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2010年2月12日 (金)

日医の眷属はみな悪役ですか(苦笑)

病院と診療所間でどう統一していくべきか議論になっていた再診料問題が、ようやく決着したようです。
しかし一般紙においても取り上げられるほど世間の注目も高かったこの問題、各紙の記事がなかなか読み比べてみると面白いですね。

再診料690円統一で決着  医療再生、病院に厚く(2010年2月11日中日新聞)

 2010年度の診療報酬改定をめぐる調整が10日、厚生労働相の諮問機関・中央社会保険医療協議会(中医協)で決着した。12日に長妻昭厚労相に答申する。難航した病院と診療所の再診料の一本化では、病院の再診料を現行から90円引き上げて、690円(患者負担は原則3割)で統一することに決まった。10年ぶりのプラス改定(0・19%)を受けた財源配分は、疲弊する病院医療の再生に比重が置かれたものとなった。

 10日の中医協では、開業医の委員が学識経験者の委員が示した再診料統一の裁定案に「どうしても許容できない」と抗議し、席を立つ場面もあった。690円で統一されれば、診療所の再診料は現行710円から20円引き下げられる。開業医にとって200億円の減収となり、「経営体力が劣化し、医療崩壊が拡大する」と反発したのだ。

 しかし、すでに他の財源の配分も固まり、再診料の統一には開業医の収入に手を入れざるを得なかった。納得できない委員が再診料統一の見送りも主張したが、受け入れられず、最終的に黙認するほかなかった。

 一方で、医療崩壊が叫ばれる病院の勤務医対策として、入院医療や救急、産科、小児科、外科の充実に向け、報酬の引き上げ方針が相次いで決まった。引き上げ財源5700億円のうち、入院医療に4000億円を充てる基本方針に沿った改定案となった。長妻氏ら政務三役が中医協への諮問に明示したものだった。

 これまで診療報酬の改定内容は事実上、中医協に白紙委任されてきた。政権交代を受け、初めて配分枠に踏み込んで基本方針を提示した新方式は奏功した格好だ。

 終わってみれば、開業医の報酬引き下げなどの改定案は、昨年の行政刷新会議による事業仕分けに沿った内容だった。開業医の委員からは「初めから異例の財源枠が設定されていた。中医協の権限縮小だ」との声も出た。 (吉田昌平)

【社説】診療報酬改定 当たり前がやっと実現(2010年2月11日中日新聞)

 二〇一〇年度の診療報酬改定が十日までの中央社会保険医療協議会(中医協)でほぼ合意された。医療機関の再診料の統一、医療費明細書の無料発行の義務化など当たり前のことがようやく実現する。

 健保組合などから医療機関に支払われる診療報酬を平均0・19%引き上げることは昨年末、政府レベルで合意されていた。最大の論点は、この上げ幅の中で医療財源を個々の医療行為などにどう配分するかだった。救急、小児、産科などを中心に医療崩壊が指摘されているだけに、それを防ぐため診療報酬で方向性を示すことが強く求められていた。

 今回の改定では長年の懸案である診療所と病院(二百床未満)の再診料が初めて統一される。これまで診療所七百十円、病院六百円で、同じ医療を受けるのになぜ差があるのか患者らから疑問が出ていたが、開業医中心の日本医師会の反対で統一できなかった。

 今回も開業医代表の委員を中心に医療側委員は最後まで診療所の再診料引き下げに反対したが、最終的には公益委員の裁定で、六百九十円に統一が決まった。

 外来部門で浮く財源は、診療時間外に患者からの問い合わせに応じた場合の「地域医療貢献加算」や小児科救急外来の充実、勤務医の待遇改善などに振り向けられる。適切な見直しといえる。

 医療機関に対し、原則無料で患者に医療費の明細書付き領収書の発行を義務付けることもようやく実現する。一般社会では消費者がものやサービスを購入すれば、ごく普通に領収書や明細書がもらえるが、医療界ではこの常識が長い間、通じなかった

 二〇〇五年末、当時の政府・与党の「医療制度改革大綱」でも「医療費の内容が分かる領収書の発行の義務付け」を打ち出していたが、医療側が抵抗していた。

 現在、大病院では義務付けされているほか、自発的に発行している医療機関もあるが、全医療機関に義務付けする意義は大きい。

 明細書によって患者は自分が受けた医療の内容を知ることができ、増大する医療費への理解を深めると同時に、医療費の透明性が高まり、無駄を除くきっかけにもなるからだ。従来のような「努力目標」では、こうしたことがあまり期待できなかった。

今回の改定だけでは、医療再生を図ることは難しい。そのためには、決められた財源をいかに有効に使うか。診療報酬の配分の見直しを不断に行う必要がある。


診療報酬改定:再診料統一 勤務医の待遇改善狙う 開業医の「残業」には手当(2010年2月11日毎日新聞)

 <世の中ナビ NEWS NAVIGATOR 政治>

 2回目以降の外来診療時にかかる再診料について、厚生労働相の諮問機関「中央社会保険医療協議会」(中医協)は10日、4月から病院(200床未満)、診療所(開業医)とも690円で統一することを決めた。病院は今より90円引き上げる一方、診療所を20円引き下げ、疲弊ぶりが指摘される病院勤務医の待遇改善を図る。一方診療所でも、24時間患者の対応をするなど、地域医療を支える医療機関は減収とならないよう加算を設ける。結局、厚労省から狙い撃ちされたのは、定時に閉院し、休日や夜間は診療しない都心のビルに入居するような「クリニック」だ。【佐藤丈一】

収入が多いとされる開業医の取り分を削り、病院勤務医に回す--。開業医の再診料引き下げによる価格統一は、かねて厚労省が目指していたものの、開業医を中心とする日本医師会(日医)やその支援を受ける自民党の意向もあり、踏み切ることができなかった。しかし、政権交代後、厚労省入りした政務三役は中医協から日医の代表委員を外し、開業医の再診料引き下げに布石を打った。

 とはいえ、新たな中医協委員にも開業医はいる。10日の中医協で、学者ら公益委員が690円での再診料統一案を示した際も、診療側委員は「結論ありき。許容できない」と退席し、議論が中断する一幕もあった。

 結局、診療側委員が反対できなかったのは、開業医の引き下げ幅を20円にとどめたためだ。それでも、病院は90円アップで約180億円の増収になる一方、開業医は約200億円の減収となる。

 さらに10日は開業医を説得する案として、(1)かかりつけの患者からの電話に24時間対応できる体制を整えている(2)医療費の明細書を無料で発行できる--開業医については、再診料に加算する制度も示された。(1)(2)とも実施すれば、事実上再診料の現行水準が維持されるようになっている。

 厚労省は、こうした仕組みにより、「残業」をしなかったり、患者へのサービス意識に欠ける開業医が減収となるよう意図している。同省は、夜間や休日、病院の外来に訪れる軽症患者の足を開業医に向けさせることで病院勤務医の負担軽減を図る意向だ。

 このためにも、24時間体制で頑張る開業医の意欲をそぐわけにはいかないという事情もある。

 しかし、診療報酬全体の伸びが0・19%と低いうえ、入院費を大幅にアップさせるという新政権の考えもあるため、外来診療充実というにはほど遠い内容となっている。

 10日は患者が医療機関で、リハビリや傷の手当てなどを受けず、問診だけだった場合などに上乗せされる「外来管理加算」(520円)の扱いも決着した。前回改正で、問診が5分を超えないと加算ができないようになった「5分ルール」について、医療関係者は強く廃止を求めていた。今回、5分ルールは廃止されたものの、投薬目的で症状を確認するだけの「お薬受診」では加算を認めないという新たな条件も設けられ、開業医の間には「減収は必至だ」という不満が出ている。

再診料統一、開業医の不満消えず(2010年2月11日読売新聞)

20円引き下げ「診療所の体力低下」

 2010年度の診療報酬改定の焦点となっていた再診料の見直しは10日、開業医の診療所を20円引き下げると同時に、中小病院を90円引き上げ、690円に統一することで決着した。

 厚生労働相の諮問機関「中央社会保険医療協議会」(中医協)は収入減となる開業医に配慮し、休日・夜間にかかりつけ患者の対応ができる体制をとる診療所を対象に、再診料に上乗せ加算できる仕組みを新たに導入する方針を打ち出したが、開業医には不満が残った。

 再診料は現在、診療所が710円、中小病院(200床未満)が600円となっている。

 患者から「差があるのは分かりにくい」という指摘があり、初診料は統一したが、再診料は統一すれば診療所の収入減につながるため、日本医師会などの反対で診療所の引き下げが見送られ、格差が残っていた

 再診料を10円増減させると、診療所は全国で計約100億円、中小病院は計約20億円、収入が変化すると見込まれている。今回の改定では、ほぼ中間の660円とする案も出たが、開業医の委員らが反対した。10日の総会では、学識経験者ら公益委員が、診療所の引き下げ幅を抑えた裁定案を提示した。反発した開業医の委員らが「診療所の体力の著しい低下を招き、医療崩壊が拡大する」として一時退席したが、最終的には黙認する形で受け入れた

公約違反 医療崩壊加速も 診療所再診料引き下げ(2010年2月11日赤旗)

解説

 診療所の再診料を20円引き下げるという中央社会保険医療協議会(中医協)の決定は、「医療崩壊を食い止め、国民に質の高い医療サービスを提供する」という民主党の政権公約(マニフェスト)に真っ向から反する重大問題です。

 医療費削減の「構造改革」路線のもとで、診療所の再診料は2002年~06年の診療報酬改定で計30円引き下げられました。さらに、前回(08年)改定で導入された「外来管理加算5分ルール」によって、診療所は年間800億円もの減収になりました。

 

有床診療所が減って病院の負担が重くなるなど、地域医療の中で診療所が果たす役割の低下は、病院勤務医の過重負担に直結し、医療崩壊の一因となってきました。地域医療再生のためには、病院と診療所の報酬を両方増やして連携を強化する必要があります。

 中医協の決定通りに診療所の再診料を20円引き下げれば、診療所は全体で200億円の減収になります。

 「外来管理加算5分ルール」は若干の要件緩和がされますが、削られた800億円のうち元に戻るのは120億円程度とみられます。民主党は総選挙前の「医療政策詳細版」に「5分ルール」の「撤廃」を明記しており、この点でも重大な公約違反です。

 診療側の委員は「医療崩壊の解消の一歩になるどころか、それを拡大する。許容できない」(安達秀樹・京都府医師会副会長)と強く抗議して退席し、審議は30分間にわたって中断しました。再開後も、診療側の賛意をえないままの決定となっています。

 中医協がこうした決定に至った大本には、鳩山政権が昨年末に決めた診療報酬の改定率があります。

 与党3党は政権合意で「医療費(GDP比)の先進国(OECD)並みの確保をめざす」とうたったにもかかわらず、10年度の診療報酬改定率は実質ゼロ。薬価を引き下げて確保した入院や外来の増額分は4800億円にとどまりました。その中で、再診料などの外来には400億円しかあてないという異例の枠をはめました。

 この結果、病院の再診料を増額する一方で診療所の再診料を減額するという「苦渋の判断」(遠藤久夫会長・学習院大学教授)に追い込まれたのです。

 中医協の中では、病院が600円、診療所が710円という再診料の格差をなくして統一すべきだという議論がありました。しかしこの格差は、「病院は入院を、診療所は外来を重点的に評価する」との名目で病院の再診料を低く抑えてきたことが原因です。危機的状況にある病院の再診料を大幅に引き上げるのは当然ですが、診療所の再診料を減額する理由にはなりません。

 鳩山政権は「医療・介護の再生」を訴えた政権公約に立ち返り、診療報酬の大幅アップに踏み出すべきです。(杉本恒如)

個別の箇所に突っ込んでも仕方がないので紹介するにとどめておきますが、しかし日医もさることながら世間では診療所の開業医もすっかり悪役が定着した感がありますね(苦笑)。
つい数年前まで「かかりつけの開業医を持ちましょう」「病院にいきなりかかるのはやめましょう」などと国やメディアが総力をあげて診療所をヨイショしてきた経緯は、皆さんすっかり忘却の彼方と言うことなんでしょうか(笑)。
まあしかし、見ていますと医師会外しなどに始まる一連の医師既得権益排除の象徴みたいに捉えているメディアも多いようですが、こうした流れに見事に乗せられているかにも見える関係者のコメントもあるようで驚きます。

再診料統一 開業医は嘆き節、病院勤務医は評価の声(2010年2月11日朝日新聞)

 医療機関で2回目以降の外来受診の際にかかる「再診料」が、4月から690円に統一される。病院は90円上がり、診療所は20円下がる。病院の勤務医の待遇改善が狙いで、診療所の開業医は危機感を募らせる。休日や夜間に患者からの相談を受ける診療所に特別な加算を付けるなど、外来医療の報酬配分も10日の中央社会保険医療協議会(中医協=厚生労働相の諮問機関)で決まった。

 「診療所の危機的な経営状況が加速してしまう」。診療所の再診料引き下げについて、東海地方で整形外科を開業する医師は頭を抱えた。1日に100人を超す患者が訪れ、2009年6月の診療報酬900万円のうち、再診料は18%を占めた。20円下がると収入は年間約50万円減る。

 大幅引き下げなら、リハビリや事務の職員削減も考えないといけないと覚悟していた。そうなると患者の待ち時間が延びてしまう。今回はそうした事態を避けられそうだが、楽になるわけではない。これまでも職員に賞与を払う7月と12月は赤字。昨年は新たに500万円を借りた

 厚労省は、医療費の明細書を無料発行するなどの診療所には再診料に加算する方針だが、院長は「発行したり患者に中身を説明したりする時間や人手の余裕はない。現場に新たな負担と混乱を押しつけるのか」と嘆く。

 北陸地方の診療所院長は、患者の病歴をよく知るかかりつけ医として、無駄な検査なしで適切に治療してきた自負がある。「再診料引き下げで、検査を多くする開業医が増えかねない」。その場合、患者の負担が減ると言い切れなくなる。

 厚労省は、再診料を下げる代わりに、時間外診療を引き受けるなどする診療所に加算するという。でも、この院長は月に20日ほど夜も仕事に追われる。医師や地方自治体の担当者らが集まる会議や勉強会、警察医としての仕事などがある。「勤務医ではカバーしにくい、地域のための仕事も開業医の大事な仕事。そういう面にも目を向けてほしい」と言う。

 病院の再診料アップについて勤務医からは評価する声が上がった。

 関東地方の病院に勤務する救急医は「医療費に限りがあるなかで、病院に厚くつける分、診療所が下がるのは仕方ないだろう」と話す。病院の医師不足が進めば、医療の質に影響が出かねない。病院で働き続けることに希望がもてず、退職して開業する医師が多いと感じる。「開業するメリットが減れば、そうした流れの抑制にもなる」

 09年10月の中医協で公表された資料では、診療所の院長の給料は平均で月額200万円を超え、一般病院の勤務医の1.7倍だった。日本医師会は調査手法の問題点などを挙げ、「院長には経営責任があることを考慮すべきだ」などと批判。診療所の再診料引き下げに強く反対した。

 それでも、政権交代後、勤務医の過重な負担が目立つ病院の医療に重点配分しようという流れは変わらなかった。

 慶応大学の池上直己(なおき)教授(医療政策学)は「今回の改定では『疲弊する病院を救済する』というメッセージが発信され、そのシンボルとして病院の再診料を上げ、診療所を下げた」と言う。「医師の報酬はいくらが適切か、についてのコンセンサスがないため、点数の設定はコストではなく、政策で決まる」と解説。診療所の経営については「従来通りの診療では同じだけの収入を確保できなくなる。病状が不安定な患者に受診してもらう頻度を増やすことも出てくるだろう」と指摘する。(辻外記子、武田耕太)

いや普通そこは逃げ場を塞いで「騙してでも医者を連れてきたもの勝ち」な態勢つくりに情熱を注ぐべき局面ではなく、「病院で働き続けるメリットが増えれば自然と人も集まる」と考えるべきなんじゃないでしょうかjk?
いくらしんどい思いをして頑張っても現在も将来にも何一ついいことがないという環境で、奴隷自慢の体育会系脳筋医者はともかくまともな知性を持っている人間ほどやる気がでるとは思えないんですが、そのあたり現職の管理職級の方々は後進に対する責任というものはどう考えているのかということです。
「医療費が限られている」というのであれば現場の実情を無視してひたすら「よりよき医療」を目指して改訂を続けるガイドラインにももっとコストとリスクマネージメントの意識を持ちましょうとか、業界内部で早急に改善するべきことは幾らでもあるかと思うのですけれどもね。

そうした内部意識の話もさることながら、今回の話でさりげなく触れられているのが過日も足立氏の方から出ました「時間外対応など地域医療に貢献する診療所には加算」なる話です。
いわゆるビルクリの類には徹底して厳しくというのが厚労行政、マスメディアも共通しての流れですが、一方で仮にも労働問題も所轄する厚労省が365日、24時間の対応を制度的に強いるというのも考えてみればすごい話ですよね。
まだ条件設定の面で詰められるべきところが残っているようですが、前述の毎日さんの記事を信用する限りでは「かかりつけの患者からの電話に24時間対応できる体制を整えている」ってところがミソなんでしょうね。
つまり一見さんなどは「かかりつけの患者ではない」と解釈すれば、例えば「連続通院三ヶ月で緊急連絡先を保証するゴールドカード!」なんてことも出来そうに思えますが、まさか厚労省がそんな甘い逃げ道を用意するとも思えませんから、今後の作業で詰められてくるのではないかとは思います。

しかし「実施すれば、事実上再診料の現行水準が維持される」という記述からは加算額は2点と受け取れるんですが、毎日100人単位で患者をみていたとしても当直バイト一回分の加算ですか…さて、これをどう考えるかですね。
まあ、患者側にすれば加算に踊らされる開業医さんが大勢増えれば嬉しい話なんでしょうけれども、開業の先生というと何しろ平均年齢層が高いですから、これから死ぬまで年中無休の24時間対応を死いられる…もとい、強いられると悲壮な決意を固めざるを得ない方々も多いでしょうし、当然これを機に廃業という方も多くなるでしょう。
「24時間患者のために働けない医者などいらない!」なんて景気のいいことを叫ぶ声もネット上にはあるようですけれども、多忙な現場の実感としては例えどんな医者であろうが、いないよりはいて少しでも負担を分かち合ってもらった方が助かるという感じなんじゃないかと思うんですけれどもね。

基本的に医療資源の集約化という国策は相変わらず引っ込められていない状況では、開業医や小病院が自然淘汰されていく政策というものは非常に合目的的であって、「こんなことをされては開業医はやっていけない!」などとピント外れな抗議をしたところで「は?それが目的ですが何か?」と言われるだけですから、反論すべきならその前段階の集約化の是非を問うべきだと言う話になるんだと思います。
地域から医者を引っ剥がすことにもつながるだけに、このあたりは本来なら国民を巻き込んで大激論をやっていなければならないくらいの大ネタのはずなんですが、再診料が20円増えた、減ったという話にはこれだけ注目が集まる一方で、そういう根本のところは全くどこも触れようとしないのは、やはりそれなりの理由があるからだと解釈しておくべきなんでしょうかね?

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