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2011年8月 4日 (木)

若手医師の苦労はまだまだ続きそうです

は?ネタですか?と思ったら本当にあってびっくりしたのがこちらのニュースなんですが、まずはそのネタぶりを見ていただきましょう。

25年後、埼玉の医師の労働時間が週168時間に (2011年8月2日YUCASEE MEDIA)

 「埼玉県25年後の医療」と題したレポートを、東大医科研研究チームが2日発表した。2035年には医師数が現在から30%増となるものの、医師の労働負担は47都道府県で最下位の水準にある、としている。

 日本全体で見た場合には、2035年には、医師数は10年から20%ほど増加。これまで医師100人の労力を必要としていたところが、75人の労力となり負担は軽減される。

      埼玉県人口 医師数
・2010年 約700万人  約9300人 
・2035年 約630万人  約1万2350人

 県の人口は減少し、医師の数は増加。人口1000人あたりの医師数で見ると10年が1.31だったものが、35年には1.97となる。一見すると大きく改善しているように見えるが、47都道府県中では最下位。全国平均では35年には3.14となっており、大幅に下回っていることがわかる。

 問題点は、医師の高齢化、さらに患者の高齢化で仕事の負担が減少どころか、増加することが予想されている点にある。ちなみに、2010年並みに戻そうとすると、若手医師は週168時間労働になる。しかし、言うまでもないが、1週間は168時間しかない。

 2010年水準に戻すためには、後期高齢者死亡数指標では、220%の増員が必要。さらには地域医療を担う医師を育成する医学部を新設することも必要だとしている。

しかし素朴な疑問なんですが、何故東大医科研が埼玉県の医療をこうまで心配していらっしゃるんでしょうかね?(苦笑)
ソースの方には各種の図表があって参考にしていただきたいのですが、医師が増え人口が減るのになぜ仕事量が増えるのかと言えば医師の高齢化が進み、働かない老医ばかりが増えてくる結果若手が激務にあえぐことになるという計算なんだそうです(いやマジで)。
正直この内容自体は「220%の増員が必要」だとか「地域医療を担う医師を育成する医学部を新設することも必要(どんな医学部だ?)」といった「結論」を誘導する目的でのためにする議論と言う印象が強いのですが、天下の東大においてもこういうことを主張する人々がいらっしゃるということは記憶しておくべきだと思いますね。
先日は初期研修を終えた医師の4人に1人は医師不足地域には行きたくないと考えているという記事を紹介しましたが、こうした現実を踏まえた上で強制力を発揮させるために自治医大あるいは地域枠のようにお金なりで若手医師の将来を縛りつけるような方法をさらに強化したいのだとすれば、ベテランが楽をするために若手に週168時間労働を強いるのと全く同じ搾取の構図ではないですか。

余談ながらこういう話を見て思うことには、埼玉県が将来の医師数が全国最低水準になる!絶対数は増えているがもっと増やさなければ乗り遅れる!と頑張るのはいいとして、その結果またどこかで全国最低に危機感を抱いた都道府県がもっと頑張るようになる、そんな果てしない向上の連鎖をどこまで続けていっても終わりなんてないはずですよね。
昨今では司法の場などでも盛んに言われるようになった「標準的な医療水準」なんて言葉もそうですが、努力して平均値を上まろうと向上を果たしたところで今度は平均値自体が上がってくる、高い水準を追い求めるほどついていけない個人や組織が出てくるのは当然で、その結果「おいおい、そんなの一般医療機関じゃ無理だよ」なんて無茶な基準が学会ご推奨として打ち出されてきたりする。
救急搬送にしても「全国平均は○分なのに当県は×分、問題だ!」なんて話がよく見られますけれども、必要とするコストやマンパワーといったものを考慮にも入れないでただ子供のような純粋さで質の向上だけを追い求めていられる時代は、医療に限らずこの日本ではとっくに終わったんじゃないかと言う気がするのは自分だけでしょうか。
出資者がどれだけのコストを投入することを許容するのか、そのコストのうち人件費に使えるのが幾ら、設備投資に幾らと何にどう割り振るべきなのか、予算の範囲内で集められる人材等の質と量はどの程度になるのかといったことをまるで考えないで、ただ人間はどんどん増やせ、仕事の質は天井知らずに引き上げろなどと言う人間がいたら、真っ当な会社なら「あほか!企画書全部やり直し!」と上司に叱責されて当然でしょう。
日本の医療はヒラリーの「聖職者さながらの自己犠牲」とも評する現場スタッフの献身的努力によって国際的に見てもコストパフォーマンスが低い方ではありませんが、奴隷的とも言っていい現場の過度の献身を前提にさらに歪みを強化していくかのような発想で斜め上方向への「カイゼン」を推し進めていくばかりでは、いずれ全てが破綻するのは目に見えているんじゃないかと思いますね。

脱線はそれとしても、さすがに使える予算という限界を身に染みて知っている厚労省の方ではもう少し即物的な考え方をしているらしく、昨今ますますかねての持論である医師集約論を推進しようとあの手この手でジャブを放ってきている気配があります。
今回の診療報酬改定では日医などは「震災もあったのだからあまり大きな変更はしないで」などと温いことを言っているようですが、厚労省の方ではむしろ抵抗勢力が弱体化した好機とも捉えているということなのか、先日の中医協DPC評価分科会での様子をロハス・メディカルさんの記事から取り上げてみましょう。

厚労省の「医師密度」案に異論噴出(2011年8月2日ロハス・メディカル)
より抜粋

 「東大が一番得をするんだろう」「医師の獲得合戦という変な方向になりかねない」─。厚生労働省は医師がたくさんいる大病院に高い報酬を設定する「医師密度」という基準を提案しているが、異論が噴出している。(新井裕充)

 自公政権下の「社会保障国民会議」の最終報告(2008年11月4日)で示された医療・介護のシミュレーション、それを引き継いだと言われる現政権の「社会保障・税一体改革成案」でも高度急性期を重点的に評価する方向性が見える。

 全国8650病院のうち、急性期病院の代名詞である「DPC対象病院」は約1400施設。厚労省はこれをさらにグループ化して、トップランナーの「医療機関群」を選別する作業を進めている。その要が「病床当たりの医師密度」という基準。

 来年4月の診療報酬改定に向け、8月1日に開かれた中央社会保険医療協議会(中医協)のDPC評価分科会で厚労省は、「一定の機能や実績の要件を満たす一定以上の医師密度・診療密度の医療機関について、独立した医療機関群として設定することを検討してはどうか」と提案したが、委員から異論が噴出した。

 瀬戸泰之委員(東京大大学院医学系研究科消化管外科学教授)は、「東大が一番得をするんだろうが、その『医師密度』の中に研修医を入れていいか、入れるべきかは個人的に疑問」と指摘。酒巻哲夫委員(群馬大医療情報部教授)も、「5年目までの医師の獲得合戦という変な方向になりかねないということも念頭に入れた上で、という部分もやはり必要になるのではないか」と述べた。

 また、地方の中小病院の立場から、「大病院がない地域で、受けざるを得ない所で頑張っている所を何らかの形で適正に評価しないと破綻する」(金田道弘委員・特定医療法人緑荘会理事長兼金田病院長)との意見もあった。
(略)

ま、東大が一番得をするかどうかはともかくとして、トップランナーとして設定する医療機関なるものを例えば大学病院のような見た目の医師密度は高いけれども、実際の(特に急性期の)臨床能力は必ずしも高くない施設を中心にしていくというのであれば、地域の医療向上に結びつかない単なる数合わせの論理と言われかねない懸念はありますよね。
実際の議論の叩き台となるのは厚労省の出して来たこちらの資料なんですが、特に事務局自身が本日のまとめとして提示してきた部分としては以下のようになるようで、やはり大学病院は含めるのがデフォルトの設定ということになりそうですから、地域によってはこれまでの医療秩序が崩れかねない懸念すらありそうにも思えます。

4.まとめと今後の対応

(1) DPC/PDPS調整係数の置換えに伴う基礎係数で設定する医療機関群は、当面、①大学病院本院群、②大学病院本院以外の医師密度の高い病院群(名称については別途検討)、③前記以外、の3つの医療機関群とする方向で検討を進めてはどうか。(この場合、最終的に①②を別の医療機関群とするか、合わせて一つの医療機関群とするかも含めて検討)

(2) 上記(1)の医療機関群に関する要件の更なる具体化作業については、これまでの検討状況を中医協に報告し了承を得た上で、今後着手してはどうか。

(3) 他病棟との連携機能については、医療機関群として設定は行わず、次回診療報酬改定に向けたDPC/PDPS算定ルールの検討作業の中で対応してはどうか。

質疑応答の冒頭に社会保険中央総合病院名誉院長の齊藤壽一委員が「いったいこんな分類をすることで何のメリットがあるのか」なんていきなりな質問をぶつけていますけれども、厚労省が提示した資料によれば医師密度が高い施設ほど難しい手術をこなしたり、一日あたり点数が高かったりする、また同じDPC病名でも実際の患者重傷度も高いと、要するに診療密度も高いのだというのですね。
当然ながらDPC病院なら診断病名ごとの定額払いですから、同じ病名で重症患者を診ている施設ほど相対的に儲けが少なくなってくるという道理で、「同じ「基礎係数点数」(基礎償還点数?)にしてしまえば、重症の患者を診るインセンティブは当然なくなってしまう(丸山慧保険局医療課主査)」というのが(表向きの)理由付けであるということです。
実際そうした傾向が見られるにしても、当然ながら医師密度と診療密度は連続的に分布しているわけですから「ここからはA級、ここからはB級」なんて明確な区切りも難しいだろうと言う突っ込みが入るのですが、だからこそ線引きをどこにするかは「今後検討」なんですというのは、そんな区割りを検討しようと言い出した側としては詭弁のようにも聞こえる話ではあります。
こうした話になると基本的に診療側委員は反対なのかなと思っておりましたら、東京都看護協会会長の嶋森好子委員が敢えて賛成票を投じたと言うのは興味深いなと思うのですが、それに対してこういう突っ込みが入るというのは何かしら医療の内部におけるヒエラルキーの反映を感じさせるような話かなとも思いますね。

[池上直己委員(慶應義塾大医学部医療政策・管理学教授)]
 今のご意見はまさに、看護師の......、(委員ら、笑い)......7対1とまさに同じ議論。(会場、笑い) それを妥当と見るなら、これも妥当だと思います。

それはそれとして、ここから医師密度の算出に研修医を入れるべきかどうかが長々と議論になってきて、厚労省の資料では医師全体とキャリア五年以上とで分けて出して来ていることについて、分けるなら2年目までの初期研修医であるべきではないかとか各種異論が出るわけですが、結局のところ研修医を多くかき集められるブランド研修病院がそのまま勝ち組病院になってしまう制度にしていいんですか?ということですよね。
「東大が一番得をする」かどうかはともかく、どこで区分けをするにしても若く流動性の高い医者の頭数を揃えた施設が優遇される(のでしょう)となれば人材の奪い合いが病院の死命を制するという、「看護師の7対1とまさに同じ議論」が繰り返されることになりかねませんが、実はこの議論のそもそもの出発点は単に医師の数だけで評価をするのではなく、病院の研修機能を評価しようという話だったようです。
つまり研修医を頭数に数えるべきか数えざるべきかなんて議論は本末転倒で、「重症度がすべて反映されているのであれば別の方策で本来対応すべき」であると、そうであるから技術なり重傷度なり幾つかの要素を勘案した上で、さらに医師密度一定以上というのを必要条件にした区分けをというのが厚労省の考えであるようなんですね。
そうなると当然ながらこういう時代ですから、研修医が来たがらないような地方の病院には最初から評価にハンデを負っているようなことになるわけですから、他に病院がない中で地域内の救急を全例引き受けざるを得ない地方の病院にとっては「おいおい冗談じゃねえぞ」と感じるのも当然で、旧郡部で中小施設ながら地域の基幹病院として孤軍奮闘してきた金田病院などは当然こう反論したくもなるのでしょう。

「重症救急の受け入れ率も非常に重要」 ─ 金田委員

[金田道弘委員(社会医療法人緑荘会理事長兼金田病院長)]
 ご指名いただきましてありがとうございます。重症患者を診る機能を評価する、これはよく分かります。(救急受け入れ機能の評価を主張する元慶大病院長の)相川委員もおられますけれども、重症救急のことが7月23日の全国紙に載っておりましたけれども......。

 重症救急の「たらい回し」率が4年連続して1万人を超えたと。最多は41回、東京都の60歳の男性が拒否されたと。こう考えれば、重症救急もやはり、受け入れ率というのも非常に重要な意味がありますし、いくら病院があっても拒否すれば(病院が)ないと一緒ですよね、患者さんにとっては。

 個人的な例で申し訳ないのでけれども、昨日は私、当直していまして、朝出てきたんですが、夜間に5台救急車が来まして、圏域外からも2台来ましたけれども、全部受け入れました。そういうふうな大病院がない地域で、受けざるを得ない所で頑張っている所を何らかの形で適正に評価しないと破綻するということを申し上げたいと思います。

 ▼ 会議終了後、発言の意図するところを金田委員に尋ねたところ、次のように話してくれた。
 「重症患者を診る医療の質の高い機能を適切に評価する必要があることは十分理解できます。ただ、重症患者の中には重症救急患者もおられると思います。大病院だけが重症救急患者を受け入れているわけではありません
 7月23日の日本経済新聞に、『平成22年度の重症救急搬送で、病院の受け入れ拒否3回以上が過去最多の1万6千件。東京がトップ4077件。最多拒否は東京都の60歳男性の41回。救急隊員は3時間搬送先を探し続けた』とありました。素朴な疑問として、医師密度が高く、医療の質の高い大病院が集中している東京で、なぜこのようなことになるのか、実に不思議な気がします。受け入れを拒否されたら、その救急患者にとっては、その病院がどんなに医療の質が高くても、病院がないのと同じことになります。
 私たちの医療圏では、わずか人口5万人の医療圏に中小病院ばかり7病院あり、いずれも2次救急輪番制に参加していますが、重症救急搬送拒否3回以上の割合は、岡山県内消防本部単位でも、最も低い(平成20年)か、第2位(平成21年)で、大病院や救命救急センターのある医療圏よりむしろ低い結果となっています。
 私たちの病院でも、大病院がない医療圏で深刻な医師不足ですが、何とかみんなで工夫して頑張って受け入れています。当院は、医療圏内の救急搬送の約40%を受け入れており、一方、当院に搬入される救急車の22%は、他の医療圏から受け入れが困難で来られます
 当院はケアミックスで、DPC以外に亜急性期病床、医療療養病床もあります。大病院か中小病院か、ケアミックスか否か、亜急性期病床併設か否かではなく、病院単位で医療圏内で果たしている『役割』を適正に評価すべきではないかと考えます。バックグラウンドによって、その病院が果たしている『役割』に対する評価は全く変わってくるはずです。
 実は、昨夜私は当直で、夜間だけで救急搬入が5件ありましたが、うち2件は隣接する他の医療圏からの搬送でしたが、副当直医の協力を得て、何とかすべて断らずに受け入れることができました。
 私たちは、自分の病院に責任を持つだけでなく、地域に責任を持つことが期待される存在だと考えています。極めて深刻な医師不足が最大の課題であり、1日でも早く改善することを切望します。そこで提案しているのは、地域の中小病院へ医師を派遣することを診療報酬上で評価することです。そうすれば、派遣元の大病院も地域への医師派遣のインセンティブになるし、医師不足で崩壊の危機にある地域の中小病院も頑張れると思います。
 派遣先の病院選定については、地域医療計画を策定している都道府県の意見を聴くべきではないかと考えます。必死の思いで、使命感を持って、懸命に地域の役割を果たそうとしている全国各地の中小病院が適切に評価され、全国の地域医療がさらに崩壊しないことを心から願ってやみません。医療の『質』と、地域における『役割』が評価され、初めて適切な評価と言えるのではないでしょうか」

続いて発言した美原記念病院院長の美原盤委員なども「高度な技術とか重症患者とかに関しては、高度っていうのは本当に特殊なもので、それはやはり大学病院なり特殊なセンターがなさっているものであって(中略)重症と高度とまた違うと思うんですね」と発言していますが、地域で実際に救急車を引き受けてきた施設にすればまさに首肯すべき意見ではないのかなという気がします。
大学病院などは確かに特殊な疾患を多数抱え金に糸目をつけずに医療をやっていますから平均の点数は幾らでも高く出るでしょうが、それでは大学病院が救急車を医師数に見合っただけ受け入れているかと言えばむしろ逆で、地域の施設で「これは大学病院でないと」と紹介されてくる症例しか相手にしないと言う場合も多いわけですよね。
別に厚労省が医師集約化を目指す方向性自体を必ずしも否定するものではありませんが、その基準としてこういう指標を用いるというのであれば下手をすると地域の実臨床能力が低下し、患者からすれば「大病院が出来たのにいざというとき診てくれない、地元にあった病院は先生がいなくなってつぶれてしまった」なんて話にもなりかねないということでしょう。

結局のところ厚労省としては臨床研修制度で勝ち組、負け組病院が明らかになってきた、そうであればここを足がかりにもう一押しすれば持論の医師集約化が達成できるという読みがあったのかも知れませんが、さすがにこれは話のひねりすぎで現場から受け入れられるところとはならない気がしますが、ただ支払い側に何かしらのメリットがあるということであれば中医協などの場での評価はまた変わってくるかも知れませんね。
いずれにしても若手医師が沢山いる施設の方が重症患者を沢山抱えているなんて話は、実際の現場の状況を想像すると涙無しでは語れないような気もするのですが、不眠不休で臨床現場の奴隷働きをしている彼らの苦労が国からは単なる数合わせとしてしか見られていないのだとすれば、これほど報われない話もないですよね。

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コメント

今後医師を増員しようとも日本にはそれを支える資本はありません。みんな税金を払わないんですからw
好むと好まざるとにかかわらず、混合診療格差医療が入ってきてしまうのでしょう。400万の収入で毎年1000万使ってるような政府が、当たり前のことですが持続できるはずはありません。

投稿: 元外科医 | 2011年8月 4日 (木) 09時24分

国の舵取りをしてるのがイケイケドンドンの世代だから仕方がないわな
団塊だのバブルだのに染まった連中より、今の若手の方がよほど堅実に足下見てるよ

投稿: aaa | 2011年8月 4日 (木) 10時25分

まあ「みんな貧乏が悪いんや!」で済ませたくはないんですけどね(苦笑)。
それでも医療政策が地道に足下を固める苦労を知らなさそうな人達主導で決められては困ることになるんじゃないかなと言う気はしています。
日医なども医療の観点からはさんざん言われますけれども、こと経営という点から見ると彼らなりのプロフェッショナルではあるわけですしね。

投稿: 管理人nobu | 2011年8月 4日 (木) 11時03分

私の出身地は病院から内科医も外科医も逃げて事実上病院の救急医療が崩壊しているいわば聖地です(苦笑)。
現在の所属医師会の勉強会に参加すれば私以外はほとんど老医ばかり(苦笑)。後継ぎがいないようで。
すでに今現在、老人が老人を診る老老医療が常態化しています(苦笑)。
彼らが10~20年後リタイヤすれば、たぶん開業医は半分になります。
若手は内科や外科を志望せず、救急医療にからまない皮膚科・眼科にシフトしてますから。
30年後は救急医療などとても成立しないだろうと言うのが私の予想です。
ですからこういう将来試算は全く無意味です。

投稿: 元勤務医 | 2011年8月 4日 (木) 12時55分

>>地域の中小病院へ医師を派遣することを診療報酬上で評価することです。そうすれば、派遣元の大病院も地域への医師派遣のインセンティブになるし、医師不足で崩壊の危機にある地域の中小病院も頑張れると思います。

「派遣元の診療報酬アップのために僻地にいけ」なんて命令したら、今時の医局員は医局からいなくなりまさぁ。
今の医局の現状が全くわかってませんな。

投稿: 浪速の勤務医 | 2011年8月 4日 (木) 14時10分

頑張ってる地域の中小病院が「もっと医者を送ってくれ」と言いたい気持ちは判るんですけど、本人にとってはメリットがないことですからね。
医師派遣を制度化したいのであれば、ドクターフィー導入なり医師本人に還元する仕組みがないと誰も関わりたがらないでしょう。

投稿: ぽん太 | 2011年8月 5日 (金) 18時34分

弁護士は,増えすぎまして,まさに「地方に行かないと食べていけないから地方に行く」状態になっております。お偉方も「食べていけないなら地方へ行けばいいじゃないか」と大々的にキャンペーンを張っています。その意味では,地方に行かなくても「食べていける」「職がある」お医者さんはまだうらやましいなと思ったりしております。さらに弁護士は司法修習生の給与も打ち切られさらなる自己犠牲を求められていますから・・・

投稿: 弁護士 | 2011年8月12日 (金) 12時39分

このところ弁護士業界の話なども取り上げさせて頂いておりますが、何か高い確率で予想される医療業界の近未来絵図という気がするのが困ったものです…

投稿: 管理人nobu | 2011年8月12日 (金) 15時16分

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