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2010年11月30日 (火)

医療費自己負担と受診行動 日経メディカルより

先日日経メディカルにこういう記事が出ていまして、興味深いところも多々ありましたので紹介させていただきましょう。
まずはイントロダクションの部分ですけれども、何しろこういう壮大な社会実験が出来るということ自体がアメリカだという感じでしょうかね。

アメリカの医療保険の不思議 Vol.2 医療費の自己負担の有無で健康状態は変わるか(2010年11月25日日経メディカル)

自己負担率を0~95%に割り付けたRAND医療保険実験

 前回は、アメリカでは様々な医療保険が用意されており、プランごとに医療費の自己負担率(coinsurance)が異なることを説明いたしました。今回は、その自己負担率に注目します。

 一般に「患者は自己負担が大きくなると受診を控えるようになる」といわれています。臨床に携わる方でしたら、軽症にもかかわらず来院する患者がいる一方で、重症になるまで受診を差し控える患者もいるジレンマに、心を痛めたことがあるかと思います。患者のそうした受診行動と医療費の自己負担率には関係があるのでしょうか?

 驚くべきことに、医療保険の自己負担率を0%(医療費無料)から95%(ほぼ全額自己負担)まで無作為に割り付けることで、被保険者の受診動向を調べるという実験が、アメリカ政府の資金提供で行われました。

 わが国で起こっている「コンビニ受診」「救急車の無料利用」「小児の医療費無料化」「新・高齢者医療制度」といった、医療費の自己負担と患者の受診行動に関する問題を議論する際にも参考になると思うので、今回はこの全米最大規模の社会実験をご紹介します。

RAND医療保険実験の狙い

 アメリカのマネージドケアは、1973年、ニクソン政権下での健康維持機構法(Health Maintenance Organization Act)の成立を受けて浸透し始めました。1973年は、日本では第1次オイルショックや日航機ハイジャック事件が起こり、円とドルが変動相場制に移行した年でもあります。マネージドケアが導入された理由の一つは、医療費を抑制することにありました。

 当時の論点として、「仮に患者の自己負担額が無料だった場合、どれだけの医療が消費されるのか?」「逆に、 医療費の一部を患者が自己負担する(cost sharing)ことで、医療費をどれだけ抑制できるのか?」という疑問がありました。

 こうした疑問の解を探るべく、1971年、アメリカ保健社会福祉省(United States Department of Health and Human Services)がRAND研究所に資金提供し、RAND Health Insurance Experiment(RAND HIE)という保険会社を立ち上げ、冒頭で述べた社会実験を行うことになりました(RAND医療保険実験)。RAND研究所とは、軍事・国防研究で有名なアメリカの非営利シンクタンクです。

  RAND医療保険実験では、「医療が無料で提供された場合と自己負担が必要な場合とで、どのような違いが生じるか?」という疑問に答えるため、3つの問いが定められました。それは、(1)被保険者の医療サービスの利用の仕方に違いが出るか、(2)被保険者の受ける医療の内容や質に違いが出るか、(3)被保険者の健康に影響が及ぶか――です。特に3番目の問いは重要です。自己負担が増えて受診抑制が起こったために、患者の健康に悪い影響が及ぶことになったら医の倫理に反します。そこで、研究に参加する各家庭の被保険者には研究の前後で医師の診察を受けさせ、健康状態を確認しました。

  RAND医療保険実験では、1971年から1982年にかけて、都市部と地方のバランスが取れるように6市が選ばれ、その中から2750世帯、7700人の被保険者が選ばれました。各家庭には、無作為に選ばれた保険が割り付けられました(表1)。そして、3~5年にわたって、それぞれの被保険者や家庭の健康状態、医療機関の受診頻度、医療費の変化が追跡されました。

医療費自己負担と医療消費との関係を探るという実験の目的はそれとして、現代の日本に住む我々としては単に金銭的な医療消費の多寡のみならず、そうした受診行動の変化の結果患者の健康状態にどのような違いが出てくるのか、そして昨今問題になっているようなコンビニ受診などといった行きすぎた権利の濫用とも取れる事態が、コスト負担とどう関係するのかといった点に注目したいところですよね。
もちろん日本人とアメリカ人では医療と言うことに関しても自己責任という考え方の差はあって、例えば日本では昨今地方の医療崩壊だ!命の格差だ!と大騒ぎですけれども、向こうではそうした環境に済むのも本人達の選択の結果であって、不自由でも田舎には田舎で良いこともあるから好きで住んでるんでしょ?という考え方が主流であるようです。
ただそうした差異を別として考えて見ても人間の基本的な行動パターンと言うものの傾向は知れるはずですし、実際なかなかに示唆的な結果が出てきたということらしいのですね。

医療費の自己負担が増えると受診抑制が起こる

 さて、医療費の自己負担と医療機関の受診の仕方には、どのような関係があったのでしょうか? 1人の患者が医療機関を訪れた回数は、自己負担がない場合は4.55回/年、自己負担率が25%、50%、95%のときは、それぞれ 3.33、3.03、2.73回/年でした(図1)。自己負担率が25%から95%へと高くなるにつれ、受診回数が約27~40%抑制されたことが分かります。

 次に、患者の自己負担が増えるにつれて、医療費の総額はどのように変化するのでしょうか? 年間の総医療費、すなわち「受診1回当たりの医療費×受診回数」を図2に示しますが、図1とほとんど傾向が変わらないことが分かります。

 実は、受診1回当たりの医療費は、各群でほとんど違いがありませんでした。つまり、患者の持っている医療保険の内容によって、過剰な治療が行われたり、逆に治療が差し控えられたりする傾向はなかったと言い換えることができるかもしれません。この結果から、患者の自己負担率が増えると医療費の総額を減少させることができ、それは患者の「受診回数」の減少によることが分かると思います。

医療費負担が異なろうが一回当たりの医療費はほとんど違いがないというのは、医療の内容を決めているのは医者の(通常さほど経済的側面を考慮に入れていないだろう)臨床的判断であることを考えると当たり前にも思えるかも知れませんが、これはなかなかに示唆的な結果ではないかと思いますね。
日医などが長年「日本は自由診療・皆保険でいつでも病院にかかれるからこそ患者は重症化する前に早期受診し、結果として医療費が安く保たれてきたのだ」という主張をしてきたわけですが、別に受診抑制をしようがすまいが一回当たりの医療費は同じであったということであれば、単純に自己負担を増やして受診回数を少なくするよう誘導した方が医療支出削減には有効であるということになってしまいます。
もう一点、自己負担比率と受診回数とには確かに大きな相関関係がありますが、同時にある程度自己負担を増やしていくと受診回数には大きな変化がなくなってプラトーに達しているようにも見え、自己負担率によって受診抑制への意志が大きく変化するというのは、専ら自己負担率が低い範囲でこそ強く見られる現象であるとも読み取れそうですよね。

このあたりは基本的に「七割引」以上が当たり前という日本の患者においては多少違った状況になるやも知れずでしょうが、逆に考えるとコンビニ受診抑制などという目的に対してはあまり大きな自己負担を強いる意味はなく、例えば救急車有料化や夜間・時間外の加算と言ったわずかばかりの目先の負担増加でも十分なのではないかとも示唆されるデータではないでしょうか。
非常に興味深いなと思ったのは、30年~40年も前のアメリカという、およそコンビニ受診であるとか医療崩壊であるとかいった現象とは無縁であったと想像される環境において行われた実験であるにも関わらず、当時の研究者達が既にこうした「モラルハザード」についても言及しているという点ですよね。

医療費の無料化はモラルハザードを招く

 前掲のデータから、もう1つ重要なことが観察されました。図1の赤の補助線をご覧ください。自己負担率が増えるにつれて、患者の受診回数は減っていきます。この減少の割合(補助線の傾き)は、自己負担が0%から25%に増える場合、つまり無料から有料になる場合に傾きが一番急になっています。この現象を患者の立場から解釈すると、「医療サービスが無料(もしくは低額)で利用できるのなら、念のために病院に行こう」という誘因が働いていたのかもしれません(モラルハザード)。

 このことについて、研究者たちは次のように結論づけました。「個々の患者は、医療保険を持っていると、全額自費で支払う場合よりも、医療サービスの価値を本来の価格より低く見積もり、より多くの医療サービスを消費する。その結果、社会はより多くの代償を支払わなければならない」(welfare loss:厚生損失)。

 さらに、仮にアメリカ政府が無料の医療を提供した場合の厚生損失額が見積もられ、医療費の自己負担率が95%から0%へと変化した場合、厚生損失額は 370億~600億ドルにも上ると試算されました。1984年における65歳以下の総医療費が2000億ドルだったことを考えれば、いかに大きな額であるか分かると思います。

ここで出てくる「医療保険を持っていると、全額自費で支払う場合よりも、医療サービスの価値を本来の価格より低く見積も」るという言葉が非常に示唆的であると思うのですが、医療崩壊などと言う言葉が盛んに言われるようになった数年前から、ネット上ではこういう指摘が繰り返しなされるようになっていたことは注目に値すると思いますね。

25 :名無しさん@5周年:2005/08/08(月) 08:48:23 ID:/XLEGtHx0
日本の医療費は先進国中、他の追随をゆるさないほど安いんだよ。
初診料日本2400円に対して、アメリカ平均20000円
物価がはるかにやすい中国よりも日本の方が安い

これでもまだ高いっていうのか??
ってゆーか、水道トラブル5000円トイレのトラブル8000円で、
おまえの体のトラブル2400円だぞ。便器以下かおまえ

携帯電話に万の単位のお金を毎月使っているとか、パチンコで一日に何万円も使い込んだなんてむしろ自慢げに語っているような人が、こと自分の健康に関わることになると数千円の薬代すら「高すぎる!ふざけんな!」と外来で大騒ぎする、確かに医療費負担が安くて助かっている人も多いのでしょうが、何かしら釈然としないという医療関係者も増えてきているということですよね。
現在の保健医療制度では医療機関は患者から自己負担分だけを受け取り、残り大部分は保険者側に請求するという形になっていますけれども、近年の病院未収金問題や不要不急の受診増加などとも絡めて、まず全額患者に支払ってもらい後で還付を受け取るスタイルにした方がよいのではないかと言う声が根強くある所以でもあります。
現在の患者に優しい医療政策の中でそうした話がおいそれと実現するとも思えませんけれども、本来なら自己負担額を抑えてどんどん顧客に来てもらった方が儲かるはずのサービス提供者側からそうした声が出てくるということ自体が、現在の医療現場の抱える問題の深刻さを語っているのではないかとも思われますね。

それはそれとして、実際に金銭的負担の増加によって受診抑制が起こっているとして、どのようなことになっているのかというその詳細は非常に気になるところですよね。
ある意味では予想されるところではあるのですが、受診抑制が起こるという現象も単に負担額の多寡のみならず、患者側の経済状況や年齢といった条件にも大きく左右される一方、医療側の視点で言うところの疾患としての重大性というものはさほど関係なさそうだと言うことが明らかになっているわけですが、まずは記事からそのあたりを見てみましょう。

患者が受診を控える疾患は?

 患者はどのような病気や状態のときに受診を控えるのでしょうか? RAND医療保険実験では、患者が医療機関を受診した理由を150に分類して、自己負担の程度によって違いが出るかどうか比較しました。

 また、世帯収入の多少によっても受診動向が異なると予想されたので、低所得者層(下位3分の1)と平均所得者層(上位3分の2)との比較もなされました。両者を区切るラインは「年収2万200ドル/4人世帯」に設定されました。その結果、自己負担が必要な場合、患者は表2に示されるような疾患や状態のとき、受診を控えるようになったことが分かりました。

 さて、このように患者が受診を減らしたとき、受診しなくても差し障りのない、本来不必要であった受診を控えたのでしょうか? それとも、必要な受診まで控えてしまったのでしょうか?

受診抑制効果は医学的必要性にかかわらず表れる

 必要に迫られて医療機関を訪れる患者には申し訳ないですが、仮に、「受診する必要がある疾患・状態」と「受診する必要がない疾患・状態」を患者が区別できるとしましょう。「受診する必要がない疾患・状態」のときは受診を控え、「受診する必要がある疾患・状態」のときに受診することができれば、その判断は合理的だといえるでしょう。

 RAND医療保険実験では、受診の必要性の基準を「医療機関の受診で得られる治療効果」と定義し、疾患をその大小で区分しました。それぞれの疾患の例と、実際の受診抑制効果を表3に示します。

 この結果から、患者は、医療者が意図する「受診すべきか否か」という判断基準によらず、受診効果が大きい疾患でも小さい疾患でも“一様に”受診を抑制している様子が分かると思います。日々の臨床で、「どうしてこんな重症になるまで受診しなかったのだろう?」と思わせる患者に出合ったことがありませんか? そういった場合には、医療者と患者が疾病に対する判断基準を共有しているとは限らないということを思い出していただければと思います。

受診抑制に遭いやすいのは低所得者層の小児?

 研究者たちは、医療費の自己負担が伴う場合に、所得格差が受診抑制に影響を及ぼすかどうかを分析しました。その結果、成人の場合は、低所得者層にやや強い抑制傾向があるものの、受診抑制効果は所得の多少にかかわらず、ほぼ同様でした。ところが驚くべきことに、小児の場合には大きな違いが見られました。平均所得者層の小児では受診抑制効果は低かったのですが、低所得者層の小児では大きな受診抑制効果が働いたことが分かりました(表4)。

自己負担ありとなしの比較、全体の健康状態には影響しない!

 医療費の自己負担が増えることによって受診抑制が起こり、その結果として健康が悪化したら元も子もありませんし、医の倫理に反します。RAND医療保険実験では、健康に関する様々な指標が、保険加入の前後で比較されました。その一部を表5に示します。

 比較した結果、医療費の自己負担の有無によって健康状態を示す指標に大きな変化は表れなかったことが示されました。ただし、例外として、高血圧症のコントロールは自己負担がない場合の方が良好である(この傾向は、とりわけ貧困層で顕著)と報告されました。また、低所得者層で自己負担がない場合は、必要な歯科治療を受ける機会が多くなり、さらに胸痛、呼吸苦、出血、失神、体重減少などの危険な症状が少なくなることも報告されました。

 一方、自己負担がある群では、心血管疾患になることを恐れて健康的な生活をするようになるのではないかと予想されたのですが、結局は、喫煙率、体重、コレステロールに変化はみられませんでした。

 そして、RAND医療保険実験は次のように締めくくられました。「医療を高齢者以外に無料で提供することは、その結果として健康が増進されることが明らかではないので、正当化されるべきではない。しかし、低所得で健康状態が悪い人々に対しては、医療費の自己負担は無料にするか最小限に抑えるべきであろう」。

このデータをどう読み解くかですけれども、受診抑制が疾患の重大さには関係なく起こるということを考えた場合に、巷間よく言うところの「重大な疾患なのに受診しない人が出たらどうするのだ」という話を完全に解消するためには、患者が何の躊躇もなく何かあれば即座に病院にかかるという状況を維持しなければならないということになってしまいますが、これは実際的ではありませんよね。
今回のデータから見れば現在の日本における3割の自己負担レベルにおいてもかなり大きな受診抑制が既に起こっていて、むしろほとんどプラトーに近いレベルに達しているとも解釈出来るわけで、例えば自己負担を4割に引き上げようなんてことをやってもさほど意味はないんじゃないかとも考えられそうです。
日本の現状において求められるのは患者の経済状況を圧迫することで受診抑制を誘導するというよりは、むしろ「咳が出たけど今ちょっと財布にお金がないし、さてどうしようか」という小さなレベルでの抑制をどうするかということだと思いますが、その意味では現在行われている基幹病院での時間外加算などは結構程よい落としどころなのではないかと思いますね。

そして同時に、そうした面での受診抑制を図るというのであれば「朝までじっと我慢しろ」ではなくて、身近に安くてそこそこのレベルでの代用的手段の入手性が確保されていなければならない道理で、もちろんそれは無駄にコストばかりかかる砂糖玉(笑)のようなものではなく、病院にかかるよりは安価にとりあえずの症状を抑える市販薬などが手軽に手に入る環境も必要なのではないかと言うことです。
アメリカはもちろん海外では日本よりもずっと広範囲な市販薬が普通に処方箋無しで手に入ったりする環境にある国も多いわけですが、日本で今ひとつ普及が進んでいないのは「素人が医療に口を出すな」式の古い医者の感覚も原因であって、患者の自己決定権というものを叩き込まれている今の時代の医者は、逆に「何でもかんでも医者に全部丸投げでは困る」と言う考えの方が強くなってきているわけですよね。
日本もせっかく医薬分業なんてことを近年推進してきたわけですから、このあたりはもっと薬剤師業界などの努力に期待してもいいはずですし、「特定看護師断固反対!」なんて日医あたりの圧力に負けずに(苦笑)使える人材はとことん使い倒すくらいのつもりで、こうした方面からのサポート体制の改善を進めてもよい時期ではないかという気がします。

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コメント

小児科なんかでは、薬局で薬を買うよりも安いから(あるいは、病院に来たらほぼ無料だから)という受診動機(特に時間外にこういうのが多い)が問題になってます。

夜10時に「明日早朝から海外旅行に行くので風邪薬をよこせ」と本人も連れてこずに時間外受診されると、喧嘩になります(なりました・笑)。

ただ、このアメリカの実験の話で気になったのが、「保険料」の点。
自己負担が少ない保険は保険料が高く、自己負担の多い保険は保険料が安くされるのが本来の姿であり、それゆえに自らの健康状態と経済状態を勘案して保険を選択するのがアメリカ的だと思ってましたが、そのあたりが言及されてないんですよね。

同じ保険料(あるいは収入に応じた定率負担)で受診時自己負担額が変わるのなら、95%自己負担なんて保険は誰にであっても成立しませんからね。

投稿: | 2010年11月30日 (火) 10時35分

診断にかかる費用と治療にかかる費用に対する保険の給付率を変えれば解決するのではなかろうか。

それはそうと当直をしていて夜間の発熱の問い合わせに対し「診察は致しますし必要とあれば検査も致しますが、風邪と判断したら一切の薬を処方しませんよ?どうしても風邪薬ほしいならコンビニに行ってもらいますけどいいですか?」と宣告するとほとんど来院しません。(こんな高飛車な台詞を許してくれる経営者に感謝してます。)風邪薬なんか早く保険適応外してしまえばいいのに。

投稿: なんだっけ | 2010年11月30日 (火) 17時46分

風邪薬の代表であるPL顆粒はとうの昔に、作れば作るほど赤字、というくらい薬価が下げられて、あまりに安すぎて差益もない、というふうになってるらしいですけどね。

投稿: | 2010年11月30日 (火) 18時58分

風邪症状は多くの地雷を秘めてますからねぇ(^^;)

投稿: 元外科医 | 2010年11月30日 (火) 22時31分

>「特定看護師断固反対!」なんて日医あたりの圧力に負けずに(苦笑)使える人材はとことん使い倒す

これは事実誤認があると思います

今の”特定看護師”の構想は、”特定看護師”養成校(6年制)を作って、二級医師を作るというものです
現に看護師資格を持つ者の活用というか、能力向上を目指すものでもなんでもないです

”看護師”という名前だけで、看護師と同一視するのは、制度発案者のトリックに引っ掛かったとしか言いようがありません

もちろん二級医師の診察無しに、一級医師の診察を受けられない状況にし、抜け穴を塞ぎ、医療費の増加を制限するという主張であるのであれば、一貫した主張ということになります
(その是非は別にして)

今の日本のような贅沢な高額医療を、低負担で続けられるはずもないので、どのみち、どこかで破綻して、将来は負担に見合わない医療しか受けられなくなるのは確定的ではあります。
早く国民の目を覚まさせて、今の高齢者が未来の高齢者を搾取する構図を潰さないと、私の世代の未来、私の子供たちの未来が危うくなります

投稿: Med_Law | 2010年11月30日 (火) 22時32分

>同じ保険料(あるいは収入に応じた定率負担)で受診時自己負担額が変わるのなら、95%自己負担なんて保険は誰にであっても成立しませんからね。

全くその通りで、おそらく保険料のパラメータは今回変動させていないのではないかと推測しているのですが、そのあたりは少しばかり詰めの甘いデザインではなかったかと思えます。

日本などは給付水準は同じで高所得者ほど保険料が高いわけですが、一般に高所得者の方が健康状態が良く医療費が少なくて済むと言われていますから、いわば二重の累進性があるわけですよね。
一方で若年者に多いだろう低所得者にすれば、自分達はほとんど医療費など使っていないのに高い保険料を負担させられているのはおかしいじゃないかと、不満が出るのも当然です。

昨今メタボ健診などうるさいことを言うご時世なのに、努力して健康になろうとするほど金銭的に損をするようなシステムというのは、モチベーションを削ぐこと甚だしいものがあると思いますね。
事故の度に保険料が跳ね上がる自動車保険のように、医療を使うことに対するペナルティーというのはちょっと難しいでしょうから、せめて保険を使わなかったことに対しては何かしらのご褒美が得られてもいいんじゃないかと思います。

投稿: 管理人nobu | 2010年12月 1日 (水) 08時34分

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