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2011年2月 3日 (木)

大先生、これが最後の機会と大いに吠える

猿でも反省するという時代に反省と縁遠い方々もいらっしゃいますけれども、そんな方々でも珍しく反省することもあるのだなという記事が最近出ています。

医師需給見通し「長谷川データ」を反省(2011年1月28日CBニュース)

 文部科学省の「今後の医学部入学定員の在り方等に関する検討会」(座長=安西祐一郎・慶応義塾学事顧問)は1月28日、2回目の会合を開き、有識者ヒアリングを行った。この中で、長谷川敏彦・日本医科大主任教授は、自身がまとめた医師の需給推計(「日本の医師需給の実証的調査研究」2006年)について、「頭数の推計にすぎなかった」などとする「反省」を表明した。推計は「長谷川データ」と呼ばれ、厚生労働省の資料などに多く用いられてきたが、「現場の実態と異なる」などと批判されていた。

 長谷川氏の「3つの反省」は、(1)需要の予測はすべきでなかった(2)頭数の推計にすぎなかった(3)個々の医師のキャリアパスを考慮していなかった ―というもの。推計について、「需要の予測は不可能で、どこの国もやっていない」「超高齢社会にどのようなケアが必要で、どのような医師がどのくらい必要かを考えるべきだ」などの指摘を受けたことを説明。当時の方法論を踏まえたものとしては「最も精緻だった」としたものの、社会や医療の変化を受けて考え方を変える必要があると述べた。
 その上で、今後の需給は高齢化や医師のキャリアパスを踏まえて考え、「数の議論だけでなく、医師のキャリアを支える総合的政策を同時に施行することが必須だ」などと総括した。また、現在の医師不足と未来の過不足は、分けて考える必要があると指摘。すぐにも対策を要する現状に対しては、▽中国医科大日本語課程の卒業者を招聘する▽歯科医師を再教育する▽逆紹介やチーム医療など、医療の役割分担を推進する―などを提案した。

 ヒアリングではこのほか、堺常雄・日本病院会会長が、医師不足問題をとらえる視点として、「質の確保」「数の確保」「財源の担保」を指摘。さらに、臨床系教員の負担の大きさを指摘し、教育・研究を担う大学医学部と臨床・臨床教育を担う附属病院とを分離、独立させるとの私案を説明した。
 本田宏・埼玉県済生会栗橋病院副院長は、現場のマンパワー不足を訴え、医師数を増やす必要性を強調。厚労省の必要医師数実態調査結果は、実態の深刻さを反映していないと批判したほか、「医療が高度化、複雑化すれば、必要な医師数も増える」とし、これまでの定員増で将来的に需要が満たされるとする日本医師会などの見解を否定した。

「医師需要予測は不可能、やるべきではなかった」(2011年1月28日日経メディカル)

 1月28日、文部科学省は第2回「今後の医学部定員の在り方等に関する検討会」を開催。日本病院会会長で聖隷浜松病院院長の堺常雄氏と、済生会栗橋病院副病院長の本田宏氏、2006年にまとめられた厚生労働省の「医師の需給に関する検討会」で医師数の推計を手がけた日本医大医療管理学教室教授の長谷川敏彦氏に対するヒアリングを行った。

 長谷川氏が2006年にまとめた推計はこれまで国が医師数を議論する際の重要な基礎データの一つとして位置付けられてきた。しかし長谷川氏はこの推計について「反省している」と発言。超高齢化社会で必要とされる医療が変わっていることや、高齢になるに従って管理者になったり開業するといった医師のキャリアパスを評価しきれていなかったと述べた。その上で、「世界的に見ても医療の需要予測を行っている国はごく少数で、日本以外では米国だけ。需要予測はそもそも不可能で、すべきものではなかった」と、将来推計を自ら否定した。

 長谷川氏はそれらの反省を基に、現在の医師不足に対しては、即効性の期待できる処置で適宜対応すべきと提言。具体的な対策として、海外からの医師受け入れや医療に関する役割分担の見直し、病院の外来機能の縮小などを挙げた。

 堺氏、本田氏は、それぞれ現場の感覚から、医師不足の深刻さを強く主張。堺氏は聖隷浜松病院の院内調査から、医療機関の集約化などだけでは医師の過重労働は解決しないとし、70歳未満の病院勤務医の労働時間を週48時間労働にするためだけでも5万人程度の医師数増が必要だと訴えた。また、本田氏も「厚労省の示す医師・歯科医師・薬剤師調査には65歳以上の高齢医師4万人も数に入っており、前回の検討会で配られた資料でもカウントされているが、まず実働数で医師を数え直すべき。医療補助職のあり方によって必要医師数は変わってくるが、医師は明らかに足りない」と主張した。

 ヒアリング後のディスカッションでは、医療が崩壊状況にあるという認識への異論はなかったものの、メディカルスクール構想や医学部新設などに関しては見解の一致を見ず、現在のような既設医学部の定員増で対処すべきなどの意見が出された。

ま、医師免許さえ持っていれば80、90の御老人だろうが全部医者だ!なんて推測がどんな役に立つのかとはかねて言われてきたところですが、逆に現在のように際限なく医者を増やそうという国策が推進されつつあるような時代こそ、適切な現状評価を下地にした現場ベースの将来予測というものが求められているんじゃないかとも思うのですけれどもね。
例えば国の統計には実働医師数という考えがきちんと反映されていないという指摘は事実として、となれば多忙な現場を実際に支えている医者は統計よりもずっと少ないわけですから、現場にわずかな数の医者が増えただけでも大幅な労働力の向上ということになりますよね。
もちろん医師数が増えた分がそのまま急性期に回るわけではありませんが、実際問題ここ数年の逃散続発を受けていわゆる逃散先の職場はどんどん埋まっていますから、今までの医師充足パターンが今後も同じ傾向で続くという前提に立っての必要医師数算定にはさすがに無理があるのではないでしょうか?

いずれにしても長谷川氏の反省はそれとして、その反動か医師不足問題には当面「海外からの医師受け入れや医療に関する役割分担の見直し、病院の外来機能の縮小など」即効性の期待出来る処置で対応していくというのがどうなのか、医師の適正数や将来予測と切り離せない話であるだけに改めて議論していくべき話なのではないかという気がします。
そうした話はともかくとしても、記事にもあるとおりここでもまた大先生が持論を展開しているということに誰しも気がついたと思いますが、長谷川氏の反省の弁を受けて相当に勢いづいたということなのでしょう、今まで以上に声を振り上げて叫んでいらっしゃるようなのですね(苦笑)。

◆本田宏の「勤務医よ、闘え!」“甘い情報分析、遅い基本方針転換”の現場を見た!(2011年1月31日日経メディカル)

 先日このブログでご紹介した「今後の医学部入学定員の在り方等に関する検討会」が、1月28日(金)の午後2時から4時半まで、文部科学省で開催されました。今日は、ヒアリングを受けた立場から、印象に残った部分を速報します。

 当日は、文科省に入るために、まず建物の入り口で警備員から厳重なチェックを受けました。会場となった東館3F1特別会議室には開始30分前に到着。検討委員メンバーや多くの報道関係者が続々と入場する中、このようなチャンスは二度とない、現場の勤務医として精一杯医師不足の現状を訴えようと気合いが入りました

 最初に、座長である慶應義塾学事顧問の安西祐一郎氏から、前回の会議から今回の会議への流れや、第2回検討会の進め方についての紹介があり、ヒアリングが開始されました。

 トップバッターを務めたのは、日本病院会会長の堺常雄氏です。堺氏は、医学部定員は(1)質・安全・効率の問題(良質な臨床医が確保されているのかなど)、(2)量(数)の問題(適正な医師の総数が確保されているのかなど)、(3)費用の問題(財源の担保など)―の3点から考える必要があるとし、さらに大学教員を対象に行った2006年の「医学部・医科大学の医学科における入試のあり方」の調査結果を引用し、「6割程度が何らかの形でメディカルスクールを支持している」と指摘、メディカルスクール導入の必要性を訴えました。

 二番バッターは私です。「千載一遇のチャンスですから、精一杯努めます」と前置きし、図1~3を示しながら、以下の点についてお話ししました。

(1)日本には「患者の権利基本法」がないため、どのような医療提供体制を構築するかというグランドデザインが欠如している。グランドデザインがなくては医師養成数も決めようがない。

(2)日本の医師数は実働数でカウントされず、(医業に従事していない医師や短時間労働しかしていない高齢医師も含めてカウントすることで)水増しされている。現実には、現在の医療に不可欠な救急やがん専門医(腫瘍内科、緩和、放射線治療、病理など)などが決定的に不足している。医師数の正確なデータがないままでは、適正な医学部定員を決定することは困難である。

(3)私が医学生だった30年以上前から、「医師は将来過剰になってイタリアのようにタクシー運転手になることを余儀なくされる」と脅されてきた。最近では、歯科医師や弁護士の過剰が例に挙げられて、過重労働に苦しむ勤務医さえ医師増員に消極的になっている。勤務医は、歯科医師や弁護士とは違って、24時間365日国民の命を守っている。医師過剰の脅しに負けず、「患者の権利」の視点を最優先して、医療のアクセスと質・安全性の向上を図るために医師増員を実現すべき

まあ「権利基本法」など喋っている内容自体は旧来からの主張の通りで全く新味もないのですけれども、この方を見ていておもしろいなと思うのは世間の状況も変化し医療政策も変わっても全く言うことにブレがないらしいということで、何となくこういう方を見ていると「太平洋が鯨で埋まっても反捕鯨派は”鯨は絶滅の危機にある!”と主張し続けるだろう」という話を思い出します。
大先生の御高説はそれとしても、ここでトップバッターで登場した病院会の堺会長の発言中に「大学教員の6割がメディカルスクールを支持している!」なんてびっくりするような話が飛び出しているというのが気になりますよね。
ただこの話、ソースとなったのが2006年という古いデータだと言うことですから、ロースクールの惨状や歯科のワープア化、あるいは医学部定員大幅増といったその後の社会情勢変化を受けて、今同じ調査をやったとしたらまたかなり異なった結果が出てくるのではないかという気もします。
いずれにしても大先生は改めて「日本の医者は12.5万人不足している!」と熱弁を振るったそうなのですけれども、恐らく本田氏の眼中に非臨床医が存在するとも思えませんからこれは純然たる現場臨床医の数なんだと思いますが、果たしてそうまで巨大な不足があるのかどうか、またそれを一足飛びに充足させるのが果たして正しいことなのかどうかはまた異論のあるところだと思いますね。

先日は沖縄を始めとして各地の医療需給バランスがあっさり破綻しつつあるという話を紹介しましたが、近頃どこの現場の先生方も口を揃えて言うことは「こんな無茶な医療への要求を丸呑みし続けていたら、いくら供給を増やそうが追いつくはずがない」ということです。
昨今社会問題化しているコンビニ受診だのモンスターペイシェントだのは論外としても、どんな田舎でも身近にいつでも診てもらえる立派な病院が欲しい、24時間365日いつでもすぐに専門医に診てもらいたい、高度医療も遠くまで行かずとも近所の病院で受けられるようにしろ、エトセトラ…と、医療に対する要求が高まり続けた結果今日の医療崩壊が表面化してきたという側面は確かにあるわけですよね。
何より医療崩壊がこうまで社会現象として叫ばれるからこそ、国民自身にもしや今までの受診の有り様は悪かったのでは?といった自省がようやく生まれつつあるわけで、大先生のいうように国民の求めるまま医療供給を完全充足させてしまった後になって、「いやあなた達の考え方は間違っています。これでは医療現場は破綻しますよ」なんて言ったところで誰が耳を傾けるでしょうか?

そうした医療破綻の根本原因を何ら手当することなく、国民がこんなに望んでいるんだからそれに応えるのが医療の義務であるとばかりにひたすら医者を増やし、全国津々浦々に至るまで巨大な病院を建設しと、それは日本が大金持ちの金余りといわれた時代ならまだしも、今どきそんな馬鹿げた未来絵図を本気で国の政策の根幹に据えようなんて考えるのは単なる夢想家か、それとも他に何か目的がある方々だけでしょう。
今回の検討会でも大先生は言及しませんけれども、さすがにそれはどうよと誰しも思ったということなのでしょう、外野からしっかり突っ込みが入っていたらしいということをロハス・メディカルメディカルさんの記事から引用してみましょう(ちなみにこの西村委員、前回の集まりでも長谷川氏の推計はそもそも間違っていたんじゃないかと、なかなか興味深いコメントを残しています)。

医師の不足数は2.4万人? 5.2万人? 12.5万人?(2011年1月30日ロハス・メディカル)より抜粋

[西村周三委員(国立社会保障・人口問題研究所所長)]
 僭越ですが最初に......。割合、経済の話が出ましたので......。3人の方に相互に関連する感想というか、質問をしたいと思います。

 主に、本田先生の話ですが、私、現場の気持ちは大変よく分かるのですが......。まず、「増やすべき」ということを大前提で議論したいと思っているのですが、先生のお話によると、これから(医師を)12万5000人程度増やすというイメージで......、まあ、はっきりとはおっしゃいませんでしたが、そういうお話......。

 先ほど堺先生(日本病院会会長)のお話では5万人増やすにはどれぐらいのお金が......という試算を......。で、先にちょっと感想を申し上げますと、5万人ぐらいの増であれば私は財源的にもそんなに大変なことではないと推察いたします。

 しかし、12万5000人となると、これは大きな、まさにグランドデザインを変えるというお話になろうかと思います。

 そこでちょっと質問ですが、(本田先生は)救急医、麻酔医、そういった人材が不足しているというお話をされまして、私も大変これは緊急の課題で......。

 まあ、私個人としては救急をやってはじめて医療の値打ちがあると思っておりますので全く賛成でございますが、ちょっと謎がございます。(中略)

 (本田)先生はアメリカの数字を挙げられました。わずかに日本と比べて多いだけのアメリカで、そういう救急医、麻酔科医、がん関連医があれだけ充足しているということは、どこか違う所に足りないところがあるということではないでしょうか、これが質問です。

 先生は地域偏在の話もされました。恐らく、私もアメリカの正確なマップの数字は存じ上げませんが、地域偏在という観点から言うと、恐らく日本よりもはるかにアメリカの偏在が大きいのではないか。まあ、これは推測......、間違っていたら教えていただきたいと思います。

 そうすると、12万人増やすグランドデザインと、5万人程度増やす場合のグランドデザインはどのように違うかということが大きな課題になると思います。(中略)

 日本は今、医療費を35兆円ぐらい使っていますが、アメリカは100兆円ぐらい使っています、日本の人口規模に縮小して。そうするとね、アメリカ並みの医療をしようとすると......。

 いつも私が奇異に思いますのは、医師の先生方はアメリカと(日本の)状況を比較されます。それは、天と地の差であって、お金の使い方人口当たり2.5倍です。高齢化の話をもちろん......、やると2倍ぐらいになると想像しますが......。お金の使い方が2倍ぐらい違う。(中略)

 ここの場で議論できるか分からないぐらい大きな議論です。この国が100兆円ぐらい医療費を使うことができるかどうか、例えば15年後ですね......。(中略)
(略)

 その辺り、先生、私は経済学者なものですから、100兆円は難しいではないかという印象を持つんです。そういう前提の上で、先生、何かいい知恵、アイデアがございましたら、教えていただきたい。
(略)

[本田宏・済生会栗橋病院副院長]
 私がOECD(加盟国の人口当たり医師数)と比較しているのは、「まずこのぐらい差があるということを認識すべきである」ということです。(中略)

 減ってしまって大変だから医学部定員を決めようということ自体が戦争中と同じ、甘い情報分析、遅い基本方針転換ですね。毎年、需給や医療の質などを見ながら、世界を見ながら、そしていろんな機関が「何万人足りない」「最低何万人」ということを集約して、その次は国民が決めることなんですよ。

 

我々が「100兆円はいい」とか、「50兆円でいい」とか決めるんじゃなくて、それは国民が決めるから一応、日本は民主主義国家になっているはずなんです。私は全国で、医療・福祉・教育は大事だということを訴えています。(中略) 

 ですから、国民が判断できる情報を一般に伝えたいと思って、頑張ってしゃべっているわけなんです。経済学者の先生が決めることではないし、私が決めることでもないんですよ。国民が決めて、それを政治家がそれを行政......。(中略)

 NP、PAがどれぐらい増えるかによっても医師、看護師の必要数は変わってきます。ですから、1回の会議で「何人」と決めてそのまま行くと、また甘い情報分析、戦艦大和と同じになります。(中略)

 情報をオープンにして、厚労省も地域の疾病を明らかにして、みんなで考えながらどういう国をつくっていくか、まさにそれが民主主義の手順ではないかなと思っています。

 ですから、(財源について)「出るか出ないか」ということはちょっとここではお答えできない

うまく?逃げたと言いますか、お答えできないというよりはまるでお考えでないという表現の方が正解なのではないかという気もするのですが、財源問題はさておくとしても12..5万人を増やすのにどれほどの労力が必要なのか、単純に教育にかかるコストを考えるだけでも大問題だと思いますし、ましてや増やした医者はその後何十年か働いていくわけですから、先のことは知らない、国民が決めることで済む話でもないように思いますけれどもね。
司法や歯科の世界で起こったような破綻がどれほど簡単に達成されたかを考えると、一度やり過ぎてしまうと後々どれほど悲惨なことになるかと想像力は働かせておいて損はないということですが、もちろん大先生のような大病院の管理職でいらっしゃる方々にとっては医者集めの労力とコストは低ければ低いほどいい、赤紙一枚で幾らでも引っ張って来られれば一番都合が良いということではあるのでしょう。
ですが偉い将軍様のおっしゃるとおりに戦線を拡大し、そうやって赤紙で招集した名も無き兵隊さん達をどんどん送り出した結果国がどうなったか、そういうことも一つの教訓として今後に伝えるべきなんじゃないかと言う気もするのですけれどもね。

情報をオープンにするということはもちろん民主主義の手順の一つではあると思いますが、オープンにされるべき情報の基本として大きな声で語る人間がどのような立場に立ち、何を目的に語っているのかということもオープンにしていかないことには、国民にすれば「あれれ?一体誰のためにこんな話が進んでいるんだ?」とキツネにつままれたような結果にもなりかねませんよね。

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コメント

>「太平洋が鯨で埋まっても反捕鯨派は”鯨は絶滅の危機にある!”と主張し続けるだろう」

この方の場合もはや様式美ですからw
毎回この方一人しか出てこないあたりに、あちら陣営の人材難と賛同者の少なさが見えていますw

投稿: | 2011年2月 3日 (木) 10時55分

たぶん、昔から一般大卒入学後に医学部入学システムのアメリカやカナダ、最近アメリカ式の医学部入学制に切り替えたオーストラリア(名門大医学部が一般大卒後医学部入学制に切り替え)やイギリス(20校の医学部以上が一般大卒入学枠を新設)に行ったら、賛同されるかも・・・

日本よりも人口当たりの医師数が多い彼の国々、医者が足らないって、医学部定員増を大卒後医学部枠の新増設にしているから。

日本じゃきっと、理解されないのでしょう。
一部には賛同者がいるにしても

投稿: 鶴亀松五郎 | 2011年2月 3日 (木) 22時05分

別に歯科医に限らず国が音頭をとって大増員した国家資格職はことごとくこけてるんですけどね…
まさか知らないとも思えませんから、別に俺には関係ないしってことなんでしょうけど、騙される人間が不憫で不憫で…

投稿: 匿名希望 | 2011年2月 4日 (金) 13時49分

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