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2013年1月30日 (水)

アナフィラキシーによる児童死亡事件 医療の常識は世間の非常識であるならば

昨今の核家族化の進行で家族というものの意味合いが昔とは変わってきたとはよく言われることですが、独居老人が意識も定かでない状態で救急搬送されてきますと過去の病歴を問い合わせるにも難渋するという経験は多くの臨床医がお持ちなのではないかと思います。
医療情報の共有などIT化促進によって解消していくのが本来の筋というものなのでしょうが、より現実的な効能を狙ってローテクな工夫も行われているというニュースから紹介してみましょう。

一人暮らしお年寄りらに救急医療情報キット配布 三重(2013年1月29日産経ニュース)

 ■名張市社会福祉協議会

 名張市社会福祉協議会は、一人暮らしのお年寄りらを対象に、かかりつけ医などの医療情報を記入した用紙を容器で保管する「救急医療情報キット」の無料配布を始めた。冷蔵庫内に入れておき、急病時などに駆け付けた救急隊員が的確な処置や搬送に役立てる。

 高齢者の安心につなげるための事業で、独居や高齢者のみの世帯、日中に一人になる高齢者、障害のある人などが配布の対象

 キットは、名前や生年月日、既往症や服薬の状況、かかりつけ医、緊急時連絡先などを記入する救急医療情報シートをはじめ、マグネットやシール、情報シートを入れる筒状の半透明容器で1セット。

 冷蔵庫はほとんどの家庭が日常的に使い、災害時に壊れにくいため保管庫として活用する。冷蔵庫の扉などにマグネット、玄関内側にシールを張り、救急隊員らにキットの存在を知らせる。

 7500セットを準備し、21日から希望者の申し込みを受け付けて配布を進めている。また、民生委員らによる見守り活動も定期的に行う予定で、同協議会は「もしものときにこのキットを役立ててほしい。お年寄りたちにキットの配布と見守りによる2つの安心を届けたい」と話している。

この救急医療情報キットなるもの、高齢者向けに各地の自治体で無料配布しているので是非多くの方々にご利用いただきたいと思いますが、見ていただければお判りの通りメモ書きなどを入れておける単なるプラスチックの円筒容器であって、ローテクまさにここに極まれりというしかないものですよね。
例えば最近ではカードに組み込めるような極薄型USBメモリもあるようですから、保険証などに組み込んで患者情報を書き込んでおくようにするだとか色々と工夫のしようはあるのでしょうが、結局こういうものは関係者全員がきちんと無理なく情報が更新・共有出来る簡便性が備わっていることも大事であって、手書きのメモ一枚というのが現状では最大公約数的に手っ取り早く確実な情報共有手段なのかも知れません。
さて前置きはそれくらいにして、情報共有の大切さということで先日非常に教訓的な事件が発生し検証されていることをすでに報道などでご存知のところだと思いますが、本日はこちらの記事から今回の悲劇的な事件の問題点を拾い上げてみましょう。

自己注射薬、迷ったら打て…アレルギー女児死亡(2013年1月27日読売新聞)

 東京都調布市の小学校で昨年12月20日、チーズにアレルギーのある5年生の女児(11)が給食の後に亡くなった。
 チーズ入り料理を食べたことによる「アナフィラキシーショック」の可能性が高い。この学校では9月にも、1年生の男児が給食後に救急搬送されていた。子供の命を救うことはできなかったのか。市教育委員会の調査結果から、問題点を検証する。

専用献立表

 「余っているよ、食べる人いない?」。5年生担任の男性教諭(29)はその日、給食時間の後半、チーズ入り「じゃがいものチヂミ」を持って教室内を回った。「ほしい」と声をかけたのが、その女児だった。
 女児は日頃からアレルギーに対応した特別食を食べているため、担任は「大丈夫か?」と尋ねた。
 「これ見ればわかる」。女児が担任に見せたのは、保護者が女児に持たせた献立表。食べられない料理にピンクの線が引かれていた。「じゃがいものチヂミ」には線がなかったので、担任はお代わりを渡した。
 だが、担任にはこの前に確認しなければならない別の資料があった。栄養士から渡された女児専用の献立表「除去食一覧表」だ。
 同校は女児にアレルギー原因食材を除いた「除去食」を提供しており、この日もチーズ抜きを1食分だけ調理して配膳。除去食一覧表では、女児が通常の「じゃがいものチヂミ」をお代わりできないことが、「×」印で示されていた

迷ったら

 女児は給食終了から30分とたたない清掃時間中に、体調不良を訴えた。担任は女児のランドセルから、アナフィラキシーショックを抑える自己注射薬(商品名・エピペン)を取り出し、「これ打つのか」と尋ねたが、女児が「違う、打たないで」と答えたので、注射をやめた。女児はアレルギー原因食材を食べたことに気付いていなかったようだ。
 その後、養護教諭が駆け付けて救急車を要請。女児は立てない状態で、約10分後に校長がエピペンを打ったが、まもなく到着した救急隊員から「心肺停止」を告げられた。
 食物アレルギーに詳しい昭和大医学部の今井孝成講師はエピペンについて、「呼吸困難などの重い症状が出たら迅速に注射すべきだ。副作用は小さいので、迷ったら打て、と言いたい」と指摘。今井講師は「児童100人に2人程度の割合で食物アレルギー患者がおり、どこの学校で事故が起きてもおかしくない」と注意を呼びかけている。

不幸にして亡くなられた女児の御冥福をお祈りするところですが、かつてであればこうした深刻なアレルギーを持つ児童は自分で弁当でも持ってきてくれ、あるいはせいぜい食べられないものは食べないようにしてくれで終わっていたでしょうに、わざわざ特定児童向けのアレルギー除去食を用意するという学校側の努力が仇になったとも言えそうですよね。
まず気になるのが報道などでも何度も繰り返されていた通り給食の献立表が複数存在していたらしい、そしてそのことが事故の原因にもなっていたらしいということで、報道によれば同校では16人のアレルギー児童に除去食を用意していたということですが、当然ながらこうしたアレルギー食品はあらかじめチェックされた献立表が学校側から用意されていたわけですね。
ところが児童は保護者側から渡された別の献立表を持っている、しかもその記載内容が学校側のそれと違うというのが何の事やらというものですが、賑やかな教室内で更に混乱する元になるだけなのですから公式のもの一種類に統一しておくか、あるいは藤田保衛大の宇理須厚雄教授も言うようにかわいそうですが「『除去食の子はおかわりなし』とシンプルに運用したほうがいい」と言うものです。
実際にこうしたアレルギー患児がどれくらいの比率で在籍しているのかと思って少し調べて見ましたら、つい先日も西宮の小学校7校で卵アレルギーの児童実に132人がメニュー確認の不徹底からアレルギーを発症していたというくらいで、これほどにありふれたものであるならもっとシンプルかつ誤解のしようのない運用法にしておかなければ給食時間の混乱の中で幾らでも事故が起こってしまいそうですよね。

今回の事故でもう一つ気になるのは大勢の目の前でアレルギー症状を起こし、しかも発作時向けのエピネフリン自己注射まで用意していたにも関わらずその使用が遅れたということですが、基本的に食品アレルギーなどは思いがけないところで口にしてしまったからこそ発生するものなのですから、食べた覚えがないから打たないというのでは全く本末転倒というものです。
その意味でここでも「迷ったら打て」というシンプルな情報が共有されていなかったのも根本原因だと言えるのですが、実はこの自己注射に関してはもう一つの問題点があって、本人が注射困難である時にそもそも医療専門家でもない周囲の人間が勝手に注射をしていいのか?ということが以前から議論されていたのですね。
この場合には明らかに副作用等の問題よりも利益が大きいこともあり、文科省もわざわざ2008年に「学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン」なるものを纏めた上で緊急時には児童に代わって教職員が注射を打っても医師法違反にならないと通達しているのですが、実際には全ての教師が打ち方を知っているわけではない上に「注射をするのは怖い」という素朴な訴えも根強くあるようです。
さらに話をややこしくしているのが今回の場合その場で最も知識を持っているはずの当の患児がはっきりと「違う。打たないで」と拒絶していたのですから、医学的妥当性を判断する知識も経験も乏しい教職員がそれを無視してまで独断で注射を打てるかと言えば、現実問題としてやれる人間はむしろ少数派だったのではないかと思いますね。

担任以外に養護教員も駆けつけて救急車まで呼んだ、さらにそこから10分もたってから(恐らく意識も失った後で?)わざわざ校長が注射を打ったというあたりに現場の葛藤がにじみ出ているように思えますが、情報一元化の不徹底に基づく現場の混乱と個々の裁量頼りの行き当たりばったりな運用こそ真っ先に改善しなければならない課題と言えそうですよね。
そしてわざわざ保護者と話し合って除去食を用意するほど緊密な連携をしていたにも関わらず、何かあった時にどうするのかという基本的な事項すら決まっていなかったらしいと言うのもずいぶんと片手間な話に見えますが、例えばこれが病院内で発生したことであればいつも通りの決まり切った対処で当たり前に片付いていただろうとも思えます。
それが何が起こったかも判っている、正しい対処法も目の前にあるのに結局命を救えなかったというのは、医療現場ならば当たり前に起こることが学校現場ではまさか起こらないだろう(と考えられる)ことであったという経験値の差が大きいのでしょうし、昨今の医療機関のように患者を入院させたらまず亡くなる時の話から始めるという一見とんでもない飛躍に見える対応も、こうした「まさか」の経験の繰り返しから生まれた対応策だと言えるのでしょう。
当「ぐり研」では「医療の常識は世間の非常識」とも言われる医療業界に世間の常識を取り入れてみれば、という視点から問題提起をさせていただくことが多かった訳ですが、こうしてみると日常的に何かが起こってしまう医療業界での経験とノウハウもまた、その他大多数の平和な世間との間で共有すべき価値があると言えそうですよね。

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コメント

て言うか弁当持参でいんじゃね?

投稿: あべし | 2013年1月30日 (水) 09時37分

学校教育においては、給食も教育の一環だから、最近は専用メニューであっても他児と同じ(ような)食事を配膳する、というのが基本になっているようです。

今回の事例は、経過を見るに残念ながらほぼ「回避しきれない」事例だと思います。

ただし、私もかかわったことがありますが、エピペン所持児を持つ担任(あるいは担当する可能性のある教員)には、原則として使い方のレクチャーを行っているはずで、最近はその絡みで年に1回くらい教師相手の講習をしております。
その時にも「おかしいと思ったら注射するように」とは説明はしています。

それ以前には、危険だから、という理由で校長室でロッカー保管、なんてことをしていた学校もありましたが、校長がいなければ取り出せない、というすごい状況だったので、すぐに個人持ちにさせてくださいと変更させました。

今後も同じ事例が出ないように、教師たちにも頑張ってほしいものです。

投稿: | 2013年1月30日 (水) 10時18分

エピペンもAEDも迷ったら使うようにと指導はしていますが、病院勤務の看護師ですら徹底出来ないので学校の先生にそれを徹底させるのは相当大変かなと思います。

投稿: クマ | 2013年1月30日 (水) 10時46分

アレルギー持ちの子供がどんどん増えている実感はあって、対策できることなら何とかしなければと感じています。
ただ今回の事故報道を見ていて、昔はもっと小さいうちに淘汰されていただけなのかも知れない…とも思ってしまいました。
実際のところアレルギーの増加の理由はどのくらいまで解明されているのでしょうか。

投稿: kenken | 2013年1月30日 (水) 11時21分

造影剤でアナフィラキシー起こして目の前で心肺停止された記憶がよみがえりますね。
使い慣れていないから打てないのであれば製薬会社が生食のダミーを作って各所にどんどん配布すべきでしょう。
使うかどうかで直ちに人命に直結するものなのですからそれくらいの協力はしていただきたいものです。
亡くなられた児童がせめて天国では好きなものを好きなだけ食べられますように…

投稿: ぽん太 | 2013年1月30日 (水) 11時33分

現場の状況を考えると対応が難しかったのは理解できますが、せっかくこれだけアレルギー対策に努力をしてきたのですから、何かあった時の対応にも同程度以上の努力を傾けていればと思ってしまいます。
AEDもあちこち置かれるようになってきてはいますが、医療従事者以外で使ったことのある人間がどれほどいるかと考えると、実際に使ってみる訓練を繰り返していくしかないと思います。
その意味ではこれまたメーカーに協力をしてもらって訓練用機材もセットで用意してもらえるならベストでしょうね。

投稿: 管理人nobu | 2013年1月30日 (水) 11時56分

>使い慣れていないから打てないのであれば製薬会社が生食のダミーを作って各所にどんどん配布すべきでしょう。

つ練習用エピペントレーナーhttp://www.epipen.jp/user/hwto/list.html
ちなみに私はアシナガバチに刺された後全身に蕁麻疹が出たので常備&期限切れの分も各所(2台ある車にそれぞれ、各種釣りセットw等)に配備しています。

投稿: 10年前にドロッポしました。 | 2013年1月30日 (水) 11時57分

”その道”の方も登場されたようなので教えて頂きたいのですが、
教師のための講習会では、実際のところエピペンの使い方をどの程度練習しているのでしょうか。

コメに既出ですが、医療従事者であってすら緊急時の対応というのは話を聞いただけではなかなか身体が動かないものです。

投稿: JSJ | 2013年1月30日 (水) 12時12分

>西宮の小学校7校で卵アレルギーの児童実に132人がメニュー確認の不徹底からアレルギーを発症していた

しかしほんと、なんでこんなにアレルギーが増えてるんだろう?
これじゃみんなで同じものを食べましょうっていう給食の考え方そのものがなりたたないんじゃ…

ところで以前から気になってたのだけれど、カフェテリア方式を取り入れてる学校じゃうっかり間違いの事故は起きてないのかしら?どなたかご存知の方います?

投稿: 元僻地勤務医 | 2013年1月30日 (水) 13時34分

私が講習を頼まれる(該当児童の主治医のため)場合、いつもエピペントレーナーを複数用意していきます。
ついでに期限切れのエピペン本体も提示するため持って行ってます(もちろん使いません。見ていただくだけです)。
で、実際どうするのか、を実技を入れて説明しています。

その上で最低1個はエピペントレーナーを置いていきます。
(メーカーに言えば、資料と合わせて用意してくれます)

最近は学校から直接メーカーへの説明講習依頼もよくあるようです。もちろんしてくれます。

エピペン自体も昨年から食物アレルギーによるアナフィラキシーに保険適用が通りましたので、これからどんどん普及するかもしれません。

5~6年くらい前までは、食物アレルギーのある児童は給食を提供できず、その子供だけ弁当持参ということも多かったんですが、ここ数年で学校給食の提供側が対応するようになってきましたので、この手のトラブルが増えてきた、という面もあります。

あと、私の経験では、まだ原因食材を特定できていない食事後のアナフィラキシーでエピペンを持たせていた中学生患児で、その当時はまだ学校へは診断書(エピペンによる緊急対応方法も記載していた)を提出していた程度で講習などはしていない時代だったんですが、昼休み中に気分不良を訴えたところ、エピペンを打つことを指導するとか、保護者に迎えに来させるなどの対応を取らずにそのまま単独で帰宅させ、家の前で行き倒れたところを近所の人に発見されて救急搬送される、という事故が起きたことがあります。
その時はなんと「家に帰ってエピペンを打ってもらいなさい」と言われたそうで、速攻で学校に抗議の電話をした覚えがあります。
ホントにショックで心停止にならずに良かったと未だに覚えています。

投稿: | 2013年1月30日 (水) 14時53分

くわしい情報で勉強させていただきました。ありがとうございます。
たぶんそういった事件の積み重ねで問題視されたから文科省の通達が出たんでしょうね。
我々の学童時代はアレルギーなんて誰も気にしてなかったんですけどね。

投稿: 徹 | 2013年1月30日 (水) 15時44分

ありがとうございました。>講習会の情報
エピペントレーナーも使っているのですね。
とすると、あとは一回だけの講習ではなく、避難訓練のように定期的に繰り返すことでしょうか。(既にそうなっているのでしたらごめんなさい)

投稿: JSJ | 2013年1月30日 (水) 16時25分

>コメに既出ですが、医療従事者であってすら緊急時の対応というのは話を聞いただけではなかなか身体が動かないものです。

私は一応医師免許持ってますが次回蜂に刺された時エピペン躊躇してショックで死ぬる自信満々っすw

ところで想像以上に充実していてワロタw>講習会
…でも当該校はそこまではやってなかったのでは単なる憶測ですが。

>ここ数年で学校給食の提供側が対応するようになってきましたので、この手のトラブルが増えてきた、という面もあります。

どこかで聞いたような主に産科とかそういった方面で…。

投稿: 10年前にドロッポしました。 | 2013年1月30日 (水) 16時54分

私が小学生、中学生の頃はあまりアレルギーで問題になる同級生はおらず、大きな寸胴の鍋に入れて運ばれてきた食事を給食係が配膳するシステムでした。
しかし、これだけアレルギーの子供が多いのであれば、病院のように給食室から出た時点ですでに個別にお膳に食事が乗せられており、名札のついたお膳を各自がとって食べる、おかわりはそもそも存在しないというシステムにしなければいけないのかもしれません。
そうするなら給食もセンター方式ではなく自校方式で作った方がおそらく合理的です。

あと、私はAEDはためらわない自信がありますが、エピペンは正直なところ一度も実践経験が無いため、「迷ったら打つ」を本当に実践できるかどうか自信がないです。

投稿: クマ | 2013年1月30日 (水) 18時00分

試してガッテンでタイムリーな放送してますよ

投稿: | 2013年1月30日 (水) 20時12分

講習会の定期開催は難しいですねぇ。なかなか時間が取れません。

ただ、うちの地域ではありませんが自治体によっては、教育委員会主導で地域の教師を集めた講習会をしているところもあると聞いています。そういう点では、学校側も積極的対応を始めているようです。

まあ、エピペン自体、大元は米軍の対毒ガス装備ですからねぇ。
アメリカではエピペンと同じ形のアトロピンショットもありますし。

投稿: | 2013年1月31日 (木) 10時44分

詳細な解説ありがとうございました。
しかし全国的にもこれほどの高いレベルでの対応がすでに行われているのでしょうか?
そうだとすれば非常に頼もしい限りなのですが…

投稿: ぽん太 | 2013年1月31日 (木) 10時58分

昔、飯塚病院が入院中の患者の急変への対応法の院内研修用に作ったビデオを観せてもらったことがありますが、再現ドラマ仕立てになっていて なかなかよかったです。
文科省も、通達を出すだけじゃなくてそういったことに予算をつければいいのに、と思います。

投稿: JSJ | 2013年1月31日 (木) 11時51分

上の方で出てる昨夜の番組見てました。
でも一過性の意識消失時の対応がちょっと不満だった。
あの言い方じゃ不整脈発作なんて対応間違えそうで怖いです。
むやみやたらと救急車を呼ぶべきでないって言いたいのはわかるんですけど。

投稿: 地味な内科医 | 2013年1月31日 (木) 12時05分

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