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2010年12月16日 (木)

あの聖地は今… 地域医療の行方を考える

先日こういう記事が出ていまして、村上先生も相変わらず大変なんだろうなと想像される記事ではありますよね。

【記者コラム:窓】 自治体と病院 (2010年12月14日中日新聞) 

 二〇〇七年に財政破綻した北海道夕張市。先月、その市立診療所を、公立穴水総合病院内の能登北部地域医療研究所のメンバーが視察に訪れた。記者はその視察に同行した。

 今や夕張市には市街地と呼べるものはなく、昼夜とも人影は少ない。想像以上に財政破綻が市民生活に暗い影を落としていた。診療所も、内科の常勤医が一人のため救急患者を満足に受け入れられず、受け入れを望む役所との対立は深刻だ。

 自治体が破綻すれば地域医療の核となる自治体病院も機能しない。しかも近い将来、能登地域の自治体の規模、予算が縮小することは明らかだ。役所職員、住民が協力して支えなくてはならないという時は、すぐそこに迫っている。 (宮畑譲)

失礼ながら「市街地と呼べるものはなく、昼夜とも人影は少ない」ような過疎地域の一人常勤の診療所で、今どきのハードルが上がる一方の救急受け入れをするような医療施設を望む方もどうなのかですが、夕張市としては財政破綻を理由に救急整備に必要な予算も満足につけるつもりもないということですから、なるべくしてなった事態と言う他ないのではないかとも思えます。
夕張や能登に限らず今どきの地方ではどこでも多かれ少なかれ似たような状況ではありますけれども、何しろ田舎は過疎化で人口が減り続けている一方で都市部では人口集中で医療需要が急増しているわけですから、他のインフラと同様に医療資源も再配置や統廃合が進むのはごく当たり前の現象であって、それが嫌なら大量の補助金を投じてでも分不相応な公立病院を維持していくしかないということでしょう。
実際に「住民サービスを低下させない」と首長らが公約してしまった自治体では自前の公立病院維持のために増え続ける補助金捻出に四苦八苦しているようですが、昨今公立病院を手放すという自治体も増えてきている中で、地方行政の抱える負の遺産とも言うべき自治体病院を今後どう扱うべきのか、いわゆる聖地と呼ばれてきた崩壊先進地などはその点でよい症例検討の対象になりそうですよね。

【東北再考】第2部 地域医療は生き残れるか(4)“四位一体”で自治体病院を守る/福島(2010年12月13日産経新聞)

地域医療は誰が守るのか。医師不足が引き起こした医療崩壊は、こんな命題を地域に突きつけている。

 裏を返せば、医療関係者に患者を診てあげているというおごりがないか、患者に行政や病院が住民の命を守るのは当然という甘えがないかを見つめ直す、絶好の機会とも言える。

「尻に火」

 福島県須賀川市に医療崩壊の足音が忍び寄ったのは、平成17年9月。国立病院機構福島病院で内科医3人が辞め、入院患者の受け入れができなくなった。医療関係者の誰もが「尻に火がついた」と感じた。

 須賀川市と周辺3町村の一部事務組合で管理する公立岩瀬病院にもすぐに飛び火する。18年に27人いた常勤医は19年4月に22人まで減少。さらに6月に2人、7、11月に1人ずつ辞めて18人まで落ち込む。産婦人科は閉鎖され、内科なども規模の縮小を迫られた。

 経営面でも19年度は3億円超の赤字。20年度は入院患者が前年度比8千人減の6万千人、外来患者が1万3千人減の8万千人で、4億8千万円まで赤字が膨らんだ。ちょうど、総務省の公立改革ガイドラインが示され、経営改善は避けられない事態だった。

 手始めに21年4月、地方公営企業法を全部適用し、企業団に移行。県庁OBで危機管理の経験がある伊東幸雄氏を初代企業長に据えた。伊東企業長が赴任直後に常勤医から聞かされたのが、「コンビニ受診」による徒労感だった。

 コンビニ受診とは、診療時間外の夜間や休日に緊急性がない軽症患者が受診すること。岩瀬病院の当直医は1人で、当番日は36時間勤務となることも珍しくない。夜間に仮眠ができればいいが、コンビニ受診が続けばそれも許されない。

時間外患者は20年10月~21年9月で7137人に上り、その半数が小児科。伊東企業長は「子供の症状よりも、『日中は仕事で来られない』などという両親の都合が少なくない。このままでは重症患者への対応に手が回らなくなるおそれがあった」と打ち明ける。

 打開策として、昨年10月からコンビニ受診に「時間外診察加算料」で、2400~5千円の負担を求めることにした。ただ、軽症患者の受け皿も必要になる。伊東企業長は市と須賀川医師会に協力を仰いだ。
(略)
 診療所はこれまで日曜、祝日だけだったが、岩瀬病院が時間外加算を導入するのに合わせ、昨年11月からは平日の午後7時半~10時も開業。平日は医師会員の内科医、小児科医計36人が当番制で担当している。

 市も20年10月の広報誌から5回連続で地域医療の特集を組んだほか、昨年7月からは医師会と合同で住民説明会を開き、医師不足やコンビニ受診の現状を訴えた。岩瀬病院の時間外患者は昨年10月~今年9月で5105人となり、前年同時期より2千人減った

 須賀川医師会長で、黒沢医院の黒沢三良院長は「住民は医療が満たされていると誤解しているところがある。とくに母親に自覚を持ってもらいたい」。最近は、患者から「先生も大変なのね」と声をかけられるようになったという。

 地域医療は誰が守るのか。その答えは黒沢院長の言葉に集約されている。

 「勤務医と開業医、片方だけでは地域医療は成り立たない。開業医は岩瀬病院に入院患者を受け入れ、重症の救急患者を診てもらわないと困る。地域医療は共通の財産で、地域で責任を負う。住民は賢い患者になり、後世に引き継いでいかなければならない

東北6県の公立病院数、赤字病院数、目標達成度

 総務省の「公立病院改革ガイドライン」に基づき、公立病院は改革プランを策定。経営効率化に向け、単年度ごとに経常収支などの数値目標を設定している。岩瀬病院は平成21年度に2億1000万円の赤字と設定していたが、実際は1億2000万円の赤字で抑えた。東北6県の公立病院数、赤字病院数、目標達成度などは以下の通り。

県/病院数/赤字病院数/赤字合計額(百万円)/目標達成

青森/28/17/3800/15

岩手/33/16/2497/6

宮城/32/22/3631/18

秋田/14/7/1716/12

山形/19/11/1591/9

福島/18/12/4117/13

※数値はいずれも21年度。プランの目標達成は経常収支のみ。岩手は県立病院でまとめて1つのプランを策定し、目標は未達成。

不惑の原発銀座2:豊かな地、なぜ医療過疎 /福島(2010年12月14日朝日新聞)

 ●「交付金あるのに、医療守れない」

 富岡町のホールで9月、200人超の集まる住民集会が開かれた。テーマは、原発の立地する双葉地域の医療のこれから。県立大野病院(大熊町)と双葉厚生病院(双葉町)の統合を来春に控え、県病院局幹部が説明に訪れた。

 集会では住民の不安と不満の声が引きも切らなかった

 「原発でたくさんの交付金があるのに、県は医療を守れないのか」「原発地域の住民の生活は危険を伴っている。医療に責任をもってほしい

 県幹部は「医療を守るために、統合で地域に中核病院を作る必要がある」との説明を繰り返したが、参加者は納得の様子を見せない。統合は民間のJA福島厚生連の病院に、県立病院の運営が委譲される全国でも珍しい形態。住民の目には「県が地域の医療から一歩退く」と映った

 原発建設以来、放射線災害への備えが築かれた地。大野病院も初期被曝(ひ・ばく)医療機関として、万一の事故への訓練を続けてきた。しかし、今や住民が最も不安なのは救急医療。集会でも、参加者が「指の切断事故が起きたが、病院がなかなか決まらなかった」「吐血して救急車を呼んでも、運ぶ病院がなくて1時間半近く自宅待機した」などと体験を語った。双葉地域は、南相馬市やいわき市など域外の病院への救急搬送率が約4割に達する。県平均の2倍だ。

 ●病院統合で、医師確保ねらう

 主因は、医師不足。地域の中核の両病院合わせ、2004年に24人いた医師が09年に17人まで減った。県内7地区別に医師数を比べると、双葉郡を含む相双地区は南会津と並んで低い=グラフ。県は病院統合で医師の集まる環境を整え、13年に25人まで増やす計画だ。救急態勢の充実につなげ、域外への搬送率を2割に抑える目標も掲げる。

 「双葉郡は、県内で最も医師が集まりにくい地域」と厚生連の森合桂一・業務部長は医師不足に陥った背景を説明する。医師派遣の中核を担う県立医大から遠いことや、専門医研修を受ける態勢が整っていないことなど、要因はいくつか考えられる。子育てなどの生活環境を気にかける医療関係者の声もある。

 両病院は来春の統合に向け、準備作業のまっただ中。大きな課題は、看護師ら医療スタッフの異動だ。県立病院職員は、民間病院への統合で給与減など待遇が変わる。このため、県立病院の看護師は退職したり、他の病院に移ったり、県の医療部門にとどまってほかの地域に移ったり、と進む道が分かれる。新病院の看護師は、募集した40人のうちまだ半数程度の採用だ。

 もはや統合の動きは後戻りする段階になく、「できるだけ早く、新病院がしっかりと機能するように」(双葉郡医師会の井坂晶会長)との思いは地域の願い。一方で、原発で豊かになったはずの地だけに、医療過疎という現実に住民は戸惑いを感じている

ま、人口や経済力、医療需要や地理的要因といった客観的判断材料以上に医者が集まりにくいからこそ聖地と呼ばれるのだと考えるならば、今や全国医療関係者に名を知られる大野病院を抱えた福島県などはその資格は十二分にあるかと思われますが、実際にこうした状況になっているというのはある意味当然ではないかとも思われますね。
正直外から見ている分にはさほど大きな違いがあるようには思えない東北六県の中で福島県の赤字額が突出している一方、多数の公立病院を抱えながら例の病院統廃合の成果か比較的赤字の少ない岩手県の存在が印象的なんですが、岩手にしても福島と同様に住民の反対は根強くあったにも関わらず強いリーダーシップで押し切った、その結果がこうして現れているようにも感じられます。
そもそも金さえ出せば医者など幾らでも集められるというのであれば尾鷲の産科医が逃げ出すこともなかったわけで、財政のみならずマンパワー上も医療環境が改善すればその分不足しているところに手厚く回せる余裕も出来るはずだと住民を説得し、きちんと長期戦略に基づいた医療行政を行えているかどうかが将来の分かれ目にもなりかねないという、これは一つの大きな教訓にはなりそうな事例ですよね。

その聖地・尾鷲を擁する三重県ですが、以前から何度か取り上げている伊賀・名張地方の病院統合問題について、結局病院再編によって機能分担をするという話は流れてしまったらしいと言う予想通りの結末に終わったようですね。

伊賀、名張両市が近く連携協定 当面、各市で医師確保/三重(2010年12月14日中日新聞)

 伊賀、名張両市は13日、伊賀地域の医師不足に対応するため、近く両市で「医療連携協定書」を交わすことを明らかにした。両市は3月に両市立病院の機能分担や統合を約束する確認書に調印したが、現状では実現不可能と判断し、当面は各市で医師確保などに専念する

 3月の確認書では、両市立病院がそれぞれ急性期か慢性期を担う機能分担をことし7月から実施すると明記。さらに2011年度をめどに経営統合し、5~10年後に拠点病院を設置することも約束したが、深刻な医師不足により議論が進んでいないままだった。

 今回の協定書では、機能分担や経営統合、拠点病院設置について両市で「連携」と「協力」をするとしたが、いずれも具体的な時期は削除した。結果的に議論を先送りした形となり、伊賀市の角田康一副市長は「再度、一から両市で検討していきたい」と説明した。

 両市によると、今後、伊賀市立上野総合市民病院はがん総合治療に特化した医療、名張市立病院は小児科を特色としてそれぞれ医師確保に努める。二次救急は、伊賀市の岡波総合病院を含む3病院で輪番制を継続する。 (河北彬光、川合正夫)

救急医療体制:名張市立と上野市民病院、2次救急の機能分担を断念へ /三重(2010年12月14日毎日新聞)

 ◇前提の内科医補充できず

 名張市健康福祉部は13日、市議会全員協議会で、伊賀地域の2公立病院で実施するとしていた2次救急の機能分担は困難と報告した。岡波総合病院(伊賀市)を含めた3病院による2次救急輪番制を維持しながら、両公立病院は、疾患に応じ専門性を高めた診療をしていくという。また、来年1月から名張市立病院の外科医2人が伊賀市立上野総合市民病院に異動することも発表した。【藤原弘、宮地佳那子】

 ◇輪番維持し、専門性高める

 機能分担は、伊賀、名張両市長が今年3月に締結した「確認書」に基づき、両公立病院が「急性期」「慢性期」別に診療する方針。しかし、機能分担の前提となる内科医の補充が三重大から得られず困難となった。そこで両市は、確認書に差し替え「医療連携協定書」を遅くとも来年1月中に締結する。

 同協定書案では、それぞれの医療資源を有効活用するとしている。名張市立はカテーテルを用い、心疾患、脳疾患など血管内治療を強化。上野総合市民は消化器疾患、がん総合医療などを強化する。上野総合市民の消化器疾患の強化を受け、名張市立の外科医2人が上野総合市民に異動。名張市立は「アルバイトや三重大の協力で、救急医療に影響はない」とし、引き続き輪番制について月約50%の担当を維持するという。通常時についても、上野総合市民の外科医が応援に来るという。

 同協定書では、拠点病院の設立や両公立病院の経営統合実施については確認書を基本的には踏襲したが、時期の明言を削った。市議からは「経営統合なしに外科医が上野総合市民に行くのは心配」「方針がどんどん変わり、信頼性がなくなってくる」などと批判的な意見が相次いだ

 一方、伊賀市はこの日の市議会全員懇談会で、医療連携協定書案などについて説明。市議の質問に、角田康一副市長は「救急をどうするかの取り組みをやってきて、(拠点病院、経営統合については)手つかずの状態だ。一から、できるのか、できないのかを検討する」などと答えた。

「おらが町の病院を潰すなんてとんでもねえ」だとか「隣町にあるのと同じものがなんでこの町にはないんだ」なんてありがちな住民意識を考えれば、どうもこうした自治体病院間の統廃合や機能再編といった話はまともにまとまりそうにはないなと感じてはいましたが、あまりに予想通り過ぎる結末でもう少しオチをひねれよと突っ込みたくなるあたりが聖地三重と呼ばれる所以なのでしょうか?
既得権益は決して手放さないという地域住民感情に従って漫然と現状維持を続けている限り、これからの地域医療は到底立ちゆかないということを示す新たなエヴィデンスとなりそうな勢いですが、県立病院ではなく市立病院同士の問題であるだけに、強力なリーダーシップを発揮出来る存在が不在であったことも教訓として挙げられるかと思いますね。
いずれにしても個々の自治体病院が行き詰まって来ているという現実が何ら変わったわけではないし、外部からの支援も到底見込まれない(何しろ三重ですしね!)以上、遠からずより大規模なカタストロフィへと至ることがほぼ確定的となったように思えますが、当面の注目点としてはいつまで輪番制が破綻せずに続けられるのかといったあたりになるのでしょうか?

以前にも取り上げさせていただいて、今やニューカマー聖地としてとみに声望の高まっている山梨県は上野原市の新病院建設問題ですが、先日は急転直下の展開で市長側が経営上無謀な要求を引っ込め問題解決か?!と思いましたら、今度は造成工事着手に絡んで地元医師会が「市当局は信用できない!」と話し合いすら拒否しているという話題をお伝えしました。
お互いにかれこれいい年でしょうに一体何をやっているのかと言う話ですが、そろそろ外野からもうんざりしたという声が聞こえてきているようです。

泉:面談拒否では進まない /山梨(2010年12月14日毎日新聞)

 来年3月の本体工事着工が危ぶまれている上野原市の新市立病院建設を巡り、地元の上野原医師会(渡部一雄会長)が、医師でもある江口英雄市長から要請されている面談の日程調整の交渉を打ち切るという。しかし、医師会が理由に挙げる江口市長の言動に不信感が募るのなら、面談して主張するのが筋ではないだろうか。生命を守る医師として、より良い病院にしたい理念は同じなのだから。

 医師会は1日に江口市長に提出した文書で「市長の公的な発言などに多くの矛盾が認められ、口頭でのやりとりは問題がある」などとして不信感をあらわにし、「市長による侮辱行為について、我々の名誉を回復するため、記者会見での謝罪を求める」と主張した。文面から確執がありありと伝わるが、両者は医師であり、新病院のあり方に不満があるなら、専門家同士が議論するのが良いだろう。

 そもそも面談が必要なのは、前段の造成工事が地権者の上野原土地改良区の反対で着工できず、同意条件として市長と医師会の「和解」を挙げたため。改良区理事長は奈良明彦前市長で、引退した09年市長選で、江口市長を後継者としなかった

 関係者は早急に話し合いのテーブルにつくべきだ。市民不在の迷走劇に「喝」を入れたいのは私だけだろうか。【富士吉田通信部・福沢光一】

新市長となった江口氏が「まず公約実現ありき」の姿勢で現場も経営事情も無視で突っ走ったことが最初の行き違いの原因であったとするならば、まずは市長側から和解のための歩み寄りをしていくことが筋ではないかとも感じるのですが、今のところ市長側が敢えて腰を低くしてという印象ではないだけに、そうそう簡単にも解決しそうにはない話という印象を受けます。
この件に限らず昨今では民間を入れて公立病院の経営を改善するということをあちこちでやっていますけれども、上野原市の場合はせっかく経営再建の軌道が見えてきていたところへ、新市長の横やりで全てがぶちこわしになりかねないという危機が訪れた形であるだけに、長年に渡って公立病院経営を損なってきた責任を持つ自治体側が今さら現場の運営に口を出してくることの是非は問われそうですよね。
冒頭に登場いただいた夕張などにおいてもそうですけれども、病院運営ということに関して公務員は全く使えないということはほぼ全国的な定説と考えてよさそうな現状において、自身も医師出身であるという江口市長には自分が現場側に立っていたとしたら、無能な行政の介入をどう感じていただろうかという視点が抜け落ちていたのではないかと言う気がします。

こうして聖地と呼ばれる各地の話題を拾い上げてみますとある程度の傾向と対策がつかめるのではないかと思いますが、とりあえず自治体病院の運営ということに関して自治体側が医療の現場にばかり注文を付けてくるような地域ではうまく行っていない、逆に数少ない成功例としては自治体側が現場の代弁者としてきちんと住民に向き合い、説明責任を果たしているという言い方が出来そうに思えます。
行政の言うとおりにやっていたのでは病院などまともに運営できないことは既に数多の実例によって立証済みであるわけですから、いかに現場が動きやすいようにフリーハンドを与え財政面等で必要なサポートを与えられるかと同時に、行政側が医療現場を守る立場にたってきちんと地域住民のエゴと向き合うということが大事であるということでしょうね。
田舎の行政なんてものはおおよそ利権や地縁・血縁によってがんじがらめになっているだけに、下手なことをすると自治体首長とは言えただではすまないという現実もあるのでしょうが、そうであるなら県や国といったより大きな立場に立つ存在が間に入っていかなければ、まとまる話もまとまらないのではないかと言う気がします。

もっとも、昨今では国にそんなリーダーシップを求める方がよほど酷な要求なのではないかという話もありましてね…(苦笑)

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