を賄うため、多くの組合が保険料率を引き上げた。料率をあげた組合は609組合(全体の42.6%)で、過去最多。平均料率は0.356ポイント上がり、8.343%になった。

 支出では、高齢者医療への支援金が総額3兆1328億円となり、9.08%増えた。支援金の伸びが保険料収入の伸びを上回り、財政を圧迫している。保険料収入に対する支援金の割合は45.5%と5割に迫る。支援金の割合が5割を超す組合は全体の34.4%にあたる492組合あり、8割を超すところも14組合あった。

 13年度の予算でも、健保組合全体で4573億円の赤字を見込んでいる。健保連は「高齢者医療の負担構造の改革をしないと、財政が行き詰まり、解散に追い込まれる組合が続出する」と危惧している。

高齢者医療の負担構造改革など必要-健保連、プログラム法案の閣議決定受け(2013年9月12日CBニュース)

 健康保険組合連合会(健保連)は12日に記者会見を開き、高齢化社会を迎えるにあたり高齢者医療の負担構造の改革や、医療の重点化・効率化などが必要との考えを示した。社会保障制度改革国民会議(国民会議)の報告書に基づく改革スケジュールなどを示したプログラム法案の要綱が閣議決定されたことを踏まえての見解。

 会見で白川修二専務理事は、医療保険制度を持続させるには現役世代の負担軽減や高齢者の患者負担の見直しなどにより、高齢者医療の負担構造の改革が必要とした。

 また、「医療費の伸びを抑制しない限り、医療保険財政は早晩破たんする懸念がある」とし、保険者による保健事業の推進のほか、医療提供体制も含めた医療の重点化・効率化や、医療費適正化の仕組みづくりを要望。医療保険制度の改革では、国民会議の報告書で示された、後期高齢者支援金の総報酬割導入による財源を国保に転用する方策に言及。本来、国の責任で行うべきものを、「被用者保険に転嫁するもの」と反対した。

 国保の都道府県移行に関しては、「国保の安定化のために望ましい方向」とした上で、前期高齢者(65―74歳以上)にかかる財政調整の在り方の見直しを要求。具体的には、▽国保の財政を65歳以上と64歳以下に区分し、前期高齢者の保険料および「被用者保険からの給付金」の使途を前期高齢者の給付費などに特定すべき▽国保に加入する前期高齢者に係る後期高齢者支援金まで被用者保険に負担させる納付金の仕組みを是正するべき―とした。

 さらに、現在の一般病床を「高度急性期」「一般急性期」「亜急性期」などに機能分化するとともに、「急性期に偏り過ぎている病床の配分を亜急性期にシフトしていくべき」と指摘。それぞれの機能に応じて病床数をバランスよく整備する必要性を強調した。

 また、病床の機能分化を進めるためにはフリーアクセスにある程度の制限が必要との考えを示し、紹介状のない大病院の外来患者に特別の負担を求めた。
(略)

昨今高齢者医療費の議論等多様なシーンで必ずと言っていいほど使われる負担の公平化というキーワードがありますが、日本においてはそもそも誰でも同じ医療を受けられるということが(少なくとも建前上は)最大の売りである皆保険制度がありますから、給付によって格差をつけるということは出来ない以上負担をどうにかするべきだという理屈ですよね。
この場合現実的にもっとも金を持っているのが高齢者であるという現在の所得分布を考えた場合に自己負担1割などの過度の優遇策は早期是正が必要であるのは判るのですが、むしろ気になるのが高齢者がそれだけ金を持っているにも関わらず使っていない結果、本来もっとお金を使わなければならないはずの若年世代にまで金が行き渡らないことが消費停滞の一因となっている傾向が見えることです。
もちろん家も持っていて欲しいものはおよそ購入済み、子供も独立して養育費もかからずとなれば使いようがないだろうと言うものなんですが、金もあり必要支出も減っている高齢者が「お年寄りは社会的弱者なんだから保護しなければ」と言われ続けた結果、自分たちは貧乏でムダなお金など使っていられない立場なのだと暗示にかかっているということなのでしょうか。
いずれにしても今の時代に社会的弱者と言えばワープアにあえぎ結婚も出来ないと人生を悲観している若年世代に他ならないのですから、そろそろ医療供給に関わる各支援策も社会の実態に即して大々的に構造改革を推し進めていかなければならないし、本来「金持ち優遇政策やめろ!」などと叫んでいる方々ほどそうした是正策推進に力を入れるべきだと思うのですけれどもね。

いささか脱線しましたが、そもそも論として何故医療費が安くならないのか?と言うことを考えた場合に、もちろん出来高払いであれば医療費を無駄遣い(と言えば言葉は悪いですが)すればするほど収入も増えるという弊害が指摘されていて、それに対して近年定額払いのDPC導入によってケチケチの医療を行うほど儲けは大きくなるよう制度的には改まってきているはずですよね。
定額払いであれば要するに儲けるためには入院患者は最低限の期間で最低限の処置だけを行いさっさと帰すべきと言うことになるはずですが、しかし実際にそうしたモチベーションが十分に働かないのはそういった努力を行っても勤務医には全くメリットがないから、と言うよりもむしろデメリットの方がはるかに多いからだと言えそうです。
昨今どこの病院でも入院となれば大量の書類を書かされると患者さんも辟易しているでしょうが、こういった書類仕事というものは入院が長かろうが短かろうが同じように一件ごとに一セットずつ書かないといけないですし、そもそもの入院の目的である検査や処置なども同様で入院期間が短くなれば単に短期間に集中するだけで、別にそれによって手間が減るということは全く無いわけですね。
となると短期間に入退院を繰り返して病院の収入増に貢献するほど労働密度が増しますます多忙になる、一方で別に頑張ったところで給料が増えるわけでもありませんから、さすがに今時ベッドを空けていることは出来ませんが多忙で目の回っている医師ほどなるべく入退院の頻度を減らし、安定している患者をそのまま長く入院させておく方が楽だという考えを持つようになるのが当然でしょう。

考えて見れば飲食店等でも同様の問題が起こりえる道理で、それもあって諸外国では「働けば働いただけ確実に収入が増える」チップ制度というものを導入して従業員のモチベーションを図ってきたところを、チップ制度ののない日本でこれだけ高いサービス意識が根付いていたというのは終身雇用制度などと同様「所属母体に貢献しその発展を目指すことが自分自身のためにもなる」という考え方が出来ていたということでしょうか。
それが今や終身雇用崩壊どころかブラック企業全盛期で奴隷労働をしてまで所属母体に貢献するなど愚の骨頂という時代になった、特に医療の世界では元々医局人事で長期雇用などあり得ないのに見返りも期待出来ない奴隷労働に励んでいた医師達が「あれ?これって何かおかしくね?」と気付いた結果、見返りのない職場から一斉に逃散し始めたことがいわゆる医療崩壊という現象であったわけですよね。
アメリカなどではお金を出す側である保険会社が実質的に医療を支配していて、医療費を無駄遣いしていると認定された医師は保険医指定を外されるといった露骨なやり方でなんとか医療費をコントロールしようとしていますけれども、やはり人間の本質として強制されていやいややらされることよりは、きちんと相応の見返りによってモチベーションを高く保っている方が良い仕事も出来るんじゃないかと言う気がします。
そう考えると今まで見返りもないまま日本の医療スタッフがこれだけ献身的に努力し医療の質を保ってきたこと自体がある種の奇跡と言えそうですが、先日「医療崩壊」という言葉の産みの親である現亀田総合病院副院長の小松秀樹先生がこんな記事を書いていたことを一部引用させていただきましょう。

Vol.222 医療格差(2013年9月13日医療ガバナンス学会)より抜粋

●医療費の地域差
日本の医療保険には、市町村国保、国保組合、退職者医療制度、協会けんぽ、組合健保、共済組合、後期高齢者医療制度がある。これらの中で、市町村国保と後期高齢者医療制度は公費の投入額が大きい。
国民1人当たりの公費の投入は、疾病構造が同じなら平等でなければならない。しかし、診断群分類包括医療制度(DPC)導入以前より、医療費には西高東低 (北海道も高い)と呼ばれる地域差が存在し、その原因が医療提供者の行動と患者の受診行動にあると指摘されてきた。細谷らは、胃がん、腎不全、精神分裂病 (元の記載のまま)について、北海道、千葉県、福岡県の1997年の国保の診療報酬明細書を用いて医療費の分析を行った(1)。いずれの疾患についても北 海道、福岡県に高医療費特性が、千葉県に低医療費特性が観察された。北海道、福岡県では施設間格差が大きく、千葉県では小さかった。診療メニューの標準化 が医療費抑制につながると考えられた。
2003年に、診療の標準化を目指してDPCが導入された。しかし、その後も西高東低は続いている。原因として、東日本で、病床数が少なく、医療人材が不 足していることがあげられる。本来、医療の地域格差是正は医療計画制度の目的の一つだったが、医療計画の基準病床数の計算方法が現状追認的であったため、 病床数の地域差が固定化された(2)。
厚生労働省の2010年度の「医療費の地域差分析」によると、市町村国保と後期高齢者医療制度を合わせた医療費の都道府県別地域差指数(年齢補正後)が最 も大きかったのは福岡県の1.211、最も小さかったのは千葉県の0.872だった。福岡県は千葉県の1.39倍の医療費を使っていることになる。厚労省 が毎年「医療費の地域差分析」を公表しているのは、このまま放置すべきでないとの判断が背景にあるからだと想像される。
(略)
●県民の負担
以下、県民の負担を比較する。2010年度の福岡県と千葉県の県民所得はそれぞれ全国16位278万円、19位273万円とほとんど差がないので(内閣府「2010年度県民経済計算」)、1人当たりの税額に大きな差があるとは思えない。
保険料を見ると、2009年度の千葉県、福岡県の市町村国民健康保険料は1人当たりそれぞれ8万8281円、7万6427円であり(「市町村国保の現状に ついて 平成24年1月」)、千葉県の被保険者は、福岡県に比べて1人当たり1万1854円余分に支払っている。2010年度も同額だと仮定してこれに 184万人をかけると、総額で220億円多く支払っていることになる。2009年の被保険者の平均所得は、千葉県が73.6万円、福岡県が49.1万円 だった。所得格差が大きいとなれば、保険料が異なるのは不公平とはいえない。しかし、負担とサービスの逆転は、アリストテレスの配分的正義「等しきものは 等しく、不等なるものは不等に扱わるべし」に反する。負担する費用と受け取るサービス水準の逆転は受け入れられにくい。
(略)

福岡県に比べて千葉県は大して医療費を使っていないというのはご存知の通り、人口に対する医学部定員数に差があることなどから両県の医師数に大きな格差が存在し、それが医療サービスの供給の差となって現れているのだと小松先生も述べていますけれども、要するに千葉県は本来消費していてしかるべき医療需要を十分に消費し切れていない医療飢餓状態に置かれているということでしょうか。
いささか小松先生の意図とは異なった話として流用させていただきますけれども、昨今では各地の自治体で疾病予防に努力して医療費を切り下げることが出来たといったニュースが時折話題になる、しかしこうして見て見ますと医療費負担と言うものは必ずしも医療の消費量が反映されているわけではなく、医療をたっぷり消費している福岡の方がろくに医療も受けられない千葉より保険料が安いという逆転現象が生じているわけですね。
もちろん実際には窓口負担がありますからやはり使った分は相応に支払ってはいるのでしょうが、こうしたデータをみますと昨今のメタボ健診や禁煙運動などの推進もそうですが、国民の側にしても努力して医療費を削減した場合にその見返りを期待するというのはそれほどおかしな話なのかという気がしますし、そこが正当に評価されないというのではモチベーションにも差が出るのかなとは思いますよね。

今までは医療費削減と言うと医師の裁量権との絡みでどうしても医療現場にどう抑制をかけるかという考え方で行われてきた訳ですが、診療報酬が削減される一方で日医など医療系団体は一生懸命「もっともっと医療を利用しましょう(意訳)」とキャンペーンをかけてきた結果、現在の完全に薄利多売化し奇妙に歪んでしまった日本の保険診療体系が出来上がったと言えそうです。
もちろんそうしたことが続いてきた背景には国民に対して医療を無駄遣いしないよう制限を考えようなどと言おうものなら選挙に不利になるという政治の側での計算もあったのでしょうが、一方でメタボ健診のそもそもの表向きの導入理由である「みんなで頑張れば健康になれるし医療費ももっと安く出来るんですよ」という話が事実であれば、努力が正当に評価され腹囲以外にも反映される体系が出来ていないとおかしいですよね。
努力して健康を維持している人には保険料を割り引くべきじゃないかという議論は以前からあって、一方では民間保険主体のアメリカで問題化したように本当に病気がある人が保険料が高騰して保険に加入出来なくなれば何の為の皆保険かというのももっともな話ですが、それにしても医療を無駄遣いするかのごとく利用すればするほど公的な補助も沢山受けられ安上がりになっていくという逆転現象もどうなのかです。
日本では表向き金持ちから貧乏人まで同じ医療が受けられるという給付の公平化が皆保険制度最大の建前になっていて、これまた全年齢、あらゆる状態で平等に給付を行うことが正しいのかどうかと末期医療のあり方などを軸に議論が盛んになってきていますけれども、一方で負担も公平であり過ぎると逆に不公平にもつながりかねないと言うことでしょうか。

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コメント

アダムとエバが堕落したのも年寄りが悪いんだなきっと

投稿: | 2013年9月18日 (水) 08時27分

お年寄りの場合は過剰診療が患者側からも指摘されているので削りやすいってことでは。
ただガイドライン通りにやってるとどうしても薬も増えるしお金もかかるんですよね。
高齢者向けに新しいガイドラインを用意したらいいんじゃないかと思うんですが。

投稿: ぽん太 | 2013年9月18日 (水) 10時05分

収入に合わせて医療費の自己負担割合を調整するのはやりやすいのでしょうけど、所有財産にあわせて調整するのはむずかしそうですね。
高齢者の医療費自己負担割合は3割に変更、ただし今まで通りがいい人は死ぬまでの贈与税と死んだときの相続税の税率を引き上げる条件で据え置きとかはどうでしょうか?

投稿: クマ | 2013年9月18日 (水) 10時19分

単純に受診抑制目的であれば、受診一回幾らの固定費を取るのがいちばん効きそうですけど。
お金を取るのは病院だけで開業医は免除とすれば、医師会の理解も得られやすそうですし。

投稿: 亀 | 2013年9月18日 (水) 10時43分

お年寄りがお金を使いたがらないのは結局「いざとなったら金しか頼れるものはない」とか「生保なんて…」と言う気持ちなんでしょうが、現役世代としてはさっさと有り金全部吐き出して欲しいわけです。
逆に今の時代の若い人は生活保護はむしろ特権だと認識しているので、お金がなくなることに対する恐怖感がかなり違ってきていると言いますか、下手に働くくらいなら無一文になって生保になりたがりますよね。
ケチケチと年金と貯蓄だけで暮らしていかなくてもいいんだと国なり自治体がきちんと高齢者にアピールすれば、世の中金回りもよくなってかえって税収や雇用も増えて利益になるかも知れないのですが、さてどうするか。
いっそ高齢者向け生保は「シルバー生活支援事業」なんて全く別名称にして切り離してもいいかもですが、どこかの自治体で試しにやってみませんかね。

投稿: 管理人nobu | 2013年9月18日 (水) 11時01分

在宅医療の診療報酬がメインだと高額レセプトになりますね。厚労省は在宅医療を推進してるはずですが。
現場からみれば、一番の問題は高齢者に対する必要性の乏しい過剰投薬や濃厚治療でしょうね。特に同じ系統の薬剤を何種類も処方するという悪質な保険医にはイエローカードを突きつけるべきでしょう。
薬剤の用量も成人と高齢者が同じというのはおかしいです。代謝能力が低下した高齢者向けの薬剤使用ガイドラインを新たに作るべきです。
今の薄利多売システムを続けているうちは医療費は減らないでしょう。診療時間の少なさを投薬で免罪符にしているような状況と製薬会社の金儲けを医師がアシストしてるような状況では無理ではないかと。

投稿: 逃散前科者 | 2013年9月18日 (水) 12時30分

80過ぎた爺さん婆さんにスタチンだEPAだということのバカバカしさときたらもう…

投稿: 元僻地勤務医 | 2013年9月18日 (水) 14時41分

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