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2010年7月 7日 (水)

徐々に進む医療制度改革 現場の歪みは是正されるのか?

選挙も近くなってきたこともあって、各政党とも政策の訴えが賑やかになってきていますが、一方で今回の参議院選挙では医療行政というものは前回の衆議院選挙ほど前面に出てきていない印象でもありますよね。
先頃の診療報酬改定の結果何がどうなったかといった検証もまだ済んでいない以上、なかなか政権交代後の政策評価も難しいのかも知れませんが、日医も民主党政権寄りに舵を切ったとか、国を挙げて医療を成長産業に押し上げますとか、話題に事欠いているというわけでもなさそうです。
そんな中で先日は医療政策の行方に関するこんな社説が出ていましたけれども、まずは記事から引用してみましょう。

【社説】西日本新聞社説:医療・介護 請求書はどこに回るのか(2010年7月6日西日本新聞)

 「医師をはじめ看護や介護に携わる人員を増やす」「病院などに支払われる診療報酬や介護報酬を引き上げる」

 与野党とも手厚い医療・介護政策を掲げる。医療費や介護費が増えるのは避けられない。財源をどうするか。消費税増税でと明言する党もあれば、明確ではない党もある。ただ、国が税金で負担を引き受けるという考え方は同じである。

 だが、もうひとつうなずけない。基本的に医療・介護の主な「受益者」は高齢者で「負担者」は現役世代である。高額な請求書が現役世代に回されるのではないか。そんな懸念が頭をもたげるのだ。

 厚生労働省によると、2007年度の国民医療費は約34兆円で前年度比約1兆円増えた。今後も毎年1兆円規模で増えていくとの厚労省の試算もある

 07年度で見ると、65歳以上の医療費が全体の5割を超えている。1人当たりの医療費は65歳未満の約16万円に対し、65歳以上は約64万円と大きな差がある。

 一方、07年度国民医療費の負担の内訳は、半分近くが企業やその従業員など現役世代を中心に納めた保険料であり、約37%が国と地方自治体の公費(税金)、約14%が患者の自己負担だった。

 手厚い給付に異論はなかろう。ただ、現状での診療・介護報酬の大幅引き上げは現役世代に重い負担になる。制度改革が必要だが、全体像は見えてこない。

 医療や介護の難しさは、負担者と受益者が必ずしも一致しないことである。

 若者だけでなく、高齢者も健康に不安がなければ公的保険料は低い方が良い。所得が多く現役並みの負担を求められる高齢者には不満もくすぶる。一方、病気などを抱え、多少負担が増えてでも医療や介護の充実を求める人たちもいる。

 医療や介護に求めるものは、人によって異なる。だが、困った人を社会全体で支えるという考え方が根っこにある。

 これが日米欧では経済成長の鈍化と高齢化などで問題が難しくなった。要するに給料は上がらないのに医療費は増え、保険料などが上がり、家計も財政もパンクしかねないと悲鳴が上がったのだ。

 各国は医療費抑制のため試行錯誤を重ねてきた。受診できる医師や病院を制限する、医療費の総枠予算を事前に決めておく、競争原理を導入する、などだ。

 日本では、小泉政権下で診療報酬を切り下げ、患者の窓口負担を増やすことで医療費の総量抑制を目指した

 これには医師なども猛反発した。いま、反動が出ている。だが、何でも増やせばいいわけでもない。総医療費が国内総生産(GDP)比で日本の2倍近い米国は医療格差社会の代表例でもある。

 給付と負担のバランスをどう取るか。各国とも苦心しており、百点満点の改革は難しい。なのに、いいことばかり並べるような政策はフェアではない。

先日も紹介しました「高齢者医療は高くついている」という話題を引いての話だと思いますが、一応現政権の目指すところによれば医療を単なる支出として捉えるではなく、産業としてとらえることで出した分以上の見返りが期待できるというのが医療を牽引役としての新成長戦略の骨子であったはずです。
どうせほぼ例外なく全員が医療・介護に金を使うことになるんですから、それならそこに人材を集め市場規模も拡大すれば雇用対策にもなり、国民所得にも税収にもプラスになるという考え方は、言ってみればかつて土建業などを対象に行ってきたやり方の21世紀風焼き直し版とも言えますよね。
「土建業などに金を出したところで土地持ちの年寄りの懐を潤すだけだ」なんて批判が何やらピンぼけなのと同様に、新規雇用が増えれば働き口も出てくるという意味では若年世代こそ最大の受益者とも言える話ですから、そもそもの政策の是非はともかくとして単に出て行く方だけを取り上げて「もっと金がかかるじゃないか!」と批判するのもややアンフェアな印象もあるところです。

記事に関してはともかくとして、確かに混合診療だ、医療ツーリズムだと皆保険制度の外側に一生懸命手を広げようとしてみたところで、現実問題ほとんどの医療機関が皆保険制度に則った診療で経営をしているわけですから、疲弊する医療業界を下支えするということからすると少なくとも短期的には税金から金を出していくことも考えずにはいられない状況です。
ただここで注意していただきたいのは、必ずしも規模の拡大が医療への公的支出の増大を意味するわけではなくて、考え方を変えれば総額としてのお金は変わらずともより現場がうまく回り、皆がハッピーになれるやり方も残されている可能性があるということですよね。

世間では景気が悪い中でワークシェアリングというものも検討されているようですが、医療の業界内でも昔から業務の偏在ということが多々あるにも関わらず放置されてきたわけで、こうした方面を是正していくことで過酷な労働に起因する貴重な専門職の逃散を防ぎ、なおかつ高コストの専門職から低コストの非専門職への業務移管で総額としての医療費も抑制できる可能性があるということです。
特に医療業界の場合は他の業種におけるこうした話題と違って、医療業界においては専門職の数が圧倒的に足りていないという現実がまずあることで、その意味では「俺たちの仕事がなくなるじゃないか!」なんて不平不満が出てくる余地が少ない、むしろもっと楽をさせてくれと専門職側からの圧力が強いということは好都合ですよね。

医療クラーク普及「政策を強化」―長妻厚労相(2010年6月29日CBニュース)

 長妻昭厚生労働相は6月29日、埼玉県内の病院を視察後、記者団に対し、医師の事務作業を補助する「医療クラーク」の普及に当たっては、教育体制を評価する仕組みの在り方など、さまざまな論点があると指摘した上で、「総合的に医療クラークに着目した政策をもう少し強化する必要があると感じた。省内でも協議していきたい」と述べた。

 長妻厚労相は、今年度の診療報酬改定で「医師事務作業補助体制加算」(医療クラーク加算)を手厚くしたことに触れ、「この流れを加速していく必要がある」と指摘。医療クラーク導入により、医師が患者と向き合う時間が増えるほか、雇用も生み出されるとして、「菅総理が言われる『第三の道』『雇用を生み出す社会保障』にも資するし、何よりも患者の満足度が上がるということではないか」と述べた。その上で、「全国でどうすれば普及できるのか、普及の障害になっていることは何かを今後も検討して、弾みを付けていく必要がある」との考えを示した。

 一方、導入に当たっては、病院ごとの事情やニーズがあるとして、「一律はなかなか難しい」とも述べた。
 普及への取り組みとしては、中央社会保険医療協議会で報酬改定結果を検証する機能を強化し、全国的な効果を検証した上で、2012年度の診療報酬と介護報酬の同時改定に役立てていくとした。

 長妻厚労相は同日、山井和則厚労政務官と共に、医療クラーク導入で先進的な取り組みを行っている埼玉県済生会栗橋病院(久喜市)を視察。医療クラークの業務体験やナースステーションの視察のほか、病院職員との意見交換も行った。
 意見交換では、長妻厚労相が医療クラークのキャリアパスなどについて質問。これに対し遠藤康弘病院長は、指導や教育を行う医師の必要性や、診療科のニーズに応じた導入の重要性を指摘した。

来年にも法案提出と厚労相 介護職への医療行為容認で(2010年7月6日中国新聞)

 長妻昭厚生労働相は5日、原則的に医師や看護師にしか認められていないたんの吸引など一部の医療行為を、有料老人ホームの介護職員やホームヘルパーらに拡大する方針について、対象職員の範囲や条件を詰めた上で、関連法案を早ければ来年の通常国会に提出する考えを示した。

 介護職員の医療行為に関する厚労省の有識者検討会の初会合で同日、明らかにした。

 厚労省は4月、口腔こうくう内からのたんの吸引と、腹部に開けた穴から管で胃に流動食を送る「胃ろう」の管理の一部について、特別養護老人ホームの職員も一定の条件下で認める通知を出している。

 長妻氏は「在宅介護への支援は重要」としており、訪問介護を担うヘルパーにも広げるとともに、通知にとどまらず法律で規定するべきだと判断した。

 この日の検討会では、在宅サービスの利用者も約3%がこれらの医療行為を必要としていることから、多くの介護職員が対応できるよう望む声が上がる一方、「現場は安全を確保できるのか不安視している」と慎重な対応を求める意見も出た。

こういう話が出てくると決まって「そんなシロウトにさせて医療(介護)の質が下がるじゃないか!」なんてことを言い出す人間が、とりわけ専門職の側から出てきますけれども、そうやって医療の質を高めることを至上命題化してきた結果が今の医療崩壊なんだと言うことに、まだ気がついていないのかなとも思いますね。
実際に専門職の間だけでやっているうちは当たり前に通用していることが、間に非専門職が入ると途端に難しくなるというのは当たり前にあることで、医療に関わる大抵の業務は医者にやらせておくのが一番早く済むんだと考えている当の医者も多いわけです。
しかしその結果何がどうなったか?単に医療専門職の頂点である医者がどうでもいい仕事まで押しつけられて(と言うより、場合によっては自ら望んで引き受けて)多忙を極め「やっていられない」と逃げ出していく、残った医者も過労の極みにあって何でもない簡単な仕事でミスを連発するようになる、それが果たして質の高いよい医療だと言えるでしょうか?

それ以上に問題なのが「うちの施設なら緊急帝切はいつでも30分以内に始められる!これが出来ない施設がお産を取り扱う資格はない!」式の間違った医療の質追求が、単に医療訴訟などにおける現場の実情無視のトンデモ鑑定書に結びつくなどにとどまらず、結局は自分たちの首をも絞めているということにすら気づいていない「頭の悪い働き者」が大勢いるということです。
早い話が奴隷が皆で木を切っている、今日のノルマは20本と言われている中で一人が「オレは今日25本切った!この程度の仕事も出来ない奴はゴミクズ同然だ!」なんて言い出せばどうなるのかという話ですよね。
なるほどそうかと翌日にはノルマが25本に増やされる、もちろんそれがクリア出来る人間もいるでしょうがいつまでもずっと最速のペースを維持できるはずもない、しかも回りが過労でダウンすればトータルの稼ぎを減らさないためには一人当たりの割り当てを増やすしかないわけで、「それじゃ残ったお前らは明日は30本ね」と言われて終わりという話ですよね。

医療が特殊な才能を持った一部の天才にしか担えないようなものになるのであれば、大多数の凡人は医療の現場から撤退せざるを得ないわけですが、そうやって「標準的医療水準」なるものを平均的医療水準を無視して引き上げて行っても、結局は平均的医療水準をかえって引き下げることになりかねないということです。
となると、医療水準向上のために現場で行うべきこととしては、スタッフの誰もがその持っている能力を十分に、ストレスなく発揮できるように環境を整えるということになるはずなんですが、残念ながら「聖職者さながらの献身」などという美名に隠れた当事者個々の気合と根性で何とかすることを求められてきた日本の医療現場は、こうした合理性とは最も縁遠い職場の一つであったことは認めなくてはならないでしょうね。
先日もちょうどこんな記事がロハス・メディカルさんに出ていて、いや今更そんなことを言われても…と半分苦笑いしながら読ませていただきました。

「労基法違反がバレバレになる」 ─ 厚労省課長(2010年6月29日ロハスメディカル)

 医療機関のコストを調査する中医協の分科会で厚生労働省の課長は、「職種別の給与が把握されていない病院がある。タイムカードなんか全然使っていない。もしかすると、労働基準法違反がバレバレになるのでやらないのかもしれない」と述べた。(新井裕充)

 厚労省は6月28日、中医協の下部組織である「医療機関のコスト調査分科会」(分科会長=田中滋・慶應義塾大大学院経営管理研究科教授)を開催した。

 この分科会は、診療報酬改定に医療機関のコストを反映させることを目的として年1回のペースで開かれている。池上直己・慶應義塾大教授は08年6 月13日の同分科会で、「公的な調査として活用可能な段階になった」と自信を見せた。昨年の分科会では、このコスト調査が実用可能な段階になったことは了承されたが、悩みの種があった。

 それは、調査に参加する病院の数。この複雑怪奇なコスト調査に協力できるのは、DPC病院の中でも比較的規模が大きく、経営管理の体制が整っている病院に限られている。
 しかし、診療報酬改定の基礎資料である「医療経済実態調査」を補完するデータとして使用するためには、127のDPC病院の回答ではあまりにも少なすぎる。

 そこで、大病院だけでなく中小病院にも調査に協力してもらうため、調査を簡素化する方針が昨年の同分科会で決定。次の調査に向けて、まずは回答する上で手間が掛かった項目をアンケート調査することにした。
 具体的にどの項目の回答に手間が掛かったのか、既存のデータを回答票に転記するだけで済んだのか、判断に迷った項目は何か─。これらを調べるため、厚労省は205病院を対象に09年11月から12月にかけてアンケートを実施、106病院から得た回答を今年の分科会で報告した。

 厚労省は、改善や廃止などが必要な項目として、▽職種区分 ▽保険外収益 ▽部門ごとの延床面積 ▽実施場所 ▽医師の勤務状況─の5項目を挙げた。このうち、医師の勤務状況については、「個々の医師の給与は調査せず、勤務時間割合についても診療科医師全体について代表者が記入する方式としてはどうか」と提案した。

 質疑では、簡素化せず正確に把握するような調査を求める意見があった。厚労省保険局医療課の佐藤敏信課長は病院団体の関係者らに向かってこう言った。
 「ビックリなんですけれども、職種別の給与が把握されていない病院がある。通常の企業では普通ないんじゃないか。こういうことが、これほどの病院ですら存在している。お医者さんの給与1つとりましても、勤務実態1つとりましても、想像はついたんですけれども、タイムカードなんか全然使っていない。そんなことを言われると、もしかすると、労働基準法違反がバレバレになるのでやらないのかもしれないけれども。お医者さん自身が何時間働いてその給料を得ているのかが分からないし、単に調べものだけをしたり学会の準備をしたりして病院にいた時間がどれぐらいかがまったく分からないという状況です」

■ 入院基本料と地域特性

 中医協では次期改定に向けた検討課題として、診療側が5月26日の総会でコストの明確化を求めた。
 具体的には、▽基本診療料に含まれるとされる建物・設備等のキャピタル・コスト ▽人件費等のオペレーティング・コスト ▽技術料の積算根拠の明確化  ▽原価計算による根拠に基づく点数設定─などを挙げている。

 また、医師や看護師不足に悩む地方病院を救うため、「需要と供給の実態に基づいた地域特性の把握」を求めている。現在の入院基本料は、看護職員数などを基準に設定されており、看護師の数が多ければ高くなり、少なければ低くなる

 しかし、「13対1」(患者13人に対し看護職1人)の病院がその地域で唯一の救急病院を担っているケースもあるという。そのため、一定の地域について入院基本料の要件を緩和することや、全体的な底上げを図ることなどを病院団体は求めている。

 しかし、地域の特性について「土地代」も含めて考えると、地方が逆に不利になる恐れもある。例えば、聖路加国際病院がある東京都中央区と、兵庫県赤穂市、札幌市豊平区などの地価は違う。「医師や看護師が集まりにくい」というマンパワーの問題に限定しないと、地方病院に不利に働くかもしれない。

 さらに、医療機関の運営に掛かるコストを詳細に調査すると、グレーゾーン、ブラックゾーンが「バレバレ」になってしまう恐れもある。
 医師の当直などに関して、時間外手当をきちんと支払っているか、労働基準法に違反していないか。また、自治体病院の高コスト体質も明らかになってしまう

 「徹底的にコストを調査してほしい」と病院団体が求めるなら厚労省も本気でやるが、それでも構わないか。"佐藤課長流"の切り返しといえる。
(略)

実際のところ公立病院などでは医者の給料なんてものは実質年俸制扱いで、幾ら残業しようが当直をしようが給料には反映されない、それどころか「看護師や技師を呼び出すと手当を払わなければならない。時間外の緊急処置などは全て医者だけで行うように」なんて素敵なルールを設定している施設もあったりして、逆にそんなところで未だに働いている人間がいるのもおもしろいなといつも思います。
そんな施設では当然超勤簿なんてものは全て事務が勝手に捏造するものと言うことになっていて、医者は院内にそんなものが存在していたことすら知らないなんてことが普通ですから、ある意味で世間知らずも過ぎるという話でもありますけれども、「これはおかしいじゃないか!」と労基署などに告発しても医者と判った途端に華麗にスルーなんて現実が、つい近年まで慣習として続いてきたわけですよね。
その意味では佐藤氏自身は自分は厚生省の人間というつもりなのかも知れませんが、国民側からすれば労働問題も管轄する厚生労働省の役人であるわけですから、それじゃお前らなんで長年そんな労基法違反を見て見ぬふりをしてきたんだと、お前が言うなという話でもあります。

記事から実際の議論の流れを見てみましてもそのあたりの当事者それぞれの立場の違いと言いますか、役所や病院団体が何を目指しているのかという差異が垣間見られておもしろいなと思うんですが、少なくともそこには医療現場で長年こんな捏造が行われている、これを何とか是正していかなければ正しい実態把握にもならないし、そもそも労基法違反だから是正しなければ、なんて熱意は微塵も感じられませんよね(苦笑)。
少なくともお上の立場はこんな感じであり、各施設内での使う側の立場も相変わらずなわけですから、より低コストで医療水準を引き上げていくという難題を解消するためにも、現場で使われる側ががんばって声を上げていかなければどうしようもないということにはなりそうです。
しかしまあ、民主党政権が発足した当時にも「もっと現場の医者が声を上げてくれないと」なんてことを言っていましたけれども、どうも見ていますと声を出すのは良いとして、きちんとそれを拾い上げ実行に移す体勢にもなっていないようにも見えるのが気がかりですよね。

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