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2013年4月 2日 (火)

ピロリ菌除菌適用拡大 患者のためになるいい話であるはずが

先日はブラジルでベッドを空けるためと称して患者300人以上に筋弛緩剤を投与した疑いで医師が逮捕されたと大いに話題になっていましたが、ちょうど日本でもこんな本が大いに話題を呼んでいると言います。

“医療関連本”初の2週連続1位、「医者に殺されない47の心得」好調。(2013年3月28日ナリナリドットコム)

今週4月1日付けのオリコン“本”ランキングで、近藤誠「医者に殺されない47の心得」(2012年12月13日発売・アスコム)が、週間3.8万部を売上げ、先週に続き2週連続の首位を獲得した。医療関連の作品がBOOK(総合)部門で2週連続の首位を獲得するのは、オリコンが2008年4月に“本”ランキングを開始して以来、今回が初となる。

慶應義塾大学の放射線科講師で、乳房温存療法のパイオニアとして知られる近藤誠が、医療や薬の弊害と、それらをいかに使わずに元気に長生きするかを「心得」として解説している本作。「医者によく行く人ほど、早死にする」「がん検診は、やればやるほど死者を増やす」といった、これまでの常識が覆るような「心得」が多く並んでいるが、無駄に苦しむだけの治療や悲惨な医療死から身を守るために、「自分で調べて考えること」を読者に説いている。

初の首位を獲得した先週から今週にかけては、メディアなどでの大きな露出があったわけでもないようだが、週間売上部数はこれまでの最高を記録した本作。口コミとタイトルのインパクトがダイレクトにユーザーに訴えたようだ。さらなる今後のセールス拡大に期待が高まる。
(略)

残念ながらと言うべきか幸いにもと言うべきか管理人は未読なんですが、御高名な近藤先生の本と言うことでどうしても色眼鏡をつけて考えてしまいがちとは言え、一般論として「自分で調べて考えること」が医療において重要であることには間違いがありませんね。
近年ではインフォームドコンセントの重要性が強調され、患者の理解と決断なきところに治療無しといった風潮になってきていますけれども、逆に言えば理解し決断する能力がなければ(緊急避難的なものは別として)正しく望ましい医療を受けることは出来ないということでもあります。
一昔前のように「何も言うな。黙って俺に任せておけ」的なトンデモ先生もさすがに昨今では相当に駆逐されてきていて、今の若手~中堅医師達はこうした方面でもしっかりと教育を受けてきた世代が中心になっていますから、患者としても自分の健康と命を守るために医師ら専門職スタッフの知識と技能を正しく活用していただきたいところですね。
それはともかく、近藤先生お得意の癌検診などとも大きく関わってくる話題として世間的にも今年のトピックにもなっているのがあのバイ菌の話なんですが、まずは一般に報道されている通りのこちらの記事を先にご覧いただきましょう。

「ピロリ菌」除菌、医療保険の適用に 投薬で胃がんリスク3分の1(2013年3月30日産経ビズ)

 慢性胃炎と診断された人の「ピロリ菌」の除菌治療が2月から医療保険の適用になった。除菌といっても1週間、3種類の薬を飲むだけで、除菌後は胃がんリスクが3分の1に低下。専門家は「これを契機にピロリ菌を除菌し、胃がんを予防して」とアドバイスしている。(清水麻子)

 1週間、薬3種だけ

 ピロリ菌の正式名称は、ヘリコバクター・ピロリ菌。人の胃の中に生息する細菌で、胃炎や胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃がんなどを引き起こす。
 日本人の2人に1人は感染しているとされ、世界でも多い。かつて上下水道が十分に完備されていなかった時代の環境が感染原因とされ、高齢者の感染率は7~8割と高い。
 元国立がんセンターの内視鏡部長で「日本橋大三クリニック」(東京都中央区)の斉藤大三院長は「ピロリ菌に感染すると、胃の粘膜が徐々に荒れ、慢性胃炎や胃潰瘍、胃がんにかかりやすくなる」とし、「多くの人にピロリ菌の有無を調べてもらいたい」とアドバイスする。

 斉藤院長によると、ピロリ菌の検査も除菌も簡単だ。息や尿、血液を採取する胃内視鏡を使わない検査法もあり、気軽に検査ができる。除菌法は、2種類の抗生物質と胃酸の分泌を抑える薬の計3種類の薬を1週間飲むだけ。一部の人に下痢などの副作用が伴うこともあるが、大半の人は除菌に成功するという。
 ただ、保険で除菌を受けるには胃内視鏡検査が必要だ。「何となく胃腸の調子が悪い」という症状があれば、医療機関を受診し、胃内視鏡検査後に慢性胃炎や胃潰瘍・十二指腸潰瘍などと診断され、ピロリ菌感染も分かれば除菌は保険適用となる。症状がなくても自治体などの胃がん検診(胃内視鏡検査が必要)で慢性胃炎などが発見されれば、ピロリ菌除菌を保険で受けられる。
(略)
 斉藤院長によると、認定医による自費での検査・治療は各5千~6千円(薬代は別)。結果的に胃内視鏡検査で慢性胃炎などが分かれば保険が適用され、会社員は3割、75歳以上の高齢者は基本的に1割で済む。
 高齢者の感染率が高いが、感染のピークは2~5歳。「特に食べ物の口移しで子供への感染が広がる恐れがあるため、子育て中のお母さんは自分の感染を調べてほしい」(斉藤院長)
 除菌後はピロリ菌感染はほぼなくなるが、胃がんのリスクがなくなったわけではない。斉藤院長は「除菌成功後も胃内視鏡検査は必ず受けるように」とアドバイスしている。

一般的なタイプの胃癌については「ピロリ菌なきところに胃癌なし」と言ってもいいくらいにピロリ菌の有無で発生率が異なっていて、胃癌のみならず潰瘍や胃炎など現代人を悩ませる各種胃障害の原因にもなっているというのですから、潰瘍持ちのみならず大多数の人々が保険で除菌治療が受けられるようになったということは福音と言っていいはずですよね。
特に慢性胃炎の場合は肝炎などと同様に進行するほど胃癌のリスクが高まるとされていますが、一方であまり進行するとかえって胃酸は出なくなって胃潰瘍などにはなりにくくなりますから、「あ~この患者さんには絶対除菌した方がいいのに~」とジレンマを抱えていた臨床医にとっても今回の適用拡大は望むところであったでしょうね。
かくて珍しく厚労省もよい決断をしたと何かしら称讚めいても見える記事が各メディアで繰り返し登場しているわけですが、その背景事情を考えると必ずしも絶讚できるというわけではなく、一歩間違えば大変な騒ぎになっていたかも知れないということは一般顧客にはあまり知られていないようです。

Vol.69 日本の胃がん予防の「失われた10年」(2013年3月15日医療ガバナンス学会)

武蔵浦和メディカルセンター
ただともひろ胃腸科肛門科
多田 智裕

厚生労働省は2月22日 ヘリコバクターピロリ感染胃炎に対するピロリ菌除菌療法を健康保険診療で行うことを認可しました。
ピロリ菌は1994年に、世界保健機関(WHO)によって胃がんの確実発癌因子として認定されました。強力な発がん性で知られるアスベストと同じ最高の危険性を示す「グループ1」として認定されています。
胃の中に住みつくこの細菌は、胃がんだけでなく、その前段階として慢性胃炎および胃潰瘍や十二指腸潰瘍を引き起こします。2000年から日本においても、「胃潰瘍、十二指腸潰瘍を発症した人に限り」健康保険でのピロリ菌の感染診断および治療が認可されていました。
今回は胃潰瘍、十二指腸潰瘍のみならず、慢性胃炎にまでピロリ菌治療の保険適応が拡大されました。
これにより、アメリカと比べて発症率が10倍も多く、年間10万人以上が発症する、日本のがんの罹患率第1位である胃がんの大幅な減少が見込まれ ます。ピロリ菌は胃がんの原因の9割を占めるとされています。ピロリ菌治療適応の大幅拡大により、胃がんの発症数が4分の1程度にまで減少するという試算 もあるくらいです。
これを受けてメディアは、「胃がん予防が進む」「胃がん予防元年」といった趣旨の報道をしています。
もちろん、この決定に至るまでに各分野の方々の並々ならぬ努力があったことは、痛いくらい分かります。しかし、臨床現場で胃がんの方々を診療する私としては、この決定はあまりにも遅かったと感じざるを得ません。日本には「胃がん予防の失われた10年」があったのです。

●胃炎の段階でのピロリ菌除菌治療はほぼ不可能だった
日本ではこれまでの10年あまり、胃潰瘍および十二指腸潰瘍にしかピロリ菌の除菌治療が認められていなかったと述べました。
これは現場の医師にとっては、出血や粘液の付着を伴うような強い胃炎でピロリ菌が強く疑われる場合でも、潰瘍や胃がんに進行するまで治療ができなかった、ということを意味します。
(略)
診療所レベルでは、胃潰瘍がない場合に"胃潰瘍瘢痕"(胃潰瘍にかかったような傷跡)を内視鏡で確認して、保険診療を行っていた施設もあったとは思います。しかし、これも厳密には保険医剥奪のリスクを伴う行為でした。
このように、「10年余りの間、ピロリ菌除菌の必要性は認識されながらも、治療がほぼ不可能であった」ということです。

●医療費削減政策がピロリ菌の除菌治療を封じ込めた
それよりも私がもっと問題だと思うことがあります。
胃炎の段階でのピロリ菌の除菌がこれまで10年以上にわたり認められなかったのは、決して医学的な理由からではありません。主として"医療費"という経済的な問題であり、そのことが一般の方にほとんど知らされていなかったことが問題なのです。
ピロリ菌が発ガン危険因子であることに議論の余地はありません。しかし、「ピロリ菌を除菌することにより胃がんの発生率が下がるというエビデンス(証拠)がない」という理由で、胃炎への保険適応は見送られていました
でも、ピロリ菌退治により胃がんの発生率が下がることを証明するためには、ピロリ菌の退治を禁じた集団を作成して胃がんの発生率をカウントし、ピ ロリ菌を退治した集団と胃がん発生率を比較しなければなりません。しかし、現実問題としてそのような研究データを収集するのは、倫理上まず無理です。
では、"医療費"の面から保険適応が見送られた理由を考えてみましょう。
2000年の胃潰瘍、十二指腸潰瘍の保険適応の際の医療費増加額は約300億円とされていました。もし、2000年の時点で胃炎にまで適応を拡大していたらとすると、おそらく医療費の増加額はそのおよそ40~50倍の1兆円を超える金額となっていたでしょう。
日本では当時、医療費削減政策が強力に推進されていました。いくら日本のがんの中で胃がんが第1位とはいえ、それほどの金額を予算として確保することは、誰が担当者でも難しかったでしょう。
このような状況の中、「必要性のある医療は全て保険診療として収載する」という建前のもと、逆に「保険適応になっていないのだから有用性が確立していない治療なのだ」と誤解され、「ピロリ菌治療は受けると害がある」などと説明されることもあったのです。
(略)
今回の決定で、今年が「胃がん予防元年」となることは間違いないでしょう。でも、そこに至るまでに「失われた10年」があったことをきちんと振り返って、さらに良い方向に変わることを切に願います。

今回の適用拡大を受けて各メデイアは「胃炎は除菌が今後の常識」などと言っていますが、では2月の適用拡大の瞬間から急にそれが医学的な常識になったのかと言えばそうではないはずで、それでは一体いつから常識となっていたのかが「自分で調べて考えること」を覚えた患者さんにも疑問になるはずです。
記事にもあるように久しく以前から潰瘍のあるなしに関わりなくピロリ菌と胃癌との関係は大いに議論されていて、例えば遅くとも2009年の日本ヘリコバクター学会のガイドラインでは「全てのピロリ感染症に対する除菌を推奨」していたわけですから、当時すでに「それでは慢性胃炎においても除菌治療を保険適用にした方がいいのでは?」という声は少なからず上がっていました。
ガイドラインの周知徹底を図るためか当時各地で製薬会社主催の講演会も開かれていましたが、まさにこの保険収載を審議する場にも立ち会われていた消化器病の大家の先生が登壇し長々と胃癌とピロリ菌の関係を説明したあと、会場からそんなにピロリが悪いなら慢性胃炎にも除菌を保険適用にすべきでは?と質問をされ「今のところ保険収載は~あ~ごにょごにょ」とよく判らないことを言って終わっていたという話もあります。
以前に大きな騒動になった非加熱血液製剤による感染問題にしても、マスコミは例えその時点でまだ確実な証拠が揃っていなかったとしても、研究の進歩によって次第にその危険性が明らかになってきていたのに早急な対応を怠ったのは罪であるという論法で批判的報道を繰り返していましたが、それに比べると今回の一連の報道は妙に事態のよい側面にばかり言及しているかに見えて違和感を感じざるを得ませんよね。

もちろんいきなり保険適用範囲を大幅拡大するとお金がかかるじゃないか、という話も一見もっともなんですが、一週間の除菌治療を受ければ日々飲んでいた胃薬がいらなくなる、胃癌の罹患者数も劇的に減ってくるともなると、長期的な医療費としてはむしろ除菌を行っておいた方が安上がりになりかねませんよね。
それが今日まで久しく留め置かれていたというのは一気に支出が増えるのを防ぐために、ピロリ菌持ちの患者が順次潰瘍になって毎年少しずつ除菌治療を受けていくことを気長に待っていたということなのでしょうが、財政的な配慮によって医学的に望まれる除菌治療も受けられないまま胃癌になってしまった人たちがそれで納得出来るかどうかは別問題です。
実際に同じように最終的に肝硬変や肝臓癌に結びついてくるウイルス性肝炎については近年公費助成を行ってまでも大々的な撲滅作戦が繰り広げられているわけで、ピロリ菌による胃炎にしろ胃癌にしろそれよりもはるかに対象者数が多い中で対策がここまで遅れてしまったということは、控えめに言っても決して喜ばしく報道されるべきことではないでしょう。
ともかく国民の過半が罹患していると推計される隠れ国民病であるだけにちょっとした対策にも国家予算規模の費用を懸念したくなるのは理解できますが、これは下手をすると後日訴訟沙汰にもなりかねないような話でもあって、さてその場合やはり「医者に殺され」たとして現場の臨床医が次々と訴えられていくということになるのでしょうか?

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コメント

て言うか、いままでも普通に自費で除菌してましたけどね。>慢性胃炎
それより喫煙の患者に禁煙させるほうが大変でしたよ。

投稿: とある内科医 | 2013年4月 2日 (火) 08時38分

ざっとみたところ薬代は6000円ほどですから検査だけ保険でやっておけば目の玉が飛び出る高額というほどでもないでしょう。
なぜ自費診療にしてまで除菌をするべきかって説明には手間がかかりそうですけど。

ところで今回これだけマスコミに宣伝させてるってことは厚労省も除菌推進に転じたってことですよね?
除菌したほうがトータルでは安上がりだってエヴィデンスでもそろったんでしょうか?

投稿: ぽん太 | 2013年4月 2日 (火) 09時21分

>ところで今回これだけマスコミに宣伝させてるってことは厚労省も除菌推進に転じたってことですよね?

メタボ同様に予防した方が医療費が安上がりになりそうなのと、ウイルス肝炎と同じで感染そのものを根絶に追い込めそうな目処が立ってきたからでしょう。
ただその程度のことは10年前にも十分想像できた範疇だったかなと思うので、想像するに治療費もそれほど高くないのだからどんどん自費でやってくれたらという気持ちだったのかも知れません。
皆保険制度を死守したところでこの程度のタイムラグは普通に発生し得るのだということは、医師はもとより患者である国民の側も承知しておくべきなんでしょうけどね。

投稿: 管理人nobu | 2013年4月 2日 (火) 12時00分

近藤先生もこの道で生きていくと決めた者の強さを感じますね。慶大病院はどういうつもりで飼い殺しにしてるんだろう?

投稿: katana | 2013年4月 2日 (火) 14時00分

予防したほうが医療費が節約になるかどうかは一概には言えませんね。
年金を含め社会保障費という範囲で考えれば、まず費用増大でしょう。
長生きしている間に、他の病気で医療費がかかるからですよ。
年金まで考えれば、さらに・・・
しかし、個人にとって寿命延長はプライスレスですから、予防が良いことなのは確かです。
したがって、マクロ医療経済で予防医学の是非を語るのは妥当ではありませんね。

投稿: aaa | 2013年4月 2日 (火) 16時51分

でもホントに除菌てそんなに効果的なんだろうか?
既往ありのハイリスクグループですら、ピロリ菌除菌の胃がん予防のNNTは4桁だったし、一般対象では有意差すらなかったような・・・

投稿: | 2013年4月 2日 (火) 19時55分

それこそ肝炎と同じで進行してしまえば菌の有無にかかわらず癌化するとなれば、除菌するなら胃が痛みきる前にやるべきなんでしょうな。
ただほとんど萎縮も進んでない人に除菌すすめる医者がどれくらいいるんだか。。。

投稿: はらたいら | 2013年4月 2日 (火) 21時56分

人はそのうち死ぬわけで、死ぬときは何らかの病気で保険を使って死ぬケースが多いって観点からすると、
長期的に考えると、胃がんにならなければ、医療費が節約できるってことにはならない。
年とりゃ、病気も増えるだろうし、、、

生産性のある時期の人間を病気にならなくする価値はあると思うけど。

あ、でもオイラ数年前に除菌したけど、人生変わったね。 夜中に胃痛で目覚めることもなくなったし、
胃薬も飲まなくなった。 もともと、潰瘍というほどでもなかったし、画像診断も健診のUGIで、
ちょっと萎縮気味かなって言われた程度だったけど。

これはこれで、いいことだと思う。

投稿: ないん | 2013年4月 3日 (水) 14時35分

私見を申せば、今やってる医療?ガンの予防?治療?はすべて金儲けの道具にしか見えないですね。
ピロリ除菌を推奨して儲かるのは消化器内科の開業医と除菌セットを売ってるT製薬ですから。
患者を衰弱させるだけのムダな抗癌剤治療や手術も同じくですね、

投稿: 近藤信者 | 2013年4月 3日 (水) 15時49分

近藤教徒ってほんとにいるんだ・・・・

投稿: | 2013年4月 3日 (水) 16時00分

これも個人的な私見ですが:

老衰で亡くなるのと癌で亡くなるのとでは医師の労働量はまったく違うんじゃないですか?
とくにまだ若くて本人も家族もやる気満々なら治療する側も寝る間もなくなりますよ。
医師のQOMLで考えたら断然健康で長生きしてもらってぽっくりいってもらったほうがいいです。

投稿: タケシ | 2013年4月 4日 (木) 08時30分

まともな除菌治療ならいいんですが、このところピロリ菌対策をうたったあやしげなサプリ商売が目立ちますよね。
簡単に除菌できると知れ渡れば儲からなくなるから必死なんだろうけど規制すべきじゃないかと。

投稿: たま | 2013年4月 8日 (月) 19時27分

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