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2012年7月11日 (水)

福岡地裁TIA判決の当事者曰く

本日の本題に入る前に、交通事故に絡んで一つの判決がかなり話題になっているようなのですが、こちらの記事から紹介してみましょう。

無罪:死亡事故起こした男性 視野狭まる難病知らず/奈良(2012年07月09日毎日新聞)

 奈良市で昨年3月、歩行者をはねて死亡させたとして自動車運転過失致死罪に問われた男性に対し、奈良地裁(今井輝幸裁判官)は9日、無罪(求刑・禁錮1年8月)を言い渡した。男性は視野が狭くなる難病「網膜色素変性症」であることを知らずに運転しており、「事故は病気が原因」として無罪を主張していた。今井裁判官は「網膜色素変性症により、被害者を見つけることができなかった疑いがある」と判断した。

 男性は奈良県宇陀市の農業、小林智被告(43)。判決は、小林被告の目の状態について「網膜色素変性症に罹患(りかん)し、正面はよく見えるがその周辺はドーナツ状に視野が欠けていた」とし、被害男性(当時69歳)を見つけられた可能性は低かったと指摘した。

 検察側は「前方注視義務を怠って運転していたのが事故の原因で、病気は関係ない」と主張した。しかし、判決は「前方を見ながらも歩行者を見つけることができなかったという被告の証言は信用できる」とした。また「網膜色素変性症はゆっくりと進行し、自覚することは困難」と述べ、罹患に気づかなかった責任を否定した。

 小林被告は昨年3月21日午後3時55分ごろ、奈良市の国道369号交差点で、前をよく見ずに軽貨物車を運転し、男性をはね死亡させたとして起訴された。【岡奈津希】

死亡事故起こした男性無罪「難病で見えなかった疑い」/奈良(2012年7月9日朝日新聞)

 軽トラックを運転中に道路を渡っていた男性(当時69)をはねて死亡させたとして、自動車運転過失致死罪に問われた奈良県宇陀(うだ)市の農業の男性(43)に対し、奈良地裁は9日、無罪(求刑禁錮1年8カ月)判決を言い渡した。今井輝幸(てるゆき)裁判官は、男性は視野が狭くなる難病「網膜色素変性症」で、「被害者を見つけられなかった疑いがある」と述べた。

 男性は昨年3月21日午後4時ごろ、奈良市の国道交差点で、軽トラックで男性をはねて死亡させたとして起訴された。捜査段階で容疑を認めたが、起訴後、病院で網膜色素変性症と診断され、公判で弁護側は「黒い残像のようなものを見たが、人であるかわからないまま像が消え、認識がないまま事故を起こした」と無罪を主張。検察側は「病気であっても前方注視の義務違反があった」としていた。

 判決は、男性は1.0以上の矯正視力があったために免許更新時に見過ごされたが、診察した医師の証言などから網膜色素変性症と認定。「正面中心部のごく一部(7~8度)はよく見えるが、その周囲は視野欠損状態で、被害者を視認できなかった可能性がある」と結論づけた。判決後、今井裁判官は現行の運転免許制度について、「(視力だけでなく)視野を検査するよう検討が必要だ」と述べた。

お亡くなりになった被害者はもちろん、加害者となった運転手にとっても何とも不幸なケースであったと思わざるを得ないのですが、ネット上では予想通りに「何このトンデモ判決」「これは仕方がない」と評価が真っ二つに分かれているようです(なお、あらためて言うまでもないことですが刑事の判決で無罪になったということで、民事の賠償責任は全く別問題です)。
特に網膜色素変性症の場合は周辺部から非常にゆっくりと視野が狭くなってくることから本人もなかなか気づかないと言うのですが、今回のようにかなり進行してくるまで(視野7~8度!正常なら60度~100度)正面の視力は保たれるということを考えると、運転免許の適性基準が視力と深視力だけで視野は問われていないということが気になってきますよね。
今回のケースにおいて疾患があるから無罪と判断された、それならば何故自分の運転に対して責任を負えない人間が自由に免許を取れるようになっているのかと言う声もあるだろうと思うのですが、裁判長もわざわざ言及しているように先日以来話題になっているてんかん患者や糖尿病患者による事故のケースなどと同様、免許取得の要件ということについて今後改めて議論になってくるのかも知れません。
ただこの視野検査というものは患者自身の自発的な協力があって初めて正しい検査として成立するもので、仮に視野検査が追加されたとしても手間暇を考えれば非常に簡易なものになるでしょうし、下手をすると形ばかりの検査になってしまうかも知れないですね(視力と異なり矯正手段もないわけですから、検査する側にしても微妙なケースは敢えて落としたくはないでしょう)。

さて、先日非専門医が一過性脳虚血発作(TIA)を見逃し脳梗塞になったと言う裁判があり、「教科書にも載っているのだから誰でも診断出来て当然」という福岡地裁判決が確定したことをお伝えしましたが、この当事者である村上華林堂病院のインタビュー記事が出て当時の状況が明らかになってきています。
もちろん被告側の主張はこうであるということであって、原告側にはまた別な主張があるだろうと思われるのですが、話をうかがう限りではやはり賠償金額にも現れているように相当に微妙な判決であったのだなという印象を受けるのですが如何でしょうか?

萎縮医療に通じかねない医療裁判 「非専門医でも診断できて当然」に違和感(2012年7月10日日経メディカル)より抜粋

 今年3月27日福岡地方裁判所は、「非専門医が一過性脳虚血(TIA)を見逃した結果、脳梗塞を発症して麻痺が残った」として、当該患者を診察した村上華林堂病院(福岡市)に対し、「慰謝料400万円と弁護士費用40万円支払い」という病院敗訴の判決を下した。だが、「非専門医にTIAを正しく診断せよ」とする判決を疑問視する声も多い。同院院長の司城博志氏と理事長の菊池仁志氏に話を聞いた。

 今回、「慰謝料400万円と弁護士費用40万円支払い」という病院敗訴の判決を受け、控訴するかどうかは院内でも議論となりました。

 結果的に患者さんに障害が起きたという点は残念に思いますが、われわれの診断、治療に問題があったと思っていませんし、脳梗塞との因果関係も考えていませんでした。地元医師会による第三者委員会や保険会社の見解も同じでした。裁判所からは500万円での和解を提案されましたが、当方に落ち度があることは考えられないため、判決を求めましたが、残念ながら一部有責の判決となりました。

 地裁判決自体は納得のいくものではありませんでしたが、和解金と判決の額がほぼ同額だったこともあり、控訴しないという道を選びました。(略)

 しかしながら今回の判決に関して、医療系サイトなどで予想以上の反響があり、「これで有責とされるようでは当直などできない」「過失を問われないようにするためには、徹底的に検査しなければいけなくなる」など、"敗訴"と捉えられる言葉が一人歩きしているようです。医療に与える影響を考えると控訴するという選択肢もあったかもしれません。

TIAの診断の難しさ
 裁判になったのは2009年3月3日21時ごろ、本態性高血圧症と診断を受けていた女性(当時71歳)が、居酒屋での会計時に左手に違和感を覚え、持っていた硬貨を何度も落としていたことから、飲食店の店員が救急車を要請、高血圧症で受診していた当院に救急搬送されたというケースでした。

 救急外来や翌日の診察では異常が見つからなかったものの、その2週間後の3月18日4時40分ごろ、自宅で倒れて三次医療機関に救急搬送され、当初はアテローム血栓性脳梗塞と診断されて治療が開始されました。さらに20日、発作性心房細動が数分出現したことから心原性脳塞栓症による脳梗塞と診断名が変更されたのです。現在も右上下肢麻痺が残り、要介護3の認定を受けています。麻痺が残ったことから、患者は当院を相手取り、約8000万円の損害賠償請求の訴訟を提起。2012年3月27日、福岡地方裁判所が病院に440万円の支払いを命じる判決を言い渡し、双方控訴しなかったため、判決が確定したのです。

 原告は「救急搬送は心原性のTIAによるものであり、それを見逃さなければ脳梗塞となることもなかった」と主張。判決では、当院での診療と脳梗塞との相当因果関係はないとする一方で、「翌日の診療でTIAとして対応していれば、原告に重大な後遺障害が生じなかった相当程度の可能性がある」とされました。因果関係は明確でなくても、最善の診療ができていないため、責任が課されるとされたのです。

 当院は救急告示病院ではありますが、脳卒中の専門医療機関ではありません。救急で診察した消化器外科医はTIAを鑑別するための問診を行っていますし、翌日の定期診察を担当した循環器内科医も脳梗塞を除外診断するために頭部MRIを施行、磁気共鳴血管画像(MRA)や拡散強調画像(DWI)まで撮影しました。いずれの検査でも脳梗塞はもちろん、不整脈や心房細動を疑わせる所見はなく、十分な診療を行ったと考えています。判決文では、顔面の片側が垂れ下がっていて脱力があったとされていますが、患者本人や家族から申告はなく、救急搬送記録にも記載はありませんでした

 また判決では、TIAの症状として『今日の治療指針』や『メルクマニュアル』といった参考書に記載があるからとして、救急で来院した翌日の循環器内科医の診察が不十分だとされました。TIAの診断自体が難しいうえに、自分の専門外の疾患を、「参考書に書いてあるのだから、きちんと診断できて当然」という判断は理解に苦しみます。

 仮にTIAであったとしても、ただ手のしびれだけでTIAと診断するのは専門医でも困難であったと思います。まして、この患者さんは手のしびれの原因となりうる頸椎症の既往もありました。日本脳卒中学会の「脳卒中治療ガイドライン2009」の作成にも関与されたTIAの専門医からも「診断は困難」との意見書をいただきました。

 しかしながら結果としては、裁判所から、病院側の責任を認める判決を受けることとなりました。判決の結果を受け、「勉強不足で敗訴」との見出しの新聞もありましたが、非専門医にとってガイドライン化の進む昨今の日進月歩の専門医療に対しては、必ずしも十分対応できるわけではありません。また、一部有責である判決を「敗訴」という形で扱うことは、萎縮医療を助長しかねないと思います。裁判所や報道も、医療裁判を通して、これからの日本の医療がどのようにあるべきかを考えて、前向きで建設的な意見を交わしていただくことを望みます。

萎縮医療に通じる裁判とならないように
 この患者さんは脳梗塞の急性期治療を行った三次医療機関から、リハビリを目的に当院に転院、その退院後に突然、患者家族から裁判の申し立てがありました。

 事務長と院長とで患者家族と面会した際、先方は当初から今回の件を医療過誤だと考えておられるようでした。一方、私どもは過失を考えていませんでしたので、第三者である福岡市医師会の医事調停委員会に事案を提出していたのです。同委員会は「病院には責任がない」との結論でした。しかし患者家族は「賠償義務はない」という回答に納得されず、裁判を起こされました

 裁判を通じて担当医は、話し合いなどで時間をとられたことにもこたえていたようですが、それ以上に「正当な診療をしたけれども結果がついてこなかった」ということが説明しても伝わらなかったことに辛さを感じていたようです。

 われわれは主に慢性期疾患やリハビリテーションに力を入れている医療機関で、必ずしも救急を主体としているわけではありません。当院にかかりつけの患者さんを積極的に受け入れて、救急対応を行った医療行為に対して賠償金の支払いを命じられたことは残念な結果となりました。医療訴訟を恐れるあまり、今までならば救急で受け入れていた患者さんを受けられなくなれば、患者さんにとっても不幸なことであると思います。今回の医療訴訟の判決が救急医療の萎縮につながらないことを願います。

 医療に関する裁判は本当に難しいと思います。医療問題は、当事者同士で争っても必ずしも良い結果は得られません。信頼できる第三者機関による医事調停制度の確立が、一つの良い解決策になるかもしれません

いやまあ、第三者機関に調停を頼んで「責任がない」のお墨付きを得たにも関わらず裁判になり敗訴しているわけですから、一連の経緯をまとめる結語として「信頼できる第三者機関による医事調停制度の確立が、一つの良い解決策になるかもしれません。」というのもどうなのよ?と思ってしまうのですが、まさかに「第三者機関の調停など屁の役にも立たなかった一例」とも言えないでしょうしねえ…
最近になって脳神経領域で脳梗塞の前駆症状としてのTIAというものが非常に重視されていて、特に発症後48時間以内が脳梗塞につながりやすいということから専門家に言わせるとTIAとみたらさっさと治療を始めなさいということなんですが、非専門医にとって常に問題となるのが何をもってTIAとするかという診断の部分ですよね。
もちろん典型的な症状が現れているケースなどは放置するのは論外にしても、来院時にはすっかり症状も消えていて本人や家族に尋ねてもどうもはっきりしない、ましてや今回のケースのように辛うじて認められる症状を説明出来る原疾患がしっかり存在しているというケースで、なんでもかんでもTIA疑いだということにしてしまっていいのかどうか迷わしいところです。
脳卒中がご専門の偉い先生方は講演会などでも事あるごとに「ちょっとでも疑ったらすぐに専門施設に送ってくださいね」なんてことをおっしゃいますが、平素から病診連携を通じて実際の診療に当たっている脳卒中科の先生方の多忙さを知っている末端臨床家ほど「本当に全部送っちゃっていいの…?」と躊躇を覚えざるを得ないのではないでしょうか。

とはいえ、受ける側の先生方が口を揃えて「どうぞどうぞ、送ってください」と言っているのですから、今回の判決を受けたJBM的に見てもTIAが否定出来ない限りは直ちに専門施設に送るがFAなのでしょうが、それにしても今回の記事を見ていて気になるのが「患者本人や家族から申告はなく、救急搬送記録にも記載はありませんでした」という症状が、判決文に突然現れてきたように受け取れるということです。
院長らがこういう言い方をしているくらいですから当然カルテなど病院側の診療録にも記録されていなかったのだろうと思うのですが、仮に後日になって家族側から「いや、当時これこれの症状があった」なんて言い出したことを採用したというのであればどうなのかですし、この文言の出自がどこにあったのかということは気になりますね。
そもそも調停を依頼された第三者機関にしても被告側に立って意見を述べただろう専門医にしても一様に診断は困難で病院側に責任はないと言っているわけですから、原告側の医師がこれら全てをひっくり返したんだろうと想像するのですが、これだけ微妙なケースで「翌日の診療でTIAとして対応」すべきであったと言い切られてしまうと、TIAを否定出来ない限り全例薬物療法開始ということになってしまいます。
無論、同院のように脳卒中診療の専門施設でなければ黙って紹介状を用意すれば済む話ではあるのですが、しかし今回の判決が確定したことで今後そうした正しいTIA診療が広まっていった後のことを考えると、自ら望んだ結果とは言え受ける側の脳卒中専門医の先生方にはくれぐれもご自愛くださいと申し上げるしかありませんね。

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コメント

出来て当然のことが出来ないなら診療を行うべきではないという極めて明快な判決だな

投稿: aaa | 2012年7月11日 (水) 09時50分

>われわれは主に慢性期疾患やリハビリテーションに力を入れている医療機関で、必ずしも救急を主体としているわけではありません。

だったら救急告示なんかしとくなよw。つか、後でぐちぐち言うくらいなら控訴しとけww
つくづく、「負けに不思議の負けなし」っすなあ…。

投稿: 10年前にドロッポしました。 | 2012年7月11日 (水) 10時05分

今度から脳神経外科医が当直してませんので、専門医のいる施設にお願いします、ってことでOK?

投稿: 浪速の勤務医 | 2012年7月11日 (水) 10時30分

司法判断として見ていくとそう単純なものでもないようなのですが、とりあえずJBM的にはそうならざるを得ないと思います。>今度から脳神経外科医が当直してませんので、専門医のいる施設にお願いします
よく司法畑の人が見舞金的賠償の判決をそう大袈裟に捉えるべきではないとは言うのですが、専門家の解釈はともかく他業種にとっては忙しい仕事の合間に余所の専門家の解釈まで勉強するほど暇ではありませんよね。
仮に特定の意図を持って判決を出すのであれば、その意図が誤解の余地無く伝わるように司法の側にも説明責任というものがあると思うのですが、残念ながらそちら方面はまださほどに改善が進んでいないようです。

投稿: 管理人nobu | 2012年7月11日 (水) 10時46分

裁判所のおかげで心おきなく救急車を断ることができます
本当にありがとうございました

投稿: | 2012年7月11日 (水) 11時05分

これは、専門医が診ても厳しいところがありますよ。脳卒中専門医かつ脳神経外科専門医ですが、「物を落とす」というのがイコールで麻痺ということではありません。またMRI, ECG まで行っているということになれば、現実問題かなり判断は難しいものになります。
脳神経外科としても「手術じゃないから」専門外だし知りませんと逃げたくなるような判決です。
実際逃げた方がいいんでしょうけどね。

投稿: いち脳外科医 | 2012年7月11日 (水) 11時14分

マスコミ報道だけでは事情がはっきりしなかったけども、こうやって詳しく聞けばほんと地雷症例だし厳しい判決だなぁ
症状を説明出来る既往もあり、これだけ検査をしても何も引っかからなかったのにそれでも見過ごしだと言われるんじゃ、こりゃTIAを疑わせる症状があれば何でも専門医に送るしかないでしょうよ

それにしてもマスコミのバイアスってほんとに怖い、これで「勉強不足で敗訴」なんて言われちゃやってられんわ
これからは医学勉強するより何も考えずJBM準拠の対応やっとけってか?

投稿: 元僻地勤務医 | 2012年7月11日 (水) 11時23分

これ原告側にはどこの誰がついてたん?
功名心先生並みの偉業じゃん

投稿: | 2012年7月11日 (水) 11時41分

しかし、「ちょっと意識がふーっとしたと言うことで救急要請をされましたが、現在、バイタルも異常ありませんし、脱力や痺れもありません。」なんて症例がこれからの季節多くなると思うのですが、こういう判決があると気軽に応需出来ないっていうか、全力で断らないといけませんな。

投稿: 浪速の勤務医 | 2012年7月11日 (水) 12時23分

>ちょっと意識がふーっとした
これ、TIAを疑うべき症状じゃないですよ。
鑑別に挙げるとしても最後のほう。
もし、TIA疑いとして挙げられたのなら、はからずも いかにTIAを疑うことが難しいかを示す端的な例になってます。
http://medicalfinder.jp/ejournal/1402104438.html

投稿: JSJ | 2012年7月11日 (水) 13時54分

現状報告ですが...
近年、かかりつけ患者にTIAらしい症状が出たと聞いた場合は病院へ直行してもらうか外来で聞いた場合は病院へ紹介していますが、経過観察目的で入院させていただいた事はただの一度もありません。全員バイアスピリンだけ処方されて終了。再診も検査予約もなし。これが現実です。
ホルダーECGを実施して発作性心房細動を確認しようとされたことはただの一度もありません。CT撮って終わり。CTだけで何がわかるのか?と。
CTだけ撮ってバイアスピリンを処方して終わりなら、病院へわざわざ紹介して患者さんにご足労させる意味など全くありません。
短時間で軽症でもTIA症状であれば、まずケアすべきは重症の心原性脳塞栓症、主幹動脈高度狭窄症であり、病院のレベルであれば、少なくともホルダーECGと経食道心エコーと頸動脈エコーとMRIangioくらいは実施すべきだと思いますが。
たとえベッドに余裕がなくてTIAごときで入院させられないとしても。処方する薬もクロピトグレルかダビガトランで最低2~3カ月は病院の外来でフォローすべきでしょう。
専門医?でもTIAを舐めすぎている医師があまりにも多すぎて話になりません。

投稿: 元神経内科 | 2012年7月11日 (水) 16時06分

あえて行為的にとれば安易なTIA診療に警鐘を鳴らす効果はあったと思われ

投稿: | 2012年7月11日 (水) 18時10分

ホルダーECGなんて書いてる人に色々言われてもなあ・・・

投稿: | 2012年7月18日 (水) 17時27分

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