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2013年8月12日 (月)

そろそろ診療報酬改定を議論する季節です

診療報酬改定は二年に一度行われていますが、先日厚労省の社会保障審議会から来年度の診療報酬改定から来年度の診療報酬改定に関する基本方針案が出されています。
先日の社会保障制度改革国民会議で軽症高齢者を介護保険から切り離すだとか、急性期病院を中心に人員を集約化し入院期間短縮を目指せといった(マスコミ諸社の言うところの)高齢者に厳しい内容の報告書がまとめられましたけれども、今回の社会保障審議会案においても同国民会議の報告書を踏まえた内容でという基本方針には代わりがないようです。

診療報酬改定 入院日数の短縮など重視(2013年8月8日NHK)

厚生労働大臣の諮問機関である社会保障審議会は、来年度の診療報酬の改定にあたっては、病院での入院日数を短縮することや、高齢者を対象に十分な在宅医療を提供することなどを重視すべきだとする基本方針の中間整理案をまとめました。

社会保障審議会の部会がまとめた中間整理案によりますと、来年度の診療報酬の改定にあたっては、6日、安倍総理大臣に提出された政府の社会保障制度改革国民会議の報告書も踏まえて、医療機関の役割分担と連携強化を進めていかなければならないとしています。
そのうえで、入院医療については、早い段階からリハビリを行うこと、早期に退院できるように支援することや、緊急性が高い患者を受け入れている病院では入院日数の短縮を図り、ほかの病院への転院を進めるようにすべきだとしています。
また、高齢者を対象に、一人暮らしであっても住み慣れた地域にできるだけ長く暮らせるよう、十分な在宅医療を提供する必要があり、かかりつけ医を中心に、病院、訪問看護ステーション、薬局などが連携して地域ごとの仕組みを構築することを重視すべきだとしています。
この中間整理案は、今週開かれる部会で示され、年末の基本方針の取りまとめに向けた議論が加速する見通しです。

来年度の診療報酬改定、在宅医療を推進 厚労省 (2013年8月9日日本経済新聞)

 厚生労働省は2014年度の診療報酬改定で、在宅医療を推進する。病院は早い段階から患者のリハビリに取り組むなどして入院日数を減らし、自宅に移れるように促す。かかりつけ医を中心とした地域の医療体制づくりも後押しする。

 9日の社会保障審議会(厚生労働相の諮問機関)で基本方針の中間整理案を示し、大筋で了承を得た。基本方針は年末にとりまとめ、来年の診療報酬改定に反映する。

 かかりつけ医を中心に、病院や歯科、薬局などが連携するのが新たな医療体制だ。専門性が高い大病院には、かかりつけ医から紹介されるしくみも必要となる。

 病院から在宅への推進も打ち出した。病状にあった適切な医療を提供できれば、医療費を減らしやすくなる。いまは本来、緊急性の高い患者を受け入れる病院に、入院患者があふれている。この解決策として、診療報酬だけでなく消費増税分を財源にした補助金の活用も盛り込んだ。

「次期報酬改定への考え方」中間まとめ公表-医療保険・医療部会の議論整理(2013年8月9日CBニュース)

 社会保障審議会医療保険部会が9日開かれ、「次期診療報酬改定における社会保障・税一体改革関連の基本的な考え方について(案)」とする資料が事務局から提示された。これまでの同部会と医療部会で出された意見や、社会保障制度改革国民会議の報告書を踏まえたもの。国民健康保険の都道府県単位化など、国民会議で提言された改革項目については、報告書を受けた法制上の措置の内容とスケジュールを示す政府の「大綱」が今月21日までに閣議決定されるのを待ち、その後に本格的に議論を始める。

 次期診療報酬改定の考え方は、社会保障・税一体改革への対応に関する政府・与党への説明資料としてまとめられた。具体的な検討事項が示されたのは、▽入院医療▽長期療養▽外来医療▽在宅医療-の4項目で、「入院早期からのリハビリや退院・転院支援の促進」「大病院の紹介外来をさらに推進する方策」「在宅療養支援診療所・病院以外の医療機関による在宅医療」などが盛り込まれた。
 定義や評価について議論が分かれている「亜急性期」については、「例えば、急性期病床からの患者の受け入れ、在宅・生活復帰支援、在宅患者の急変時の受け入れなど」と機能を表記。これに対し、鈴木邦彦委員(日本医師会常任理事)は、「サブ・アキュートは亜急性期ではなく急性期に位置付けるべきだ」とする意見を改めて述べた。

 このほか、小林剛委員(全国健康保険協会理事長)は、緩やかなフリーアクセスの制限のため、紹介状のない大病院受診患者に対する定額自己負担導入を盛り込むことを提案。武久洋三委員(日本慢性期医療協会長)は「長期療養については適切な環境で療養を行うことが重要」とされたことに対し、一般病床でも患者一人当たり病床面積の基準を6.4平方メートルではなく4.3平方メートルのまま運用しているところがあり、障害者病棟であれば数年間その環境に入院しているという例を挙げて、適正化の対象として具体的に議論すべきだとの考えを示した。次回は9月9日に開かれる。【大島迪子】

自宅に自宅にと長年言われてはいるのですけれども、すでに核家族化が言われて久しく昔のように老親と同居ということが本当に少なくなった昨今、手のかかる有病高齢者を自宅に誘導することは健康面や安全面から考えると少しばかり無理があるのかなとも思えますが、逆に施設等への入所による手厚い対応で変に長引くことのないように…という裏の目的があるのかも知れません。
状態が悪くなって入院になった高齢者などにしばしば見られる現象として、普段から介護などで身近に接している家族は延命治療などは全く希望していなかったのに、どこからか出てきた遠い親戚とやらが「なんでこんなひどい状態なのに放っているんですか!出来るだけのことをしてあげてください!」などと空気を読まずに言いだして現場が混乱するということがままありますよね。
平素から手間暇かけて世話をしてきていない後ろめたさからくる代償行為ということなのでしょうが、やはり次第に弱っていく高齢者の現実をいつも身近に見ているほど「いつまでもこれが続くのは本人にも家族にもたまらない」と実感するもののようで、うがった見方をすれば広く国民にそうした認識を植え付けることで昨今議論も盛んな高齢者医療・介護問題を考え直させるという意図も見え隠れする気もします。

いずれにしても今回の診療報酬改定の基本線を概観する限りでは今までの皆保険制度のタテマエとして「全国どこでも同一価格で同一内容の医療を受けられる」という考え方から、むしろ積極的に医療格差を誘導していくことで施設間の機能分化を図ると同時に統合・系列化といったグループ化を推進し地域の医療機関全体で一セットの医療提供システムを構成していくという考え方のようです。
診療報酬によって医療の行く末を誘導するという現在のやり方を抜本的に改めない限りは医療制度は永遠のマイナーチェンジに止まらざるを得ないんじゃないかという気がしますが、とにもかくにもこうした診療報酬改定によって実際に医療機関の再編が行われていくようになると、明らかに病院間に(水平、垂直などとは敢えて言わないまでも)差が出来てくるということになりますよね。
医療の効率化ということを考えればこれは非常に当たり前の考え方ではあるのですが、その結果どうしても高度医療を提供する高次専門施設ほど「高級」で慢性期や総合診療を担当する施設は「低級」というヒエラルキーが医療関係者にも患者にも芽生えてくることは避けられそうになく、それが報酬面でどのように反映されていくのかということです。
例えば大病院にいきなりかかれないようにと紹介状なしの初診料を極めて高く設定するだとか、専門医による高度の専門的診療には十分に報いるといったことが実際に挙げられていますが、マスコミの主張する「診療報酬=医師の収入」という構図は虚構だとは言え、さすがに稼ぎが全く違うということになれば医師個人への報酬も違ってしかるべきだと考えたくなるのが人情というものでしょう。

日医などがこうした施設間格差には反対だ、フリーアクセスは断固死守すべきだと長年主張してきているのも、結局そうした各施設が提供する医療技術への評価が医師個人への評価へと結びつきやすい、さらに平たく言えば誰でも出来る程度の医療しか提供できない開業医なんて収入少なくていんじゃね?という話に結びつくことを嫌ってのことだと理解できます。
ただそれよりも問題なのはきちんと勉強もし長年修行もして高度な医療を提供しているにも関わらず、その努力の成果が十分に評価されてこなかったことではないかと思うのですが、要するに日本の医師の手技料はあまりに安すぎるし、高度な機材も多数用いコストもかかる最先端の医療に対する報酬があまりに安すぎることの方が医療の進歩に対するモチベーションという点からしても困ったことなんじゃないかと思います。
その意味でこうした流れの中では医師間の格差拡大を云々するよりも、努力した分しっかり稼げるくらい山の頂を高くしていくことの方が大事だと思うのですが、先日ただともひろ胃腸科肛門科の多田智裕先生によるこういう興味深い記事が出ていましたので紹介しておきましょう。

Vol.180 医療の値決めに無頓着な日本(2013年7月22日医療ガバナンス学会)

アメリカでは医療費、特に大腸内視鏡検査について「高額である」との議論が涌き起こっています。
6月1日のニューヨークタイムズの社説
http://www.nytimes.com/2013/06/02/health/colonoscopies-explain-why-us-leads-the-world-in-health-expenditures.html
では、大腸内視鏡検査の値段は、アメリカ全体で一番安いボルチモア州で19万円、いちばん高いニューヨーク州では85万円と報告されています。
日本では、医療費の単価についての議論がマスコミで真剣に行われることはほとんどありません。しかし、医療を成長戦略の一部として掲げる以上、"医療の値決め"は避けて通れない検討課題です。
私は、日本の医療は価格の議論を避けて、"格安"で"最高の医療"をという幻影を追い求めているために、成長産業と成り得ない不毛地帯に陥っている気がして仕方がありません。
今、アメリカにおいて、医療価格についてどのような議論がされ何が問題点なのかを理解することは、決して無駄ではないはずです。

●アメリカの大腸内視鏡検査価格の問題点とは?
大腸内視鏡価格における論点を、ニューヨークタイムズは3つ指摘しています。
1つ目は、同じ大腸内視鏡検査なのに、どこで検査を受けるかで価格が変化するということです。記事内では、同じ医師の大腸内視鏡を病院で受けた場合の検査代金は91万円だったのに対して、診療所で受けた場合は53万円と価格が大幅に変わる事例が挙げられています。
これは、わざわざ病院で受ける必要のない検査・処置ならば、診療所で受けた方が施設設備代金を大幅に節減できることを示しています。
2つ目は、本当に医学的に必要な処置内容なのかを見直すことです。
例として取り上げられた大腸内視鏡検査代金「63万円」の内訳は、29万円が設備施設利用料金、24万円が麻酔代金、10万円が医師の技術料となっています。ここで問題となるのは24万円の麻酔代金です。大腸内視鏡に本当に全身麻酔が必要なのでしょうか?
全身麻酔を行えば完全に"無痛"で内視鏡検査を行うことは可能です。けれども、本当に24万円もの金額に見合う価値のある処置なのか、そして、仮 に静脈麻酔が必要だとしても、麻酔科医師ではなく一般の医師が行うことでコストの節減が可能な可能性を指摘しています。つまり、処置や検査のパッケージ全 体にかかるコストの内訳を分析することで、必要でない部分の節減、または、ほかの安価な代替手段の検討が可能になるのです。
そして3つ目は、日本の皆保険制度のように国家全体での統制価格がアメリカでは存在しないということです。そのため、同じ大腸検査でも州により19万円から85万円もの差ができてしまうのです
アメリカの医療価格は、実際の処置内容に沿って決められているというより、金額を取れるだけ取ろうとする医師と病院と保険者間の無数の交渉により決まっていて、そのメカニズムに問題あり、と指摘しています。
(略)

●適正価格の議論によって成長戦略のヒントがつかめる
日本においては国民皆保険制度のもと、すでに"全国均一価格"が実施されており、日本の大腸内視鏡検査代金は約2万5000円と先進諸国の中では 最も安く設定されています。しかし、安すぎるのも問題です。なぜなら"医療の質"を保つことができなくなるからです。安いから価格の議論をしなくてもよ い、ということでは決してないのです。
細々とした価格を計算比較することは、非常に地味で目立たない作業です。"電算化されたレセプトのビッグデータを用いて医療を改革する"とか言っ ておいた方が聞こえは良いでしょう。しかし価格の中身を細かく見て適正かどうかを検討することによってこそ、成長戦略のヒントが生まれてくるのだと思いま す。
アメリカでは厳密なコスト計算をすることにより、大腸内視鏡は、"病院で受けるか診療所で受けるか"と"麻酔を使用するかしないか"がコスト削減のキーポイントであることが判明したのです。
6月初めに安倍内閣が打ち出した医療における成長戦略は、結局のところ"一般医薬品のネット販売解禁"と"抗がん剤への先進医療(保険外併用療養)適用"の2点でした。
薬のネット販売は販売チャンネルが変わるだけです。また、抗がん剤先進医療適用においても抗がん剤価格決定権を民間に任せるだけなので、"適正価格"の議論は行われていません
閣議決定された"安全・安心な生活の実現"が、もしもどことなく実現の可能性が薄そうに見えたとすれば、それは医療価格の議論を避けて戦略を打ち出しているのが1つの原因であることは間違いありません。

こういう話を聞いて個人的に思い出したのが、毎年のように食糧自給率が低すぎる、もっと引き上げなければ大変な事になると国民がそろって言っている割に、当の農家の方々に言わせると作っても儲からない値段でしか売れない(買わない)のだからどうしようもない、こんな農業では後継者などいるはずもないと嘆いていたことでしょうか。
それはともかく、内視鏡で楽に出来るようにとちょっとした麻酔をするにも保険で使えず病院の持ち出しなるという日本の診療報酬体系もどうかと思いますが、以前に大統領が大腸内視鏡でポリープ切除を(当然全麻で!)するために副大統領に核ミサイル等一切の権限を一時委譲したというアメリカの記事を見る限り、やはり彼の地の内視鏡事情も少しばかり歪んでいるなと思うのですが、コスト面でもこうまでの格差があるというのは盲点でした。
確かに前処置から含めれば半日以上かかることですので患者さんも大変でしょうが、しかし内視鏡一つに全麻で100万近くもかかるとなると患者負担面も大変ですし、想像するにコスト負担を嫌って内視鏡件数もかなり少なくなってしまい、医師の技量も向上しがたいのではないでしょうか(実際、神業的な日本の内視鏡職人に比べるとかなり…と言う話はよく聞くところですが)。

いささか脱線しましたが、ここで注目していただきたいのはそれでは安い日本の内視鏡が適正価格なのかということで、よく言われるようにせっかく内視鏡をしてポリープがたくさん見つかっても一度に沢山取りすぎると赤字になるからと「また次回に」と言われてしまうというのは、面倒くさい前処置に耐えてきた患者さんにとってはありがたくない話ですよね。
施設によっては高価な止血クリップは自費扱いで請求しているところもあるそうで、保険診療のルール上どうなのかと言う疑問はさておき、そうでもしなければ赤字になる報酬額を強いられているのが根本原因なのですから、せめて使った機材コストをちゃんと算定出来るようにすればいい話だと思いますが、先に挙げた麻酔の件といいこういう個別の問題が今までどれだけ真剣に議論されてきたかです。
そこらの開業医でも行われているレベルの内視鏡処置一つをとってもこの調子なのですから、より高価でコストもかさむ最先端の医療が正しく報われているのかは大きく疑問で、特に新しい治療法を導入する際などはどこの施設でも慎重を期して何度も繰り返し患者の状態をチェックしたりとスタッフもかかり切りになっていると思いますが、日本ではそうしたマンパワーに対する評価はもともと極めて乏しいですよね。

ともかく今の診療報酬の評価基準がこのまま続くようでは、今後大学病院など基幹病院は高度医療に特化せよとなった場合でもろくに報酬面では報われない、一方求められる医療の質を担保するためのコストは今よりもさらに高まるはずですから下手すると大赤字の垂れ流しともなりかねず、結局仕方がないから外来でもっと患者を呼び込むよう頑張ろうかと本末転倒なことにもなってしまいそうです。
診療報酬議論の場に出るような大学の偉い先生は組織管理者、経営者としての視点も求められているはずなのですから、「うちは一生懸命高い質を保つよう努力しているのだから、そちらももっときちんとした評価をしてくれないと困る」と徹底的に主張すべきだと思いますが、まずは何が適正価格なのかということから話を始めなければいけないのでしょう。
診療報酬改定の議論でも総額でコンマ何パーセント増えた、減ったと言い合う前に、きちんとした医療を行うにはこの手技には実際これだけのコストがかかるというデータが必要になると思いますけれども、面倒くさい上にそんなデータを出してしまったら今までの報酬額がどれだけいい加減なものだったか明らかになってしまい困ることになるのかも知れませんね。

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コメント

技術料安いですけど世間一般でも同じことのような。
車の修理に出しても部品代だけで工賃はいいですって言われること多いんですよね。
モノには金を出してもサービスには金を払わないってのが日本人の性質なんでしょうか。

投稿: ぽん太 | 2013年8月12日 (月) 10時26分

日本にも昔はチップ文化があったのに、いつからただで奉仕受けるのがあたりまえになっちゃったんだろ?

投稿: もてぎ | 2013年8月12日 (月) 10時51分

おひねりを出してた頃はサービスを受ける側が下手に出てお願いする立場だったのが、お金を出さなくなってからサービスを受ける側が神様みたいになっているのは興味深い現象ですよね。
飲食業ではタダ券客は客層がどうこうとも聞きますが、医療現場でも様々な補助で医療費無料の患者ほど云々ということは半ば常識的に受け止められているように思います。
接遇向上にもそれなりにコストがかかっているのですから、そういう医療以外の部分の努力もきちんと診療報酬に反映されるようにするか、せめてオプション料金で取るくらいのことは認めてもいいかも知れません。

投稿: 管理人nobu | 2013年8月12日 (月) 11時41分

手技じゃないけど病理や放射線みたいな診断系も今より報われてもいいと思う

投稿: | 2013年8月12日 (月) 13時40分

検査も手技もバリバリやってれば自然に儲かるspecialistよりも聴診器一本でぴたりと診断つけるgeneralistの腕にこそ金を払うべき…なんて言ったら怒られるかしら?
だってその方が医療費削減にも貢献しそうだし…

投稿: 小太郎 | 2013年8月12日 (月) 15時48分

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