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2012年1月16日 (月)

橋下新市長、ついに禁断の領域に切り込む?!

大阪市の橋下新知事の存在は未だにマスコミにとってはおいしいネタであるようで、同氏もそれを十二分に意識した矢継ぎ早の政策を打ち出していますけれども、本人も志向し周囲も期待している最大のポイントはとにもかくにも現状を変革していくということなんだろうと思います。
同氏とその一派にとってはとにもかくにも周囲の注目が集まっている間にどれだけの手数を稼げるかが今後の国政進出もにらんで最大の選挙対策になるのでしょうが、そんな中で以前から問題が多いと主張していたこちらの件に関しても早くも具体的なアイデアを出してきたようですね。

生活保護受給者の受診機関を独自認証、大阪市が検討/大阪(2012年1月13日読売新聞)

過剰診療の排除図る

 大阪市の橋下徹市長が、過剰診療などの不正請求対策として、受給者が診療できる医療機関を、市が独自に認証する制度を検討していることがわかった。不正請求を繰り返す悪質な医療機関を排除するのが狙い。過剰診療が疑われる場合は、別の医療機関で診療させる「検診命令」を発令し、従わない場合は保護停止も辞さない構えだ。

 医療扶助は、受給者が自己負担なしで診療や投薬を受けられ、費用は全額公費で支払われる。医療機関側が不正請求を重ねても発覚しにくく、意図的に過剰診療を繰り返す例があるなど、モラルハザード(倫理の欠如)を招きやすいとの指摘がある。

 生活保護受給者が約15万人(昨年12月)と全国最多の大阪市では、2010年度の医療扶助費が、生活保護費全体の約45%にあたる約1292億円に上り、財政を圧迫している。

 新制度では、国が指定する保険医療機関や生活保護法に基づく指定医療機関とは別に、市が独自に医療扶助の利用に適切な病院、診療所などを認証することを想定。認証された医療機関のみに医療扶助を支払う仕組みを目指すという。

 また、受給者の通院日数や1件あたりの診療報酬が突出している際には、別の医療機関での診療を命じ、過剰診療や不適切診療を防ぎたいとしている。市内最多の西成区では、ほぼ4人に1人が受給者で、橋下市長は同区での先行実施も視野に入れている

 ただ、認証する医療機関や過剰診療の基準設定が難しく、関係法との整合性などから制度設計が難航する可能性もある。

橋下市長:生活保護で医療機関指定に市独自基準を検討/大阪(2012年1月13日毎日新聞)

 大阪市の橋下徹市長は13日、生活保護受給者が受診できる医療機関の指定について、市独自の基準の設定が可能か検討していることを明らかにした。受給者の医療費は全額公費負担で、過剰診療や不正請求の問題が指摘されており、検討の背景には悪質な医療機関を排除し、増大する保護費を圧縮する狙いがある。

 生活保護法では、受給者が受診できる医療機関の指定を都道府県や政令市が行うと規定。しかし、指定にあたって明確な基準はなく、医療機関が申請すれば事実上全て指定されるのが現状だ。

 橋下市長は「国に要望しても基準を作ってくれない。課題は多いが検討している」と述べた。また、過剰診療が疑われる受給者に公的医療機関などで受診させる「検診命令」を出し、従わない場合は受給を停止することも検討する。

 大阪市の受給者は全国の自治体で最多の約15万1100人(昨年7月現在)。09年度の生活保護費は2714億円に達し、うち約45%を医療扶助費が占めている。【茶谷亮】

先日も厚労省から「生保受給者はあり得ないほどの頻度で病院に通っている!」というデータが発表されたり、読売からは西成区で生保患者を上顧客にして儲ける医療機関の記事が出ていたりと国レベルでもこの問題に注目が集まっているところですが、大阪と言えばかねて生活保護受給者最多の都市として知られ、その中でも西成区などは飛び抜けて受給者比率が高い街として知られています。
先日橋下市長からは「西成を変えることが大阪を変える第一歩」という発言があり、自ら西成区長を兼任して直轄区として改革を進めていく意志を示したというくらいですから、市政における最重要課題の一つとしてこの生保関連の諸問題を炙り出し、改革を推し進めていくつもりであるようですね。
国政レベルで見てもこの生活保護受給者の医療費問題は長年の懸案となっていて、「生保受給者はジェネリックを使うべきだ」なんて話がたびたび厚労省などからも飛び出しては世の進歩的な方々から「ジンケンシンガイだ!」などと反対論が出るということを繰り返していますけれども、そもそも自己負担なしで幾らでも医療費使い放題なのですから受診を手控える理由などないですよね。
さらには入院すれば衣食住無料になるのに相変わらず保護費は支給されるとなれば、ちょっと今月はパチンコで懐が厳しいからそろそろ入院させてくれなんて言ってくる生保受給者も出るのは当然であるし、一方でそんな生保受給者を親方日の丸で取りっぱぐれる心配のない上顧客として扱ってきた一部医療機関の存在が生保関連の医療を歪めてきたとも言えそうです。

そうした背景事情からすれば生保受給者の過剰診療を排除していくことは医療現場の適正化を図る上でも重要課題ですが、問題はどうやったら実効性のある対策となり得るかであって、今回の橋下案に基づいて考えていくとすればそもそもどこの、あるいはどんな医療機関を指定するべきなのかということですよね。
生保患者と言えば病院顧客としてはかなり濃いめの方々も多いですから、経営者視点でもない限り現場スタッフはわざわざ好んで引き受けたがるとも思えませんし、公立病院などではただでさえ安月給でこき使われているのに今更他院からさらに大勢の生保患者が押しかけてくると聞かされれば、「いやうちはもう認定していただかなくて結構ですから」と言いたい現場医師も多いことでしょう。
一方で基本的にリソース不足が続いている医療現場の状況を見ると最初から一部施設に限定するというよりも、原則ほとんどの施設を指定しておいて問題のある施設は認定を外していくという形になるのではないかとも思うのですが、先行するモデルケースとしてまず西成区で試行してみるという場合には先日報道されたような生保相手のクリニックはバタバタと廃業せざるを得なくなるのでしょうか。
実際にやってみると実効性が乏しかったということもあるでしょうし、いずれもう少し別なアイデアも出てくるかも知れませんが、橋下氏を選んだ市民の感情としては巧遅よりも拙速を求めるところ大であったと思われますから、まずは何であれ今は動き始めてみるということも必要な時期なんじゃないかという気がします。

ただ、一人あたりの診療額が多い場合には指導をというスタイルは実のところ保険診療上の査定などと同じような形ですが、当然ながら透析施設や高度医療機関などは生保に限らず顧客単価は高くなるわけですし、このあたりの見極めのノウハウを持っているプロフェッショナルを抱え込まないと判定自体も難しいとなると、この事業がどこの組織と組んで話を進めていくのかも気になりますよね。
橋下氏についている医療系のブレインが誰なのか存じ上げないのですが、こういった細々とした実務的部分をうまいことクリアしていかないと実効性がないだけで終わるのみならず、下手するとどこぞの人々に余計なコンサル料だけ払って現場は何も変わらなかった、なんてことにもなりかねません。

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コメント

問題は応召義務との兼ね合いをどうするかですね。外来でやんわり受診を断っても救急車で来られたら
どうにもならなかったりして。

投稿: 浪速の勤務医 | 2012年1月16日 (月) 09時02分

ペナルティを病院側に課すのか、ナマポ本人に課すのかでずいぶんと話が違うだろう
どちらが悪いかの見極めが出来ないと絵に描いた餅になりそうだ

投稿: aaa | 2012年1月16日 (月) 10時24分

多少なりとも支出削減の効果があれば、このご時世ですから全国自治体で追随の動きが出そうな気もします。
その場合国が追認する形で何らかの抑制策を制度化していくのかどうかも注目ですかね。

投稿: 管理人nobu | 2012年1月16日 (月) 11時53分

だいたい、生保患者は複数の医療機関を受診して、同じことを言って過剰診療となっていることも多い(ドクターショッピングもその例だが、確信犯的なものも多い)。
そういったことの把握は医療機関側には不可能であるのに、責任だけ医療機関に押し付けるのはどうかと思う。

むしろ、生保の医療機関受診は原則的に行政側に申告するようになっているのだから、頻回受診者をピックアップするのはむしろ行政の役目ではないのだろうか。

投稿: | 2012年1月16日 (月) 12時00分

手続き上のことで言えば一番簡単なのは過剰受診をしていると思われる生保患者は給付を打ち切る/切り下げることだと思います。
本来生保患者なら受診の前に医療券を受け取っておくことになっていたはずですが、現実的には意見書による事後承諾の形ばかりになっているのも頻回受診を招いている気がします。
生保認定は厳しくなっていると言いますから、それと同じくらい医療券を出すのも厳しくすればかなり受診抑制効果もあるんじゃないでしょうか。

ただ本当に給付打ち切りになった場合に医療機関側からクレームをつけてしまうと、結局悪いのは生保患者を抱え込んでいる医療機関だったんだなと叩かれるかも知れません。
複数施設を黙って掛け持ちしている患者であれば自分は当たり前の診療をしているだけだと思っている担当医もいるでしょうし、まだまだもめそうですね。

投稿: ぽん太 | 2012年1月16日 (月) 13時39分

癌患者さんでは、生保の方は高価な薬剤でも気にせず治療を続けられます。
かたや、就労している方は高価な薬や、時間や有害事象からみて仕事に影響の出る薬は本人が使用をためらうのです。なんか間違ってますよね。
先日の生保の方は、通院にタクシーを使いたいと言ってきました(本人ではなく付き添いのヘルパーから)。
まあ、呼吸苦あって酸素投与でヘルパー同乗なので理由はあるのですが、月一度の外来でしかも医療費無料なんだからそのくらい出せよ!とおもいます。
あまりに腹たったので、「交通費についてはみなさん負担しているので、生保だからといって補助を認めるのは公平で無いとかんがえます」と言ってしまいました。

投稿: konkon | 2012年1月16日 (月) 14時29分

医者稼業やってりゃ誰でもナマポ利権の理不尽さは感じざるを得ないからな
馬鹿どもが現場も知らずに寝言を言ってきた尻拭いをしなゃきゃならんとは馬鹿馬鹿しいが

投稿: kan | 2012年1月16日 (月) 18時26分

豊かな時代ならまあいいかでスルーだったのでしょうが、一生懸命働いている低所得労働者との逆転現象はさすがに気になりますからねえ…
生保対策もそうですが、それ以上にワープア層への対策を急がないと勤労意欲そのものがスポイルされてしまいそうで心配です。

投稿: 管理人nobu | 2012年1月17日 (火) 08時41分

生活保護って嫌われてるんですね…
真面目なのにやむなくと言う人も中にはいるんでしょう?

投稿: 通りすがりのただの人 | 2012年1月17日 (火) 22時11分

>真面目なのにやむなくと言う人も中にはいるんでしょう?

1.事実に対して仮定を持ち出す
2.ごくまれな反例をとりあげる

投稿: 10年前にドロッポしました。 | 2012年1月18日 (水) 09時42分

うちは比較的生保患者も多いと思いますが、身体的に働けないという患者は寝たきり高齢者などを除けばほぼいないですね。
妙に小綺麗な服を着てよさそうなバッグを抱えて山ほど睡眠薬をもらっていくお姉さんとか、何故か高級外車に乗って毎年決まった時期に調子が悪いから全身検査をしてくれと夜中に来るような方はいらっしゃいますが。
そういう人が生保になるのか、それとも生保に染まってしまうとそうなるのかは判りません。

一方で母子家庭で必死に働いてきた人がいわゆる難病と診断され入院しなければならなくなり、もう働けないとその場で泣き崩れるという場面には遭遇したことがあります。
自分で働く意志があって、日々何とかしようと努力している人々が生保以下の暮らしを送らなければならないっておかしいと感じるのはごく自然なことではないでしょうか。

投稿: ぽん太 | 2012年1月18日 (水) 10時02分

政財界など各界トップから行き倒れや犯罪者にいたるまで、医療職というものは顧客が社会の全階層に及んでいるという稀な職種ですから、実体験に基づく意見は各人持っているはずです。
現在の生活保護システムでは働いたら負けという価値観を育てるだけになってしまうのであれば、財政難の折でもあり抜本的な改革を行う良い機会だと思います。
大阪の状況などを見てもそうした政策を訴えることが票に結びつくという事実も示されたわけで、中央政界としても動きやすいのではないでしょうか。

投稿: 管理人nobu | 2012年1月18日 (水) 10時56分

国も本気でナマポ対策に乗り出したらしいwいいぞもっとやれw

<生活保護医療費>電子レセプトで受診回数、重複処方把握
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120118-00000042-mai-soci

 急増している生活保護受給者の医療費の抑制を図るため、厚生労働省は、電子化された診療報酬明細書(レセプト)を使い、受診回数が
極端に多い受給者や、向精神薬の重複処方などが容易に把握できる「電子レセプト活用マニュアル」を作成し、自治体に配布した。今月から
本格運用され、12年度には年間18億円(国費)の抑制効果を見込んでいる。
 生活保護の医療費に自己負担はなく全額が公費。12年度予算案では医療扶助は国・地方で計1兆7077億円に上る。厚労省は02年度
から、同じ診療科で月15日かつ3カ月以上通院を続ける受給者への指導を強化。09年度には、こうした受給者が全国で1万8217人
おり、福祉事務所が嘱託医と協議するなどし、3874人を過剰な診療を受けた頻回受診と判断した。
 電子レセプトのマニュアルを活用することで、頻回受診者の抽出や、転売が問題になった向精神薬など同一薬の重複処方、受給者に関する
診療報酬の請求が突出して多い医療機関の把握が容易になる。厚労省は16日に各自治体に利用を求める通知を出した。同省保護課は「受給
者が過去最多を更新する中で、不必要な医療の提供や不正の横行は許されず、適正化につなげたい」としている。
 一方で、一部自治体からはマニュアルの活用など運用改善だけでは抜本的な改革はできないとの指摘も上がっている。

【石川隆宣】毎日新聞 1月18日(水)15時1分配信

投稿: | 2012年1月19日 (木) 11時21分

国としては電子レセプト積極活用に向けてのちょうどいいテストケースになるという考えもあるのでしょうね。
当然ながら次は一般診療に関しても同様に過剰診療のチェックが入るものと思われます。

投稿: 管理人nobu | 2012年1月19日 (木) 12時32分

橋本は弱い人間の気持ちが全然わかってない良くこれで弁護士が務まるな言わして貰うけど指定病院こそ悪質じゃないか福祉課とぐるになって働ける能力がない受給者を福祉課とぐるになって就労可能と福祉課の都合の言いように書く指定外の病院は受給者の後を一番に考えた診断書を書いてくれる例えば指定医は病気の受給者にも軽作業とか座ってする作業とか福祉課に都合の言い診断書を書くしかし指定外の先生はこの病気が尚るまで就労不可と書いてくれるこれが真のまっとうな医者の姿ではないか橋本は悪質な医療機関と言うが指定病院こそ悪質じゃないか指定病院はただ厚生省と県庁と福祉課の思いどうりになる病院が指定されてるだけだ要はみんなで保護を申請させない保護を打ち切る為の目的だだから保護後も指定病院に行ってらろくな事がない俺は検診で異常なし就労と診断に書かれたおかしいと思って保護決定後に指定外の先生に異常ありこれ以上症状が良くならないと言われた一体どうやっなっているんだろう橋本の魂胆は見え見えだなんで橋本は生活保護受給者を悪く言うのかもう世間が保護受給者を何故か悪もの扱いにしているこうゆう時か保護受給者の立場になってかばうのが弁護士と市長しての義務じゃないか厚生省も県庁も福祉課も橋本も人間として本当に大事な物大切な物を見失っているんじゃないのかやはり厚生省も市長も国民の幸せを第一に考えた改革をするのが義務と使命ではないのか

投稿: 七色仮面 | 2014年8月30日 (土) 03時50分

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