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2012年4月20日 (金)

医事紛争のタネは尽きませんが

本題に入る前の蛇足として少し前の記事なんですが、これはこれでもっともな心境なんだろうなとも思わされたのがこちらの記事です。

リピーター医師に戒告処分、被害者「軽すぎる」(2012年3月6日読売新聞)

 厚生労働省が5日、医療ミスを繰り返す、いわゆる「リピーター医師」として初めて、三重県の塩井澄夫医師(71)の戒告処分を発表したが、被害者側からは「軽すぎる」と批判の声が上がった。

 塩井医師については、産婦人科医院で1998年から2001年に医療ミスを4件繰り返したとして、被害者らが免許取り消しを求めていた。厚労省は昨年9月、麻酔薬の投与ミスにより出産後の女性を死亡させたとして戒告処分にしている。今回は、残りの3件のうち、3時間にわたり妊婦を放置し死産となった事故と、必要な治療を怠り新生児が脳性まひになった事故を医療ミスとして認定。残りの1件は、「明らかな不正が確認できない」として処分の対象とはしなかった。

 医師の行政処分を巡って、厚労省は02年12月、刑事罰には問われない医療ミスでも明らかな過失があれば処分する方針を示した。今回の処分はこの方針に沿ったもので、同省は「医療ミスを繰り返したことを重く見て処分を決めた。今後も厳正に対応していく」とする。

本件自体は詳細を承知しておらず、処分が重いのか軽いのかといった話は本稿の目的とするところではありませんが、しかしいつも思うのですがこのリピーター医師というもの、言葉のイメージは何となく伝わってはくるのですが実際にどう定義し認定するかという作業を考えるとなかなか難しいものがありますよね。
例えばとある外科の大御所の先生は余所でとうてい手術は無理と言われた状態の悪い進行癌の患者もどんどん受け入れて手術してしまう、当然ながらほとんどの患者は手術侵襲や様々な術後合併症に苦しみベッドから離れることも出来ないまま早々に亡くなってしまうのですが、ごく稀にこの手術に耐えて生き残った患者さんとご家族からは神のごとく崇められていると言います。
この先生の場合別に手術が下手であるとか術後管理がいい加減だとか言うわけでもないし、とにかくどんな条件の悪い患者でも切ってくれるわけですから手術さえすれば治るような患者さんにとってはもの凄くありがたい先生なんですが、言ってみれば確信犯的に無茶な(?)手術を繰り返しているわけですからリピーターと呼ばれても仕方がないですし、同僚の医者仲間の間でも評価が真っ二つに分かれるのも当然でしょう。

癌の場合は5年生き延びればまあ治ったと考えていいだろうという意味で五年生存率というものをよく進行度の指標に用いますが、普通五年生存率1%なんて患者を手術しようと考える外科医はあまりいないでしょうが、一方でそうした患者に化学療法(抗癌剤治療)をしたところで最終的にはほぼ確実に癌死してしまうわけですね。
逆に言えばほとんどない可能性に賭けでもしなければ患者には生き残る可能性はないわけですから、冒頭の先生などは大多数の患者にとっては普通やらない手術を強行して余計な苦痛を与え、余命すら縮めた鬼のような医者ということになるけれども、100人に一人の患者にとっては逃れがたい癌死から救い出してくれた名医というのも間違いではないと言えそうです。
医学の常識から外れた治療を行っていて実際平均余命などの数字からすれば治療成績は悪いということになりますが、何となく非常識だ、あり得ないと断罪しにくいこうした先生もいることを思うと、報道等で表沙汰になってくる悪い結果だけを根拠にあの先生はリピーターだと断罪してしまうのは躊躇せざるを得ず、同僚の評判はどうなのかと気になります。

結局のところ臨床医は患者による医師の評価と医師による医師の評価がしばしば大きく食い違っていることを知っているので、患者が排除したいと考える悪い医師が果たして本当に悪い医師だったのか、本当は良い医師が結果責任だけ問われて排除されてしまうのではないかという危惧をぬぐい去ることが出来ないのが、今ひとつこうした厳罰論に同調しにくい理由の一つなのかも知れません。
特に近年では医療訴訟の頻発から危ないことには最初から手を出さない防衛医療が盛んになっていますけれども、やはり敢えてリスクを被ってでも行動してくれる先生は稀少になってきているが故になるべく守りたいと考えてしまうのも人情というものですよね。
ま、蛇足はそれくらいにしておくとして、これまた民事とは言え損害賠償が認められたくらいですから世間的には悪い医師なんでしょうけれども、本当にそこまで悪かったのか?と思ってしまう判決が出たことを紹介してみましょう。

非専門医にも診断義務 脳梗塞の前兆発作で福岡地裁判決(2012年4月17日日本経済新聞)

 脳梗塞の前兆の発作を医師が見逃し治療を怠った結果、脳梗塞で半身まひなどの後遺症を負ったとして福岡市の70代女性が、救急搬送先の同市の村上華林堂病院側に約8千万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、福岡地裁は16日までに440万円の支払いを命じた。

 消化器などの担当医が対応したため、専門外でも脳梗塞を疑う発作と診断する義務があったかが争われ、増田隆久裁判長は「発作は一般的な医学文献に載っており、非専門医でも診断すべきだった」と判断した。判決は3月27日に言い渡され、確定した

 判決によると、女性は2009年3月、飲食店での支払時に硬貨を何度も落としたため、店主が脳梗塞を疑って119番通報し搬送されたが、同病院の医師は発作と診断せず、15日後に別の病院で脳梗塞と分かった

 判決は、発作だと診断していても脳梗塞を完全には防げないとしたが、重篤な後遺症の発生を免れた可能性はあったと認定した。

 病院側は「十分な診療をしたと考えているが、紛争の長期化を避けるため控訴しないことにした」とコメントしている。〔共同〕

損賠訴訟:70代女性の脳梗塞前兆見落とし、医療法人に440万円賠償命令--福岡地裁

 ◇当直・主治医、専門外でも「発症防げた」

 医師が前兆症状を適切に診断、治療しなかった結果、脳梗塞(こうそく)を発症して後遺症が残ったとして、福岡市の70代女性が同市西区で病院を開設する医療法人に8053万円の損害賠償を求めた訴訟で、福岡地裁(増田隆久裁判長)が医療法人に440万円の支払いを命じたことが分かった。医師は脳梗塞の専門医ではなかったが、判決は「前兆症状の診断基準を認識し、適切な治療を開始しておけば、発症を防げた可能性がある」と過失を一部認めた。

 原告側代理人の緒方枝里弁護士は「脳梗塞の前兆症状について、専門医でなくても、一般的な医学文献に記載された事項は認識して診断すべきだとした判断で、全国的にも珍しい」としている。

 判決は3月27日付。原告、被告双方が控訴せず確定した。

 判決によると、女性は09年3月、飲食店での支払時に左手で小銭をつかめず何度も落とすなどの異常が見られ、店員の通報でかかりつけの病院に救急搬送された。女性は脳梗塞の前兆とされる一過性脳虚血発作(TIA)が疑われる症状だったが、病院の当直医は脳卒中は専門外でTIAではないと判断。翌日、主治医も専門は循環器科で同様の判断をした。女性は2週間後に脳梗塞を発症し、手足のまひなどの後遺症が残った。判決は「医師の知識不足が原因で、詳細な問診などが行われず、診断を誤った」と判断し、慰謝料などの支払いを命じた。【遠藤孝康】

この少なからず見舞金的な賠償金額に裁判所の微妙な判断が現れているのかなという気がしますけれども、注目したいのは特に共同の報道を見ていますと、初診を担当した消化器科医がひどく悪者のように見えてしまうということです。
実際に脳梗塞発症は2週間後というくらいですから来院時ははっきりした麻痺等はなかったのでしょうし、当直帯での搬送であれば全身状態から緊急性がないと思えば当直医としては翌日主治医に相談してくれというのもあながち間違った対応でもなかったように思えます。
この場合はむしろ当直医の判断よりも引き継いだ主治医が事後の専門医受診を指示しなかったことの方が問題となりそうで、何が悪かったかと言えばアリバイ目的ででも専門医に送っておかなかったのが手抜かりということになりそうですけれども、そもそも可能性としても全く念頭にも置かなかったのか、考えていてもそれを患者に伝えていたのかどうかで、特に後者であれば患者が理解できたかどうかが問題です。
ちなみに同院のHPから見ますと神経内科なども結構盛んにされている様子ですが、その割に実際に脳梗塞を発症した際にはかかりつけであるにも関わらず患者が別な病院に行ってしまったというあたり、何かしら訴訟に至る以前に感情的な行き違いでもあったのかなとも邪推してしまいますが、もちろんそうした行き違いも訴訟にまでもつれた一因だったのでしょうか。
一方でJBM的にとりわけ気になるのが「専門医でなくても、一般的な医学文献に記載された事項は認識して診断すべきだとした判断」が通ってしまったということなんですが、例えば腹痛、発熱といった一般的な症状を前兆症状として記載される重大疾患など幾らでもありますけれども、こうしたケースを想定して対応しないことには今後は裁判にも負けるかも知れないということでは困ったものだなと思いますね。

こうした訴訟沙汰になるケースの場合事実関係とは別に多かれ少なかれ感情的なもつれが絡んでいると考えられるし、思いがけない不運に見舞われ頭に血が上っているだろう患者側からすれば仮に客観的には妥当な処分が下されたとしても冒頭の記事にあるように「これだけのことをしたいのに処分はこれだけなのか!」と受け止められてしまう可能性も高く、行政処分による対応にも限界があるのかなと感じざるを得ません。
とにかく被害者意識に伴う処罰感情を満たすためには裁判に訴えるしかないとなれば、患者側心理としては当然刑事訴訟で罰を受けてくれるのが一番望ましいはずですが、よほどのことがない限り立件されることもないでしょうし、また刑事訴訟で有罪まで至るというのももの凄いレアなケースですから、結局は民事訴訟に訴えるしか道はないというのが現実なんでしょうね。
ただ民事訴訟もしょせんは感情的しこりを治めるための賠償金額を決める場に過ぎないとは言え、何度も裁判沙汰になって新聞ネタにもたびたび登場するような施設には別に医療でなくとも顧客は寄りつかないですから、特に開業医などを相手にする分には事後の効果まで含めて考えると民事訴訟も決して馬鹿にしたものではないとは言えると思います。
中にはこれまた医療に限らない話ですが、そういう状況でも一部狂信的と言ってもいいような熱心な顧客を抱え込んでいるカルト紛いのところもありますが、そんな怪しげなところに引っかかるかどうかは顧客側の要因が大きいのでは?とも思われますから、結局のところより大きな医療不信を招かないためにも民事訴訟に訴える自由、訴えられる不自由は医療側も甘受しなければならないということなのでしょうか。

しかしひと頃医療訴訟の増加傾向が続く中で「このままでは医療は終わりだ!」「医療行為には免責を認めるべきだ!」という主張も根強くありましたが、結局のところどこかに不満のはけ口を用意しないことにはより大きな爆発を招きかねないということであれば、医療事故調等の訴訟回避が期待されている各種対策が出来上がってもやはりどこかに直接喧嘩をする場所は必要となるかも知れませんね
民事訴訟などしょせん保険からお金が出るのだから代理人に任せて放っておけばよい、さほど気に病むようなリスクでもないだろうという考え方もあるのでしょうが、実際に訴訟沙汰になった先生方が口をそろえてもう二度とごめんだと言うほど心身のダメージを受けてしまうというのも、仮に能力や経験が不十分だったとしても結局多くの先生方は真摯に医療に当たっていたのだということの傍証なのかなとも思います。
真面目に熱心に医療をやるほど馬鹿を見るリスクが跳ね上がるだけ、もう自分は心が折れたから後はひたすら安全運転に徹しようなんて考えが現場に蔓延してしまうと、それこそ患者にとっても何一ついい事はないんですけどね…

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コメント

そう言えば刑事訴訟はともかく民事訴訟まで免責しろという声はあまり聞かなくなりましたね。
医師も司法制度の知識が増えて理解が深まったのか、言うだけ無駄だと悟ったのかどちらでしょう?

投稿: ぽん太 | 2012年4月20日 (金) 08時30分

判決理由はともかくとして、440万円という額は、そんなもんかな という気もします。

村上華林堂はALSとかの神経難病の診療に力をいれているというイメージ、つまり私の同類かと思っていたのですが、今 確認したら救急告示してるんですね。
なら、かかりつけ患者が救急搬送されちゃうのは仕方ないですね。
でも、脳梗塞超急性期が診られる病院とは思えません。神経内科医2人しかいないみたいだし。
はっきりと脳梗塞を起こした時に他の病院に送られたのは、ある意味 当然かと。

以下は雑談です。
そもそも患者さんの症状から(というか脳梗塞ではなくTIAを疑う前提として 受診時には症状は消えているのだから、病歴から)TIAを疑う診療能力があれば、救急隊から連絡が入った時点で判断できますから、まっすぐ脳梗塞超急性期を診ることのできる病院へ送れ、と言ってあげるのが親切というものだと思います。

投稿: JSJ | 2012年4月20日 (金) 09時42分

当地の診療状況を存じ上げないのですが、一般論としては搬送の手順というのはまた地域によっての事情もあるかと思いますね。
基幹病院や専門病院が表向き疑わしきも全部受けると言っていても他疾患が否定できないと当直に嫌がられる場合もありますから、そのあたりはもう少し内部情報でも欲しいところです。
ただ個人的にはこのところ、医療訴訟の判決が一審レベルでも空気を読む?ようになってきたのは感じています。
一昔前の弱者救済が金看板になっていた時代とはちょっと風向きが違ってきたとすると、裁判官独自の判断が変わったのか鑑定医の判断が変わっているのかどちらなんでしょうか。

投稿: 管理人nobu | 2012年4月20日 (金) 10時06分

これくらいの金額だととんとんか赤字?
双方にとって社会勉強になったと考えるべきなのか?

投稿: | 2012年4月20日 (金) 10時53分

免責など必要ない
各自がリスクを判断し粛々と行動するのみ

投稿: aaa | 2012年4月20日 (金) 11時34分

専門外だったり、いまいち自信がない疾患は受けないっていうJBMにもとずく防衛医療は 今後も浸透していくでしょうね。

投稿: 浪速の勤務医 | 2012年4月20日 (金) 11時48分

>初診を担当した消化器科医がひどく悪者のように見えてしまうということです。

悪者ではないんでしょうけど莫迦ですね。今時救急で専門外を診察とかww。そもそもそんなトコに勤めるべきではありませんがまあ1万歩譲っても「ボク消火器科だからわかんないやw」って言ってあげるのが誠実な対応ってもんです。

>民事訴訟などしょせん保険からお金が出るのだから代理人に任せて放っておけばよい、さほど気に病むようなリスクでもないだろうという考え方もあるのでしょうが、

訴訟を患者とのコミュニケーションと感じるようでなければ以下ry

>実際に訴訟沙汰になった先生方が口をそろえてもう二度とごめんだと言うほど心身のダメージを受けてしまうというのも、

実家が電話リース詐欺にあって金額がしょぼすぎて弁護士が引き受けてくれず(いいなあ弁護士は、応召義務がなくて)ヒマだけは売る程あるわてくしが本人訴訟した事がありますがまあ二度とやりたくないですね。アタリマエですけど金額が些少でも手間は一緒ですっげえめんどくさかった。弁護士が引き受けなかったのもムリはないw
でも完全勝訴の判決文ってもらうとすっげぇ気分いいですよw

>それこそ患者にとっても何一ついい事はないんですけどね…

医師にとってはいい事しかありませんがががwww

>医師も司法制度の知識が増えて理解が深まったのか、言うだけ無駄だと悟ったのかどちらでしょう?

ふつーの感性とリスク管理能力をお持ちの先生方はとうに逃げおおせてるからかとw。未だにハイリスク医療をやってる奴はクソ喰うのが好きな変態性欲者かホンモノの莫迦ですから訴訟なんかされたらむしろ涎垂らして喜ぶ筈で免責を訴える理由がないかそんな知能はないかどちらかww

>基幹病院や専門病院が表向き疑わしきも全部受けると言っていても他疾患が否定できないと当直に嫌がられる場合もありますから

アカの他人の当直医なんぞに嫌がられても別にいいじゃん、へーきw
そもそも今時時間外が来るようなトコで「当直」(夜勤なら別)やってるような奴は前述のような以下ryですから嫌がる理由も権利も資格もありませんww

投稿: 10年前にドロッポしました。 | 2012年4月20日 (金) 12時16分

>基幹病院や専門病院が表向き疑わしきも全部受けると言っていても他疾患が否定できないと当直に嫌がられる場合もありますから、
脳卒中屋のことは気づかってあげる必要なんてないですよ。
ちょっと前まで、ポスター作ったり、テレビとタイアップまでして、「とにかく3時間以内に受診を」ってやってたんですから。
最近さすがに疲れたのか、「持続可能な脳卒中診療」なんて言い出してみたり、先日は、脳卒中急性期を担当している医師の勤務実態 なんてアンケートをやってましたが、自業自得ってもんです。

投稿: JSJ | 2012年4月20日 (金) 13時36分

なにかあると専門施設に送らざるを得ない田舎病院からすると、何でも取ってくれる先生は足を向けて寝られないありがたい存在なんですけどね。
でもそういう先生からまっさきに訴訟のターゲットになっていくんだとしたら、正直やってられないと感じるんじゃないですか。
法廷で争うのもやむを得ないケースはあるにしても、明らかな無理筋の言いがかりのような訴訟のストレスだけでも軽減できたらいいんですが。

投稿: 元僻地勤務医 | 2012年4月20日 (金) 14時47分

>ちょっと前まで、ポスター作ったり、テレビとタイアップまでして、「とにかく3時間以内に受診を」ってやってたんですから。

ああっ痛いっ!心が痛いっ!!w
いいじゃないかっ!できることとやっていいことの違いを学んで人は成長していくんだいっ!!ww

投稿: | 2012年4月20日 (金) 15時14分

今どきリスクを考えないでひたすら猪突猛進するのは単なる無謀ですけどね(苦笑)。
でもリスクを承知で頑張った人をただ馬鹿だ阿呆だと叩くだけってのも空しい世の中ですから。
ひと頃過剰なリスク回避になりつつあったのが、最近システム的に対策が進んできたこともあって少し揺れ戻しつつある気がします。
逃散もJBM的対応も一巡りふた巡りして、いずれほどほどのところで定常状態に落ち着くんじゃないですか。

投稿: 管理人nobu | 2012年4月21日 (土) 08時54分

病院の真摯な対応が医療紛争を未然に防ぐことにつながるのです。
まずは申し訳ありませんでしたと深々と頭を下げるのが世間では常識なのですから。

 医療事故が起きた際、患者や家族に隠さず事実を伝え、ミスがあればすぐに謝罪する医療機関が増えている。「謝罪は訴訟で不利になる」と考え、ミスが分かっても頑として非を認めない医療機関が少なくなかったが、真実を説明する姿勢が患者側との信頼関係を回復させ、紛争防止にもつながっている。こうした状況を分析した東大研究チームは「事故発生から訴訟までは平均3年半。さらに経過を見る必要がある」としながら、「過誤や過失がない事例でも共感表明謝罪を一般的な考え方として普及させることが、医療に対する国民の信頼回復につながる」と提言した。
http://www.nikkei.com/life/health/article/g=96958A96889DE6E2E7E7E3E2E2E2E3EAE2E6E0E2E3E09C9C8182E2E3;p=9694E0E4E3E0E0E2E2EBE1E3E2E3

投稿: 病院はなってない! | 2012年4月21日 (土) 10時35分

>病院の真摯な対応が医療紛争を未然に防ぐことにつながるのです。
まずは申し訳ありませんでしたと深々と頭を下げるのが世間では常識なのですから。

土下座までしたのにタイホされた加藤先生の立場はw?

投稿: 10年前にドロッポしました。 | 2012年4月21日 (土) 13時01分

「お悔やみ申し上げます」くらいならいくらでも言うのですが、実際にこちらに非が無いと考えているケースで謝罪は今も昔もしませんね。
まあ、こちらに非が無いと考えているケースのほうがトラブルになりやすいのも事実ですけど、なんでもいいからすぐに謝罪しろという提言は無責任としか言いようがありません。

投稿: クマ | 2012年4月22日 (日) 08時36分

謝罪すべき非があると思うならいくらでも謝罪すればよいのではないかな
非がないのに噛みついてくる輩はむしろ炎上させた方が世のため人のためかもね

投稿: kam | 2012年4月22日 (日) 14時21分

医療は人対人の要素が非常に大きいですから、やはり一般論だけで対応するのは無理で相手や状況を見ながらということになると思います。
むしろ過度に一般論が幅を利かせてこれが正義だ!と言われると余計にトラブルが増えそうなのですが、このあたりも今後ガイドライン化が進んでいくんでしょうかね…

投稿: 管理人nobu | 2012年4月23日 (月) 08時08分

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