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2011年9月29日 (木)

高度化する不妊治療 その高いリスクを誰が負担するかも問題です

本日まずは産科の不妊治療に絡んで、愛育病院からなかなか興味深いデータが発表されたようですので紹介してみますが、ともかくも決してバラ色一色の夢の治療などではないという厳しい現実があるということですよね。

提供卵子での妊娠、高血圧症6倍 危険性増加と愛育病院(2011年9月26日47ニュース)

第三者から卵子の提供を受ける不妊治療で妊娠した場合、妊娠高血圧症候群になる割合が、通常の体外受精に比べ約6倍になるなど、妊娠や出産の危険性が高まるとの調査結果を愛育病院(東京)のチームが26日までにまとめた。国内の研究で、卵子提供による妊娠の危険性が明らかになったのは初めてという。

 調査対象の妊産婦はすべて海外で卵子提供を受け、帰国後に同病院を受診した。調査をした中山摂子産婦人科医長は「医者や患者に危険性を広く認識してもらう必要がある。統一した指針も作成すべきだ」としている。

提供卵子で高血圧症6倍 妊娠、出産の危険性増加 愛育病院調査(2011年9月26日産経ニュース)

 第三者から卵子の提供を受ける不妊治療で妊娠した場合、妊娠高血圧症候群になる割合が、通常の体外受精に比べ約6倍になるなど、妊娠や出産の危険性が高まるとの調査結果を愛育病院(東京)のチームが26日までにまとめた。

 2000~10年に海外で卵子提供を受けて妊娠、同病院で出産した33~50歳の17人と、自分の卵子で体外受精した24~47歳の647人とを比較。妊娠高血圧症候群になる割合は、自分の卵子では7%だったのに比べて提供卵子では41%と約6倍になったほか、癒着胎盤や前置胎盤など胎盤異常の発生割合が提供卵子では7~9倍に増加。帝王切開手術で輸血が必要になる割合は10倍に達した。

 詳しいメカニズムは不明だが、卵子提供を受けた場合、妊娠するために体内に入れる受精卵は完全に他人由来の細胞になる。このため免疫がより強く働くことが原因と考えられるという。

高齢出産となればそれだけで非常にハイリスクですから年齢等諸条件は合わせてあるのでしょうが、妊娠高血圧が41%(通常5~10%)と言えば相対リスクのみならず絶対値としてもずいぶんと高いなという印象を受ける数字ですし、その他の合併症も軒並み危険性が激増するということですから、高度な不妊治療を受けてやっと妊娠できたから一安心とは到底言えそうにない数字ですよね。
「遺伝子の半分が他人由来である胎児を何故母胎は安定して受け入れることが出来るのか」なんて免疫学の学生レポートのテーマにでも出そうですけれども、自分の卵子でさえ半分は他人であるのに全てが他人由来の受精卵をということになれば免疫学的にも様々な問題が出やすいだろうとは容易に想像出来るところで、むしろ完全な他人の遺伝子で妊娠可能であるということの方が興味ある現象なのかも知れません。
客観的な数字として明らかにされたのは今回が初めてなのでしょうが、同様の現象は産科臨床医にとっては経験的にも明らかな傾向として以前から把握されていたようで、例えばこんな話がすでに以前から出ています。

卵子提供による妊娠について思う(2010年12月24日産婦人科専門医・周産期専門医からのメッセージ)
より抜粋

(略)
 意外と知られていないのが卵子提供により妊娠した場合のリスクでしょう。私は不妊治療の専門家とも交流があるため、2000年以降これまでに数例の卵子提供によって妊娠した妊婦さんの周産期管理を依頼され経験させていただきました。全例が妊娠後半期に重症妊娠高血圧腎症を発症しています。種々の程度の子宮内胎児発育不全も全例でみられました。そのために全例が36週以前に帝王切開による分娩となっています。一番の重症例は、最近経験した卵子提供により双胎妊娠となった例です。妊娠高血圧腎症・HELLP症候群・周産期心筋症のため妊娠34週で帝王切開となりました。心不全・肺水腫・腎不全・DICを併発し、集中治療室で1週間以上にわたり生死の境をさまようことになりました。何とか一命をとりとめ近く母児ともに退院できそうです。つまり、私自身の経験からは卵子提供による妊娠はかなりのハイリスク妊娠との認識をもっております

 通常の妊娠では母の遺伝子半分と父の遺伝子半分による受精卵から胎児が成長するので、母にとって胎児は半分は自分であり半分は他人であることになります。これにより、胎児が異物として拒絶されにくくなり妊娠が維持されていきます。これを免疫寛容といいます。しかし、卵子提供による妊娠の場合には胎児には母の遺伝子はなく全くの他人です。そのため免疫寛容がおこりません。これが、妊娠高血圧腎症・子宮内胎児発育不全などの産科合併症につながっていると推測しています。妊娠高血圧腎症・子宮内胎児発育不全が重症化するのも同じ理由を推測します。この点は私の推論であり、学術的に結論が出ていることではありませんので誤解なきようお願いいたします。

 卵子提供による妊娠のリスクがどの程度あるのか正確な報告はありません。日本では卵子提供そのものが公に行われていない背景もあると思います。私の経験した数例がたまたま全例で重症な妊娠高血圧腎症・子宮内胎児発育不全を合併した可能性は否定できませんが、普通に考えると稀なケースで合併症が続いたというよりは卵子提供による妊娠がかなりハイリスクであると考えた方が自然かと思います。

 卵子提供による妊娠を否定するものではありませんが、卵子提供により妊娠が可能であるという光の部分だけにとらわれす、卵子提供による妊娠は妊娠した後がハイリスク妊娠であるという陰も部分も十分に知ったうえで選択してほしいと思っています。

冒頭の記事では卵子提供の場合高齢妊婦だけでなく若年妊婦においても高いリスクがあるように見えますが、実際に産科医からの経験的なコメントとして40歳以上の高齢妊婦における体外受精であっても自前の卵子を使用している場合にはそこまでの問題は発生しないと言いますし、やはり年齢以上に卵子提供による免疫学的な背景から来る悪影響が母胎と胎児の双方に大きな問題をもたらすものと考えて間違いなさそうです。
卵子提供による高齢出産と言えば以前にも高齢出産に絡んで取り上げました政治家の野田聖子氏が有名ですけれども、同氏も公人として妊娠中の経験からお子さんの壮絶な闘病記を含めた一連の経験をインタビューとして公開しているということは私人として母親としての心境を思えば大変な話で、是非皆さんにもこの機会にご一読いただければと思いますね。

【参考】(1)だから私は卵子提供を受けた(2010年10月28日読売新聞)
【参考】(2)国会議員だからこそ、治療に踏み切った(2010年10月29日読売新聞)
【参考】(3)血のつがなりなくとも母親は私(2010年10月30日読売新聞)
【参考】(4)妊娠によい時期、知らなかった(2010年10月31日読売新聞)
【参考】(5)命を守る、この国を守る(2010年11月1日読売新聞)

【参考】野田聖子さんインタビュー全文(1)障害持った子、命の重み教えてくれる(2011年8月5日読売新聞)
【参考】野田聖子さんインタビュー全文(2)生後5か月までに5回の手術…生きる力は強い(2011年8月6日読売新聞)
【参考】野田聖子さんインタビュー全文(3)産むことより、育てることが楽しい(2011年8月7日読売新聞)

ご一読頂ければお判りになるかと思いますが、幸いにも母胎である野田氏事態には大きな妊娠合併症はなかったとは言え、お子さんの方は生まれながらに多大な障害を持って生まれたということで、そうしたあまり公にしたくないだろう事情まで敢えて公開する姿勢には本当に頭が下がります。
ちょうどタイミング良くと言うべきなのでしょうか、この愛育病院の発表と前後するように不妊治療を進める側である日本受精着床学会主催によるパネルディスカッションが開かれており、野田聖子氏も含めた各方面の関係者が今後の法整備などを見据えて議論を交わしたということですので紹介させて頂きましょう。

卵子提供・代理出産を議論…野田聖子議員、医師、法律家ら(2011年9月22日読売新聞)

 卵子提供や代理出産など非配偶者間の生殖医療を考える「日本受精着床学会」のパネルディスカッションが10日、東京都内で開かれ、医師や法律家、米国で卵子提供を受け、出産した衆院議員の野田聖子さんらが意見を述べ合った。

代理出産について、日本産科婦人科学会(日産婦)は自主規制のルールである会告(指針)で禁止。提供卵子による体外受精については、これを定めた会告は出していないが、慎重な立場だ。いずれも法整備はされていない。

 石原理(おさむ)・埼玉医大産婦人科教授は、「こうした生殖医療に関する法的な規定が全くないのは、先進国で日本のみだ」と述べ、諸外国と比べて大きく遅れている日本の現状を説明した。

 水野紀子・東北大教授(民法)は、夫以外の男性の精子を使う非配偶者間人工授精(AID)で生まれた人が近年、自分の父親がわからないなど苦悩を述べている現状を紹介。卵子提供の場合も「遺伝上の母は誰か」などの問題が起こる可能性を示唆した。

 一方、代理出産を実施している根津八紘・諏訪マタニティークリニック(長野県)院長は、子宮のない人やがんで子宮を摘出した人を挙げ、「子供を持ちたいと願う人から、その選択権を奪う権利も理由も医師にはない」と述べ、法整備を含む支援が必要だとした。

 野田さんは、長年にわたる自身の不妊治療のつらさを告白。「産みたい人が産めない現実がある。その気持ちをかなえることが大事」と述べた。また、政治家としての立場から、「法律を作るためには、もっと国民の関心が必要だ」と強調した。

ただでさえ少子化が社会問題化し出産年齢の高齢化が進んでいる中で、この不妊治療に関わる諸問題は野田氏の言う通りに「もっと国民の関心が必要だ」とはその通りですし、卵子提供による不妊治療も認めていきますと学会が言っても全く法整備も何もないのでは、行う方も腰が引けてしまうのは当然ですよね。
ただ一方で実際にそのお産を扱う産科医側からすると「不妊治療とは何だ。高い自費診療で稼げるだけ稼いでおいて、いざ妊娠したら後のお産は他施設に丸投げではカリスマ助産師よりもタチが悪いではないか」なんて声があるのも事実で、今回明らかになったように元々妊娠出産にまつわる危険性が極めて高い、しかもそれだけこだわりを持って不妊治療をするくらいですからぶっちゃけ何かあればクレーマー化もしやすいと、実はかなり困っている側面もあるようです。
さすがに不妊治療を受けるような方々は産気づいてからの飛び込み出産なんてことはないのでしょうが、近年ではただでさえ産科医療資源は枯渇し産科崩壊が叫ばれている中でこれだけ手間暇がかかるハイリスク妊婦さんが送りつけられてくる、幸いにも無事に出産出来てもその後NICUを長期占有したりと大いに手がかかるとなれば、お産を引き受ける側としては大変な負担になるだろうことは想像に難くありません。
そして何より人間の素朴な感情としてハイリスク妊婦さんを受ける側は休日も無しで連日奴隷労働をしているのに、送り側は全くのノーリスクで大儲けしながら、完全予約制外来で仕事量を管理しつつ優雅な休日を満喫していると思えば、下世話な話ながらそれは確かに面白くないだろうなと思いますよね。

さすがに一部の過激派な人々が叫ぶように高齢での体外受精妊婦は自己責任で事後のNICU代も含め全額自費にしろなんてのは暴論だと思いますが、例えばこの種の高度な不妊治療を行う施設には産科併設を義務づけるようにしろと言われればなるほど、それも正論だなと誰しも感じるでしょう(もっとも、そうしたクリニックレベルの産科でこの種の分娩が実際に扱えるかどうかは別問題でしょうが…)。
そう考えると産科学会の側がこの種の問題にひどく消極的なのは不妊治療専門医やその治療を受ける側の視点で見ると「なんて頭が固い連中だ」と見えるのも事実ですが、大多数の国民が関わるだろう一般産科臨床を崩壊の瀬戸際で何とか守っていくという視点に立てば、必ずしも間違っているとばかりも言い切れないのだなと改めて気付かされた気がします。
ともすれば産む側の権利を守れという視点でのみ語られることの多いこの種の不妊治療の議論ですが、歪んだ権利意識の暴走が今や医療のみならず社会全般でモンスター顧客問題として炸裂している現状を思う時、行け行けドンドンで現場の実情も顧みないまま突き進んでしまうだけでは極めて危ういものをも後に抱え込んでしまう可能性がありそうですよね。

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コメント

精神疾患を除いて自殺未遂の場合治療費に健康保険は使えない
自ら望んで体を傷つけるものは保険の対象外というのが基本的考えなんだろうね
だとしたら明らかなリスクがあると判っている行為を自ら望んで行った場合どうなるのか…

投稿: aaa | 2011年9月29日 (木) 16時34分

aaa様へ
一般の方には意外と知られておりませんが、ほとんどの医療行為は明らかなリスクを伴います。
そのようなリスクのある行動から派生した何らかの傷病それぞれについて、保険診療するしないの線引きはなかなか難しいと思われます。
自由診療のものはアウトとすると、市販の風邪薬や頭痛薬で劇症肝炎を起こしても健康保険が使えないことになりますし・・・

投稿: クマ | 2011年9月30日 (金) 10時02分

ま、結局そのあたりは釈然とするかしないかというのが一つの判断基準になるんでしょうね。
社会通念上自殺未遂だからと治療費全額自費でと言われると、少なくともご家族はええっ?!となるでしょうし、実際臨床現場でも自費で扱っているところは多くはないのでは?(少なくとも自分はみたことないです)
ただ医療費が本気で切迫してやたらと査定で切られるようになれば、「あれは通すのにこれはダメなのか」と言う事例が増えてくるでしょう。
むしろ臨床現場における問題は支払いの主体がどうこうと言うよりも、不妊治療や美容整形といった自由診療でのトラブルの後始末を一般臨床医に押しつけられることへの憤りが主体かも知れませんが…

投稿: 管理人nobu | 2011年9月30日 (金) 10時45分

管理人様へ
高い自由診療でおいしいとこ取りしておいて、というのは確かに感じます。
ただ、別の問題ですけれども、学会が認めている範囲の不妊治療については、条件付きで保険適応を認めてもいいのではないかな・・・と個人的には感じます。あと、歯科矯正も。

私のこれまでのわずかな経験の中では「健康保険組合が」保険診療を拒否した自殺企図患者が1名だけおられました。ちなみに大量服薬でもリストカットでもなく、放置すれば死に至るレベルのものでした。幸いにも一命を取り留め退院されましたが、医療費負担は百万円を下らない額であったと思われます。

投稿: クマ | 2011年9月30日 (金) 13時05分

常習的自殺企図者、特に毎回狂言のようなことばかり繰り返している人には思い知らせるという意味でも保険拒否の意味はあるのでは?
ただ自殺にしても不妊治療にしてもそうですが、どこまでと言われると医療の面から明確な線引きは難しいでしょうから、結局は財政的な面から適用範囲を決めることになるんじゃないかと。
そう言えば正常分娩が保険診療扱いになると妙に安く設定されたりしそうで、産科の先生はかえって迷惑することになるんですかねぇ?

投稿: ぽん太 | 2011年9月30日 (金) 15時41分

慢性胃炎に対するピロリ除菌のような明らかに有益性の高い(そしてたぶん、金銭的にもメリットがありそうな)ものですら現時点で保険適応になっていないことを考えると、コスト面での制約は相当に強力なものなんだろうなと思います。
失礼な言い方をすれば無駄撃ちが多い不妊治療は保険で扱うにはコストがかかりすぎるということ、そして医療上の必要性ではなく当事者の希望によって行われる以上エンドポイントが見えないということがネックになっているのかな、と。
なにしろ海外でも独り身なのに不妊治療でぽんぽん子供を作って生活保護で暮らしている人が問題になってたくらいですからね。
http://gurikenblog.cocolog-nifty.com/blog/2011/06/post-af23.html
ですからやるとすれば医師の側に適応の可否の判断の主体を委ねられるような条件下で、ということになるんじゃないかと思うのですが。

投稿: 管理人nobu | 2011年10月 1日 (土) 07時27分

管理人様へ
不妊治療を本当に保険適応にするなら、年齢制限、回数制限、治療内容の制限、すでに子供がいる夫婦に対する実施の制限は必須でしょう。医師の主観が基準に入ってしまうと、医師の負担が大きすぎると思います。
個人的には35歳まで、年1回まで、配偶者がいること、夫婦のどちらにも血のつながった子供がおらず養子もいないこと、くらいの条件かなと勝手に思っていますが・・・
禁煙治療ですら、条件付きで保険適応されていることを考えれば、条件付きで不妊治療を保険適応にするのはやぶさかではないと思われます。

投稿: クマ | 2011年10月 1日 (土) 17時40分

管理人様へ
不妊治療を本当に保険適応にするなら、年齢制限、回数制限、治療内容の制限、すでに子供がいる夫婦に対する実施の制限は必須でしょう。医師の主観が基準に入ってしまうと、医師の負担が大きすぎると思います。
個人的には35歳まで、年1回まで、配偶者がいること、夫婦のどちらにも血のつながった子供がおらず養子もいないこと、くらいの条件かなと勝手に思っていますが・・・
禁煙治療ですら、条件付きで保険適応されていることを考えれば、条件付きで不妊治療を保険適応にするのはやぶさかではないと思われます。

投稿: クマ | 2011年10月 1日 (土) 17時40分

移植みたいに到底黒字にならない点数に設定されて不妊専門医涙目という可能性も…

投稿: kan | 2011年10月 3日 (月) 13時16分

少なくとも今ほど儲かるような点数には到底ならないでしょうね。
そう考えると下手すると保険適応化が不妊医療を縮小や崩壊に追い込む可能性もあるということでしょうか。

投稿: 管理人nobu | 2011年10月 3日 (月) 15時04分

>ハイリスク妊婦さんを受ける側は休日も無しで連日奴隷労働をしているのに、送り側は全くのノーリスクで大儲けしながら・・・・・こんな不満は筋が通らないと思いますが。周産期センターなんかで勤務している産科医は自ら志願して奴隷労働しているわけですから、文句があるなら辞めれば?としか言いようがありません。そんな医者がいるから勤務医の待遇が改善されないのでは。

ところで、免疫学的理由でハイリスク妊娠になるのなら、代理出産も似たような状況なのでしょうか。どなたかご存知であれば教えていただきたいと思います。

投稿: 脱北者 | 2011年10月 6日 (木) 10時30分

私達は卵子提供を受けようかと検討しているのですが、重症妊娠高血圧腎症になられた方の病後の経過をご存知であれば教えていただけませんでしょうか?

投稿: | 2012年3月18日 (日) 13時12分

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