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2010年12月24日 (金)

何を置いてもまずは現場にゆとりを

急いでやらなければならない大事な仕事が立て込んでいるからこそ多忙であると言えるわけですが、多忙な時ほどうっかりミスが増え仕事の質が低下しやすいということは、どこの業界でも共通して見られる現象ですよね。
そのうっかりミスが人の命に即座に関わってくるようではよほどに慎重に事に当たらなければならないのは当然ですが、慎重にばかりしていられないほど時間的にも切迫している事がままあるというのが医療の現場と言うもので、しかも全ての過程において一歩間違えれば大惨事となりかねないほど小さな間違いが重大な結果を招く緊張を強いられているわけです。
となれば、医療の質を最も効率的に上げるためには「今以上にもっと働け!ミスなどゆるさんぞ!」と世界一多忙な日本の医者達にムチを振るうよりは、彼らがゆとりをもって働けるような環境を用意してやることこそ医療安全の観点からも最重要であるわけで、当「ぐり研」としてもそうした点から医者の労働環境問題には決して無関心ではいられません。

先日も各地の大学病院で労基署からの勧告が相次いでいるという話を紹介しましたが、その後も金沢大など地方大学病院に加え、市立川崎病院のような市中基幹病院まで是正勧告が相次いでいるということですから、これは労基署としても相当に気合いを入れて臨んでいるらしいことが判りますよね。
その背景にあるのが長年放置されてきた医療現場の労基法無視の労働慣習であることは言うまでもありませんが、医者も人間である異常はその労働者としての権利を守るという当然の話のみならず、昨今では医者の過労こそが患者の利益にも深く関わる重大問題であることが広く認識されてきたということでしょう。
そんな中でまたぞろこうした訴訟が起こっているということ自体が残念であるというしかありませんが、これを機に少しでも医療現場が世間並みの常識の通用する環境になっていくことを期待せずにはいられません。

「過労自殺は上司が原因」と提訴=死亡医師の両親-鳥取地裁支部(2010年12月8日時事ドットコム)

 兵庫県養父市の公立八鹿病院に勤務していた整形外科医の男性=当時(34)=がうつ病で自殺したのは、長時間勤務と上司のパワーハラスメントが原因として、鳥取県に住む両親が8日、病院と元上司2人に総額約1億5300万円の損害賠償を求める訴訟を、鳥取地裁米子支部に起こした。
 原告側の弁護士によると、医師の過労自殺をめぐる訴訟で、上司の責任を問うのは初という。
 訴状によると、男性は2007年10月から同病院に勤務。同年12月に自殺するまで、勤務時間は平均で週約100時間に上った。また、上司だった医師から叱責されたり、頭をたたかれるなど日常的にパワハラを受けていたという。このため男性はうつ病を発症し、自殺したとしている。
 両親は提訴後に記者会見し、「若手医師が置かれている厳しい環境が変わる一助になればと思い、裁判を起こした」と話した。男性は今年8月、地方公務員災害補償基金兵庫県支部から公務災害と認定されている。
 公立八鹿病院の話 訴状が届いてから対応を考える。

「医師自殺、原因は過労といじめ」遺族が病院側提訴(2010年12月8日朝日新聞)

 兵庫県養父(やぶ)市の公立八鹿(ようか)病院の医師だった男性(当時34)が自殺したのは、長時間労働と上司のいじめが原因だとして、鳥取県内の遺族が8日、同病院を運営する病院組合と当時の上司2人を相手取り、慰謝料など約1億5千万円の損害賠償を求める訴訟を鳥取地裁米子支部に起こした。原告側の弁護士によると、医療現場の過労自殺をめぐって、上司の責任を問う訴訟は初めてという。

 訴状によると、男性は2007年10月から八鹿病院に勤めたが、同12月、住んでいた官舎で自殺した。

 遺族側は、男性が週60時間近い時間外労働を強いられていたと主張。さらに患者の前で上司から怒鳴られたり、頭をたたかれる暴力を受けたりしていたと指摘し、「指導を逸脱した叱責(しっせき)や人格をないがしろにしたいじめがあった」と訴えている。

 男性の自殺については第三者による調査委員会が08年に報告書をまとめ、「(上司の)不適切な指導や対応が日常化し、本件発生の大きな原因になったと認めざるを得ない」と結論づけている。地方公務員災害補償基金兵庫県支部も今年8月、過重労働による公務上の労災と認めた

 男性の母親(64)は記者会見し、「若い医師が置かれている環境が変わり、再発防止の一助になって欲しい」と話した。病院側は「訴状を見た上で今後の対応を検討したい」とコメントした。

見て頂ければ判る通り今回の裁判、病院側のみならず直接の上司の責任も問う形であるというのが非常に注目されるところですけれども、一昔前までは(今でも施設によっては?)特に外科系などでは阿呆馬鹿死ねといった罵倒は当たり前の慣用表現で、うっかりミスでもしょうものなら即座に手ならぬ足が出る(両手は清潔でないといけませんからね)と言ったことが普通でした。
その意味でこの指導医先生が本当に不適格な人物であったかは記事だけでは何とも言えませんが、患者の前で(少なくとも意識のある患者の前で)怒鳴るというのはさすがに昔であっても褒められたことではありませんし、臨床現場における教育システムが指導医個人の力量、資質に依存していることは、日本の医学教育の問題とはかねて指摘されてきたところではありますよね。
もちろん今どき自殺するまで追い詰められるくらいならさっさと離職していればとは誰しも思うところで、その点からすると外に向かって発散できず何でも抱え込み思い詰めてしまうタイプの先生だったのでしょうが、自ら声を上げられない先生が少なくないからこそ医療現場環境は個々の医師の自発的防御策に頼るのみならず、組織としてきちんと対応していかなければならない問題だとも言えるでしょう。

少し前に「ドクターの離職を防止するコンサルティング」という新しいサービスが登場したとちょっとした話題になりましたけれども、こういう話を見ていましてもこうした外部からの視点というのはそのまま医療界へフィットさせられるかどうかは別としても、やはりなかなか興味深いポイントが幾つもあるものだなと感じさせられます。

日本初 病院向けドクター離職防止コンサルティング開始(2010年11月25日DREAM NEWS)

組織・人材のアセスメント・コンサルティングを専門とする株式会社マネジメントベース(東京都文京区:代表 本田宏文)は、医療・医薬業界におけるコンサルティングで豊富な経験をもつ国際医療戦略研究センター(埼玉県本庄市:代表 武藤和仁)の協力を得て、本年12月より、病院向けに、日本で初めて(※弊社調べ)、医師に特化した、離職防止を支援するコンサルティングサービスを提供致します。

昨今、医師不足が叫ばれる中、医師の離職は病院経営にとり大きなダメージを与えます。医師一人当たり約1億円の医療報酬をもたらすといわれており、経営の面からも影響は小さくありません。また地域の場合、地域医療の質の低下を招きかねません

本サービスでは、医師の離職を防ぐためにどのような経営努力やサポートが必要であるか、現在不足しているかを明確にし、必要な改善策を提案します。さらに、その実行支援を行います。これらのサービスを通じて、医師の離職意向を低下改善させると共に、潜在的な離職率を定点観測し問題があった際、アラームを発することにより、医師が定着する病院作りに貢献します。

株式会社マネジメントベースでは、従業員のモチベーション、組織の活性化に関するアセスメントやコンサルティングを多くの業界で手がけてきました。それらの知見に基づくと、病院組織は、一部のタレントに大きく依存する業種と高い類似性を持つことがわかっております。タレント依存型の組織とは、芸能事務所、コンサルティング会社、弁護士事務所、設計士事務所等、有資格者やタレント(才能)を有する一部の従業員を中心にサービスを提供し収益をあげている組織のことをさします。
このタレント依存型組織では、タレント一人一人の価値観やモチベーション向上またはリテンション意向を促進する要因が大きく異なることがわかっています。その為、医師を集団として捉えるのではなく、一人一人の個人特性(価値観、行動規範、興味・関心等)を把握した上で、満足度を向上させる組織を作ることが重要となります。また一般的に打ち手として「報酬」に目がいきがちですが、実際の個人ニーズは多様化しており、個別性を無視した結果、ちょっとしたボタンの掛け違いで、医師の離職につながることも多く、辞めてから気づくことも少なくありません。

試験的に本サービスを導入した病院の事例では、病院組織全体の問題として捉えて改善することで大きな効果があることが実証されました。
本サービスの報酬は、医師の年間報酬の2~5%相当を目処として個別に見積もりを致します。年間契約の形態をとり、4つの段階((1)現状診断、(2)改革提案、(3)実行支援、(4)継続フォローアップ)に応じたサービス提供を行います。
(略)

「タレント依存型組織では、タレント一人一人の価値観やモチベーション向上またはリテンション意向を促進する要因が大きく異なる」とか、「集団として捉えるのではなく、一人一人の個人特性(価値観、行動規範、興味・関心等)を把握した上で、満足度を向上させる組織を作ることが重要」だとか、実感としても非常にアグリーなところではないかと思いますが如何でしょうか?
もちろん理屈としてはその通りだとしても出てくる対策の実効性としてはどうなんだ、そもそも医者が自分の価値観を素直に口に出すかどうかも判らないじゃないかと言う意見もありでしょうが、何かと物入りな昨今において単に助教授クラスが飛んでくるような巨額の札束で頬を叩くような真似ではなく、他の部分で大きく医者のモチベーションを引き上げられるのであれば労使双方に取って悪い話ではないはずですよね。
大学病院や国公立病院においては近年独法化ということが進められていて、看護師が採血をしてくれるようになった、技師が時間外の検査でも受けてくれるようになった、動かすのは口だけだった事務がようやく仕事らしいことをするようになったと、それこそどうでもいいような小さな改善に泣いて喜んでいる医者も少なからずいるという現実を思うとき、顧客同様医者のニーズを探ることも今後の病院経営に不可欠だと言えそうです。

こういう点で病院の運営状況というものを考えた場合に、現場の声がどれだけ風通し良く上に到達し、それがまた現場に反映してくるかということは円滑な医療を行うという観点からも非常に重要で、経営改善の名の下に「コスト削減のため緊急用のドレナージチューブは院内在庫を置かない」なんてお馬鹿なことを言うようなことでは、現場のモチベーション以前に患者の生命と健康上どうなのよと突っ込まれても仕方がないということですよね。
先日は医師向けサイトの会員を対象にこういう調査が行われたということなんですが、見ていますとこんな調子ではボトムアップの労働環境改善などと言うはるか以前の状況ではないのかと不安にもなってきます。

「勤務医の病院経営への関与」の調査結果について(2010年12月6日メドピア)より抜粋

 メドピア株式会社(本社:東京都港区、代表取締役:石見陽)は、同社が運営する医師コミュニティサイト「MedPeer」(URL: https://medpeer.jp/ )にて、本調査を実施した結果がまとまりましたので報告いたします。

 調査手法は、MedPeer会員(登録会員数:32,507名、2010年12月1日時点)である医師を対象とした「ポスティング調査」と呼ばれるオープン回答型のインターネットリサーチ。調査期間は、11月12日(金)~11月25日(木)。有効回答数は 2,850件。(複数回答)

【リサーチ結果概要】

○「勤務医の病院経営への関与の機会」について、「定期的な経営情報の公開」と回答した医師は25.9%。「経営層との定期的な意見交換の場」は24.2%、「勤務医全員が参加可能な意思決定の場」は11.3%だった。

○「勤務医であっても主体的な経営参加は必要」「経営情報の開示は必要」とする前向きなコメントがある一方、「参加しても意見はあまりとおらない」「会議はほぼ一方通行」「給与アップにはつながらない」といったコメントもあった。

「勤務医が病院経営に関与できる機会が無い、または、その必要は無い」と回答した医師は全体の25%。「忙しすぎて参加できない」「勤務医は医療にのみ専念すべき」「大学病院なので直接経営に関わることはない」「経営は専門家に任せたほうがいい」といった意見があり、「意見を述べる場はまったくない」というコメントもみられた。
(略)

臨床能力に長けた現場向きの医者ほど経営など余計な仕事に時間を取られたくないという意識もあるのでしょうが、病院経営における医者というポストの重要性を考えれば経営参加の機会自体が存在しないと言うのは論外にしても、単に一方的な上意下達の場と化した会議にどんな意味があるのかと疑問視(あるいは、諦観と言うべきでしょうか?)している医者は多そうですよね。
個別の意見を見てみますと現場で一生懸命汗を流しているだろう先生方ほど経営参加の機会がないという悲しい現実が浮かんで来ますが、そうであるからこそ暇な事務職員など声だけが大きい者の意見が優先され、現場はますます不遇な環境に追いやられているという側面もありそうに思えます。
その意味では今どき最初から聞く耳すら持たないなんて施設は話になりませんけれども、現場で働いている側ももっと経営に関して知識と見識を持ち、積極的に意見を出していくべきであると考える人が少なからずいるというのは納得出来る話ではあるし、それが「同じ結果が期待出来るなら経営上もメリットの大きいやり方でやってみよう」という現場の正しいコスト意識にもつながっていくのではないでしょうかね。

いずれにしても現場の人間がもう少し落ち着いて全体像を見渡せるくらいの余裕がなければまともな医療も出来るはずがありませんから、まずはきちんと全員が意思表示を出来る(恐らくは電子的な?)システムを組み上げた上で、そこに皆が参加できるような時間的余裕を持たせていくことが必要なんじゃないでしょうか。
現場が正しい医療を行えるように心身の余裕をどう捻出するべきかは、個々の医者の努力にばかり依存していては駄目なのはすでに立証されていることですから、その方法論が診療の制限なのかサポートスタッフ拡充なのかやり方は多々あるのでしょうけれども、まずは組織の側がきちんとした対策を打ち出してこないことにはどうにもなりませんよね。
そう考えると誰が好きだと言うわけでもなく実効性にも乏しく、無駄に時間ばかり浪費して何の意味もない会議の山なんてものを整理していくといったことも、真っ先に手を付けていくには手頃な「カイゼン」の目標にはなるのかも知れませんよね(笑)。

 ・現在の厳しい経済状況においては、勤務医も常に経営の視点をもつことが求められており、積極的な意見交換と認識の共有が肝要である。(50代、一般内科)

 ・経営状況が厳しい、ということは聴かされるが、具体的な内容について職員が共有する機会がない。多職種の多くの職員が問題意識を共有したうえで、そこで出てくる意見が実際に生かすことができなければ、意味がない。(50代、血液内科)

 ・当院では、ガバナンスが非常にしっかりしており、毎月医局会で財務に関する情報公開もされ、毎年大黒字経営である。(60代、一般内科)

 ・経営方針の決定は理事が行いますが、方針や経営情報の公開がしっかりしていると勤務医の意識の改革になります。(40代、腎臓内科)

 ・勤務医といえど、勤務している病院から給与が出ているわけで、その経営に無関心でいることは出来ないと思う。(30代、一般内科)

 ・経営に関与するということは、その結果についても責任を負うことが求められること。つまり業績に応じて給与を増減される覚悟が必要と思います。現在の一般的な病院管理職のように給与に業績が関係しないようでは真剣に経営に取り組んでいるとはいえないでしょう。(40代、一般外科)

 ・医師が経営に関与することは可能なシステムにはなっているが、関与する医師は時間にかなり余裕のある医師であり、結局は第一線で忙しく働いている医師の立場を反映するものにはなっていない。(40代、小児科)

 ・勤務医の意見を反映して、経営のノウハウを持っているプロが経営するのが、理想でしょうね。(50代、一般内科)

 ・経営戦略会議が月回開かれて、定期的な経営情報の公開と、経営の問題点が話し合われる。医師は全員一応その会議のメンバーになっている。しかし、忙しさで必ずしも勤務医がすべて参加しているわけでなく、きちんと機能しているかとなると話は別であるが。(40代、小児科)

 ・当院では各科部長が経営改善会議、病院の経営状況などの情報を毎月公開してくれているので、現在の経営状況が分かり非常に助かっています。医師さらにはその他の医療職に対して、外部講師を迎えての病院経営のノウハウなどを講演してもらえるようなら一層経営状況の改善に貢献できるのではないかと考えています。(40代、麻酔科)

 ・勤務医が病院の経営状態を詳しく知ることは、経営改善に向けての第一歩と思います。(40代、麻酔科)

 ・殆どの医師は病院の経営についての関心が低く、公立病院の赤字や経営難の一因だと思います。将来破綻する病院が続出するでしょう。(60代、産婦人科)

 ・公立病院としてはいろいろあるものの、経営への関与を過剰に期待されずぎる傾向にあると感じる。医療の質向上に加えて、経営の改善、黒字化に至るまで何もかもスーパーマンのように医師が解決してくれるとでも思っているのだろうか。そうであれば事務方の存在価値など全く無いに等しいと思う。(40代、呼吸器外科)

 ・勤務医にインセンティブが得られるように、経営に加わることで、勤務医も開業医と同じような気持ちで仕事に取り組めるようになる。現場の意見を反映できる場があることは必要。(50代、一般内科)

 ・定期ではないが、経営状況の報告会議・意見を述べる場がないわけではない。しかし、聞いてもよくわからないことがほとんどです。こちらからの意見もただ聞いているだけで、それにより何かが変わることもまったくない。(50代、麻酔科)

 ・そのような機会は全くない。病院経営は経営のプロが行なうべきで、彼らが勤務医から様々な情報を入手するよう努力すべきである。(40代、脳神経外科)

 ・経営に関与し経営改善につながっても医師の収入に反映されない以上関与しても仕方がない。(50代、一般内科)

 ・病院経営の立場と医療現場の立場の融合が生き残りには大事。(50代、一般内科)

 ・医師は現場の医療に専念すべきです。(50代、血液内科)

 ・実質経営権がなければ参加しても意味がないと思いますし、そのような権限がありません。だから皆勤務医がいやになって開業するのではないでしょうか。(30代、一般内科)

 ・大学病院では、一診療医員や医長が経営に関与する機会は全くありません。(50代、消化器外科)

 ・経営情報の開示は必要であり、また勤務医もそれを知っておく必要がある。しかしながら勤務医が経営を考え過ぎると過剰な医療内容となってしまうことが危惧される。(50代、泌尿器科)

 ・外部の経営コンサルタントが入っている。その助言により徐々に経営状態は改善しているようである。勤務医は自分の専門領域でいかに利益をあげるかを追求すればよいのではないかと思う。(40代、一般内科)

 ・朝礼で経営情報の報告はありますが、収入を上げるよう一方的に言われるだけです。(50代、皮膚科)

 ・経営と運営、診療はある程度つながり、ある程度離れているほうがよいと思います。経営を何も知らずに診療をするのはよろしくないでしょう。(40代、消化器外科)

 ・意見を聞かれてもほとんど通らないが、定期的な集まりはあります。(40代、心療内科)

 ・一部の幹部クラスの医師は、運営委員会みたいのに参加している。病院全体の収益は、院内ランで月に1回、医師全員に送られてくる。収益に関して、自分でできる事はやっているつもりだが、基本的に診断治療が本来の医師の仕事と思うので、収益を最優先に考えるのは、本末転倒で現場の医師のあるべき姿ではないと思う。(30代、一般内科)

 ・月1回のペースで意見交換がなされおり、意思疎通は十分です。相手の立場に立って考えることができ理解が深まり、助かります。(30代、一般内科)

 ・公立病院なので、経営層では無く、上層部、院長、事務長との定期的な意見交換の場=院内(経営)会議がある。その他、ここ数年、自治体の方とも連携した経営改善会議が行われていました。しかし、各種の縛りがあって、これと言った対策がとれている様にはみえません。(40代、耳鼻咽喉科)

 ・勤務医は経営責任を問われないが、経営に参考となる現場の情報を知らせる位の責任はあると思う。(60代、一般内科)

 ・経営層とのヒアリング形式で、問題点、改善点を検討する場はありますが、その後の意見の反映、上層部の見解などのフィードバックされる機会がない。(50代、神経内科)

 ・専門家を招いて、経営について学ぶ上で、勤務医が質問、提案し、検討に供される。勤務医はもとより、全員にその機会がある。(40代、皮膚科)

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