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2011年2月16日 (水)

足りないなら増やせばいい、では何も変わりません

医者の労働環境と言うものもようやく世の関心を引くようになってきたと言うことなのでしょうか、最近相次いでこういう記事が登場しています。

診療に従事の大学院生、3割が雇用契約なし(2011年2月14日CBニュース)

 文部科学省は2月14日、昨年10月1日時点で国公私立大学の付属病院で診療に従事していた大学院生8537人のうち、33.0%に当たる2818人が労災保険の対象となる雇用契約を結んでいなかったとの調査結果を公表した。

 ただ、前年からは5.1ポイント改善した。国公私立別では、国立(42大学)が33.3%、公立(8大学)が1.5%、私立(29大学)が42.9%だった。

 また、雇用契約を結んでいなかった2818人のうち、0.5%に当たる15人が、傷害保険などその他の保険にも加入していなかった。15人はすべて私立。前年からは2ポイント改善した。

産婦人科女医3割超、出産先送り求められた経験(2011年2月12日読売新聞)

産婦人科の女性医師の3人に1人が、上司や同僚から「子どもを作るのは少し後にしてほしい」などと求められた経験をもつことが、日本産科婦人科学会の調査でわかった。

 代替要員の確保難などが理由とみられる。不妊治療に接する現場でさえ妊娠・出産への理解を得にくい現実に、調査した杉浦真弓・名古屋市立大教授は「社会全体で同様の状況はあるだろう。年齢とともに不妊や流産が増えることを、もっと理解する必要がある」と話している。

 男女約1万4000人の学会員を対象とした労働環境などのアンケートで、約1300人が回答。妊娠・出産の先送りを求められた経験については、女性468人のうち162人(34・6%)が「ある」と答えた。

医師の5% 「昼食をいつもとれない」(2011年2月14日サーチナ)

「昼食はいつもとれない」という医師が5%、昼食をとるとした医師の中にもカロリーメイトやカップ麺など昼食がわりにしている医師が少なくないことが医師のコミュニティサイトを運営するメドピアの調査で分かった。

  これはメドピアが今年1月12日から25日までの間に医師を対象に「日々の昼食について」アンケート調査し、2764人から有効回答をえたもの。

  それによると、昼食をどこでとっているかでは31%が病院内の食堂、27%が家庭からの持参、13%が院内の売店の弁当、8%が病院に出入りしている業者の弁当など。これらを合わせると79%の医師が院内で食事をしていた。外食していたのは4%、逆に昼食はいつもとれないという医師が5%にのぼった。

  院内で食事をとる理由では「外に出る時間がない」「診察の合間にさっと済むから」というものが多く、中には「当直すると朝昼晩、院内のコンビニ弁当になる」(30代、消化器内科医)と言う回答など、診察に追われる医師の姿が伺われる結果になった。(編集担当:福角忠夫)

こういう話を聞くと「全ては医者不足が悪い!医者はこんなにも激務だ!もっと医者を増やさなければ!」なんて主張に結びつけたがる人もいるかも知れませんが、しかしちょっと待って欲しい、何でも医師不足のせいだと主張するには早計に過ぎないかですよね。
研究に従事すべきとして金まで取っている学生を診療現場に駆り出すことの是非もさることながら、他人を働かせていながら雇用契約も結んでいないということは真っ当な労働者としても扱っていないということですし、ましてや上司が部下に「勝手に子供を作るな」なんて強要するのはセクハラ、パワハラ、人権侵害と言われて当然でしょう。
昼食も取れないなんて話は労働基準法第三十四条に「使用者は、労働時間が六時間を超える場合においては少くとも四十五分、八時間を超える場合においては少くとも一時間の休憩時間を労働時間の途中に与えなければならない」と明示しているわけですから、どう見ても病院側が違法な労働をさせているとしか受け取れない話ですよね。
こうした社会常識にも法律にも明らかに違反している行為をそのままにして、単純に医者が足りないからもっと増やせばよいのだと主張する人々とは何なのかと考えて見た場合に、要するに自らが管理職としてそうした労働行為をさせている側であって、世の追求を受けたくないが故の論点ずらしなのではないかと疑われても仕方がないでしょう。

客観的に見ても医者が日常的に法律違反状態に置かれているという現状がようやく世の中の注目を集めるようになったわけですから、まず行うべきはその是正であって、そのために何をどう整えていかなければならないのかということこそ今至急に考えていくべきなのに、その部分を華麗にスルーして目先の対策で補うなどと言うのは、まともな診断能力もなく治療計画も立てられず、ただ目先の対症療法しか出来ない藪医者と同じことですよね。
医療そのもののレベルが上がっていく一方であり、一人あたりに要するコストとマンパワーは時代と共に増加する一方であるのに対して、国として総額の医療費はこれ以上大幅な伸びは認めませんよというのが既定の路線であるわけですから、この現状に対する対案が「増え続ける医療需要に対して無制限に医療供給を増やしていくこと」などであるはずがないのです。
となれば、一人あたりの医療費を安上がりにするか、あるいは公費支出を必要としない保険外診療を増やしていくかといったアイデアが浮かんでくるのは当然であるし、国もそうしたアイデアを実現すべくジェネリック使用の推進やメディカルツーリズムの促進などを図っているわけですが、もう一つ根本対策として野放しにされてきた医療需要の増加自体に歯止めをかけるということも考えずにはいられませんよね。
このあたりは国にしても日医にしても立場上あまり大きな声では主張しにくいところなのでしょうが、幸いにも医療の受益者である国民の側からようやく「自分達も何とかしていかなければ!」という意識が出てきているようで、例えば以前にも取り上げました兵庫県丹波市の「柏原病院の小児科を守る会」などといった活動が知られています。

医師の激務緩和に尽力、挫折も糧 小児科を守る会 /兵庫(2012年2月12日神戸新聞)

 「第1回地域再生大賞」の準大賞に選ばれた「県立柏原病院の小児科を守る会」は、医療崩壊の荒波が押し寄せる丹波市で小児科がなくなることへの危機感を募らせた母親たちが結成した。安易な夜間受診が小児科医を疲弊させているという反省から「お医者さんを守ろう」と訴え、医師の激務を緩和させた。活動は共感を呼び、神戸大学の医師派遣を後押しした。地域は今、医療再生に向け着実に歩みを進める。

 「挫折したことで、それならできることをやろうと燃えました」。丹生(たんじょう)裕子代表(39)は振り返る。医師不足による地域医療の危機に2007年、活動を開始した。約5万5千人分の署名を集め県に乗り込んだが、期待した回答は得られなかった。その「挫折」が逆に火を付けた。

 医療崩壊を声高に訴えるのではなく、医師と患者の相互理解に力を入れる。軽症なのに夜間救急を利用する「コンビニ受診」を控えようと呼びかけて、患者側の意識を変えた。07年度の柏原病院小児科の時間外受診者は、前年度からほぼ半減した。

 母親たちが子どもの急変に慌てず対応できるよう、家庭での診察に役立つ冊子を作成、発行部数は10年10月末で約4万8千冊に達した。08年には地域の医療の現状について、子育て中の母親と話し合う座談会を始めた。医師に感謝の気持ちを手紙で伝える運動も続いている。

 発足当時、7人だったメンバーは20人に。月に1~2回、定例会を開き、医師に届いた手紙を飾り付ける作業などに取り組む。丹生さんは「地域のみなさんが行動し、大きなうねりとなった。受賞は丹波市や県のみなさんのおかげ」と喜びを話した。

患者がやってきた当の病院内だけで終わるのではなく、平素から地域を巻き込んで受診前の教育まで手がけているという点は非常に参考になるかと思いますけれども、逆にいえば夜間時間外救急を受診する患者の半数は元からその必要性がなかったとも言えそうですし、普段からの教育によってこのレベルまでは十分に減らせるという実証でもあると言えるのでしょう。
昨今では基幹病院を中心に不要不急の時間外救急患者からは数千円程度の特別料金を徴収しますという形で受診抑制をかけている施設が増え、先日の調査では現在全国で14%の施設で徴収が行われており、さらに同数程度で徴収が検討されていると言いますが、こうした時間外料金の徴収で時間外受診が半減したなど、すでに一定の効果があることはデータが出ているわけです。
おもしろいのは当該病院で受診をやめにした患者が近隣の他医療機関にさほど流れている気配もないということで、要するにそうした人達は最初から時間外受診しようがしまいがどうでもいいレベルであったとも受け取れますし、患者殺到で救急がパンクしてしまうリスクに比べれば重症患者が自己判断で受診を回避してしまうリスクはごく小さいらしいとも言えそうですよね。
その結果マンパワーが温存されパンクを守られた救急医療機関によって助かった命がどれだけあるのか、激務で疲弊したスタッフのうっかりミスがどれだけ減ったかということを想像してみれば、結局どちらが国民にとっての利益であったかは明らかではないかという気がします。

そうは言っても日本で保険診療をやっている以上は薄利多売で数をこなさなければ経営が立ちゆきませんし、医局会議と言えば暇そうな事務長あたりから「先生方ももっと大勢患者をみてもらわなければ困りますな」なんて尻を叩かれている医者が多い、さらに常勤にはともかくアルバイト当直医などには「ベッドが空いてるからどんどん救急受けて」なんてダブスタで対応させているような施設もあるやに聞きます。
しかしそれが無駄な過剰診療を招き医療費の高騰をもたらす上に、患者の「我々は顧客なのだから、いつでも好きに受診すればいいのだ」という妙な「お客様は神様」意識を持たせた結果、殺到する患者の海によって医療現場を疲弊させ破綻に導いているのだとすれば、名目上のメリットは多々あったとしても結局国民にとっては不利益であるということでしょう。
日本のマスコミが大好きなアメリカなどでは医療に経済原則を導入することに熱心なだけに、こういう方面でもコストパフォーマンスということを重視するという姿勢が徹底されていて、例えば先日はこんな興味深い話が紹介されています。

◆緒方さやかの「米国NPの診察日記」 患者を減らすほどもうかるクリニック(2010年12月20日日経メディカル)

 前回の記事で書いたように、 私が現在勤めているクリニックは、患者教育や患者サポートがかなり充実している。それらの業務には、患者のフォローアップに看護助手(certified nursing assistant:CNA)メディカルアシスタント(medecal assistant:MA)があたることが多い。

  CNAは採血、バイタルサイン、食事介助など、看護師のサポートを看護師や準看護師の監督のもとに行う職種で、3カ月から6カ月程度のプログラムの受講が必要となる。また、MAは認定資格ではないが、やはり2カ月から6カ月訓練し、外来を中心として、採血やバイタルサイン、さらには心電図や尿検査などの検査や受付を担当する。

 私たちのクリニックでは、毎日、医師やナースプラクティショナー(NP)一人につき、一人のMAがついて、手助けしてくれる。彼らが診察室まで患者を案内し、主訴を聞き、バイタルサインを取り、アレルギーやタバコの有無について聞き、糖尿病の患者さんの場合は足の裏の感覚をミクロフィラメントで検査してから、私を呼びに来てくれる(この話をすると「看護師は何をしているの?」と不思議がられることがある。看護師は患者のトリアージや電話での相談、予防注射の実施、緊急患者のER搬送を行っている。また、MAの訓練も看護師の仕事である。医師やNPが多い日は10人程度働くクリニックに、看護師は毎日1~2人しかおらず、彼らは大忙しなのだ!)。

ヘルスコーチのイリスさん。手にしているのは「炭酸飲料の中に、どれだけ砂糖が入っているか」を示した模型。

 私たちのクリニックで働くMAたちの9割以上はラテンアメリカか中国からの移民で、高校卒業程度の教育しか受けていない人が多い。年収は看護師より安く、職業別の給与水準や求人が掲載されているWebサイト「salary.com」で調べてみると、物価も人件費も高いマンハッタンでさえ、CNAやMAや年収200万円後半から300万円前半が平均のようである。そのため、中にはMAとして働きながら、看護師になるために夜間大学に通っている人もいる。

 さて、そんなCNAやMAのうち、特に優秀で経験豊富な4人は、私たちのクリニックでは、「ヘルスコーチ」(注:一般名称ではない)と呼ばれ、患者教育の一部を担っている。看護師の指導のもと、勉強をし続けている彼女らは、糖尿病と高血圧についての知識、そして、基本的な栄養指導も身につけている。

 最初にここで働き始めた時は、教育期間の非常に短い彼らに患者教育などを託して、大丈夫だろうかと不安に思った。以前働いていたクリニックでは、知ったかぶりをするMAのおかげではらはらした経験があったからだ。術後に患者がほてりを訴えるのを、「閉経が近いからじゃないの?」と言ってMAが一笑に付していたのを廊下でたまたま聞き、慌てて検温するように指示した経験もある。

 しかし、ヘルスコーチたちはどこまで自分たちで判断できるかを慎重かつ的確に判断し、医師やNPよりももっと近い距離感で話を聞き出しているようだ。

 例えば先日、インシュリンを使ってもHbA1Cが8.0%と糖尿病がコントロールできていない40代の女性を診た。「血糖値を測定したのは数週間前で、数値は覚えていない」という。そこでヘルスコーチの一人にどのような食事が血糖値に影響を与えるか、正常な血糖値とは何か、などの教育をお願いしたのだが、同じラテンアメリカの出身ということもあって、気軽に話せたせいか、女性は血糖値測定器を実はなくしてしまっていたことをヘルスコーチに打ち明けたのである。

 ヘルスコーチはすぐに女性の保険会社に電話し、新しい測定器が保険でカバーできることを確認してくれた。その上、私の名前で測定器や穿刺器の処方せんを書いてくれ、NPの私はサインをするだけで済んで大変助かった

 その後も、ヘルスコーチたちは1週間後に患者さんにに血糖値の確認のための電話し、3日分の数値を聞き出し、気分は良いこと、飲んでいる薬を確認し、数値を私に電子カルテで回してくれた。それを基に、私はインシュリンの使用量を増やす指示をヘルスコーチにし、患者に連絡してもらった。

 もし女性が電話中に、「そう言えば昨日から、頭が痛くて…」と、糖尿病に関係あれなかれ、何らかの症状を訴えれば、ヘルスコーチはすぐに電話を看護師に回していたはずだ。そして、そのような連絡を受けた看護師は、電話で症状を聞き出し、診療の必要の有無を判断し、私の診察の予約を取っていただろう。

 糖尿病だけではない。血圧の測定器は、クリニックが数台所有しており、医師やNPの判断で、必要な患者に貸し出せるようになっている。患者に電話でかけて血圧を聞き、私たちに連絡するのも、ヘルスコーチの役目である。

 血圧が不安定な患者のフォローアップなどは、以前働いていたクリニックでは医師かNPが行い、診療報酬を得ていた。しかし、患者さんの中には白衣高血圧症の人もいる。家での血圧は気になるし、電話で済むというのは、働いている患者さんにとっては利便性が高い。もちろん、保険会社がヘルスコーチの給料を払ってくれたり、電話することに診療報酬を支払ってくれるかというと、そうではない。それでも積極的にヘルスコーチが関与している背景には、現在働くクリニックの、保険会社との契約がある。

 私の働くクリニックは、いくつかの労働組合の健康保険と契約し、労働組合に所属する人々を診るようになっている。労働組合が採用している保険は「Capitation」というシステムになっており、例え患者が何回私たちにかかろうと、かかるまいと、1カ月につき一定の金額が保険会社からクリニックに支払われる。患者が仕事を休まず、電話越しにケアを受けられれば、そして、より多くの重度な疾病を予防できれば、労働組合は得をするわけだ(そして、クリニックはより人件費の安いヘルスコーチで患者さんの症状を抑えることができれば、利益が増す!)。

 私たちのクリニックの場合は労働組合の患者を診ているので、特殊な状況ではある。だが、CapitationはHMO (Health Management Organization) で有名になったものであり、労働組合がかかわる医療機関以外でも存在しているのだ。

患者をできるだけクリニックに呼び戻すように、とボスに言われていた以前の職場から、このような職場への転換は戸惑いもあった。しかし、患者を健康に保てば保つほどクリニックが潤うという構図は、医療従事者として、“it feels right”(気が進む、ほっとする)なシステムだ。もちろん健康を保つことはどんな助けを持ってしても、患者さんによっては、大変難しい。ただ、ヘルスコーチや看護師のような助太刀がいれば、違いはあるはずだ。

 それにしてもかの40代の女性、次のHbA1Cはもう少しましになっていてくれるだろうか?

夜間救急で時間外料金を取りますなんて当たり前のことを始めるだけでも「それでは重症患者が受診しなくなるのでは?!」なんて声が上がる日本でなら、「そんな教育レベルの人にこんな大事な仕事を!?とんでもない!」と言われそうですけれども、では最高学府を出て高等教育を受けたはずの日本の医者による説明が患者にとって一番判りやすいのかと言われると、当の患者自身から首をひねられそうですよね(苦笑)。
例えば患者教育であれば必要なスキルとは持っている知識の豊富さと正確さ、それを判りやすく伝えるプレゼン能力、そして何より患者側から自分の理解していないことが何かを適切に引き出すコミュニケーションスキルだと思いますけれども、日本の多くの医者は知識はまだしもプレゼン能力はお粗末きわまりない、ましてやただでさえ多忙なのに患者側から質問をされるなど困る!という人間が多数派であるのは残念な事実です。
となると、多少知識が劣っても他の能力が高いコメディカルスタッフの方が患者教育の総合的スキルはずっと高いという考え方も出来るわけですが、ここで注目していただきたいのはそうした質的向上もさることながら、こういうシステムを構築したことによる全体のコストパフォーマンスがどれだけ向上しているのかですよね。

専門職である看護師より年収が低い(日本の看護師もまあ、さほど報酬面で恵まれているようには見えませんが)MAに患者教育を任せることによって、高い報酬を必要とする医師や看護師は彼らにしか出来ない専門職としての仕事に専念することが出来る、当然彼ら専門職にも余裕が出来ますから仕事の質も上がるでしょうし、社会から見ても安い人件費支出でより多くの雇用が期待出来るという副次的効果もありそうですよね。
患者の側からしても誰を見ても忙しい、忙しいとろくに話も聞いてくれない施設よりも、言いにくい話にも耳を傾けてくれる施設の方がよほど顧客満足度は高いでしょうし、金を出す保険者の側にしても医療費支出が減って万々歳と、皆がハッピーになれるなら実にいいことなんじゃないかと言う気がしてきませんか。
国民皆保険制度下で日本全国どこの施設、どんな医者にかかっても同じ治療を受けているというタテマエの日本では難しい話と感じられるかも知れませんが、医療もこれだけ専門分化も進んだ時代ですから、そろそろ医療は全国どこでも同じ「ではない」ということを認め、むしろ積極的にその違いを活用し顧客満足度とコストパフォーマンスを追求していくような「当たり前の業界再編」が進んでもいいんじゃないかと思います。
もっともそう言う議論にもなると保険外診療だとか混合診療だとか言う話も抜きには進まないでしょうし、例によって「変えることは全て悪!」な日医の御老人方が大々的に反対してきそうな気もするんですがねぇ(苦笑)。

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コメント

ホンダラ教徒も近頃さすがに信仰が揺らいでるんじゃないですかw

投稿: 匿名希望 | 2011年2月16日 (水) 21時03分

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