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2010年9月24日 (金)

久しぶりに産科崩壊系の話題 時代は逃散を超えて新たな段階へ?

ということでスレタイ通り最近の産科絡みの話題を取り上げていくわけですが、例によって例のごとく崩壊という言葉がふさわしいような話ばかりで、心浮き立つ話題が全く無いというのは本当に困ったものですよね。
最初に少し本日の本題とは外れ気味にも思える話であるものの、先日見ていておや?と思ったこちらの記事から取り上げてみましょう。
これもごく当たり前の話と行ってしまえばそれまでなんですが、先のホメオパシー追放宣言といい、何やら助産師会も分娩の安全性ということに対してようやく目が醒めたのかと、何やら妙に気になったので紹介させていただきましたが、素朴な疑問として助産師会中心の記事であるのに何故インタビュー写真に取り上げられているのが産科医なんでしょうね??

無介助分娩は危険 日本助産師会が警告 (2010年9月18日中日新聞)

 日本助産師会(東京)が先月二十六日、「無介助分娩(ぶんべん)」の危険性を訴える警告を一般向けに出した。「妊婦主体の自然なお産」を考える人が増える中で、医師や助産師が立ち会わない無介助分娩までも肯定的にとらえるムードが出てきたためだ。同会や専門医に、お産のリスクを聞いた。 (稲熊美樹、安藤明夫)

 日本助産師会は「医師や助産師の介助なしに、夫婦だけで出産する無介助分娩が、あたかも自然な出産であるかのように吹聴されるケースが見受けられる」と、事故の危険性を強調している。

 同会によると、無介助分娩の問題が出てきたのは一九九九年。大阪府の育児文化研究所が、医師や助産師の関与を排除した家庭出産を奨励し、同研究所の勧める「二十四時間ぶろ」で生まれた赤ちゃんがレジオネラ菌に感染死する事故があり、社会問題になった。その後も無介助分娩を勧める動きはしばしば見られ、本も出版された。

 今年八月末、民放局の人気チャリティー番組で、無介助の自宅出産が紹介されるという情報が同会に寄せられたため、テレビ局に配慮を求めるとともに、一般向けの警告を出したという。

 同会の岡本喜代子専務理事は「番組ではテロップを流して危険性を呼び掛けるなどの配慮はしてくれたが、影響力が大きいので、こうした放送は今後やめてほしいと申し入れた」と話す。番組で紹介された女性は八人目の出産で、これまでも自宅で産んできたという。「出産回数の多い人は、出血が多くて母体に危険が及ぶ場合もある」と岡本専務理事。テレビ局は「番組の内容については答えられない」とコメントしている

     ◇

 「妊婦自身が積極的に出産に取り組む『アクティブバース』の考え方は尊重したい。しかし、助産師や医師の介助があってのアクティブバースだ」と指摘するのは、岐阜市の国立病院機構長良医療センター周産期診療部長、川鰭(かわばた)市郎医師(55)。

 妊娠中の経過が順調な人でも、分娩中に急変する可能性はある。産後の大量出血や、胎盤早期剥離(はくり)は突然に起きる。こうした場合に、すぐに対処できる施設で出産することが必要だ。

 「六十年前、出産に伴うトラブルで亡くなる妊婦は、年間四千人以上いた。今は数十人。医療によってお産が安全になってきたことを分かってほしい」と川鰭医師は訴える。

 全体の90%の人は何ごともなく出産を終えるが、残り10%の人には何らかのトラブルが起こる。かつては出血による死亡例が多く、輸血や出血を抑える対処法など、医療技術の進歩によって命を救えるようになった。「いざというときには、助産所や診療所から病院へ搬送する体制が整ったこと、妊婦健診で小さなリスクも見つけられるようになったことが大きい」

 出産十万件当たりの妊産婦死亡率は日本が四・八人(二〇〇九年)。国連児童基金の〇五年調査では、アフリカ平均で八百二十人、アジアの平均は三百五十人に達しており、日本は飛び抜けて少ない

 ただ、安全を追求するあまり、帝王切開が増えたのも事実。「自然なお産」志向は、それに反発する形で広まってきた。川鰭医師は「分娩のあり方は多様化していいが、あくまでリスクと隣り合わせだと忘れないでほしい」とくぎを刺す。

ま、ふたを開けてみればまた例によって例のごとくマスコミが勝手にあおり立てているという側面もないわけではない様子ですが、いずれにしても一生の大事業でまずリスクを把握してやるべきなのは当然であって、何となくブームだからと何も知らない人間が手を出すようなものでは決してないということでしょう。
ひと頃は「お産は病気ではない」なんて言葉が流行ったようにお産に対する医療介入は避けるべきであると言った風潮すら広まっていた、そして何より当の産科医自身もあまりに多忙で手が回らないという状況でしたから、社会的にももっと助産師を活用しようじゃないかという雰囲気が盛り上がっていたわけですよね。
ところが実際に助産所でのお産というものをよくよく調べてみると、これは非常に危なげなことが行われていて結局かえって後始末をする産科医の手がかかるなんてことにもなりかねない、そういうことが判ってきてからと言うものむしろ「助産所のご利用は計画的に」といったメッセージが社会的に続々と発信されるようになってきているのは興味深い現象だと思います。

もちろん産科医不足の問題は全く改善する気配もない、むしろますます深刻化しているようにも見える中で、一つには助産師といったものも正しく安全かつ効率的に活用していかなければならないだろうし、また産科医自身の状況も何とか改善していかなければならないわけですが、最近相次いで出てきた産科領域のニュースを見るだけでもこのあたりの問題解決の難しさを浮き彫りにしているようにも思えますね。

産婦人科病院数が16年連続減少 小児科も、厚労省調査(2010年9月22日47ニュース)

 昨年10月時点で産婦人科を掲げていた全国の病院数が1294施設となり、16年連続で減少したことが22日、厚生労働省の医療施設調査で分かった。小児科も16年連続減の2853施設だった。厚労省は「激務のために敬遠され、地域によっては医師を確保できない病院も出ていることが一因では」とみている。

 調査によると、産婦人科は現在の形で統計が取られ始めた1972年の2384施設をピークとして小幅に増減していたが、2061施設だった94年から減少幅が拡大。昨年も2008年より25施設減った

 小児科は90年の4119施設がピーク。94年から連続して減り続け、昨年も08年より52施設減った

 今回の調査は病院のみの集計で、診療所については行われていない。

グラフでわかる「高すぎる訴訟リスク」 「おめでた」の裏に潜む産婦人科の医療問題(2010年9月16日リアルライブ)

 自分の友達などが妊娠、出産をすると私達は「おめでとう」という言葉をかけます。本当におめでたいことなのでこの言葉にウソ偽りはありません。

 しかし、出産にはリスクが、裏側では産婦人科医不足などの問題を日本は抱えているということを、私も含めて日本国民は忘れがちではないでしょうか。

 医療技術の発達していない国では約250人に一人の母体が出産によって亡くなっています。日本という国も50年前までは同じ確率で亡くなっていたそうです。しかし、医療技術の発達により現在では2万人に1人という確率にまで死亡率を落とすことが出来ました。それでも、250人に一人は出産により身体を壊し、救急救命センターや産婦人科病棟で治療を受けているのです。

 今でもニュースなどで、緊急に出産が必要になったときにどこの救急病院も受け入れることが出来なくて、病院をたらい回しにされたあげく死亡したという話が出ます。このようなことが起きる背景には医師を含む医療従事者が不足しているという問題が見受けられます。

 特に、産婦人科医というのは他の科の医師に比べて成り手が少ないそうです。理由としては他の科に比べて訴訟リスクが高いというのも原因の一つでしょう。

 厚生労働省発表の統計データ「厚生労働省 平成20年3月12日参考資料PDF」52Pから一部抜粋いたしますと、次のようなことが分かります。(http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/03/dl/s0312-8c.pdf)

「医師1000人あたりの訴訟既済件数」平成18年度

産婦人科 16.8件

整形外科・形成外科 6.6件
外科 5.4件
内科 2.7件
精神科 2.5件
小児科 2.2件

 他の科に比べて産婦人科がどれだけ訴訟リスクが高いかをいうことがお分かりいただけることと思います。

 その他の原因としては、産婦人科医の仕事は体力的にも精神的にもハードなので辞めていく医師が後を絶たないということでしょう。特に体力がいるという理由から、男性医師向きの仕事だと言われているのですが、出産するのは女性です。男性医師には対応して貰いたくないという患者のニーズもあり女性産婦人科医中心に増やそうとしているのだそうです。

 しかし、女性産婦人科医もいずれは自分が出産するという立場に立つ人もいます。その場合にすぐに産休がとれないなど、女性医師のための職場環境が整っていない為、やはり成り手が増えないのです。

 テレビなどでは受け入れ拒否、たらい回しばかりがクローズアップされがちですが、医療側も出来ることなら全ての患者を、赤ちゃんを救いたいはずです。だが、日本の医療現場はそれが出来る環境が整っていない。国も対応すると言いながらも先延ばし状態です。

 この問題は患者側、医療側、双方に関わる問題です。お産というものは、新しい命が誕生する「おめでた」の一方、裏側では様々な問題を抱えているのです。(だいちゃん)

報道機関も広く国民を相手にした商売ですから、こうした問題と言えばどうしても妊婦受け入れ拒否だとか、出産時の事故がどうだとか言った目線に偏りがちですけれども、その根本原因が何かと言えば結局は現場の労働問題であって、産科医を酷使し過ぎた結果が回り回って国民の不利益に結びついているという、昨今の医療崩壊問題の縮図とも言える状況がここには現れているわけですよね。
以前から産経新聞に「産科医解体新書」を連載している産科医の田村正明氏も最近書いていますけれども、訴訟大国アメリカでは産科医と言えば極めてハイリスクな商売であると認識されているにも関わらずなり手が見つかるというのは、一面ではそのリスクに見合うだけの好待遇を将来において約束しているからという側面があるわけです。
ひるがえって日本ではどうかと言えば、もちろん田村氏が言うように「もし日本で同じような待遇にすれば、間違いなく診療が滞る」という現実もあったのでしょうが、問題はそうした現実にあぐらをかいて勤務医の待遇改善を怠る言い訳にしてきた場合も多々あるということでしょう。

例えば地域の公立病院と言えばお産のダンピングで周辺産科医療機関の経営を圧迫する要因の一つだとかねて言われているし、当然ながら当の公立病院勤務医にしてもそうした不当廉売の結果働けど働けど赤字がかさむ一方で、自身は9時5時の公務員事務長あたりから「先生、もっと頑張って売り上げを増してくれないと困りますなぁワッハッハ」なんて日々責められているわけですよね。
今の医療水準に基づいて安全のための対策を進めていくとどうしても相応に費用はかかるとすれば、本来お産の価格設定は自由であるわけですからそうした事実に基づいて適正な価格が決められるべきであるはずですが、こと公立病院の場合は分娩料を議会が決めている以上、議員達は選挙を気にして世間並みの価格に値上げを、などとは言わないという現実もあるわけですよね。
もちろんどうせ赤字経営であるのなら分娩料くらい市の持ち出しでサービスしようじゃないかという考え方もあるでしょうが、例えば一流の料理人が一生懸命作った料理を客寄せのために100円で提供することにしたと言われればへこまざるを得ないのと同様、現場で働いているスタッフのモチベーションにどう影響するかという視点は全くそこには見られないということでしょう。

田川市立病院 分娩料値上げ撤回 議会で執行部 条例改正案取り下げ (9月9日西日本新聞)

 田川市議会の9月定例議会が8日開会し、会期を10月8日までの31日間と決めた。執行部は冒頭、6月議会で提案し、継続審議となっていた市立病院での分娩(ぶんべん)料を値上げする条例改正案について、「市民の理解と協力なくして実施は困難。あらためて提案するために議案を撤回したい」と取り下げを申し出て、議会の承認を得た。

 条例改正案は、現行では13万-18万円の分娩料を一律2万円値上げする内容。国民健康保険などから給付される出産育児一時金が2009年10月から増額されたことに伴い、近隣の医療機関と同程度の金額に合わせることや、医師の待遇改善などが目的だった。

 これに対し議会からは、「病院の再建を始めたばかりで、受益者負担より経営努力を示す方が先だ」などと批判が噴出。継続審議となっていた。

 市立病院では現在、13年度まで4年間の経営方針となる中期事業計画を策定中。伊藤信勝市長は議会後の記者会見で「事業計画と合わせて、市民に十分な説明をするために議案を取り下げた」と述べた。12月議会で再提案する方針。
(略)

もちろん、今の時代ですからこうした病院からは我先に医者が逃散していくわけですし、仮に踏みとどまった人間がいたところで「そんな糞病院に残る人間は自業自得」と言われるのがオチでしょうから、最終的にはスタッフを大切にする病院ほど人材が集まり経営が安定し、結果として患者サービスも充実していくという国民にも望ましい結果になっていくとは予想されるところです。
ただひと頃の医局命令は絶対、奴隷医者上等だった時代から数年前の逃散全盛期を経て、今また医師労働問題が新たなステージに入りつつあるのかなと感じるのは、例えば奈良の産科医が時間外手当支払いを訴えた訴訟にも見られるように、単に自分さえ労働環境が改善すればそれでよしとするばかりでなく、同様の問題に苦しんでいる同業者のためにもさらに一歩踏み出そうという動きが見られるようになっていることです。
こういう話が増えてくると医者という浮世離れしたところの多々あった商売も、ようやく世間並みの労働者としての自覚を持つようになったかと考えてしまうのですが、先日またこんな記事が出ていたことには注目してみておくべきでしょうね。

当直の割増賃金求め提訴 刈谷の女性医師「規定外の分娩、手術」(2010年9月22日中日新聞)

通常の労働をする必要がない当直中に分娩(ぶんべん)や帝王切開手術などをさせられたとして、刈谷豊田総合病院(愛知県刈谷市)の産婦人科に勤務していた30代の女性医師が21日、病院に割増賃金280万円の支払いを求め名古屋地裁に提訴した。
 訴状によると、医師は昨年4月から同9月まで非常勤の医師として、水曜日以外の平日と第1、第3土曜日に勤務。夕方から翌朝まで勤務する宿直を月3~4回、休日朝から翌朝まで24時間勤務の日直兼宿直を月1~2回担当した。
 厚生労働省は宿直や日直勤務を、巡視や電話の対応、非常事態への備えなど、「ほとんど労働する必要がない勤務」と規定している。同科には約50人の入院患者がいるが、宿直と日直は医師が1人で担当。この医師は1回の宿直で平均1~2回の分娩を手掛け、緊急の帝王切開手術をしたり、28時間連続で勤務したりしたこともあった
 刈谷豊田総合病院は就業規則で、時間外労働となる深夜勤務は通常の8割増、休日勤務は4割増の賃金を払うと規定。だが宿直、日直にはこれを適用せず、半年の勤務期間中、計84万円の当直手当を払っただけだった。医師は昨年9月末に退職。割増賃金を計364万円と算定し、差額を求めている。
 医師は「日本の病院では、こうした勤務状況が当たり前のようにある。問題提起して、勤務医の労働環境改善につなげたい」と話している。
 刈谷豊田総合病院の担当者は「訴状を見ておらずコメントできない」と話した。同病院は刈谷、高浜市とトヨタグループ8社が運営している。

「日本の病院では、こうした勤務状況が当たり前のようにある」というコメントにもあるとおり、日本では医師は日常的に32時間以上の連続労働をこなすのが当然と見なされていて、何しろ当直開けにそのまま次の勤務に入るという施設が96%と言いますから、非常勤とは言えむしろこの程度で済んでいるというあたりは恵まれている方だという意見もあるかも知れません(現在でも産科医が五人いるようですしね)。
しかし当直というものに関しては2002年3月の厚労省の通達にははっきりと「宿日直(当直)勤務とは、所定労働時間外、または、休日における勤務の一態様であり、当該労働者の本来業務は処理せず、構内巡視、文書・電話の収受または非常事態に備えて待機するものなどであって、常態としてほとんど労働する必要がない勤務」と規定されており、これは明らかに当直には当たらない時間外労働ですよね。
もちろん当該医師の時間外労働賃金支払いも問題ですが、ひとたびこうして裁判になれば明らかな違反である以上裁判所も白黒をつけざるを得ず、そうなると今まで慣習的に国の通達も無視でやってきた全国の病院にどれだけの影響が出てくるのか、まさしくこれは小さからざる「問題提起」であると言うことでしょう。

結局のところ何が問題かと言えば、個々の医師の労働に対する当然の対価の支払いを病院がけちっているなんて問題もさることながら、患者たる国民の皆さんが日常的に夜通し働き通しの業務をやっている医者に徹夜明けの手術をしてもらいたいかということで、医療の受益者たる国民の側こそ自らの医療安全に寄与する最大の因子として、この現場スタッフの過労問題を捉えなければならないはずなのですよね。
トヨタと言えば最近ではかけるべきところにコストやマンパワーをかけなくなった結果、肝心の製品の品質や安全性が低下しているんじゃないかなんてことをささやかれているようですが、同社の関連病院でこうした火の手が上がってきたことは偶然としても興味深いことでもあるし、同社としても医療に限らず真摯に向き合わなければならない問題なのではないかという気がします。
そしてもちろん、「最近の医者はどんどん辞めていくばかりだ。国が強制的に医者を送り込んでくれないと困る」なんてことを言っている全国の奴隷公立病院こそ、我がこととしてこの訴訟の行方に注目し、自分たちの足下に火が付く前に自ら襟を正していただきたいし、結局それが何よりの住民サービス向上に結びつくのだということでしょう。

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コメント

女優の高岡早紀が自宅出産したそうだけど、こういう人はちゃんとスタッフ出張させてやってるのかしらん?
セレブがこういうことやってるからって、形だけ真似て家でぽんぽん産む時代になっても困るなあ…

高岡早紀、自宅で女児を“極秘出産”
http://sankei.jp.msn.com/entertainments/entertainers/100925/tnr1009250642000-n1.htm

投稿: 通りすがりのただの人 | 2010年9月25日 (土) 08時12分

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