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2011年1月31日 (月)

崩壊はまた再生への第一歩でもあるわけで

今年はどうしたのか、あちらでもこちらでも救急受け入れ停止のニュースが相次いでいますけれども、今どき急性期の基幹病院が満床だなんて話は珍しくも何ともないとは言え、慢性期中心の病院まで受け入れ停止なんてことを言い出すのも珍しいと言うべきか、そもそも救急を受けるべきなのかと見るべきか微妙なところですよね。
そんな中で沖縄あたりではかなり深刻な状態になっているという話なんですが、見ていますとどうもこれは以前からあった構造的な問題が、患者急増を契機についに表面化したということのようなんですね。

沖縄の救急医療:病院「患者を廊下に」 軽症受診、救急車“タクシー”(2011年1月26日琉球新報)

 「非常事態」「災害時と同じだ」。これまでほとんどなかった消防からの救急搬送受け入れ要請拒否が大幅に増加し、「断らない救急」を誇ってきた県内の医療体制に赤信号が点滅し始めている。病床が足りず、「患者を廊下に寝かさざるを得ない」と窮状を訴える病院も。軽症にもかかわらず救急病院に頼る患者も多く、関係者からは県民に対して昼間の受診やかかりつけ医の受診、救急車の適正利用を求める意見が相次いだ

 患者数の増加で、救急搬送の受け入れが困難となる状況は急激に冷え込んだ昨年末から起きている。沖縄気象台によると昨年12月下旬の平均気温は16・1度で例年の17・7度を1・6度下回った。今月に入ってからも例年の平均気温を1・5~2・3度下回る状態が続いている。

 患者は主に高齢者。肺炎や脳卒中などが増加している。通常でも満床に近い状態を退院調整でやりくりしている現場に、患者数の急増があり「災害のような状態」(県医務課)という。病院側は「夜間救急は待ち時間が長くなる。自覚症状がある場合は昼間に受診してほしい」と一様に要望した。

 県防災危機管理課は「救急車の適正利用をお願いしたい」と呼び掛ける。2009年に病気で救急搬送された例のうち、53%は入院に至らない軽症患者だった。琉球新報の取材に対して各消防本部からは救急車をタクシーのように利用する“常連”の存在や、病気でないのに救急車を呼ぶ人がいる実態を明らかにした。

 一方、搬送受け入れ拒否がほとんどなかった中部地区も病床に余裕があるわけではない。ある病院は「救急室の廊下に患者があふれ、入院できずに廊下で寝かさざるを得ない状況。断っていないが限界に近づいている」と現状を説明。「中部は病床数が足りていない。後方施設も患者がいっぱい。一つの病院で対応できる問題ではなく、地域の問題として医療行政が何とかしてほしい。救急病院や連携する後方施設を中心に病床数を増やしてほしい」と要望した。

 ◇<解説>高齢者長期入院も背景

 救急搬送患者の受け入れが難しくなっている背景には、緊急でないのに救急車を利用したり、救急病院を受診する人の多さに加え、高齢者を中心とした救急病院の長期入院患者が多いことがある。

 国は入院医療から在宅医療への転換を進めるが、県民所得が全国一低く、共働きが多い県内は家族の介護力は低い。訪問診療をしている医師も少なく、訪問看護も充足しているとは言えない。在宅医療、介護は難しく、現状は施設や病院頼みだ。

 医療機関は緊急性が高く症状が安定しない「急性期」、状態の安定した「慢性期」で機能を分担しているが、近年は国の療養病床の削減もあり、慢性期を担う病床が不足している。急性期病院が状態の落ち着いた患者を慢性期病院に転院させようにもできない事態が発生している。県内の救急病院の中には30日以上入院している長期入院患者が全入院患者の3~4割を占める病院もある。

 救急病院に働く医師からは老人保健施設などでみとりができないため、終末期の高齢者が救急搬送され、延命治療をしているという指摘もある。ただ施設側も本人や家族の明確な意思表示がなければ、救急搬送せざるを得ない。高齢社会の中で限りある医療資源をどう有効活用するか、老いをどう支えていくかが問われている。(玉城江梨子)

一般病院に協力依頼 救急満床問題、県が文書 /沖縄(2011年1月27日琉球新報)

 病床が満床のため、本島南部の救急病院で救急搬送患者の受け入れが困難となっている問題で、県福祉保健部は26日、本島中南部の救急病院以外の全医療機関に対して救急の現状周知と軽症患者の受け入れなど協力依頼文書を送付することを決めた。県が医療機関に連絡、周知をする場合、医師会を通すことが慣例で、県が直接文書を送付するのは極めて異例。さらに27日にも報道機関に対して県民へかかりつけ医の受診などの周知を求める

 救急搬送された患者のうち、病院側に断られた延べ回数について、本紙が本島中南部の11消防本部に確認したところ、今月1日から25日までの間で延べ324回に上ることが26日までに分かった。今月に入り平年以上の寒さで入院患者が増加、病院の満床状態が続き救急が受け入れられない状況があらためて明らかになった。
 さらに、救急現場では一般病床だけでなく集中治療室(ICU)も満床状態が続いているため、週明けにも南部地区でICUのある医療機関などを集めた連携会議を開く。ICUの空床状況の共有システムを構築し、重症患者が受け入れられないという最悪の事態を防ぐのが狙い。

 県の宮里達也保健衛生統括監は「救急医療を破綻(はたん)させないために、みんなが連携して乗り越えないといけない事態」と強調。県が調整役となって、連携体制を構築していく方針を示した。
 医療機関宛ての文書では、救急病院以外の病院に対し(1)救急病院の安定している長期入院患者の転院受け入れ(2)軽症患者はできる限り救急病院に送らない―の2点を要請。病床を持つ診療所に対しては(1)インフルエンザの外来患者の受け入れ(2)長期入院患者の受け入れ(3)高齢者のみとりへの対応― の3点の協力を求めている。(玉城江梨子)

救急 厳しさ北部も 過重負担 常態化も「断れない」 /沖縄(2011年1月29日琉球新報)

 【北部】救急病院の病床が満床となり、救急搬送患者の受け入れが困難な事態に陥った中南部の救急病院と同様、北部地域の救急医療も厳しい状況が続いている。事実上、救患を受け入れなかった事例はないものの、慢性的な医師・看護師不足に加え、軽症患者の救急利用による患者増などで、医師らの過重負担が常態化。北部病院の窪田忠夫地域連携室長(外科医)は「このままでは将来的に、救急受け入れそのものができなくなる可能性もある」と危機感を募らせている。

 北部地区で急性期医療を提供するのは名護市の県立北部病院と北部地区医師会病院の2病院。
 北部病院にはここ数年、年間約2万6千人の救急患者が訪れるが、約半数は緊急性の低い軽症患者。医師会病院も同様で、年約1万人の救急患者中軽症者の割合は少なくない。患者数は10年前と比較すると1・5倍になったが、医師や看護師数は増えていない。両院とも「軽症者は民間病院の活用や、平日昼間の受診を」と呼び掛ける。
 北部病院の場合、平日でも50~60人、休日だと80人以上、特に多いときには200人もの救急患者が訪れる。それを3人の当直医で診察するため、最低でも1人約20人の患者を診る。加えて入院患者や救急搬送の対応などを含めると、休む間もない忙しさになる。

 2病院は救急患者の受け入れを事実上断ったことはないが、医師会病院の上江洲安勝看護師長は「救急医療を提供する病院が二つしかなく、断らないのではなく断れないのが実情」と説明する。入院が必要な患者が搬送されても、両院ともに満床か数床の空きしかない場合もある。満床の時は一時的に救急室などで休ませ、翌朝に入院患者の調整をして受け入れるという“綱渡り”の対応を取ることもある。
 また、あらかじめ消防に満床であることを伝え、空いている方の病院に搬送してもらう場合もある。

 現状の打開策として窪田室長は「(病院利用すべきかを相談できる)小児医療の#8000を成人にも拡大することや、市民向けの講座を開き、救急医療の目的を地道に広めていくことも大事」、上江洲看護師長は「入院患者の対応に関し病院同士の連携を密にすることに加え、行政の支援も欠かせない」と訴えた。(外間愛也)

沖縄では12月の平均気温が16度でも患者急増というのがいかにも南国らしい話題という気もしますけれども、不要不急の救急受診の増加や慢性的な病床数不足、医師らスタッフの不足という問題が元々あったところで寒波という外圧で一気に破綻に至ったという経緯が見て取れるかと思います。
施設からの看取り患者の搬送であるとか、平素から200人も救急が来ていたなんて話を聞くにつけ、どうも早くから対策を講じておくべきだった問題を先延ばしにしてきた結果がここに来て出てきているという印象もあるのですが、全国どこでもこんな風に長年にわたって漫然と増え続ける需要に対応してきた結果、そろそろ慢性的にキャパシティーを超えつつあるという施設は多そうですよね。
こういう話を聞くとカエルを熱湯に入れるとすぐ飛び出すが、水から入れて火にかけるとじっとしたまま煮上がってしまうという話を思い出すのですが、人間本当に追い込まれないと動かない側面も多々あることを思えば、地域の医療受給バランス是正を供給側の一方的な努力に頼るばかりではなく、需要側の努力が必須であるという視点で考え直すにはよい機会であるのかも知れません。

しかしこの問題、沖縄という物理的にも狭く閉鎖された土地柄であるからこそ結局は落ち着くべきとことに落ち着くしかないのでしょうが、例えばこれが本土のどこかで発生したことであって、しかも元々当地はもとより周辺地域でも慢性的な供給過少の状況であった場合、連鎖的な破綻が一気に波及していくという可能性もありそうですよね。
例えば千葉県などももともとあれだけの人口を抱えながら医大が一つしかないという土地柄で、以前に東金病院に始まる見事な病院崩壊ドミノ倒しを実演して見せたり、あるいは銚子市民病院の崩壊によって近隣の旭中央が押し寄せる患者の海におぼれかけ、さらに今度はその余波が成田にまで及ぶ勢いであったりと、この方面ではかねて先進地として知られていた土地柄です。
この千葉では全国的に名の知られていたあの亀田ですら、ついに緊急事態に陥ってしまったというのですから、これは穏やかではない話ですよね。

亀田総合病院 「患者増で入院受け入れに支障」(2011年1月27日房日新聞)

報道機関に異例の声明
31日に院長が記者会見

鴨川市の亀田総合病院(亀田信介院長)は26日、県内に取材拠点を持つ報道機関に対し「とうとう入院病棟が足らなくなり、救急患者さまをこれまで通り受け入れることができなくなってしまった」とする異例の声明を発表した。

声明は、特別な処置を必要とする救命救急患者はこれまで通り受け入れているものの、正月明けから「重症度の低い患者」や「他の病院に入院している患者」の入院を断らざるを得ない状況がしばしば発生していると言及。その原因として、①医師と看護師不足②医師、病床の不足している山武・長生・夷隅地区、君津地区からの患者の増加――などを挙げている。

同病院はこのような状況について、亀田院長と小松秀樹副院長が31日午後に記者会見を行い、「現状を具体的に説明したい」としている。

亀田総合病院は1985年に千葉県の第3次救命救急センターに指定され、それ以来、県南の基幹病院として地域の高度医療、救急医療を担ってきた

声明では、病床不足の直接的な原因として「寒い時期の、高齢者の病気の増加」を挙げる一方、構造的な要因として▽高齢化の進行▽医療需要の増加にもかかわらず、医療サービスの提供量が県全体で大幅に不足していること――があると指摘。その結果、現状では地域住民に対して、「今ある資源を有効に活用するため、不要・不急の救急受診を避けていただくなどの協力が不可欠」だとしている。

亀田の入院患者は現在、その53%が安房医療圏以外の住民で占められ、「収容できる患者さまの数は限界に達している」という。

小松副院長は今月19日に掲載された「医療ガバナンス学会」ウェブサイトへの寄稿で、「かねてから予想されていたが、亀田総合病院がパンクした」と指摘。看護師不足による病棟の一部閉鎖に加え、近隣地域の医療崩壊で「あふれた患者が(亀田に)押しかけてきている」と、その背景について説明している。

ちょうど本日午後に院長らの会見があると言うことですから注目していきたいと思いますけれども、亀田と言えば混合診療積極推進派でメディカルツーリズムにも積極的とかねて攻めの姿勢で知られていた病院であるだけに、その亀田がこうした声明を出すに至ったというのはなかなか象徴的な事態ではないかと思わされますが、やはりここでも構造的な問題が背景に見え隠れしています。
本来亀田のような病院は地域のお年寄りなどを扱っている場合ではなく、日本全国から難しい症例の患者を集めて先端医療を行っていくことにこそ特化すべきなのでしょうが、病院間の機能分化が未熟な日本の医療環境でこんな田舎(失礼)にこれほどの巨大病院があれば、それは患者にしても地域の医療機関にしても「とりあえず亀田へ」と便利遣いしてしまうだろうことは想像に難くないところですよね。
もちろんその背後にあるのは、こうした高齢者の患者も含めて急性期を過ぎたところで速やかに引き取っていくべきバックアップの病床の欠乏であり、そもそも本当に亀田でなければならないのかということを考えず何でもかんでも大病院至上主義な地域住民および土着の医療関係者の意識の問題でもあるということでしょう。

さて、こうした地域医療の抱える本当の病根とは、今まではベッドが足りないんだからもっとベッドを増やせ、医者が激務でヒイヒイ言っているんだからもっと医者を集めろと、医療側の一方的な努力ばかりで問題の解消を図ってきたことも、結局医療従事者が自らの首を絞める結果につながったのではないかと言うことです。
患者の側からすれば夜中でも専門医に診察させろ!と言えば専門医が律儀に待っている、待ち時間が長いぞ!と言えば当直や待機の医者を増やしてくるとなれば、それは言えば言うだけ自分達の利便性が向上するわけですから、言わない方が馬鹿、要求しなければ損だと考えるようになるのは当たり前ですよね。
その結果勤務医が疲弊する、病院が維持出来なくなると言われたところではあ?今までそんなことは誰も言ってなかったじゃないかという話で、結局のところ医療従事者達の「聖職者さながらの献身」が患者側の際限のない要求水準上昇を産み、医療従事者の疲弊を加速させたのみならず、最後には地域医療の破綻という形で患者自身に帰ってきていると言うことです。
となれば、この負の循環を止めるべく動いてこなかった責任は際限ない要求水準の増長を来してきた患者側にもあるだろうし、「それは結局あなた達のためになりませんよ」とアナウンスしてこなかった医療従事者にもあるということになりますから、この問題を医療を提供する側だけの問題として解消を図るということは、今となってはむしろ事態を更に悪化させかねないとも言えそうです。

ひと頃は逃散という形で現場の医者達が無言の抵抗を試み、結果として地域住民がこの負の循環の意味を思い知るという形で「もっとお医者さんを大事にしてあげよう」式の草の根運動がブームになってきた経緯もありましたが、さすがにこうなると「患者様がこうおっしゃっている!もっと馬車馬のように働け!」と現場の尻を叩くしか能の無かった病院管理職側にも多少は問題意識が広まってきているようです。
見ていますと正直まだまだかなというところも多々あるようですし、現場の抱える問題解決の方法論として何がよいのかと議論すべき点は多々ありそうですけれども、少なくとも医療というものは一方的な医療従事者の自己犠牲によって達成されるべきものではなく、利用者である国民の側にこそ問題解決のボールがあるはずだと言う認識が出てきただけでも改善の兆しはあると言えますよね。
この問題点追求の軸足を医療の供給側から需要の側へと移行させていく流れが今後当の国民の側にも共有されるところとなっていけば、それこそが医療現場の抜本的な改革の大きな原動力ともなりそうなんですが、少なくともそうした認識がもっと一般的になっていくまでは、最前線の現場当事者こそ問題の所在点について一番大きな声を上げていかなければならないということなのでしょう。

医療者の自己犠牲は限界 公・互・自助の費用分担を(2011年1月29日山陰中央新報)

 益田地域医療センター医師会病院院長 狩野稔久

 「日本の医療は世界一」という。医療崩壊、医師不足、看護師不足など医療状況の疲弊が連日のように新聞の見出しを飾り、存亡の岐路に立つ島根の地域医療の窮状を報告する山陰中央新報連載の「地域医療のあす」を読む限りでは、にわかに信じがたいというのが実感であろう。

 しかし、間違いなく日本人の平均寿命、健康寿命は世界一であるし、乳児死亡率は世界最低。世界保健機関(WHO)の健康達成度総合評価でも世界一なのである。

 では、その世界一の医療を担保するのにかかる医療費はどうか。対国内総生産(GDP)比では経済協力開発機構(OECD)加盟国中18位で、米国の半分程度の費用で賄われている

 ちなみに日本の公共事業費はサミット参加先進6カ国の合計より多い。インフラ整備がいかに遅れているとしても、これはこれで考えさせられる問題である。

 要するに日本の医療現場では、低いコストで質の高い医療が提供されている

 一般的に安くて良いものは、なかなか手に入りにくい。良いものにはそれなりの対価を伴うのが世の常だが、それでは日本の低コスト高品質の医療を支えているものは何か。その一つは医療者の高い職業倫理という精神的、文化的な要因で、自虐的にいえば医療者の自己犠牲がある。

 ぎりぎりの人数で昼夜を問わず、数多くの医療者たちが働いている。実際、病床100床あたりの医師数は米国の5分の1、ドイツの3分の1だ。看護師数もドイツの半分しかいない。

 医療の高度化、人権意識の高揚に伴う業務量の増加、複雑化、理不尽なクレーム、目まぐるしく変わる医療制度への対応…。「もうやってられない」。多くの医療現場から悲鳴が上がり、医療崩壊に危機感を募らせる。

 ことここに至り、政府も財政のみの視点から医療費をひたすら抑制し続けてきた、これまでの方針を転換し、手だてを講じてきてはいるが、残念ながら即効性は期待できない。ただ、ここで行政批判していても、何も生み出さないのは自明の理。医療者自らも医療崩壊を食い止めるために創意工夫する必要がある。
(略)

 とはいえ、医療者側の努力にも限界がある。社会保障的意味合いの強いわが国の医療保険制度は、社会の経済との調和の上に成り立っており、その負担能力を超えて医療費が増加していくことは許されないのも当然である。それを承知の上で言えば、住民のニーズに応えられる質の高い医療を提供するためには、やはり、それに見合ったコストを誰かが負担しなければならない。税金にせよ、保険料にせよ、患者負担にせよ、誰がどう賄うのか。

 そろそろ公助、互助、自助の費用分担をいかにするか、みんなが自分のこととして真剣に考えなければ、近い将来、地域の医療機関は崩壊し、「日本の医療は世界一」は過去のものとなる。

 …………………………………

 かりの・としひさ 1954年、雲南市大東町生まれ。自治医科大医学部卒。島根県立中央病院医員、島前町村組合立島前診療所長などを経て1997年から現職。医療のTQM推進協議会幹事、日本医学看護学教育学会理事、島根大医学部臨床教授。益田市在住。

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コメント

北里大学では2月から婦人科良性腫瘍・悪性腫瘍患者の紹介引き受けの制限を始めたようです。

投稿: | 2011年2月 3日 (木) 22時07分

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