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2012年8月 2日 (木)

医療の費用対効果 そもそも効果とは何なのか?

増え続ける社会保障関連の支出をどうすべきかということが財政上の大きなテーマになって久しいですが、つい先日「日本成長戦略」なるもので医療を重点的な成長分野とすることを決めたと言いながら、やはり先立つものはなるべく出したくないというのが本音ではあるようです。

医療費適正化計画の基本方針案を大筋了承- たばこ対策や後発品の目標も(2012年7月30日CBニュース)

 社会保障審議会(社保審)の医療保険部会(部会長=遠藤久夫・学習院大経済学部教授)は30日、2013年度から始まる次の医療費適正化計画の基本方針案を大筋で了承した。前回の議論を踏まえ、厚生労働省が示した修正案では、都道府県が達成すべき目標として、たばこ対策や後発医薬品の使用促進に関する項目が新たに盛り込まれた。同省では、8月6日に都道府県を対象とした説明会を開催した後、同月中旬にも国民に意見を求める方針だ。

 前回会合で厚労省が示した基本方針案では、特定健康診査・特定保健指導(メタボ健診)の実施率や平均在院日数などについて、地域の実情を踏まえ、都道府県が設定できることを明記。これに対し、修正案では、平均在院日数の目標値を決める際、厚労省が提供する参考資料を「情報提供」との表現にとどめ、より都道府県の自主性を高めた。

 また、喫煙による健康被害を予防する観点から、禁煙の普及啓発施策に関する目標を定めることを例示し、その際の保険者との連携や、相談体制の整備などを具体策として列挙。後発品の使用促進に関する項目も追加され、例えば、都道府県内の数量シェアなどの目標設定や、医療関係者や保険者、都道府県などによる協議会を活用した取り組みも考えられるとした。さらに、目標を設定する都道府県側が、「PDCAサイクル」に基づき、その達成状況などを評価した上で、必要に応じて見直すことなども盛り込まれた。

 このほか、東日本大震災の被災地に関しては、目標の設定や医療計画における医療費の見通しの算出の際、柔軟な対応を可能とすることが明記されたほか、医療費適正化の推進や、医療提供体制に関する参画など、保険者機能が発揮されるよう、厚労省側がガイドラインを検討する方向性も打ち出された。

 厚労省が示した修正案に対し、委員からは、たばこ対策に関する項目が追加されたことを評価する声があった一方、保険者側からは、都道府県が医療費を抑える計画を立てるかどうかを懸念し、国がリーダーシップを発揮するよう求める意見も出た。同部会は、この日で基本方針案に関する議論を終え、最終的な判断は遠藤部会長に一任した。【敦賀陽平】

しかしまあ、医療の世界も気がつけばすっかりノルマに追われるようになってきたわけですね…
タバコなどもすっかり諸悪の根源扱いで日本人の喫煙率も低下する一方だと言いますが、もちろんタバコによって健康障害を来せば一番困るのは喫煙者本人であるわけですから、医療費削減という社会的な圧力によって喫煙を抑制させるのも結局は本人のためであるという言い訳がつくことにはなるでしょう。
しかしこうしたケースは実は必ずしも一般的ではなく、医療費の削減と合理化がすなわち当事者である患者の利益に結びつかないケースも少なからずあるということは認識しておかないと、国民も「医者共ザマアwメシウマww」などと他人事のように言っているといつの間にか自分達が一番の不利益を被っていたということになりかねませんよね。
無論、国民が多少の不利益を甘受することで財政上大きく利益があるのであれば原則推進していくという方針は必ずしも間違いというわけではなく、例えばジェネリック問題などはこうしたケースに近いんじゃないかと思いますけれども、コスト削減効果も大きいが不利益もまた大きいというケースに関してはやはり国民に対する「インフォームドコンセント」が必要になるんじゃないかということです。

医療保険制度に費用対効果…コスト意識、議論深める(2012年7月30日読売新聞)

 限られた財源をいかに有効活用するか――。医療保険制度で、薬や治療技術の効果が費用に見合うかどうかを見極める仕組みの導入が検討されている。費用の膨張を抑えつつ質の向上を図ることは、医療に限らず社会保障制度全般の課題。ただ、利用者の生活に直結するだけに、国民の理解を得ながら議論を進めることが重要だ。

高価な薬、多用の現状

 「効果は従来品と同等なのに、新しいというだけで漫然と高価な薬を多用している。それが日本の高血圧治療の現状」。循環器内科医の桑島巌・東京都健康長寿医療センター顧問医は、こう嘆く。

 高血圧の治療薬には、利尿薬、カルシウム拮抗(きっこう)薬、ACE阻害薬、ARB薬など複数のタイプがある。日本で多く使われているのが2000年代に普及したARB薬。1日当たり標準服用量が140円前後と最も高く、最も安い利尿薬の10円前後の十数倍。主要高血圧治療薬の売上高の57%(IMSジャパン調べ)をARB関連薬が占める。

 だが、国際的な臨床試験などの結果では、いずれの薬も心筋梗塞や脳卒中などの発生率に差はなかった

 米国の専門医団体による治療指針では、最初に処方すべき薬として最も安価な利尿薬を挙げる。日本の指針には、このような優先順位はなく、「製薬会社が売り込みに熱心な新薬が多用される」との指摘もある。

 国内の高血圧患者は推定4000万人。08年の厚生労働省調査によると、そのうち約800万人が継続的に治療を受けているとみられる。仮に800万人全員が最も高価なARB薬を使う場合と、利尿薬を使う場合を比較すると、費用の差は年間約3700億円にもなる。ただし、利尿薬は副作用で血糖値や尿酸値が上がる例もあり、全患者に適するわけではない。

 「米国のように安さだけを基準にすることはできないが、明確な理由もなく、高価な新薬を無制限に処方する日本の現状は医療財政を圧迫している。医療分野でも費用対効果の検討が必要な時期に来ている」と、桑島医師は話す。

 糖尿病治療のインスリン製剤でも、注射回数が少なく高価なタイプが多用されている。海外では、若年で発症した患者などに限定され、生活習慣が要因の場合は同等の効果で注射回数が多い安価なタイプしか使えない国が目立つ。

 高齢化の進展や医療技術の進歩に伴い、国の医療費は12年時点の約35兆円が25年には約54兆円に達する見込み。社会保障費全体の中でも、最も増加幅が大きい

 こうした状況を受け、国も医療保険制度に「費用対効果」の視点を取り入れる検討を始めた。5月に厚生労働省の中央社会保険医療協議会(中医協)の専門部会がスタート。開発コストを反映して高額になりがちな新しい薬や治療技術などに関し、生存期間や健康状態などの改善効果が費用に見合うか客観的に評価する仕組みを議論している。

 中医協会長の森田朗・学習院大法学部教授は、「医療サービスが拡大し、このままで制度が持続できるのかという問題に直面している。限られた資源をどう配分するか、優先順位を考えざるを得ない」と強調する。

先進国で導入相次ぐ

 医療費の膨張に悩む先進各国では、費用対効果の手法の活用が進んでいる。

 先駆けとなったオーストラリアは、1993年に新薬を公的医療で給付するかの判断材料として導入した。最も力を入れる英国も99年、国立医療技術評価機構(NICE)を設置。生存年数と生活の質から費用対効果を評価する指標を作成し、公的医療で給付すべき薬や治療の範囲を判断して、効率的な医療技術の普及に努めてきた。同様の仕組みはカナダやスウェーデン、オランダなどでも導入され、07年には韓国やタイなどのアジア諸国にも広がっている。

 ただ、英国では、薬剤費の引き下げなどの成果はあったが、「効果に対して高すぎる」として抗がん剤や認知症治療薬の新薬が給付対象から外されるケースが続出。治療を受けられなくなった患者や国民の不満が高まり、訴訟に発展するなど「行き過ぎ」との批判もでたため、制度の修正に取り組んでいる。

 議論が始まったばかりの日本でも、「命をお金に換える話になりかねない」といった慎重な意見も出ている。

 安達秀樹・京都府医師会副会長は、「医療費の現状を考えれば、費用対効果の視点は欠かせない。もちろん、患者の少ない希少疾患や、高価でもほかに選択肢のない治療法の切り捨てになってはならない。対象範囲を十分検討し、導入に向けた議論を深めるべきだ」と指摘する。

 費用対効果の検証に基づく給付の効率化は、少子高齢化で揺らぐ社会保障制度の持続可能性を高めるために避けて通れない。介護保険の予防事業や生活保護の就労支援事業など社会保障の各分野で、こうした手法は広がっている

 血液疾患団体のNPO法人つばさの橋本明子理事長は、「社会保障にもコスト意識が必要なことは理解できるが、患者や家族には不安感も強い。当事者を交え、国民が納得できる議論をお願いしたい」と訴えている。

患者や家族の理解必要

 医療費の有効活用について、患者と医療者が一緒に議論しようという新たな動きもある。

 25患者団体(会員数約12万人)と医療者約30人が参加する「受療者医療保険学術連合会(受保連)」が、9月に発足する。

 限られた医療財源を効率的に使うには、効果が同等なら安い薬から処方するなど、医師がコスト意識を持つと同時に、患者や家族がその必要性を理解することも重要。一方で、医療の高度化・多様化の恩恵を受けるには、国民全体の負担を増やすべきかどうかも検討課題になる。

 受保連副会長を務める田倉智之・大阪大教授は「医療保険制度の持続には、医療費の有効活用と財源確保が車の両輪。医療の社会経済的な価値を数値化し、患者や国民に現状を理解してもらいながら、受益と負担のバランスなどを考えていきたい」と話している。(本田麻由美、高橋圭史)

余談ながら記事を見てもおわかりいただけると思いますが、世界的にみると「命の沙汰は金次第」という考え方の方がむしろ主流派であって、日本のように「命をお金に換える話になりかねない」といった意見が堂々と語られている国は珍しいのだということはまず承知いただきたいと思います。
ある程度以上の年齢になると高齢者に対する人工透析の導入を保険対象から外している国は少なくありませんが、もちろん自分で透析費用を支払ったり民間保険に加入しておけば透析自体は受けられるにしても、そのためには一定の余計な支出が必要であるということですよね。
近年主にネットなどを利用する中堅・若手医師達を中心にして「命はお金にかえられない」という皆保険制度発足以来一般化してきた価値観に異議を唱える動きが出ていますけれども、やはり厳しい医療の現場を経験すればするほど現行制度の矛盾に気がつくということなのでしょう、このところの「ブラックジャック」の再評価などもそうした流れの延長線上にあることなのかも知れません。

そうした話はともかくとして、記事中にも悪い例として取り上げられている降圧剤の処方ですが、血圧を下げるということだけを目的とするならば高い薬だろうが安い薬だろうが変わらないのは確かですが、それぞれの薬の系統(作用機序)によって臓器保護作用など副次的な効果が異なっていることが知られていて、熟練した医師なら患者の基礎疾患等によってこれらをうまく使い分けていくものです。
無論、単に新しく出たからと言うだけで同系列の新薬に切り替えるようなことはさほど意味がないでしょうし、製薬会社にしてもお金の取れる新薬に関する研究にはお金を出しても古くて安い薬についてはさほど熱心ではないため、結果として高い新薬ほど様々な有り難い副次的効果が備わっているかのように次々とエビデンスが出てくるということも問題でしょうが、高い薬を出す医者=悪徳拝金主義者というわけでもないわけですね。
そうした点も含めて考えて見ると、医療を費用対効果でも評価していくという考え方自体には多くの人が総論賛成ではあるのでしょうけれども、それではここでいう効果の定義って何?という根本的な疑問が放置されたままでは議論が思わぬ方向に迷走しかねないということでしょう。

例えば先日は日本人女性の平均寿命が世界第一位の座から転落したと話題になりましたけれども、単に健康で(この場合は医学的に大きなトラブルもなく、という意味ですが)長生きをさせるということが効果という指標において高く評価されるのであれば、お年寄りなどさっさと全員気管切開と胃ろう造設を行った上でその手の施設(俗に「植物園」などという呼び方もあるようですが…)に転がしておけば一番「効果的」なのは明白です。
それでも多くの真面目な施設では転倒のリスクを負いながら一生懸命リハビリもし、誤嚥や窒息の危険性を犯してまで食事摂取が続けられるように努力しているというのは、効果という点でも人件費その他のコスト面でも評価の下がりかねない非効率的な医療ということになってしまいますけれども、だからと言って無駄なことはさっさとやめろと言われれば確かに壮大な無駄でしかないとは言え、何か釈然としないですよね。
また多くの癌では未だに手術が不能な時点で最終的な死という結果は免れなくなりますが、だからと言ってそうした患者に対しては苦痛除去のための処置以外は全て無駄であるかと言えば大いに異論のあるところで、実際に日常診療においても「孫の結婚式までは生きていたい」などと希望されるケースは幾らでもあり、そうしたわずかばかりの期間の延命であっても本人や家族にとってはプライスレスな価値を持っているはずですよね。
そう考えて見ると「命はお金にかえられない」という命題の建て方は二重の意味で稚拙すぎて、本当は「生きる質を高めるためにどれくらいのコスト負担が許されるか」ということを考えなければならないはずなんですが、どうも過去半世紀の日本を見ているとあまりにキャッチーな「命はお金にかえられない」の言葉だけが人口に膾炙した結果、本来あるべき冷静な価値判断の議論すら忌避されてきたような印象があります。

個人的にはむしろ全国民に平等に担保される公的な医療はコスト管理について厳しめに行っておき、不足分に関しては民間保険併用などオプションで対応するべきではないかと考えているのですが、いずれにしてもまずは問題点を把握していただいた上で議論しないことにはどうしようもないですよね。
実のところ国民の間でも医療従事者の間でもこの効果という判断基準の前提となるべき価値観というものに混乱があるのは確かで、例えばひと頃マスコミお得意のフレーズだったいわゆる「スパゲッティ症候群」は何となくよくないものだと考えている人々の間でも、自力で食べられなくなったら一切の治療を行わないという「福祉先進国」北欧諸国のやり方を素晴らしいものと受け入れられる人は必ずしも多くはないんじゃないでしょうか。
もちろん命あるいは生き方そのものという非常にデリケートなテーマであるからこそ、各人が何をもって効果があったとするか、それに対してどのくらいお金を出せるかと言うこともまさしく人それぞれで、本来ならばそのあたりの個人個人の価値観に応じて医療費負担も自己選択出来るようにすれば理想的ではあるはずですし、国が全国一律でいわば命の価値観を決めている皆保険制度は小回りが利かず古くさい制度とも言えるでしょう。
実際に皆保険制度などと言うものが存在せず民間保険だけで行われていたアメリカなどでは保険の種類も実に多種多様で、患者が自分の価値観に応じてカバーされる対象疾患や給付の内容、あるいは保険料負担額などを選択出来るようになっていたわけですが、そのアメリカが日本にならって皆保険制度を導入することになったのは彼らの価値観というものに対しても案外興味深い結果を生むことになるかも知れませんね。

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コメント

ところで
「ゾロを使いました」→「薬石効無く不幸な転帰を迎えました」→
「『ありゃあゾロを使ったからじゃないんかのう…』と御遺族が疑念を持たれました」→
「ネットで『ゾロは切れ味が…』「薬理効果は同等でも機序が…』の記事を目にされました」→
「『昔っからの薬なら爺ちゃん助かったんじゃ… そうじゃ!そうにちがいにゃあ!!』」→
で、訴訟。 
こんなケースが今後ありえない物かドウか、気色悪いです。

投稿: | 2012年8月 2日 (木) 07時28分

患者さんの希望でジェネリックに変えておいて、効かなかったり副作用がでたりしたら医者のせいにされるほうが怖いですねえ。

些細な話ですが「命の沙汰は金次第」という言葉は「沙汰」の意味を考えると誤用ではないのかなあ?と個人的には思います。

投稿: クマ | 2012年8月 2日 (木) 09時01分

法廷で認められるほどゾロと先発品との差異を突き詰めたデータってないんじゃないかと。
何年もかけて調査して「この通り確かに差がありました!」って発表する頃には生産終了してるのがゾロメーカーですから。

投稿: 管理人nobu | 2012年8月 2日 (木) 09時23分

治療効果とはプラセボと有意差が出るレベルでいいのか、奏効率が一定以上なければならないのか?
気休めにしかならないような低奏効率の化学療法も幾らでもあるのだが

投稿: kan | 2012年8月 2日 (木) 10時41分

患者団体?の反発でなあなあになりそうですけど、費用対効果にばっさり斬り込むなら良い悪いは別としてちょっと厚労省を見直すかも

投稿: 元僻地勤務医 | 2012年8月 2日 (木) 12時36分

先日70台前半の実母から「尊厳死公正証書」が送られてきまして、(遺言執行人
の指定を受けているので)ざっと目を通してみましたがなかなかよく出来た文面
なのですね。本人の意思が確認できない状態になったら、医学的に見て効果を
期待できない一切の医療行為を拒絶し、それについて医師の責任は一切問わないと、
司法当局に対して宣言していました。我が家の場合は極端に親類が少ないので
わざわざ公正証書にする必要はなかったかもしれませんが、医療行為の継続・中止
について責任の所在があいまいな状況下では有効なのかもと思いました。
強制はできないでしょうが、一定の年齢で施設入所される方にはこの種の意思表明
をできるうちにしておかれれば終末期がのびのびになることもないのでは…

投稿: 七実 | 2012年8月 2日 (木) 12時52分

効果を期待出来ないって判断が難しいのでは?
まったく何の効果もない治療ってそんなにないでしょ

投稿: | 2012年8月 2日 (木) 14時39分

>>効果を期待出来ないって判断が難しいのでは?

確かにやってみないとわからないっていうのはありますね。
例えると、宝くじ一等に当たる確率は極めて低いけれど、買わなきゃ当たらない、みたいな。

投稿: 浪速の勤務医 | 2012年8月 3日 (金) 09時45分

よく言われるように、全体としての治療効果は低くとも利く人には劇的に利くってケースもありますのでね。
遺伝子など個人の体質にあわせたオーダーメード治療がようやく行われるようになってますけど、高価な抗癌剤などはまだしも一般的疾患では検査コストに対して割に合うかどうか。
それだったら利かない場合は一定期間の使用後は治療法変更を義務づけるといったやり方の方がいいかも知れないです。

投稿: ぽん太 | 2012年8月 3日 (金) 10時03分

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