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2012年3月 1日 (木)

そもそも特定看護師制度の問題なのか?

かねて検討が行われてきた看護師の医療行為拡大に関する議論ですけれども、実際に各行為をどのように位置づけるかというリストアップ作業が進んでいるようです。

特定行為の選定で、看護師の行為を5分類へ- 厚労省が提案(2012年2月28日CBニュース)

 厚生労働省は28日のチーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ(WG、座長=有賀徹・昭和大医学部教授)で、いわゆる「特定看護師」が担う特定の医療行為(特定行為)の選定に向け、同省の研究班による看護業務実態調査で対象となった203項目など、それぞれの行為を5段階で評価する分類方法の素案を示した。同省案では、203項目の中の24項目について、行為が想定される標準的な場面や、看護基礎教育の到達目標などで評価。そのうち14項目を「特定行為」として位置付けた。

 厚労省案は、一定の教育や訓練を受けた看護師の行為の実施を前提とした上で、同調査で対象となった203項目などについて、▽現行法令上の位置付け▽同調査の結果▽同省モデル事業の実施状況▽看護基礎教育の到達目標▽新人看護職員研修のガイドライン―などに基づき、それぞれの行為や判断の難易度を評価している。これらを踏まえ、(A)医師のみが行う「絶対的医行為」(B)特定行為(行為、または判断の難易度でそれぞれB1、B2に分類)(C)一般の医行為(D)さらに検討が必要(E)医行為に該当しない―の5段階で振り分ける。

 24項目の分類案のうち、特定行為とされたのは、▽直接動脈穿刺による採血(B1)▽手術前検査の実施の決定(B2)▽経口・経鼻挿管チューブの抜管(B1)▽人口呼吸器装着中の患者のウイニングスケジュール作成と実施(B2)▽褥瘡の壊死組織のデブリードマン(B1)▽電気凝固メスによる止血(褥瘡部。B1)▽胃ろうチューブ・ボタンの交換(B1)―など14項目。「手術室外での非感染創の縫合」(皮下組織から筋層まで)については、「AまたはB1」の評価とした。
 このほか、「動脈ラインからの採血」や「浣腸の実施の決定」など6項目は「C」とする一方、「局所麻酔(硬膜外・脊髄くも膜下)」は「A」に位置付けた

 厚労省では、まず203項目の分類に着手し、その後、同省のモデル事業で実施されている医行為などについても順次検討する方針だ。

かねて日本版ナースプラクティショナー(NP)制度とも言える特定看護師導入についても賛否両論があったことはすでに何度も取り上げてきたところですが、結局のところ制度の是非がどうこうと言う以前にその制度下で何をやり、何ができないかという部分が決まってこないことには正しい議論もできないでしょうし、こうしてリストアップしてくるというのは遅すぎたくらいですよね。
今回は厚労省側からたたき台として素案を出してきたということですが、医師のみが行う「A」区分と一般的に行われている「C」区分以下との間にある「B」区分の行為というのが、ここで言う特定看護師に許されるべきかどうかの議論の対象になってくるということです。
実際に厚労省の出して来た資料から今回取り上げられた24行為を抜き出して見るとこんな感じになってくるのですが、すでにこの時点で多少の異論はありそうにも思いますね(ちなみに現状での実施率は厚労省研究班調査によります)。

◎絶対的医行為 A(行為の侵襲性や難易度が高く、医師が実施すべき)      

局所麻酔(硬膜外・脊髄くも膜下)=スパイナル針を椎間から刺入し、硬膜外腔又は脊髄くも膜下腔へ麻酔薬を注入する。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:0.8% 看護師回答:0.5%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答:14.3% 看護師回答:5.9%

◎絶対的医行為A(行為の侵襲性や難易度が高く、医師が実施すべき)又はD(更に検討が必要)     

腹腔穿刺=超音波等で安全な穿刺点を決定し、テフロン留置針を穿刺、輸液ルート等を連結し腹水を排液する。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:1.0% 看護師回答:0.2%
◆今後看護師が実施可能とした割合:研究班調査】医師回答:13.8% 看護師回答:5.5%

胸腔穿刺=超音波等で安全な穿刺点を決定し、テフロン留置針等を肋骨上縁に挿入し、排液を行う。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答: 0.8% 看護師回答: 0.1%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答: 10.8% 看護師回答: 3.5%

◎絶対的医行為 A(行為の侵襲性や難易度が高く、医師が実施すべき)又は 特定行為B1    

非感染創の縫合:皮下組織から筋層まで(手術室外で)

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:1.1% 看護師回答:0.5%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答:26.6% 看護師回答:14.3%

 

◎特定行為B1(行為の侵襲性が相対的に高く、行為の難易度が高いもの)     

直接動脈穿刺による採血=経皮的に橈骨動脈又は大腿動脈を穿刺し、動脈血を採取した後、針を抜き圧迫止血を行う。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答: 2.0% 看護師回答: 1.7%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答: 63.2% 看護師回答: 44.2%      

経口・経鼻挿管の実施=気道閉塞が認められ確実な気道確保が必要な患者に、経口・経鼻挿管を実施する。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:6.1% 看護師回答:4.1%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答:43.9% 看護師回答:39.7%

経口・経鼻挿管チューブの抜管=気管チューブのカフの空気を抜いて、気道内に留置している気管チューブを抜去する。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:10.9% 看護師回答:6.0%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答:59.0% 看護師回答:54.5%

褥瘡の壊死組織のデブリードマン=褥瘡部の壊死組織で遊離した、血流のない組織を取り除き、創洗浄、排膿などを行う。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答: 7.3%% 看護師回答: 9.3%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答: 53.3% 看護師回答: 62.0%

電気凝固メスによる止血(褥瘡部)=傷口等の出血点を電気凝固メスを用いて出血点を焼き、止血する。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答: 1.1% 看護師回答: 0.5%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答: 39.3% 看護師回答: 31.5%

表創(非感染創)の縫合:皮下組織まで(手術室外で)=皮下組織まで達するが筋層までは達しない非感染創を縫合を行う。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:1.0% 看護師回答:0.5%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答:37.5% 看護師回答:27.1%

体表面創の抜糸・抜鉤=医療用ハサミを用いて抜糸、又は抜鉤器を用いて医療用ホッチキスの抜鉤を行う。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:1.8% 看護師回答:0.9%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答:67.4% 看護師回答:53.0%

動脈ラインの確保=経皮的に橈骨動脈から穿刺し、最終的に外套のカニューレのみを動脈内に押し進め留置する。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:1.7% 看護師回答:0.7%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答: 42.1% 看護師回答: 28.7%

胃ろうチューブ・ボタンの交換=造設後一定期間が経過し、トラブルや症状等のない患者の胃ろう交換を行う。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:5.3% 看護師回答:2.7%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答:57.1% 看護師回答:37.8%


◎特定行為B2(行為を実施するタイミング等について判断の難易度が高いもの)     

手術前検査の実施の決定=手術前に必要な検査を判断・選択し、実施の決定を行う。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:3.5% 看護師回答:3.8%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答:51.6% 看護師回答:42.4%      

人工呼吸器装着中の患者のウイニングスケジュール作成と実施=人工呼吸器の設定条件の計画を作成し実施する。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:4.3% 看護師回答:6.9%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答:57.4% 看護師回答:61.3%

脱水の判断と補正(点滴)=脱水の程度を評価し、点滴静脈内注射により脱水の補正を実施する。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答: 5.5% 看護師回答: 11.0%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答: 56.4% 看護師回答: 59.7%

抗癌剤等の皮下漏出時のステロイド薬の選択・局所注射の実施=副腎皮質ステロイド等を選択・判断し、局所注射を実施する。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:3.7% 看護師回答:8.2%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答:42.3% 看護師回答:43.7%

がんの転移、浸潤に伴う苦痛症状のための薬剤の選択と評価=薬剤の投与方法・投与のタイミング等判断を行う。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:4.6% 看護師回答:10.4%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答:47.9% 看護師回答:60.5%

 

◎一般の医行為C(行為及び判断の難易度ともに看護師一般が実施可能)       

動脈ラインからの採血=事前に確保されている動脈ラインから、動脈血を採取する。      

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:63.4% 看護師回答:52.4%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答:93.8% 看護師回答:81.9%      

12誘導心電図検査の実施=不整脈や虚血性変化等の心機能を評価する目的で、12誘導心電図検査を実施する。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:63.0% 看護師回答:66.7%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答:95.3% 看護師回答:93.6%      

酸素投与の開始、中止、投与量の調整の判断=酸素投与の開始、投与方法の選択、投与量の調整、中止の判断を行う。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:37.3% 看護師回答:48.5%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答:76.9% 看護師回答:83.6%

浣腸の実施の決定=肛門からチューブ等を挿入し、微温湯あるいは薬液注入による浣腸の実施の決定を行う。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:49.1% 看護師回答:56.8%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答:83.8% 看護師回答:87.9%

導入・留置カテーテルの挿入の実施=滅菌カテーテルを外尿道口より挿入し、尿を体外に排出する。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答:70.2% 看護師回答:86.5%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答: 92.0% 看護師回答: 93.4%

末梢血管静脈ルートの確保と輸液剤の投与=経皮的に静脈血管を穿刺し留置針を留置、輸液剤を投与する。

◆現在看護師が実施している割合:医師回答: 63.8% 看護師回答: 77.1%
◆今後看護師が実施可能とした割合:医師回答: 92.6% 看護師回答: 93.1%

この資料自体が現在の法令上の位置づけや教育課程での扱いなども記載されていてなかなか参考になるものなのですが、実施可能かどうかの判断で医師と看護師の割合が結構一致しているように見える中で、どちらか片方が高いあるいは低いという項目が幾つかあるのは現場当事者の認識なども垣間見えて興味深いですよね。
ただ見ていておもしろいのはどの処置にしても現状で全くどこの施設もやっていない、やらせていないというわけでもないし、B以上に位置づけられているような高侵襲と思われる手技も法令上明確に禁止されているわけでもないと言うことで、医療行為というのは本当に現場の裁量任せの部分が多かったのだなと改めて思います。
分類自体に異論多々あるだろうことは当然で、例えば酸素投与などもある病院では朝担当医が回診してみると重度の慢性呼吸不全の患者が酸素を全開にされていてすでに意識がない、夜勤看護婦を問い詰めてみると「ああ、SpO2悪かったから酸素増やしときましたよ」と満面の笑顔で言われ担当医が激怒したなんて事例も側聞します。
気管内挿管にしても救急隊に許すの許さないのと以前から議論されていますが、下手くそが挿管に手間取って搬送が遅れるくらいなら素直にバッグ換気しながらさっさと病院に連れてこいと言う救急専門医の意見もありますし、そもそも挿管後の処置や管理も特定看護師単独で出来ないなら結局医者が必要なのは同じだとも言えそうです。
脱水補正なども輸液には何を使用すべきか、どの程度の量をどのくらいのペースで入れていくべきかなど様々なパラメータが多すぎてそれこそ本になるくらいの分野で、本格的にやるとすると失礼ながら看護教育レベルでの対応は難しいんじゃないかなとも思うのですが、恐らく軽症や初期対応に限定してということなのでしょう。

しかし考えて見ますと、結局のところ多くの医師が看護師に対して最大公約数的に求めているのは普通に出来るはずの仕事に対して「それは先生の仕事ですから」なんて言われることなく、注射や採血と言った日常の業務くらいは医師の手を煩わせることなく当たり前にやってくれよということではないでしょうか。
今回の制度にしても元々医師不足と言われる現状をどうするかという話が発端になったものですから、滅多にやらない高侵襲行為の是非に議論を費やすよりまずは施行数が多く医師にとって負担になっている業務を、看護師サイドでやっていいかどうか決めることが最優先されるはずですよね。
特に今回Cに分類された静脈ルート確保や浣腸、尿カテの挿入や心電図などは元より普通に看護師の行うべき業務だと認識されてきた行為で、特定看護師云々の話とは関わりなく現状でも看護師サイドでやれる仕事のはずですが、未だに「先生の仕事」扱いの施設が少なくないという事実に医療現場の問題点が現れているようにも思います。

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コメント

はっきり言うけど茄子に好き放題されて誰得よ?

投稿: | 2012年3月 1日 (木) 08時48分

医療の量的拡大路線が続く以上質は低下していくしかないのでは?
治療標準化や研修制度改革などで質の低下をどこまで抑制できるかだと思います。
もはや少数精鋭時代の感覚ではやっていられないでしょう。

特定看護師導入については以前に病院で心肺蘇生の講習会をやったのですが、模範演技?役に当たったのが放射線科や眼科などの先生達でした。
結果は推して知るべしで悲惨なものだったのですが、単に医師だからというだけで一定の水準は確保されているという前提にはどうしても違和感を感じてしまいます。
医師にしろ看護師にしろどうやったら最低限必要な臨床能力を身につけさせられるか、各人の能力差も大きいだけに頭がいたいです。

投稿: ぽん太 | 2012年3月 1日 (木) 10時26分

常に最善最良を求めるというのは志としては尊いのですが、全国民をもれなく対象とした皆保険制度下の医療では必ずしも絶讚されるべきものではありません。
限られた人材やコストなどに対して最善の結果が求められる中で、どこを伸ばすかだけでなくどこを削るかということも考えざるを得ませんから。
その意味ではとにかく安価で質はそこそこという医療と童謡に、コスト度外視で最善最良を求める医療という選択肢も取りがたいのは皆保険制度の罪とも言えそうですけどね。

投稿: 管理人nobu | 2012年3月 1日 (木) 11時16分

特定看護師制度は現場の医師偏重の労働体制の改善に役には立つと思います。
ただ、これ、責任の所在はどうなるんでしょうね。
処置ミス・処方ミスがあったとしても、「監督すべき医師の責任」てことになったら、目も当てられません。
「やるからには責任も取ってもらう」というのが嫌だから処置の領分に手を出さない、というのが今までの(特に大学病院でよくみられる)茄子の言い分でしたから、その感覚のまんま、特定看護師だなんて言われても、「指示があったからしました。責任は指示した医者にあります」なんてことになりかねません(というかそういう方向に誘導しようとしているという話も聞きます)。

また、外来などで軽症患者に診断投薬処方をする、という話はどうなったんでしょうね。
単に「できる処置の範囲を広げる」だけなら、特定看護師なんて制度にしなくてもいいと思うんですが。

投稿: | 2012年3月 1日 (木) 11時30分

ああ、そうか、「特定看護師に処置をさせる」ことで、処置料などの診療報酬点数を下げて医療費を抑制するのが狙いなんですね。
だから、「特定看護師が行う処置における責任の所在」なんてどうでもいい、あるいは「医者に責任取らせとけ」って話に
なるんでしょう。

投稿: | 2012年3月 1日 (木) 11時32分

ナースが何でもかんでも「先生の仕事」とか押し付けるのも悪しき日本の伝統文化でしょうか?そのナースもまた彼らがしなくていい雑用過多で
大学附属病院とかだと全部そればっかりで、給料安いのにナースにこき使われるような感覚だったので若い時に早々に逃散しました。
医者もナースも絶対的に不足してるわけですから、無駄な書類とか雑用とかは極力省いていかなければ医療は滅びて低質化が加速するでしょう。
まあ日本人は一般市民がフリーアクセスと国民皆保険制度の恩恵を受けまくって患者様の贅沢感覚が抜けないでしょうから...
生活保護のホームレスでもVIPでも同じ高いレベルの医療を提供しろとかどだい無理な事を現場に理不尽に押し付けられているわけで。
貧乏人でも毎日ホテルの料理ばかり食べていた人々が精進料理で我慢できるでしょうか?

投稿: 元神経内科 | 2012年3月 1日 (木) 12時11分

私は、必要性を判断する権限、指示を出す権限は手放したいとは思いませんが、指示に従って処置を行ってくれるテクニシャンはいてくれるとありがたいと思っています。
でも
>ただ、これ、責任の所在はどうなるんでしょうね。
この問題はしっかり検討してほしいです。

なんせ、看護師や医療クラークが電話対応したのが「医師の説明義務違反」なんて判決の出る国ですから。
http://obgy.typepad.jp/blog/2012/02/岡崎市民子宮外妊娠訴訟-地裁資料閲覧してきました.html

投稿: JSJ | 2012年3月 1日 (木) 12時45分

厚労省の資料を見ると判断の部分も特定看護士にやらせるというふうに読めるんですよね
そうなると当然医師の知らないところでやるってことで、責任は医師個人でなく病院としてということになるんじゃないかと
ここの扱いをどうするかってだけで賛否が大きく分かれそうですけど

投稿: 横入り | 2012年3月 1日 (木) 13時39分

>末梢血管静脈ルートの確保と輸液剤の投与=経皮的に静脈血管を穿刺し留置針を留置、輸液剤を投与する。
> ◆現在看護師が実施している割合:医師回答: 63.8% 看護師回答: 77.1%

大学病院とか自治体病院とかで、良くある風景ですね。。。
NP作るより、NRの普通の仕事を拡充させる方が先決ではないのかな???

それにしてもA-Cの全てで看護師の実施率がゼロではないのは驚きです

看護師に胸腔穿刺させるって、どんなブラック病院よ?!

投稿: Med_Law | 2012年3月 1日 (木) 23時26分

胸腔穿刺は施行事業の実習でやったということではないですか?
実際にどの程度のリスクがあるか研修医と比べての成績を公表して欲しいなと、、

普通の仕事を拡充させるのが先決ってのは完全に同意しますけど
留置針でルートとることでさえ看護師には無理だと考えてる医師が大勢いるのにも目を向けるべきでは?
それぞれ賛成反対について個別意見は集めてないんでしょうかね、、

投稿: 某内科医 | 2012年3月 2日 (金) 07時33分

何が普通かというのは急性期の基幹病院と場末の療養型では全く違うんでしょうね。
しじゅう強烈な化学療法してる大きな施設ならルート確保も医師の仕事という感覚なのかも知れませんが、医師一人が何十人も抱えている療養型でやれ点滴だ、浣腸だと呼ばれていたのでは仕事にならないでしょう。
そもそも医師数が多い基幹病院でNPなどという中途半端なスタッフを欲しがっているところがそんなにあるのかと言うことですよね。
前提となる通常の業務自体が全く異なるのに全国一律の基準で議論することに意味があるのかな?とも思ってしまいます。

投稿: 管理人nobu | 2012年3月 2日 (金) 08時32分

特定看護師導入にあたって上の方でも出ていましたが、コストをどう設定するのかももめそうです。
普通の医師より安上がりな代用医師として位置づけるのなら、逆に普通の医師よりも高い医師もありえるということにならないでしょうか。
そこから専門医加算だとかドクターフィーだとか言い出すと一気に反対する人が増えるかもです。

投稿: ぽん太 | 2012年3月 2日 (金) 15時24分

理念としてはわからないでもないしいれば便利な局面もあるのだろうが
国が同じものだと言い張っているジェネリック薬ですらなかなか滲透しない現実を思うとき
わずかに安いからと明らかな粗悪品に飛びつく患者がさほどにいるものかなと疑問に感じてしまうな

投稿: kan | 2012年3月 2日 (金) 15時45分

そこでまず試験的に東北医療特区から導入ですよ。
もともと医療過疎というくらいの地域ですから確実に需要もあるでしょうし、先の震災後の混乱の中で住民も職域を越えた対応というものに免疫が出来ています。

しかし田舎自治体病院ではただでさえ看護師優遇と言われてきたのに、特定看護師なんてものが高給取るようになると医師をやめてそっちに鞍替えしたいという人も出てくるかも知れませんね…

投稿: 管理人nobu | 2012年3月 3日 (土) 08時21分

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