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2012年7月24日 (火)

専門医と総合医 課題はまだまだ多く

本日の本題に入る前に、先日こういうニュースが出ていました。

“患者の避難に医師の付き添いを”(2012年7月23日NHK)

厚生労働省は、東日本大震災が発生した直後の対応を検証した報告書をまとめ、病気の人やお年寄りに避難のための移動が原因で亡くなった人が出たことを教訓として、今後は、避難に医師が付き添えるよう対策をとる、などとしています。

厚生労働省は、東日本大震災が発生した直後の対応を検証するため、東北地方の出先機関などから聞き取り調査を行い報告書をまとめました。
それによりますと、福島県で、病院の入院患者が長距離の移動を余儀なくされ避難が遅れたことから合わせて数十人が亡くなったことや、介護が必要なお年寄りについても、避難のための移動によって過重な負担がかかり亡くなる人がいたことなどを反省点として挙げています。
そのうえで、今後、災害が発生した際の病気の人やお年寄りの避難について医師が付き添えるよう、厚生労働省として対応をとるとしているほか、どこに避難してもらうのか搬送先の病院や福祉施設を、あらかじめ決めておくよう、自治体に求めるとしています。
また、被災者への義援金の支給が遅れたのは、「り災証明書」の発行に時間がかかったのが原因だとして今後は、証明書の発行を待たずに義援金が支給できないか、検討するとしています。
厚生労働省は、報告書の内容を、今後の災害対策に反映させることにしています。

「福島県で、病院の入院患者が長距離の移動を余儀なくされ避難が遅れたことから合わせて数十人が亡くなった」と言われるとどうしても双葉病院事件に思いをはせずにはいられないのですが、そうした経緯を受けての総括として「避難に医師が付き添えるよう対策をとる」というのはどうなんでしょう?
移動中に医学的対応をと言うのであれば、大震災で避難するような状況で搬送中に使えるような医療機材が揃えられるのか?という疑問もあり、実際に双葉病院においても十分な食料や医療機器が無かったことが大きな犠牲を出した直接的な原因であったと思われますし、逆に機材があるなら当座の点滴なり処置なりを行って送り出した後は医師が途中で手を出せる仕事もそうないはずですよね。
特に搬送先が一カ所ではなく複数にまたがるようなケースもあると思いますが、救急医療の現場などでも複数の患者が集中した時医師はあちらこちらと駆け回るよりもまず司令塔役として現場の中心に立って回りの人間を適切に動かすことに専念しなければならないことを考えた時、患者を大勢乗せたバスに漠然と医師が乗り込んでいくという構図が果たして本当に有効な対策なのか、むしろ看護師などを乗せて医師の指示を常時受けられるように通信機器を整備すべきではないかと思えるのは自分だけでしょうか。
双葉病院に限らず今回の震災では原発事故の影響などもあって人なり物なりをただ動かすというだけのことにも非常に苦労したのは事実として、まさかに厚労省のお役人ともあろう方々がお年寄りも大勢乗っていくのだし、お医者さんが一緒についていけば何かあっても安心だろうといった安易なレベルの発想で出てきた話でもないと思いますが、そのあたりの経緯がわかる続報を待ちたいですね。

さて、先日は専門医制度が大きく変わりそうだという話題を取り上げましたが、既存の専門医との関係はどうなるのか?など様々な疑問が残るのは仕方のないところで、とりわけ特定施設で働くことを義務づけることで医師配置をコントロールするツールとしても使っていこうというその基本的な考え方には様々な議論があるところだと思います。
先日医療ガバナンス学会のメルマガに東京大学医科学研究所(先端医療社会コミュニケーションシステム、社会連携研究部門)の上昌広氏の手になる週刊医療タイムスの記事が転載されていたのですが、先行きに不安を覚えている人々と言うのは少なくないようですね。

Vol.545 暗澹たる気持ちとなる専門医制度の議論(2012年7月19日医療ガバナンス学会メルマガ)より抜粋

(略)
7月9日、メディファックスが「専門医の在り方に関する検討会」(座長 高久史麿・日本医学会会長)の議論を報じた。見出しは「新専門医、第1期認定は 18年度 厚労省案、第三者機関は来年度」だ。記事の本文には「厚労省は新しい専門医制度を地域の医師偏在解消につなげる方策についてもたたき台を示し た」と書かれている。「全国レベル・都道府県レベルで診療領域ごとに専門医の養成数を管理する仕組みを提案」するらしい。

筆者は、この記事を読んで暗澹たる気持ちとなった。この制度が実施されれば、我が国の臨床現場は大きなダメージを受ける。こんな案が厚労省案としてまとま るくらいだから、政務三役は機能していない。おそらく、民主党のほうも根回しは済んでいるだろうと思ったが、とりあえず知り合いの国会議員に連絡してみ た。ところが、その返事は「初耳です」だった。この話、今からでも巻き返せる可能性がある。

ところで、専門医の育成にとって大切なことはなにか。それは現場でこつこつと努力を続けることだ。出来れば仲間と切磋琢磨できる環境が良い。

東大医学部6年の伊藤祐樹君が、過去三年間における各大学の常勤医師一名あたりの臨床論文(Pub Medで"Core Clinical Journal"に分類されているもの)の発表数を調べたことがある。図(  http://expres.umin.jp/mric/mric.vol.545.pptx )を見ていただくと明らかだが、臨床研究の実力には大きな 格差がある。京都を中心に西日本の大学のレベルが高い。何れも医師が多い地域だ。現在、我が国の医学を牽引する山中伸弥、中村祐輔、審良静男教授らも、こ の地域の出身だ。言い古された言葉だが量が質に転化している

この状況は専門研修にも通じるだろう。国家が強制的に偏在を是正すれば、我が国の医療レベルは満遍なく下がる可能性が高い。後期臨床研修の議論に、医師不足や偏在の辻褄合わせを盛り込むべきではない

官僚が介入すると事態が悪化する可能性すらある。かつて「医療費亡国論」や「医師過剰論」を喧伝し、現在の医療崩壊を作り出したのは厚労官僚だ。彼らが、 医学部定員の削減を閣議決定してしまったから、撤回のための政治的コストが高くなった。ところが、厚労官僚は責任をとらず、頬被りだ。最近は医師の強制配 置を提言している。彼らがすべきは、政策判断の間違いの検証だ。

臨床レベルを上げたければ官僚に頼ってはだめだ。国家権力のもと、一致団結してもろくなことはない。ソ連や東欧を思い出せばいい。20世紀の歴史は統制の非合理性を証明している。

医療の進歩に必要なのは医療現場での努力の継続だ。自由な競争環境があれば、成長は加速する。一方、医師の暴走を防ぐため、情報公開を徹底し、ピアレビューの強化やメディアによる批判を可能にすることも重要だ。

医系技官の議論を聞いていると歴史観のなさを痛感する。あまりに低レベルだ。彼らは、大学時代、国家試験のための詰め込み教育だけを受けてきたのだろうか。彼らの言動を見聞きするに、医学部教育の抜本的な見直しが必要だと痛感する。

ま、官僚批判に関してはともかくとしても、新専門医制度(仮称)を手がかりに医師計画配置を実行に移すとなれば基本的に地域からの要望あるいは医療需要を見ながら配置していくという形になることも予想され、その結果悪くすると全国津々浦々まで広く、薄くという悪平等主義に陥ってしまう危惧は確かにあります。
日本では皆保険制度のタテマエ上全国どこで医者にかかっても同じ医療を同じ価格で受けられるということになっていますが、もちろんそんな非現実的な事が実際にあるはずもないわけで、例えば急性期と慢性期、入院中心の病院と外来中心の開業医といった様々な役割分担が為されている中の一つに、一般病院では対応できないような難症例を扱う高度医療担当施設の存在があります。
高度医療を行う施設と慢性期の患者ばかり扱う施設で一床辺り幾らの頭割りで平等配置する、なんて無茶はさすがにしないと思いますけれども、今でさえ全国津々浦々で報道されているような民意だ、地域の需要だということを配慮しながら医師配置を適正かしてしまうと、アンバランスなほどの医師過剰状態を作り上げなければ行えないような医療は軒並み破綻してしまう可能性すらありますよね。

例えば千葉県の草深い片田舎に存在する亀田病院などは全国から患者が集まって国内でも最先端の医療を受ける施設として知られていますけれども、考えて見ますと幾ら医療需給バランスの崩壊が叫ばれる千葉県とは言ってもこんな片田舎に巨大な病院が存在するというのもずいぶんとアンバランスな話で、「その医療リソースを再分配します」なんてことを言い出せば幾らでも受け入れ希望の手が上がりそうですよね。
そこまで言わずとも地方の医師不足が始終取り上げられますけれども、実際には何か手に余る患者が来た時にその送り先が見つからない事の方がよほど問題だという現場の声もあるように、病気の重大さが平等でない以上医療側の資源配分だけ平等にしてしまってはかえって非効率になってしまう可能性があります。
今までは実際に診療を行っている医師が施設の状況や医局による配置などによっていわば意図的な医師の偏在を演出してきたわけですが、今度は厚労省が音頭を取って立ち上げる怪しげな天下り…もとい、第三者機関が地域の要望その他にも配慮しながら医師配置を決めていくと言う形になるのであれば、これは一体どういう世界が出現するのかとwktkせざるを得ません。

もう一点、専門医制度改革ということで必ず取り上げられるのが総合医という概念をどう扱っていくのかという問題ですが、現在のところ総合医というものも一種の専門医資格として扱うべきだという論調が主導的であるようで、そうなりますと地域診療に従事するいわゆる町医者も今後は数年間指定研修施設でキャリアを積むということが求められるようになるのかも知れません。
もともと医師のキャリア形成ということでは例えば僻地診療を長年義務づけられる自治医大卒業者、あるいは近年であればいわゆる地域枠の医師達において、基幹施設での数年間の勤務を義務づける専門医制度が相応に高いハードルになっていたことが言われてきましたが、もともと非専門医としてgeneralに患者を診ていきたいという先生方にも専門医研修を求めるというのも何か釈然としない話ですよね。
無論専門医という言葉が何を意味するのかということも議論が分かれていて、大病院で総合診療を担当する医師ともなればある意味専門医以上に各診療科の専門的な知識に通じていなければならないはずだという意見もあるわけですが、そういう意味での総合医ではなく昔ながらの全人的医療を担当する町医者のキャリアはどうあるべきかという議論も併せて盛んになってきています。

地域の「総合医」養成は分けて考えるべき- モダンホスピタルショウでシンポ(2012年7月19日CBニュース)

 「国際モダンホスピタルショウ2012」(日本病院会、日本経営協会主催)は2日目の19日、地域における医療機関の連携と在宅医療をテーマにしたシンポジウムが開かれた。基調講演を行った東京都の台東区立台東病院の山田隆司院長は、若手の医師が専門医を目指す傾向が強い中、地域で長い間、住民のプライマリ・ケアを担う医師が必要とし、中小病院の主導で臨床研修を実施するなど、従来の医師養成とは分けて考えることが望ましいとの認識を示した。

 基調講演で山田氏は、「地域医療の現場では、必ずしも先端医療は求められていない」と指摘し、日常的な疾患に幅広く対応できる能力の必要性を繰り返し強調。その上で、1つの疾患に精通する専門医と、地域住民の初期診療に長く携わる「総合医」の2種類が必要とし、既存の医療資源を有効活用するため、患者の自宅への往診など、総合医は在宅医療も担うことが望ましいとした。

 その後のパネルディスカッションでは、東京都医師会の野中博会長、台東病院の杉田義博副管理者、東大附属病院地域連携室の山口潔氏、岐阜県の「揖斐郡北西部地域医療センター」の吉村学氏の4人が、それぞれ講演した。

 野中氏は、かかりつけ医の役割に関して、「病状が安定した場合、専門医と協力し、患者さんの地域での生活を支えることが重要だ」と指摘。一方、病院の入院機能については、「実は、退院後の医療と生活の安定の確保が大事」とし、そのための他職種による連携の重要性を示した。

 また、杉田氏は、台東病院における在宅医療の取り組みを紹介した。同病院では、患者の自宅への復帰をスムーズに行うため、日常生活動作(ADL)や生活環境などの情報を集めた「患者状態連絡票」を作成。診療所の医師や、ケアマネジャーらが参加する「退院前カンファランス」で活用するなど、情報共有を進めた結果、入院患者の在宅復帰率が約7割に達したという。杉田氏は、高齢者医療が若手医師らのキャリア形成でどう位置付けられるかが課題とし、「患者さんのために他職種が考える場をどれだけつくれるかだ」として、院内外の情報共有の意義を強調した。

 一方、山口氏は病院の退院支援について、以前は経営の観点から、平均在院日数だけを重視する傾向にあったものの、平均在院日数の短縮化が進んだ現在では、それが地域連携の質に変わったことを指摘。今後、認知症やがんの患者に対し、診療所や病院、福祉施設が相互に連携する必要があるとした。

 このほか吉村氏は、同センターが行っている多職間連携教育(IPE)について説明した。同センターでは研修生として、医師や看護師、リハビリ職など、さまざまな学生を年間100人程度受け入れ、多職種によるグループディスカッションを実施。さらに、岐阜市の高齢者向けの賃貸マンションでは、医師や看護師、リハビリ職、ケアマネジャーらが3日間、他の職種に同行する研修も行った結果、研修生だけでなく、現場のスタッフへの教育効果も現れたという。吉村氏は、「皆さんの病院が、素晴らしい学校になるポテンシャルがある」と訴え、地域の連携だけでなく、人材確保においても効果があるとの考えを示した。

■フリーアクセスが地域連携を阻害?
 会場からは、患者側が医療機関を自由に選べる「フリーアクセス」が、地域における医療機関の連携を阻害しているとの問題提起があった。山田氏がこれに同調したのに対し、野中氏は「医師会は(フリーアクセスを)金科玉条のように守れとは言っていない」と前置きした上で、受診する「家庭医」が決まっている英国と同様の制度とした場合、国民皆保険制度は維持できなくなるとして、患者の「義務」と「権利」の両方の観点から、国民的な議論の必要性を示した。【敦賀陽平】

う~ん、「金科玉条のように守れとは言ってない」ですか…(苦笑)
ともあれ、一昔前であればこうした町医者的な意味での総合医というのは専門医として一定の勤務を積んできた先生方がいわば急性期医療の現場から引退した後に始めるというケースも多々あって、その意味で少なくとも特定領域における専門性は自然と保たれていたものですが、近年全人的医療と言うものが注目され地域枠なども創設された結果、最初から総合医を目指すという先生方も一定数いらっしゃるようです。
以前にも取り上げましたようにアメリカでは医師人生の始めから家庭医を目指すという先生方のために、経営から人脈の作り方まで必要なあらゆる教育を施す家庭医研修というものが行われていて、日本と違って当初から家庭医療のプロフェッショナルとして養成されているということですけれども、現在議論されている一専門医資格としての総合医という考え方はこれともやや方向性が異なるようにも感じますね。
ただ日本の場合はどうも経営的な考え方を教育として医師に教え込むというのは何かしら良くないことのような感覚もありますが、せっかく熱意もあって開業した先生方が怪しげな医療コンサルに引っかかって結局廃業に追い込まれた、なんて話も聞くにつけ、やはり個人ベースで医療を提供していく以上はその安定的な継続のためのスキルを保持することも重要なことではないかという気がします。

永続的に地域医療に貢献するためにも開業した以上は経営的安定にも責任を持つことが必要でしょうし、リスク低減という意味では近年は診療報酬の関係で病院に併設して外来専門のクリニックを設けることがよく行われていますが、場合によっては地域の開業の先生方が公立病院などに場を借りて開放病床ならぬ開放外来という形で地域診療に従事することもありなのかも知れませんね。
いずれにしても大所高所からの高尚な議論だけに終始するのではなく、診療と同様に地に足の付いた議論も必要とされるのが町医者としての総合医のあり方だと思いますし、日医あたりもこういう領域でこそ積極的にアイデアを出していけば「お、ちゃんと仕事をしているな」と少しは見直されるんじゃないかと思うのですがねえ…

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コメント

気持ちはわからんでもないけど、イデオロギー的反対論唱えられたら引くなあ
メルマガだったらこういうの好きな読者が多いってことなんだろうけど

ところで各学会は今回の厚労省案どう見てるんですか?

投稿: 元僻地勤務医 | 2012年7月24日 (火) 09時53分

NHKニュースの医師の付添の件は
「厚生労働省での東日本大震災に対する対応について(報告書)」 http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002fehm-att/honbun_240720.pdf の12ページから始まる
「III 高齢者・病人・障害者の避難所等への移送(東電福島第一原発警戒区域、避難指示 区域からの区域外大規模搬送を含む。)、避難所等への必要な医薬品、医療機器等の配備」の
(2)課題・反省点及び今後の対応策
イ 今後の対応策
(エ)今回、東電福島第一原発の事故対応で明らかになった通り、入院患者・ 要介護高齢者・要援護者を同時に緊急避難させる場合、医師等が付き添う、 安全な搬送手段を確保する、避難に伴う負担を最小限に抑える等、共通した要注意事項があると共に、資源が競合する要素もあるので、厚生労働省 としては、災害対策本部が中心となって、部局横断的な対応をする。(14ページの頭)

という文章の要約というか解釈をNHKが間違ったのではないかと、私は考えています。
これ、医師の付添は「共通した要注意事項」であり「資源が競合する要素」だから「厚生労働省 としては、災害対策本部が中心となって、部局横断的な対応をする」=一元管理する必要性の例の一つとして挙げてあるだけで、
医師の付添を確保することが 部局横断的な対応の目的ではないし、
医師という資源が競合した場合に 付添という業務を優先する、とも書いてはいません。
と、私は解釈します。

投稿: JSJ | 2012年7月24日 (火) 11時02分

ところがいつの間にか付き添いが義務のようになってるのがお役所仕事であり
「付き添うって言っただろ」と言うのが僻地民クオリティーではあるんだが

投稿: kan | 2012年7月24日 (火) 11時23分

情報ありがとうございます。
元の文章でそうなっているのであれば「医師がつきそう」は朝日の間違い(ないしはお得意の…?)ですね。
ただ仮にも震災の総括として国が出したまとめなのですから、とりあえず思いついたことを列挙してみましたというレベルで書き連ねたのでは思いがけない悪影響が出る可能性があります。
直後ならともかくすでに震災から1年半たっているのですから、社会的影響や効率等も検証した上での対策を示してもらうべき時期ではないでしょうか。

投稿: 管理人nobu | 2012年7月24日 (火) 12時16分

自分に突っ込み。
(エ)の文章、
緊急避難の場合には入院患者にも要介護高齢者にも要援護者にも、医師等を付き添わせるのは「共通した要注意事項」であり、それ故に「資源が競合する要素」でもあるので、(全ての緊急避難者に医師等を付き添わせるために)「厚生労働省 としては、災害対策本部が中心となって、部局横断的な対応をする」とも読めますね。
kanさんの言う通り、お役所文書とはこういうものなのかも。

いずれにしても報告書では「医師等」となっているのをニュースで「医師」としてしまったのは、過失か故意か。

投稿: JSJ | 2012年7月24日 (火) 12時42分

アサヒったというより自分達の願望そのままに書いちゃったのかもね
震災の時に被災地に来てた偽医者があれだけ大人気だったんだしこういうの大好きなんじゃないの?

投稿: てんてん | 2012年7月24日 (火) 13時44分

別に双葉病院の事件だって医師が患者ほっぽらかして逃げた訳じゃないのに。
医者が足りなくて分散できずに逃げ遅れたなんて本末転倒。

投稿: 吉田 | 2012年7月24日 (火) 14時04分

そんな理屈がお上に通じるわけないっしょ
お医者サマさえいてくれたら手かざしでたちどころに快癒ダヨ!

投稿: | 2012年7月24日 (火) 17時52分

で、全ての患者に医師をつけるべきだと?

“病院に残され死亡”検証へ
http://www3.nhk.or.jp/news/html/20120726/k10013860891000.html

 政府は、東京電力福島第一原子力発電所の事故で、寝たきりのお年寄りが病院に取り残されるなどして死亡したことから、当時の状況を検証するとともに、
避難の段取りや病院と関係機関との連絡体制を検討することになりました。
 政府の原発事故調査・検証委員会の最終報告では、福島県大熊町の双葉病院と、系列の施設で、原発事故の混乱の中、寝たきりのお年寄りが
病院に取り残されたうえ、バスでの移動を長時間強いられるなどして、去年3月だけで合わせて50人が亡くなり、この問題を検証すべきだと指摘しています。
これについて、政府は、細野原発事故担当大臣が「政府として、もっとやれたことがあったのではないかと反省した」と述べるなど、原発事故の対応に追われ、
避難が必要な人たちへの配慮が後回しになった面は否めないとして、対策を検討することになりました。
具体的には、避難を求められた病院などに聞き取り調査を行い、寝たきりのお年寄りなどの避難状況を検証するとともに、避難の手段や段取り、
病院と、国や県、自衛隊などの関係機関との連絡体制を検討するとしています。政府は、できるだけ早く対策をまとめ、万全の避難態勢を築きたいとしています。

投稿: tenga666 | 2012年7月27日 (金) 10時56分

良いシステムはないものでしょうかねえ

投稿: 人脈★吉田けい | 2012年9月10日 (月) 13時55分

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