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2010年6月18日 (金)

その昔「駄目なものは駄目」で一世を風靡した人たちもいましたが

参院選が実質始まったとも言われ、選挙をにらんで新たなマニフェストなども出てくる時期になってきました。
そうした選挙向け対策の一環というわけでもないのでしょうが、最近では既存の医療のシステムを変えていく議論もにぎやかになってきたようですね。
特に民主党政権では医療を経済成長の牽引役にとも目しているわけですが、そうなりますと大幅に拡大することになる医療費を全部保険診療扱いでというのも無理な話で、どうしたって混合診療導入という議論は避けて通れないことになってきます。

混合診療、先進医療制度と異なる仕組みを(2010年6月7日CBニュース)

 政府の行政刷新会議の規制・制度改革に関する分科会(分科会長=大塚耕平・内閣府副大臣)は6月7日、医療や介護などの規制改革の対処方針を示した第一次報告書案を大筋で了承した。焦点となっていた保険外併用療養(混合診療)の範囲拡大については、現在の先進医療制度より手続きが迅速な新たな仕組みを検討し、年度内に結論を出すとしている。分科会終了後の記者会見で大塚副大臣は、「規制・制度改革について不断の取り組みが行えるような法律をつくることも必要かもしれない」と述べ、継続的に規制を見直す法整備の必要性を示した。同分科会では、菅新内閣発足後、新たな行政刷新担当相の下で最終調整を行い、月内の閣議決定を目指す方針だ。

 同分科会は3月末に設置され、医療・介護、農業、環境の各ワーキンググループがそれぞれの分野の規制・制度改革について、約2か月にわたって検討を重ねてきた。報告書案に盛り込まれた医療・介護分野の対処方針は、▽混合診療の範囲拡大▽再生医療の推進▽医療ツーリズムへの取り組み▽EPA(経済連携協定)に基づく看護師、介護士候補者への配慮―など17項目。

 混合診療に関しては、海外で一般的に使用されている未承認薬や、代替の治療法が存在しない患者に対する治験中の療法の一部について、一定の施設要件を満たす医療機関が実施する場合は、安全性などの評価を厚生労働省以外の第三者機関が行うことも検討課題とした。対処方針の当初案では、混合診療の一部を届け出制とすることが盛り込まれていたが、厚労省側が難色を示したため、最終案への明記は見送られた。会見で大塚副大臣は、「例えば届け出制による混合診療の活用等も、成長戦略や特区の政策課題、あるいはチャレンジとして、今後さらに議論していく余地があると思っている」と述べた。

■医薬品ネット販売、国試受験機会の拡大は新政務三役で協議

 医療ツーリズムについては、短期滞在ビザに「医療目的」を明示するとともに、外国人医師の国内での診療目的に臨床の修練だけでなく、医療技術の教授なども認めるための制度改正を行う。また、外国人看護師・介護福祉士候補者が受験する国家試験問題での振り仮名の導入などを年度内に検討し、問題作成に反映させるほか、特定看護師(仮称)の制度化については、2012年度中に業務範囲などの結論を出すとした。
 さらに、医師会や保険者、研究機関などが幅広く利用できるよう、レセプト情報を一元化したデータベースの活用のルールを年度内に決定し、周知するほか、 2年後の診療報酬改定に向けて、疾病などの国際統計分類「ICD10コード」の採用を含むレセプト様式(DPCレセプトも含む)の見直しを検討するとした。

 一方、一般用医薬品のインターネット販売については、「対面販売の原則を維持する」との表現を入れることに全委員が反対したため、新政務三役の間で協議することになった。また、外国人看護師・介護福祉士候補者の国試受験機会の拡大に関しても、新内閣発足後に最終調整を行う。

「先進医療」導入しやすい仕組みを 行政刷新会議分科会(2010年6月8日朝日新聞)

 再生医療など先進的な医療を治療現場に導入しやすくするため、政府の行政刷新会議分科会は7日、新しい仕組みづくりを盛り込んだ報告書をまとめた。報告書は新たな担当相が了承すれば、6月中にも閣議決定される見通し。

 厚生労働省は、専門家による審査で、安全性や有効性が認められた治療法に限り、「先進医療」として現場への導入を認めてきた。しかし、審査時間がかかるため、進歩の早い先進医療に対応するには、柔軟さや迅速さに欠け、「見直しが必要だ」などの意見が専門家から出ていた

 報告書などでは、審査を簡略化する代わりに、実施は高度な医療ができる大学病院など、一定の要件を満たす施設に限定。審査も、新たに厚労省が審査機関を設け、現行より審査の頻度を増やすなどするとした。具体的な仕組みは今年度中に検討するという。

 現行では、健康保険が使える保険診療と、保険が使えない診療の併用(混合診療)は原則として禁じられている。このため、保険ではまだ認められていない先進的な医療を受ける場合、保険で本来は認められる治療も患者の自己負担になる。厚労省は例外的に認める「先進医療」制度をつくり、一部を認めてきた。(月舘彩子)

混合診療導入はとっくに既定路線であって、後はいつ、どこからと言う議論を残すのみという段階ですが、とりあえず最初のターゲットに商業主義的色彩の濃いところでとなると反発も大きいんじゃないかとは予想出来ますよね。
こんな経緯で先日はドラッグラグ解消のために未承認薬使用にある程度混合診療を認めるという話が出てきたようですが、これなどかねて混合診療反対の姿勢を崩していない日医にとっても表立って反論しにくい話で、なかなかうまい手を使ってきたなという印象です。

政府、未承認薬を使用可能に 約200の医療機関で(2010年6月16日47ニュース)

 政府は15日、抗がん剤など欧米で承認されながら日本で未承認の医薬品や医療機器を国内で使えるようにする仕組みを導入する方針を固めた。特例的に使用できる「選定医療機関」を指定、2020年までに全国で200機関程度を想定している。費用は基本的に自己負担。併用した保険診療の保険適用は認める方向だ。

 医療先進国を目指す政府が、近くまとめる経済成長戦略に盛り込む。新しい治療法を待望する患者にとっては朗報となるが、日本医師会などからは安全性や有効性が確認できていないとの反発が予想され、調整が難航する可能性がある。

 他国で最初に発売された新薬や機器が自国で承認されるまで長い時間がかかる状況は「ドラッグ・ラグ」「デバイス・ラグ」と呼ばれる。日本は世界で飛び抜けて長いとされ、解消策が求められている。

 政府案では「必要な患者に世界標準の医薬品・機器を迅速に提供し、難治療疾患患者の選択肢を拡大する」と強調。使用できる未承認薬・機器の範囲は今後検討するが(1)選定医療機関の裁量に任せる(2)医療機関の判断で使用し、事後確認制度を設ける―などの案が浮上している。

日医が最近のこうした動きにどう反応しているかと見ていたのですが、去る6月9日付けで公式見解として「国民皆保険の崩壊につながりかねない最近の諸問題について-混合診療の全面解禁と医療ツーリズム-」なるものが提出されてきました。
これを見ていますと医療の成長産業化に対しては「医療・介護は他の産業に比べて、大きな雇用誘発力をもつ」ことからも「医療費、介護費は、成長社会実現のための投資」だとして賛成する立場を示す一方、「市場原理主義的な考え方で私的医療費支出を拡大しようとする考え」に対しては変わらず反対という姿勢を明示しています。
つまり「所得によって受けられる医療に格差が生じる」ことが危惧されることから「国民皆保険の下、公的医療保険の範囲を拡充すべき」という主張で、ドラッグラグ解消に対しては審査の迅速化とともに現行の先進医療などと同じ評価療養の扱いで「保険外併用療養を現行の仕組みの中で拡大していく」べきと主張しているわけで、とにかく日医としては医療は平等性こそ最優先ということですよね。
面白いのは先の記事で出てきた特定の医療機関においてのみ特例的に未承認薬を認めましょうという構想にも関連してくる話ですが、こんなことを書いてきていることです。

また、規制・制度改革に関する分科会の報告書(案)は、「一定の要件を満たす医療機関については、事前規制から事後チェックへ転換し、実施する保険外併用療養の一部を届出制に変更すべきである」として、「対象となる医療機関の『一定の要件』は、「倫理審査委員会を設置している医療機関」を想定」と注記している。
日本医師会は、安全性・有効性を確保するため、一定の要件を確保することは必須条件であると考える。
しかし、事前規制から事後チェックへの転換には反対である。医療は生死にかかわる問題であり、被害者が出てからでは手遅れである。
さらに、倫理審査委員会を設置できるような医療機関は、大学病院や大規模病院に限定され、結果的にいわゆる「勝ち組」病院を優遇することになりかねない。医療機関の規模や種類にとらわれず、真に患者にとって必要な医療であり、一定の水準を確保できている医療機関がきちんと選定される仕組みにしていくべきである。

万一のことがあっては困るから目の前で確実に手遅れになっていく患者は見捨ててでも急がず慌てず話を進めましょうとも受け取れるのは、国民のための医療をなんて大上段に構える日医としてどうなのよとも思いますけれども、その一方で万一のことがあった場合にも手厚く対応できるだろう大病院にだけ特例を認めるのは不公平であるなんて言ってみせるのもおかしな話ですよね。
このあたりはもちろん面と向かって「我々の主たる支持者である開業医の先生方に不利益になるようなことは認められない」とも書けなかったのでしょうけれども、結局のところそういうことかと彼らの主張の背後事情が見え隠れする話ではありそうです。
そもそも混合診療反対に関しても「混合診療”全面”解禁には反対」と全面解禁のデメリットを並べ立てることには熱心ですが、では部分的になら構わないんですね?という話に関しては「いや皆保険制度を堅持すべきで」と歯切れの悪い言葉しか出てこないわけですから、「ん?誰か全面解禁の話なんてしてたっけ?」と突っ込まれても仕方がないところではありますよね。

返す刀で医療ツーリズムに関しても突っ込んでいるのですが、これまた妙に要領を得ない言葉が並ぶばかりで判りにくいので(苦笑)、ここではCBニュースの要約を参照してみましょう。

企業関与の医療ツーリズムに反対-日医(2010年6月9日CBニュース)

 日本医師会は6月9日、公的な医療保険の給付範囲を縮小させる恐れがあるとして、営利企業が関与する組織的な医療ツーリズムや混合診療の全面解禁に反対する声明を出した。

 声明では、医療ツーリズムについて、診療報酬上の点数よりもはるかに高い金額を支払う外国人の富裕層が医療機関で優先的に扱われる一方、保険診療の日本人患者が後回しにされ、▽医療費の全額を自己負担しても優先的に検査や治療を受けたいという日本人患者が出てきて、自己負担できない患者との格差が生じる通院中の高所得者が、検査費用を自己負担するので優先的に受けたいと思うようになる-などの可能性を指摘。こうした流れが、混合診療の全面解禁を後押しすると懸念している。

 中川俊男副会長は、同日開かれた定例記者会見で、「日本人であれ外国人であれ、患者を診察、治療することは医師の当然の責務」と述べる一方、「日本人の保険診療の患者が締め出されたり、日本人を含む自由診療の患者が膨大な治療費を請求されていたりすれば問題だ」と指摘した。

 また、営利企業の関与に対しては、「外国人の富裕層をもっと受け入れるにはどうすればいいか、最初は相談に乗り、手伝いをし、最終的に実質的な経営権を持ってしまうことが十分あり得る」との危機感を示した。今後、医療ツーリズムへの対応について病院団体と意思疎通を図るという。

 医療ツーリズムをめぐっては、政府の行政刷新会議のライフイノベーションWG(ワーキンググループ)が4月に検討テーマに掲げており、これに対し日医は、医師や看護職員が不足する中、「現時点で検討に着手することは認められない」との見解を示していた。

■混合診療の禁止「法律で明記を」
 声明ではまた、混合診療が全面解禁されれば、医療費を支払えるのは「一定以上の所得者だけ」と指摘。現行の「保険外併用療養」の拡大などで対応するよう主張している。
 中川氏は会見で「混合診療原則禁止の法的根拠があいまい。法律で禁止を明記してほしい」と訴えた。

一応日医のために多少の弁護をしてみますと、一生懸命言葉を連ねて「総論では必ずしも反対しないけれども、こんなことがあったら困るでしょ」なんて受け取られるように持っていこうとしている意図は判るんですが、結局まとめてみれば反対であるという態度は明らかですよね。
ここでも営利企業がどうこうという話が盛んに出てくることからも判る通り、要するに先程の「勝ち組」大病院優遇反対!という話と同じことで、医療ツーリズムなんて言ったって零細開業医にはうま味が無い話なんだから反対するという事情が垣間見えて、やはりここでも日医は結局日医以外の何者でもないということにはなりそうです。
日医の自己主張はこうして見ると従来通りでこれはこれで首尾一貫しているのはいいのですが、その背後にあるのは「医療は日本全国いつでもどこでも誰にでも平等である」という皆保険制度の建前そのものから出発している論理であって、果たして実際がそうではないと知っている国民が日医と認識を一つにしているのだろうかという疑問は湧くところですよね。

例えば「高いお金を払った患者を優遇するのはケシカラン!」なんて話が出てきますが、新幹線に乗る場合でも席の取り合いが嫌なら指定席料金を払って乗るのは当然の話であり、むしろ三時間待ちの三分診療にうんざりしている患者からすれば「お前らな、150円やるからその席空けろと」なんて言い出したくなるんじゃないかという気がします。
今でも「幾らお金がかかってもいいから助けてください!」なんて事をさらっと口にしてしまう人々は少なくないわけで、それなら救急車で真夜中の病院に搬入され一刻を争う事態に「一週間前から風邪気味で」なんて人たちが行列をなしていつ診療が始まるか判らないなんて現場に遭遇すれば、「お金は出しますから先に診てもらえませんか!」と言いたくなる方が人情というものですよね。
もちろん大多数の国民は基礎的な医療に関して保険診療外になってしまうようなことは望んでいないし、医療政策を議論している誰もそんな話をしているようには見えないんですけれども、どうも日医の話を聞いていると誰もいない方向に向けて一生懸命叫んでいるように見えて、話が噛みあっていないという気がして仕方がないところです。

医療が実際に経済成長の牽引役となれるかということに関しては様々な懸念があるのは事実ですが、むしろそれらは諸外国でとっくに動き出していることが未だに日本では何も話が進んでいないとか、きとんとデータに基づいて議論できる人材もいないといった危機感が先に立った話で、日医のように何もかも今までどおりに変えないのが一番といった後ろ向きの話ではないわけですよね。
日本の医療は基本的には純粋な質の追求というよりもコストパフォーマンスの高さで世界一になった、しかし日本という国の物価水準から考えると必ずしも価格競争力だけでは売りが乏しいのも事実で、一方では各種規制に縛られて平均的医療水準はともかくトップレベルの立ち位置ということに関して今やアドバンテージは失われつつあるのが現状です。
要するにこのままでは「日本の医療は素晴らしいですよ!」と高く売り込めるチャンスは遠からず失われてしまうわけですが、諸外国では資産家や営利企業がどんどんお金を出して医療水準を高め、結局回りまわって庶民にもその成果が還元されている現実を思う時、医療の平等性と言うことのみを金科玉条の如く言い立てる日医の姿勢が果たして正しいのかという疑問は湧いてくるところです。

スーパーカーから軽自動車まで走り回っている日本の自動車産業は世界一とも言われていますけれども、これが皆が平等にトラバントでは世界の誰も日本車など買う気にならなかっただろうし、なにより国民にとってもそんな平等が幸せであっただろうかという話ですよね。

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コメント

ドラッグラグは、医療費抑制のためにあえて作っていた部分もあるのでしょう。
ここ最近、生物学的製剤等の承認が物凄く早くなっているので、医療費増えそうな気がするのですけど、将来的にどうなるのでしょうかね...高い薬は混合診療という意味不明な自体になるのでしょうか?

投稿: physician | 2010年6月18日 (金) 15時59分

政府としてはそちらに進んでいただいた方がありがたいという気持ちはあるのでしょう。
ただ「支払えないような高い支出に備える」という保険というものの意味合いを考えた場合に、その理論的裏付けをどうするつもりなのかとは思うのですけど。

投稿: 管理人nobu | 2010年6月19日 (土) 12時46分

外国人看護師 日本語を非関税障壁にするな
厚生労働省は26日、経済連携協定(EPA)のもとでインドネシアとフィリピンから受け入れた外国人看護師のうち3人が、日本の看護士国家試験に合格したと発表した。
合格したのはインドネシア人2人とフィリピン人1人で、受け入れ事業が始まってから初の合格者となった。しかし残りの251人は不合格となった。全員が母国ですでに看護師の資格を持っているので、日本語が壁になったとみられる。同じ試験を受けた日本人受験者の合格率は約90%だった。

我々日本人は、英語を通して世界中の人々に理解されている。
かな・漢字を通して理解を得ているわけではない。
我が国の開国は、英語を通して日本人が世界の人々から理解してもらえるかの努力に他ならない。
我が国民のメンタリティを変えることなく、ただ、法律だけを変えて交流したのでは、実質的な開国の効果は得られない。
この基本方針を無視すると、我が国の開国も国際交流もはかばかしくは進展しない。
この基本方針に関して、我々には耐えがたきを耐え忍びがたきを忍ぶ必要がある。

英米人は、「我々は、どこから来たか」「我々は、何者であるか」「我々は、どこに行くか」といった考え方をする。
我々日本人にしてみれば、奇妙な考え方であるが、彼らにしてみれば当然の考え方になる。
それは、英語には時制というものがあって、構文は、過去時制、現在時制、未来時制に分かれているからである。
3時制の構文は考えの枠組みのようなものとなっていて、その内容は白紙の状態にある。
その穴埋め作業に相当するものが、思索の過程である。

ところが、日本語には時制というものがない。
時制のない脳裏には、刹那は永遠のように見えている。
だから、構文の内容は、「今、ここ」オンリーになる。新天地に移住する意思はない。
思索の過程がなく能天気であるので、未来には筋道がなく不安ばかりが存在する。
TPPの内容に、行き着く先の理想と希望がないので改革の力が出せない。

必要なものは自分で手に入れるのが大人の態度である。
だのに日本人には意思がない。それで、意思決定はできない。無為無策でいる。
常に他力本願・神頼みとなる。
意思がなければ、意思疎通もはかどらない。それで、察しを遣う。
だから、日本人の独りよがりは避けられない。

http://e-jan.kakegawa-net.jp/modules/d/diary_view.phtml?id=288248&y=2009&m=11&o=&l=30

投稿: noga | 2011年2月12日 (土) 17時58分

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