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2013年2月14日 (木)

医師と製薬業界の癒着、ついに立証される?!

国が先頭に立って「同じ成分同じ薬」として普及促進を図っている後発医薬品(ジェネリック)ですが、未だにその利用率は3割程度と劇的な伸びを示しているとは言えない状況ですよね。
そもそも存在を知らない、医師らが積極的に薦めないなど様々な理由があるのでしょうが、患者側にとっても意外に「敢えて使いたくない」という声があるという記事が出ていました。

ケチと思われたくないのかジェネリック使う患者3割もいない(2013年2月11日NEWSポストセブン)

 医療費をいかに節約するかは誰にとっても大きな問題だ。

 入院や通院のほかに、医療費で大きな割合を占めるのは薬代である。特に、糖尿病や高血圧症、胃腸病などの慢性疾患の場合、長期的に薬代がかかり続けるので、負担はかなり大きい。これを安く抑える方法が、CMなどでよく耳にするジェネリック(後発医薬品、*注)である。

「薬代を安く抑えるコツは、ジェネリックを利用することでしょう。ジェネリックと聞くと嫌がる患者もいるため、薬局側は奨めるのを躊躇している状況で、患者側からいわないと、薬剤師が先発品を調剤してしまい高くつくケースがあります」(医薬ジャーナリスト・藤田道男氏)

 すべての薬にジェネリックがあるわけではなく、先発品との価格差もまちまちだが、一般的には先発品の2~8割程度の価格になる。

「たとえば、病院処方の胃腸薬の場合、先発品を1か月分調剤してもらうと、薬剤料と調剤技術料、薬学管理料の合計で約7000円かかり、1年間で約8万4000円になります。これをジェネリックに替えると、薬剤料が半額になって1か月約4500円、1年では約5万4000円になり、年間約3万円浮く。健康保険を使って3割負担とすると、自己負担額は1年間で約1万円安くなります」(大病院の医療事務関係者)

 これほどの負担軽減効果があるのに、意外にもジェネリックを利用する人は少ない。前出・医療事務関係者は「先生に遠慮しているのか、ケチだと思われたくないのか、効き目が悪いと思い込んでいるのか、“ジェネリックを使いたい”と申し出る患者さんは3割もいない」という。

 ジェネリックの効き目については、厚労省が「先発品と同じ」とお墨付きを与えている。医療費削減のため、ジェネリックを多く処方している薬局には保険点数の加算があるので、薬局側が嫌がることもない。病状や体質によって医師が先発品を指定する場合もあるが、処方箋の「後発医薬品への変更不可」の欄に医師のサインがなければ、薬局で「ジェネリックをお願いします」と申し出ればいい。

【*注】特許が切れた医薬品を、他の製薬会社が製造・供給する医薬品のこと。日本では近年、医療費抑制のために厚労省が普及を進めている

素朴な疑問として同じ成分同じ薬なるうたい文句が本当に正しいと国も確信しているのであれば、先発品後発品を含め保険診療上は同じ薬として薬価なども全て同じにしない理由はないと思うのですが、逆にジェネリック加算などと余計に支出が増えるようなことばかりやっているのですからどこまで本気で言っているのか疑問の余地無しとしません。
いずれにしてもジェネリックに関して言えば同じように小麦粉と塩と水で作っているからといって、出来上がったうどんが同じものになるわけではないという当たり前の常識をわきまえていればそれなりに有用なものであって、例えばこれから何らかの治療を始めると言う時にジェネリックで始める、あるいは風邪など一時的に飲むだけの処方にジェネリックを使うといった場合にはさしたる問題はないように思います。
一方で今現在Aという薬を長年飲んで安定した状態であるのに、これを同じ成分だからとBというジェネリックに変更すると問題が発生するということはしばしばあることで、もちろん薬効に多少の差があるといった程度であれば用量調節などで対応可能とは言え、医師の判断を誤らせる場合もありますから自己判断でジェネリックに変えているということは医師にもきちんと伝えておくべきでしょうね。
もちろん毎回薬局で前回はあれを飲んだ、今回はこっちにしてみようなどとコロコロ薬を変更することは良いことではないでしょうし、後発品メーカーにしてもひとたび市場に製品を出した以上は後々まで安定供給していく責任があるということを承知しておいてもらわなければならないはずです。

さて、その製薬メーカーと言えば先日もMRの問題を取り上げたところですが、業界自主規制として医師への接待禁止になり学会でのドリンク提供なども一切まかりならんといった状況にある中で、以前ほど医師とMRとの物理的な接触は多くないだろうなとは誰しも想像できるところですよね。
研修医と言わず下手をすると学生実習の頃からMRによってちょっとした便覧やハンドブックの類などを手渡されてきた先生方も多いと思いますが、彼らも商売でやっていることですから当然そうした行為によって最終的に自社製品の売り上げが伸びていって欲しいという願望はあるはずですし、さすがに昨今減ってきたとは言え講演会・勉強会と称する露骨な製品説明会なども顎足付きで開催されているのは周知の事実です。
こうした医師への物理的な便宜供与がどの程度の影響を与えているのだろうか?という素朴な疑問に関する答えが、先日出されたこちらの調査結果によって明らかになってきたということを紹介してみましょう。

医学部の贈り物規制が卒業後の医師の処方に影響(2013年2月12日日経メディカル)

 医学部が製薬企業などからの贈り物を規制すると、卒業後の医師が既存の同系統薬よりも新薬を処方する頻度が下がる可能性が示された。データベースを利用した分析結果で、米Yale大学経営学部のMarissa King氏らがBMJ誌電子版に2013年1月31日に報告した。

 米国医学生協会(AMSA)は02年、マーケティングに乗せられるのではなく、エビデンスに基づく処方が行われるべきとの考えから、医学部の独立性を高めるために「PharmFreeキャンペーン」を開始した。その一環として、米国の大学医学部や医科大学の学生および教員と、製薬企業や医療機器メーカーの販売員との関係に規制を設けているかどうかを調べてまとめた「PharmFree scorecard」を07年に初めて公表した。それ以降、利益相反規制を設ける医学部が急増し、12年には医学部の98%が製薬企業や医療機器メーカーからの贈り物を制限していたという。
 米国医師会や米国医科大学協会なども、医師と業界の癒着を制限する基準を作成しているが、いずれも既に臨床に携わっている医師や学究機関の研究者と業界の関係に照準を合わせたものになっている。
 PharmFreeキャンペーンが始まる前に行われた調査では、医学生の多くが在学中に製薬企業などのマーケティングの対象になっており、贈り物をもらったり、イベントに招待されていた。こうした経験が業界に対する好意的な態度に結びつき、医師になってから新薬を採用する可能性を高めることが示されていた。

 著者らは、医学部が製薬企業や医療機器メーカーからの贈り物を制限することにより、卒業後の医師の処方内容に及ぼす影響を調べようと考えた。分析対象には、米国市場で売上高が大きく、プロモーションも盛んな中枢神経系刺激薬、抗精神病薬、抗うつ薬の3種類を選んだ。
 調査ではまず、マーケットリサーチ・コンサルティングサービス会社であるIMS Health社のLifelink LRX処方薬データベースで08年と09年の中枢神経系刺激薬、抗精神病薬、抗うつ薬の処方記録を抽出。次に、それらの処方箋を書いた医師を米国医師会の名簿で同定し、出身大学と卒業年度、専門などに関する情報を得た。米国医師会の名簿には医学生や医師会の会員ではない医師の情報も登録されている。
 各大学医学部や医科大学が贈り物を規制する方針を採用した時期は、米医学研究所(IOM)の利益相反データベースやAMSAのPharmFree scorecardなどにより特定した。04年の時点で製薬企業などからの贈り物を制限していたか、明瞭に禁止する方針のあった14の医学部や医科大学を選び、これらの大学を贈り物規制方針が採用される2年前に卒業したグループ(「方針あり/早く卒業」群)と、在学中に方針が採用されたグループ(「方針あり/遅く卒業」群)の2群に分けた。さらに、これらの2群とそれぞれ同年代で、卒業年や専門がマッチするコントロール群として、04年には贈り物規制方針が採用されていなかった医学部の卒業生で、卒業年度が「方針あり/早く卒業」群とマッチするグループ(「方針なし/早く卒業」群)と、卒業年度が「方針あり/遅く卒業」群とマッチするグループ(「方針なし/遅く卒業」群)を同定した。
 主要転帰評価指標は、医師が新薬を既存の同系統薬に比べて多く処方する可能性とした。新薬は、中枢神経刺激薬のlisdexamfetamine(米国で07年3月発売、日本では13年2月時点で未承認)、抗精神病薬のパリペリドン(米国で06年12月発売、日本では11年1月発売)、抗うつ薬のdesvenlafaxine(米国で08年2月発売、日本では13年2月時点で未承認)とした。
 分析には差分の差分法(difference-in-difference法)を用いた。これは、「方針あり/早く卒業」群の処方率と、「方針あり/遅く卒業」群の処方率の差を求め、そこから、「方針なし/早く卒業」群の処方率と、「方針なし/遅く卒業」群の処方率の差を引いた結果が、規制方針の効果であるとする方法だ。

 差分の差分法を用いた分析では、lisdexamfetamineとパリペリドンがそれぞれの薬剤の処方に占める割合と、贈り物規制方針を採用する医学部に在学していたこととの間に、有意な関係が見られた。
 lisdexamfetamineの処方が中枢神経刺激薬の処方全体に占める割合は、「方針あり/早く卒業」群では7.4%(95%信頼区間7.1-7.6)だったのに対し、「方針あり/遅く卒業」群は5.9%(5.6-6.3)だった。「方針なし/早く卒業」群では8.3%(8.1-8.6)、「方針なし/遅く卒業」群は9.1%(8.7-9.4)だった。
 多変量ロジスティック回帰モデルを用いて、贈り物規制方針への曝露がなかったグループに対する曝露があったグループのlisdexamfetamine処方の調整オッズ比を求めたところ、0.44(95%信頼区間 0.22-0.88、P=0.02)になった。同様の分析で、贈り物規制方針への曝露があったグループでは、他の抗精神病薬よりパリペリドンを処方する可能性が有意に低いことが示された(調整オッズ比 0.25、0.07-0.85、P=0.003)。
 これら2剤については、贈り物制限方針を02年以前に採用していた大学を卒業したグループ(曝露期間がより長かったと考えられる)や、より厳格な方針を採用する医学部に在学していた医師では、新薬を処方する傾向はさらに低かった
 desvenlafaxineの処方については、贈り物規制方針への曝露との間に有意な影響は見られなかった(1.54、0.79-3.03、P=0.20)。 

 今回得られた結果は、医学部での利益相反規制の実施が卒業後の医師たちの診療行為に有意な影響を及ぼすことを示唆した。
 原題は「Medical school gift restriction policies and physician prescribing of newly marketed psychotropic medications: difference-in-differences analysis」、全文はBMJ誌のウェブサイトで閲覧できる。

新薬と既存薬との処方率の比較ですから必ずしも業者との癒着ではない、独自に知識を得て新薬が優れていると判断しているだけじゃないかと考える人もあるかも知れませんが、そもそも画期的な新薬などというものは滅多にない以上新旧薬剤間でそうそう劇的に差はない、そして新薬とは一般に既存薬よりも高価であることを考えれば費用対効果が劇的に向上するというケースはまずほとんどないはずです。
日本でもやたらと新しいもの好きな先生がいて「なぜこの程度の患者にこんな高い薬ばかり?」と驚くような処方がなされているケースがありますが、アメリカの医療は非常にコストエフェクティブネスの評価が厳しいことでも知られていて、例えば高血圧の第一選択薬に高価なARBを出すのは日本でこそ珍しくありませんがアメリカではあまりなく、昔ながらの安価な利尿剤が第一選択とされていますよね(無論ARBに数々の利点があるのも事実ですが)。
新薬を積極的に使っていくことがいいのか、それとも昔ながらの安い薬主体でいくべきなのかは患者の状態や医師の判断などもあって一概に言えることではありませんが、いずれにしてもこうしたデータが出てきたということは逆に言えばMRによる接待攻勢の有効性を示している?と言う受け取り方も可能であるはずで、ならば製薬会社との癒着をますます厳しく規制しなければ!という考え方も一理あるということになりますよね。
ただ多くの現場の医師にとっては別に処方箋の内容を変えたからと言って自分自身に特別のメリットがあるわけでもなく、製薬会社のプレゼントと言っても街角で手渡されるティッシュと同様、普通は一読して(あるいは一顧だにすらせずに)ゴミ箱に直行するようなどうでもいいものばかりであるという現実を思えば、モノをもらったからお返しに処方箋を書いているという単純な図式でもないように思います。

例えば同系列の薬剤が数多ある中で医師がどのような薬を使用するかは、最初の赴任先である病院がどの薬剤を採用しているか、あるいは研修医時代の直属の上司がどんな薬を好んでいるかといった事情も大いに関係していると思いますが、それ以外にも各大学医局の系列病院ではその医局独自の「この症状/疾患にはこの薬」という処方の仕方というものが脈々と受け継がれている場合がありますよね。
以前であればこうした処方の癖を見ることでこの先生は○○大学系列だなと判断出来たり、あるいはそうした治療法の食い違いによって異なる大学出身の先生は一緒に仕事をしにくいといったケースもままあったわけですが、ご存知のように近年では例の臨床研修制度改革によって大学医局と無関係な就職先探しが一般化し、こうした系列に基づいた習慣的処方はずいぶんと減ってきているのも確かでしょう。
こうした環境の変化によって口伝を失った研修医にとっては書物の情報が頼りということになりますが、当直の真っ最中に分厚いハードカバーの書籍を紐解くよりはやはりポケットに忍ばせたアンチョコ本に頼る機会も多くなるだろうと言うもので、そんな時に製薬会社にもらったそれに処方例として同社の製品名が書かれていたりすれば当然それに従った処方も多くなろうと言うものですよね。
もちろんそれこそ癒着だ、ケシカランという考え方もあるでしょうが、現実問題として一般名記載よりも商品名で具体的に何を幾らと書いてもらった方が初学者にはより判りやすく時間も取らないという現実を考えると、新米当直医が分厚い本をめくりながらああでもない、こうでもないと頭を悩ませるのを待たされることになるよりは患者にとってもメリットがある話だと言えなくもなさそうです。

いずれにしても外部の方々にとっては意外かも知れませんが多くの医師達はMRのプレゼントなり接待なりといったものは別にどうでもいい、無くなるなら無くなるでいいじゃないかと考えているフシがあって、製薬業界の方でも自主規制を進めているとなればいずれ医局の外にMRが立ち並ぶ光景も過去のものになっていくのかも知れませんね。
その結果各メーカーの売り上げがどうなっていくのか、仮に幾らかは減るにしろMRを多数抱えるコストの削減と比較してどちらが得になるのかということですが、例えば宣伝はせずとも口コミでしっかり売り上げを伸ばしていく薬やメーカーがあるということになれば医師にとっても患者にとっても有益な情報となるかも知れず、業界としても前向きに公開を検討していただきたいと要望しておきます。

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コメント

>ケチだと思われたくないのか

いまどきこんなこと考える人いません。。。

投稿: | 2013年2月14日 (木) 08時29分

>ケチだと思われたくないのか

生保の方は大抵「ケチだと思われたくないのか」先発品をご希望されますね。

投稿: 浪速の勤務医 | 2013年2月14日 (木) 08時54分

パチンコにあれだけ無駄金つぎ込むナマポがケチなわけないわなw

投稿: aaa | 2013年2月14日 (木) 09時52分

このリサーチの結果は学生時代の習慣はその後の勤務にも長く影響するということでもありますね。
このところの学生気質の変化が近い将来医療現場の変化につながっていくってことですか。

投稿: ぽん太 | 2013年2月14日 (木) 10時26分

アメリカと同じようにしたいのなら、金払いもアメリカと同じようにしなきゃね。
結果として、平均寿命もアメリカと同じようになっても文句を言わないでほしいよね。

つか、いまだに「アメリカ医療の方が優れている」ような考え方をするのは
どうかと思います。
国際的にも「日本の医療の方が格段に優れている」ことは認定済みだと思ってたんですが。

投稿: | 2013年2月14日 (木) 10時32分

>いまどきこんなこと考える人いません。。。

これについては記事本文にあるとおり、あくまで売る側の推測(それもあまり真剣ではない)に過ぎないと言うことのようですね。
それを記事のタイトルに持ってくる編集の判断にはいささかの問題があると思います。
ただ現状でジェネリックの周知度が三割に留まるとは思えないことからすると、いくらかの人は知っていながら敢えて使っていないんじゃないかという推測は成り立ちそうで、このあたり調査してみる価値はありそうですね。

投稿: 管理人nobu | 2013年2月14日 (木) 11時03分

欧米コンプレックスが抜けない人が(特にマスコミに)多いんでしょう。
ちょっとでも日本より優れた物があるとすぐに「日本の駄目だ、向こうのをそのまま導入すべきだ」という向上心にあふれた人が多いのは日本の美徳なのかもしれませんねw 角を矯めて牛を殺す、と言うわけですが。

投稿: 吉田 | 2013年2月14日 (木) 11時17分

近ごろは一周まわってアメリカの医療もいいんじゃないかと思えてきた(^-^;

投稿: 元僻地勤務医 | 2013年2月14日 (木) 12時56分

>つか、いまだに「アメリカ医療の方が優れている」ような考え方をするのは
>どうかと思います。
>国際的にも「日本の医療の方が格段に優れている」ことは認定済みだと思ってたんですが。

日本が評価されているのはそこそこの医療を安価に全国民に提供しているというシステム面においてのことです。
残念ながら基礎、臨床を問わず日本に学びに来る者よりも米国に学びに行く者が圧倒的に多いのが現実です。

投稿: 徹 | 2013年2月14日 (木) 13時25分

日本の医療制度は優れているが医療レベルはそこそこってことかね

投稿: | 2013年2月14日 (木) 17時28分

日本の医療が世界一なのは質、価格、アクセスのバランスです。
アメリカじゃ中産階級の破産理由の第一が医療費だそうで、公的医療費ただの国では○ヶ月待ちが当たり前。
日本の医療費とアクセスで質まで最高を求めたのが医療崩壊の発端。

投稿: 吉田 | 2013年2月14日 (木) 20時05分

まあジェネリックは信用できませんね。先発品とは微妙に違うし、明らかに効果が落ちる。
一番ヤバイのは重篤副作用発現時に責任がとれるのかということです。「先発品のメーカーに聞いてくれ」「成分が微妙に違うから知らん」とか言われて被害者が泣き寝入りしそうで。
ジェネリックは生保患者と経済的理由で強く希望患者だけでいいし、逆に生保患者にはむしろジェネリックしか出さない、高額薬剤処方禁止で厳しくレセプトで制限すればいいと思う。保険料と自腹で金払っている人間と同じではおかしいでしょう。こんな無茶苦茶な平等主義ではカネがもつわけがない。
ジェネリックでなくても20年前から残っている先発品でも安い薬は沢山ありますから、そういうのを上手くチョイスして、必要以上に高額な薬を処方しないと言う事は大事だと思います。
患者側が必要以上に医療に対して高望みしないという国民意識も求められると思いますが。

投稿: 逃散前科者 | 2013年2月15日 (金) 11時51分

>患者側が必要以上に医療に対して高望みしないという国民意識も求められると思いますが。

けっきょくはここに全てが行き着くってことですね。
ところで先発品全てが理想的な材形や配合剤を追求してるとも思えないんですけど、そうすると場合によっては先発品よりよく効く後発品もあるはるですよね?

投稿: 柊 | 2013年2月15日 (金) 12時03分

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