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2013年2月 1日 (金)

今も続く地域医療崩壊 日医の高邁な理想は未だ理解されず?

医療崩壊系の話題ということで以前から何度か島根県の救急崩壊の話題を取り上げてきましたが、唯一の県立急性期施設である県立中央病院ではたびたび「満床越え」が発生し医師が忙しさに泣きながら病棟を回っていると報じられるなど、救急医療の維持には非常な苦労をしてきた様子ですよね。
その島根県の基幹病院の一つである松江赤十字病院で、ひと頃は医師6人で稼働していた救急部がついに全滅したという悲しむべきニュースを最初に紹介してみたいと思います。

松江赤十字の救急部医師 7月からゼロに/島根(2013年1月29日島根中央新報)

 松江赤十字病院(松江市母衣町、645床)の救命救急センターを受け持つ救急部の担当医師が、7月からゼロになる可能性が高いことが28日、分かった。ただ1人の担当医師が6月末で退職し、後任のめども立っていないため。松江医療圏の救急医療の中核を担う同センターの危機的な状況がさらに深刻になりそうだ。

 松江赤十字の救命救急センターは、松江、安来、隠岐地域をカバーする唯一の救命救急センターで、重篤な救急患者を24時間体制で受け入れる。屋上に患者搬送専用ヘリポートを設け、医師が救急車に乗って現場で治療するドクターカー運行にも携わっている。

 同センターには年間約2万人の受診者があるが、救急部の担当医師は2007年の6人をピークに減り続け、昨年7月からは佐藤真也部長(46)だけに。他診療科医師の応援を得ながら対応してきたが、同9月に佐藤部長は「気力、体力ともに限界を感じた」と病院に辞意を伝えた。

 松江赤十字によると、山陰両県の大学医学部などに後任の救急部長を務められる医師の派遣を打診したが、不調に終わったという。

 7月以降の対応については、他科の医師が交代で診療を担って救命救急センターを維持し、週1回程度あるヘリコプターによる患者搬送も、これまで通り受け入れる。一方、ドクターカーの運行は3月以降、休止する。

 松江赤十字の秦公平院長(65)は「救命救急センターはなんとしても維持したい。市民の皆さんは、かかりつけ医を持ち、時間外の救急の受診を控え、現場の負担軽減に協力してほしい」と呼び掛けた。

しかしヘリの受け入れは地域的事情で仕方がないのでしょうが、救急部の医師が一人になってもドクターカーの運行を続けてきたのは驚くべきことであって、それは佐藤先生が「気力、体力ともに限界を感じた」と言いたくなるのも無理からぬものがあるでしょうし、こんな病院に後任医師を派遣したがる医局もそうそうはないでしょうね。
率直に申し上げて明らかにオーバーワークが逃散を招いたことは明らかなのですから、完全な崩壊に至る前にもっと早く体制縮小の決断をするべきだったのではないかと思うのですが、かねて同県内の救急担当医が繰り返し要請しているように不要不急の救急受診があまりに多すぎたこともオーバーワークの一因と考えられますし、またそうした過剰需要に応需するばかりで何ら保護対策を講じなかった上層部の判断ミスとも言えそうです。
地域の医療需要に応えることはもちろん経営上も重要な事ですが、それによって肝心の現場の崩壊を招くというのはまさに金の卵を産むガチョウの腹を割く愚行と言うべきですし、これだけ医療崩壊に至るプロセスが解明されているにも関わらずまだこんな初歩的な対応を続けている施設が残っているということにこの問題の病根の深さが感じられますね。

さて、医療崩壊と言えばそもそもの言葉の生みの親でもあり、現在は虎ノ門から亀田総合病院に移られている小松秀樹先生が、2011年末の財政制度等審議会財政制度分科会における日医の中川副会長の発言を「厳しい財政状況の中で、医療を守るために何が必要なのかを一切語ることなく、開業医の報酬増額だけを主張した。その発言の特異性が委員の反発を招いた。」と批判的に取り上げています。

【参考】悪役としての日本医師会(その1/2)(2013年1月30日BLOGOS)

小松先生によれば「近年の医療の進歩の中で、開業医による投薬を中心とする外来診療の役割は相対的に小さくなり続けている。外来と入院の医療費比率を維持せよとする主張には無理がある。」との事ですが、前述の記事にもあるように地域の開業医にとっても救急が崩壊すれば影響は大変なものがあるのですから、話の流れだと好意的に捉えたにしても日医の主張はいささか近視眼的なものに留まった印象は拭えません。
そもそも日医は医療の時系列を無視して十把一絡げに語っているからおかしなものとなっているのであって、急性期医療を担当する大病院と安定期・外来診療を担当する地域の中小病院・開業医とでは同じ顧客を奪い合う競合的な関係などではないことが明らかであり、また本来的にも相補的な関係にあるべきではないでしょうか。
患者とはその状態に応じて地域医療施設と基幹施設との間を行き来しているのであって、ましてや基幹施設側ではあまりの多忙さに落ち着いた患者は早く引き取ってもらいたいと懇願しているほどであるのに、未だに日医執行部では患者を奪った奪われた的な思考から抜け出していないとは何と前時代的かと誤解されかねない話ですよね。
診療報酬改定で優遇された側にあたる亀田理事長らもこの件についてコメントを寄せていて是非一読いただきたいと思いますが、その続編に当たる部分では日医の活動とも絡めて小松先生がさらに強烈な日医批判を繰り広げていますので一部引用させていただきましょう。

悪役としての日本医師会(その2/2) (2013年1月30日BLOGOS)
より抜粋

(略)
会議の政治的意味
会議の議論はどのような影響をもたらすのだろうか。
中川副会長は開業医の診療報酬を増やすことだけを強引な論理で主張した。日本社会の高齢化と貧困化の中で、医療の質の向上や持続可能性についての提案なし に、お金が欲しいと主張しても了解が得られるはずがない。予想通り、委員から強い反感を含む反論が述べられた。中川副会長はこれに気付かないふりをしてさ らにお金が欲しいと繰り返した
(略)
中川副会長の主張には、医師として社会に適切な医療を効率的に提供しようとする姿勢は見られなかった。日本医師会が日本の医師を代表する組織ではなく、開 業医の利益団体であることを示した。新川主計官の課題説明からみて、財務省が日本医師会の主張に賛同しているとは思えない。中川副会長は財務省の期待通り の悪役を演じた。予算編成を財務省の望むものにするのに役立ったに違いない。

医師会役員の考え方
都道府県医師会の役員には、都道府県医師会代議員の母体である郡市医師会の役員と同様の考え方の医師しかなれず、日本医師会の役員には、日本医師会代議員 の母体である都道府県医師会の役員と同じ考え方の医師しかなれない(5)。二重の代議員制度は極めて安定しており、自分を変えられない。医師会は、原理的 に社会の大きな変化に適応する能力を持たない

最近、私が顧問を務める社会福祉法人太陽会の安房地域医療センターが、医療にアクセスできない生計困難患者の増加に対応するために、第2種社会福祉事業で ある無料低額診療を計画した。千葉県医師会原徹副会長が、患者が奪われて開業医の収入が減少するとして反対した(6、7)。原副会長と日本医師会中川副会 長の思考パターンは酷似している。第一に、自らの金銭的利益を大きくすることにすべての関心が振り向けられている。第二に、公共の利益を無視して、自らの 利益を主張しても、「医師会」の立場で主張する限り許されると思いこんでいる。

2012年11月30日、日本医師会の組織率向上に向けた具体的方策を話し合うシンポジウムで、日本医師会・今村聰副会長は、組織率を上げると「発言力、 実現力が増し、国を動かす力が大きくなる」と強調した。さらに「保険医の指定に日医が関わるような『実質的強制加入』にする方法や、専門医の生涯教育制度 に日医が関わる『加入していないと不便な状態』にすることも考えられる」(8)と発言した。開業医の利益のための団体に、勤務医を「加入していないと不便 な状態」にして参加させようという意見を表明した。

医師会会員は、日本医師会の中川副会長、今村副会長、千葉県医師会の原副会長のような医師ばかりではない。しかし、このような役員をその地位に留めておく以上、一般会員にも相応の責任が生じる。

在宅医療について井伊委員が表明した懸念が当たったかもしれない。日本医師会横倉会長が就任後「在宅医療は日医がやる」と宣言して以後、各地の医師会が、 在宅医療連携拠点事業を、医師会を通して実施するよう圧力をかけていると伝わってきた。在宅医療に携わっている知人の話によると、従来、郡市医師会は在宅 診療サービスを向上させる活動に対し、邪魔をすることがしばしばあった。知人は、以下のような危惧を伝えてきた。

「これから、在宅看取り経験ゼロの市町村医師会の担当理事が講師になり、1000例以上看取ってきたベテラン在宅医を教えるという漫画のような講習会が、一部で始まるのかもしれません。」
(略)

小松先生の論はその後公共の福祉を無視してまで自らの経済的メリットを追求してきた日医が今や世論から乖離していることに無自覚すぎるのみならず、厚労相からの天下りを受け入れ同省による医療統制を支えるなど一生懸命尻尾を振ってきた行政からも見放され、単に財務省らが主導する厳しい政策実現のためのツールとして扱われていくことになるだろうと主張しています。
日医が広く医師の業界団体であると言うことであれば、医師らの既得権益を守るために活動するということ自体は批判されるべきことではないのかも知れませんが、問題は彼らの代弁するものとは単に開業医の矮小な利益に留まるのではないか、そして仮にそうだとしても真実その目的のために有効な活動が出来ているのかということではないでしょうか。
広く医療全般に日医が利権団体として関わるなどという妄想を抱いている辺りからして何よりもまず日医自体の利権を最優先させているような気配を感じますが、事実真面目に地域診療に励んでいる地域医師会幹部の開業医の先生方なども猛烈な日医執行部への不満を抱えているようですから、必ずしも日医=開業医の代弁者という図式で語り尽くせるようなものではなさそうですね。
もちろん勤務医にとって日医の存在によるメリットとデメリットを比較するのも愚かしいほど評価の天秤は大きく傾いている、そして広く国民にとっても何ら益するところがないのではないかと言うことが明らかになってきている中で、昨今彼らが必死に「国民のための医療」云々と連呼しているのも医師という専門家集団や行政からはまともに相手にされなくなったからか、などと穿った見方もしてしまいそうです。

無論小松先生の言うことばかりが全て正しいという訳ではないのは当然で、例えば記事中にも言及されている太陽会による無料定額診療計画も素晴らしい地域貢献のための努力を開業医利権まみれの医師会が叩き潰そうとした、などという単純な話ではないらしいとは以前に「新小児科医のつぶやき」さんが考察されているところでもありますよね。
また一方では今の日医が駄目であることは判っているが、「それでも唯一の医師による業界団体なのだから彼らに代弁させるしかないじゃないか」という理屈で日医に参加し協力することを主張してきた方々もいらっしゃったわけですが、これだけ好き放題日医を批判している小松先生に日医側から共闘を申し入れていることからも判る通り、今や社会的・政策的影響力を発揮するために日医の肩書きが必須という時代ではありません。
冒頭のところでも書きましたように数々の実例によって医療崩壊に至るシナリオがかなり明確になってきていて、それに対して取るべき対策もすでに明らかになってきている中で、日医の主張する諸政策がかなり緊急性の優先順位が下がることが明らかですが、同時に留意すべきはまずは急性期医療を受け持つ基幹施設をがっちり守るということが開業医にとっても何らデメリットとはならないということです。
すなわち地域医療において一番困るのはいざ重症が発生した時にどこにも受け入れてくれる施設がないということであって、そこのところが担保されているからこそ町の開業医も安心して日常診療が行えるのですし、事実きちんとした実力のある開業の先生ほど地域の基幹病院の医師達と密接に連携しながら良好な関係を維持しているものですよね。
もちろん一方では大病院に患者が取られた!と被害妄想的なクレームをつけてくる先生方も未だに一定数存在していることは否定出来ない事実ですが、概してそうした方々の行っている診療のレベルがどの程度のものなのかと言うことから類推した場合に、なるほど日医という組織の中で出世するために求められる属性というものが何とはなしに理解出来る気がしてきませんか。

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コメント

同センターは、隠岐諸島を含む県東部の救急患者に対応するため、2004年4月に開設され、救急部の医師たちが24時間体制で診療に当たってきた。
しかし、毎年約2万人が受診するなど激務で、07年に6人いた担当医師は次々に辞め、昨年7月から佐藤部長1人になっていた。
病院側は、医師の負担になる「コンビニ受診」を減らすため、時間外の軽症の救急外来に求める時間外選定療養費を引き上げるなど
改善を模索してきたが、佐藤部長は同9月、「軽症の患者が多くて疲れた」と辞意。病院側が慰留したが、意思は固いという。

読売新聞(2013年1月31日)
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/shimane/news/20130130-OYT8T01262.htm

>毎年約2万人が受診
>「軽症の患者が多くて疲れた」

ただのコンビニ外来です本当にr

投稿: 愚民万歳 | 2013年2月 1日 (金) 08時21分

救急だけで年2万なら多いですね。コンビニ受診が大半でしょうけど対策しても減らなかったんでしょうか?
それともトップに全く病識がなさそうだから対策もろくに取ってなかったのか…

投稿: ぽん太 | 2013年2月 1日 (金) 09時51分

>救急部の担当医師は2007年の6人をピークに減り続け、昨年7月からは佐藤真也部長(46)だけに。

勘違いかもしれませんが、この先生、ドクターヘリからドヤ顔でスリング降下したり嬉々としてドクターカー乗り回たり、ノリノリで後先考えずに戦線拡大してたような気がするんでそれで他のセンセイがついていけなくなったんじゃ…?

>救命救急センターはなんとしても維持したい。

>>他科の医師が交代で診療を担って救命救急センターを維持し、週1回程度あるヘリコプターによる患者搬送も、これまで通り受け入れる。
>>他科の医師が交代で診療を担って救命救急センターを維持し、週1回程度あるヘリコプターによる患者搬送も、これまで通り受け入れる。
>>他科の医師が交代で診療を担って救命救急センターを維持し、週1回程度あるヘリコプターによる患者搬送も、これまで通り受け入れる。

病院そのものの維持すら怪しいw

>すなわち地域医療において一番困るのはいざ重症が発生した時にどこにも受け入れてくれる施設がないということであって、

宛先なしの紹介状書いて放り出す、ってテもないではないですがw

投稿: 10年前にドロッポしました。 | 2013年2月 1日 (金) 10時14分

日医の幹部も一握りの賢いひとと、多数派である頭の悪い人がいて、頭の悪いほうの主張が通ってしまいがち。
しかも、大多数の病院勤務医の意向は反映されず。
それで、医療システムに関してはズレてしまう。

日医が臨床研修制度の案を発表しましたが、いまだに医師の偏在と研修医制度をごっちゃにした案。
研修制度は医師のスキルをあげるためのもので、医者の足らない地域の病院に医者を派遣させる目的の制度ではない。
日医が加わって研修医の行き先を決めるうんうん。

保険医制度も研修医制度も専門医制度も、医師会から独立した制度設計なので、日医の余計な口出しは不要です。

投稿: とある内科医 | 2013年2月 1日 (金) 10時16分

日医=悪か否かはおいても抵抗勢力であることは間違いないなw

投稿: aaa | 2013年2月 1日 (金) 10時19分

>保険医制度も研修医制度も専門医制度も、医師会から独立した制度設計なので、日医の余計な口出しは不要です。

まさにポイントはここだと思います。
業界の既得権益を維持・拡大する必要悪的組織として日医の存在までは認めるにしても、何も知らない若い者までも強制的に巻き込むなということです。
極論を言えばテロ組織が田舎の村から何も知らない子供達を徴発・洗脳して組織の一員に仕立て上げていくのと同じ構図じゃないかとも思えます。

投稿: 管理人nobu | 2013年2月 1日 (金) 10時29分

地域の地道な医師会活動まで否定するこたないんですがね
ただ日医の幹部連中がそことは縁遠いことばかりやってるから困るだけなんで
昔は政治の好きな連中にもそれなりに使い道はあったんですが

投稿: 元僻地勤務医 | 2013年2月 1日 (金) 11時40分

オーバーワークになる前に逃散しましたけどね。住民もモンスター愚民ばかりでしたし。
救急医療現場が危機的状況であることも理解せず未だにコンビニ外来に何の疑問も持たず受診を続ける愚民。
今後さらなる高齢化必至で事実上機能不全となっていくであろう高齢開業医。
勤務医に逃げられたくないので、開業医からのFAX紹介でしか初診外来患者を受け付けない総合病院。
日本中の多くの地域で本当に医療が必要な多くの患者が行き場のない医療難民と化す日もそう遠くないはず。
特に現住所を離れたくない住民たちは地元にもはや医療が存在しない事を受容するしかなくなるでしょう。
指導医もろくにいない地方へ若手や研修医を強制配置したところで医療事故が多発するだけでしょうね。
どう考えても日本の医療崩壊の進行に対してはもはや打つ手なしでしょう。

投稿: 逃散前科者 | 2013年2月 1日 (金) 15時49分

間違ったことをやっていれば淘汰されていくのだからうまくしたものですよ。
無理あるところは自然に切り捨て残ったものを大事にしていきましょう。

投稿: 神谷亨 | 2013年2月 1日 (金) 16時22分

日医の執行部なんて、開業医はいませんから。
ほとんどが「病院経営者」なんですよね。
そういった連中に牛耳られてるのが日医の実態。
だから、「開業医のため」なんて本音では思ってない。

開業医が執行部につくのはせいぜい都道府県医師会以下の組織です。

だから、日医が抵抗勢力なのかもしれませんが、傘下の開業医が
抵抗勢力だとは限りません。(いや、金は吸い上げられてますが)
そういう点では勤務医と大差ないと言ってもいいかもしれませんよ。

投稿: | 2013年2月 1日 (金) 18時45分

素人考えじゃ重症が多くて疲れるのはわかるけど軽症が多くて疲れるのは不思議な気がする
これって基本的なことなのかな?

投稿: 素人市民 | 2013年2月 1日 (金) 21時47分

重症患者=病院に来ないではいられない人、軽症患者=我慢しようと思えば我慢出来る人と考えればわかりやすいかと。
重症患者はどのみち必ずやってくるが軽症患者は環境によって大きく数が変わってくるんで、しかもこういう連中はたいてい態度悪いのが多いんです。
「一週間前から風邪気味だったが夜の方が空いてそうだから今来た」って輩が「こんなに待つんじゃ夜来た意味がないだろ!俺を先にみろ!待たせるなら救急車よぶぞ!」とわめいてるのが場末の夜間救急ですわ。

投稿: 天邪鬼 | 2013年2月 2日 (土) 08時46分

コンビニ受診って日医が早期受診早期受診って煽りに煽って作り出したもんだよね

投稿: akira | 2013年2月 2日 (土) 10時47分

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