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2009年10月 1日 (木)

混合診療禁止は適法と高裁逆転判決

昨日こういう記事が出ておりましたものをご覧になりましたでしょうか。
以前から一部方面で注目を集めてきた裁判ではありますが、高裁で一審をひっくり返したことでこれは更にもつれそうな勢いですね。

「混合診療禁止は適法」原告が逆転敗訴…高裁(2009年9月30日読売新聞)

 健康保険が使える診療と保険外の診療を併用する「混合診療」を受けた場合、保険診療分を含む全額が患者負担になるのは不当だとして、神奈川県藤沢市のがん患者で団体職員の清郷伸人さん(62)が国を相手取り、保険を受ける権利があることの確認を求めた訴訟の控訴審判決が29日、東京高裁であった。

 大谷禎男裁判長は「混合診療は原則禁止されており、一定の要件を満たすもの以外、保険の給付は受けられない」と述べ、受給権を認めた1審・東京地裁判決を取り消し、清郷さんの請求を棄却した。清郷さんは最高裁に上告する方針。

 訴訟では、混合診療を禁止とする原則に法的根拠があるかどうかなどが争点となった。1審判決は「法律上、受給権がないとは解釈できない」との初判断を示したが、この日の判決は「健康保険法は、医療の質の確保という観点や財源面の制約から、保険受給の可否の区別を設けており、合理性が認められる」と指摘。「国民の生存権や財産権を侵害する」とした清郷さん側の憲法違反の主張も退け、制度は合憲と判断した。

 清郷さんは判決後、記者会見し、「がんや難病の患者の命がさらに危機にさらされる判決で、原告として責任を感じる。どのような治療を受けるかの決定権は、医師と患者に与えられるべきだ。命ある限り戦う」と語気を強めた。

 一方、長妻厚生労働相は「判決の具体的内容を十分把握したものではありませんが、国のこれまでの主張が認められたと考えています」との談話を出した

ちなみに原告側の清郷氏のプロフィールはこちらの通りで、 いわゆる医療関係者でもなんでもない純患者の方なんですが、この人が普通でないのはこれだけ注目を集める裁判を弁護士なしになってきたということなんですね(聞くところによれば弁護士に断られやむなくという経緯ではあるようですが)
2007年に出ておりました一審判決の報道についてはこちら「内科開業医のお勉強日記」さんのところに詳しいので参照いただければと思いますが、参考までに当時の報道を引用させていただきましょう。

混合診療認めないのは違法(2007年11月7日NHK)

    神奈川県に住むがん患者の清郷伸人さん(60)は、公的な健康保険が適用される診療に加えて保険が適用されない免疫治療を受けると、すべての治療費が自己負担になるのは不当だと訴えていました。国は混合診療を原則として認めておらず、患者が日本で承認されていない薬を使ったり実績の少ない新しい治療を受けたりすると、本来なら保険で賄われる検査などの費用も全額、患者の負担にしています。
判決で、東京地方裁判所の定塚誠裁判長は「併用することで、保険が適用される診療も含め、すべての費用を患者の負担にするのは法律の根拠がなく誤りだ。保険を適用するかどうかは個別の診療ごとに判断するべきだ」と指摘し、混合診療を認めない国の政策を違法とする初めての判断を示しました。混合診療については、国だけでなく日本医師会も、すべての国民をひとしく保険で支える制度の崩壊につながるとして強く反対しています。
判決は国の政策を誤りとしたうえで、患者がさまざまな治療を受けやすくすることに道を開くもので、混合診療の是非をめぐる議論に、今後、大きな波紋を広げそうです。判決のあとの記者会見で、原告の清郷さんは「国を相手にひとりで闘った裁判だったので不安でした。負けるとますます混合診療が禁止され、患者を縛る制度が続くことになるので、どうしても勝ちたかった。ほっとしています。わたしひとりの問題ではなく、難病や重い病気に苦しむ全国の患者が、希望する治療を合理的な負担で受けられるように、国は制度を改めてもらいたい」と話していました。
一方、厚生労働省は「混合診療の取り扱いに関する目的の合理性と制度の妥当性について主張してきましたが、この主張が認められず、きわめて厳しい判決であると考えています。今後の対応については判決の内容を検討し、関係機関と協議のうえ速やかに決定したい」という談話を出しました。

当時は弁護士もつけずに素人が国相手に勝ったということでも注目を集めた裁判でしたが、この混合診療問題というもの、今日に至っても論者それぞれの論点から様々な意見があって錯綜しており、一般市民にとっては判りにくいところが多いと思います。
混合診療とは何か、何故禁止されているのかということに関する主要な問題点について、比較的判りやすくまとまっているように思われるこちら月刊マイドクターさんの記事を紹介しておきましょう。

混合診療は是か否か!?(2008年7月11日月刊マイドクター)

混合診療の是非が論じられている。多くの医師や医療機関は保険医の指定を受けて、日常の診療を行っている。保険医とは健康保険制度の中で医療を提供することが約束として拘束されている。国民階保険制度下での医療は、すべての加入者(国民)が公平に平等に医療を受けることができるという原則がある。したがって健康保険が適用されていない治療方法の保険適用は認めていない。反対に保険適用されていないが、全額を患者が出して受ける治療を自費診療(自由診療)といい、健康保険は使用することができない。しかも一部分だけの自費診療であっても、それにかかる一連の治療にも適用となる。保険適用と自費を組み合わせることを混合診療と呼んでいる。保険医療と自費診療を組み合わせれば医療保険財政の削減になるという賛成派と、平等の原則が崩れるという反対派との議論である。

■混合診療について

◆混合診療の禁止
保険診療において保険外診療(自由診療)を併用することは原則として禁止されています。 健康保険(政府管掌健康保険、組合管掌健康保険、国民健康保険)が適用される診療(治療)内容に、それ以外の保険外診療が加わった場合、保険外診療分に加え、健康保険からの給付対象分を含めた医療費の全額が、患者の自己負担となります。これが混合診療を禁止している大原則の文言です。

◆混合診療における裁判
ことの発端は、神奈川県藤沢市に住む団体職員の清郷伸人(きよさと・のぶひと60)さんが、2001年9月から神奈川県立がんセンターで腎臓がん治療のため、保険適用のインターフェロン治療に加え、適用対象外の「活性化自己リンパ球移入療法」を併用していました。

この療法を簡単説明すると、この療法は自己リンパ球を体外で増殖させ活性化(免疫力向上)して再び体内に戻し、がん細胞を駆逐する方法です。料金にばらつきがありますが、概ね150~200万円かかります。初診から一連の治療の中で自費のリンパ球療法をすると、初診料も含めてすべての保険診療が自費扱いされてしまいます。そこで2005年に病院側から混合診療になるとの理由で、自費診療を拒否されたのです。清郷氏はこれを不服として、2006年から弁護士を付けず1人で裁判を続けていました。その判決が今年11月7日に出たのです。

◆混合診療裁判の結果は?
国側は「保険診療に自由診療が加わった場合は、不可分一体の1つの新たな医療行為とみるべきだ」と主張したが、判決は「一体と解釈すべきという法的根拠を見いだせない。法は診療行為ごとに、適用診療かどうかを判断する仕組みを採用している」と退けました。

また、混合診療の原則禁止について「医療の平等を保障する必要性や、解禁すれば患者の負担が増大する恐れがあり合理的」との国の指摘に対しては、「今回の訴訟の問題は、いかなる法的根拠によって、自由診療と併用すると、保険適用診療の受給もできなくなると解釈できるのかという点。混合診療全体の在り方の問題とは次元が異なる」と判断したのです。ただ混合診療がすべていけないと言うのではなく、既に一部条件付きで緩和されている事実もあります。

■2004年に一部治療方法には混合診療を認めている

◆いわゆる混合診療問題に係る基本的合意
2004年(平成16年)12月15日、厚生労働大臣と規制改革担当大臣とが合意したものが「いわゆる混合診療問題に係る基本的合意」として文書化され、「いわゆる混合診療問題について」という解説も文章化されています。そこでは、いわゆる混合診療は次の三つに分類されます。

   1. 国内未承認薬の使用
   2. (海外では承認されているにもかかわらず、日本では未承認、いわゆる「ドラッグ・ラグ」) 高度先進医療
   3. (肝臓移植、体外衝撃波膵石破砕術など) 制限回数を超える医療行為
      (腫瘍マーカー、ピロリ菌除去など)

ただし、「療担規則違反の場合、保険医療機関等の指定の取消しもありうる(健康保険法第43条の12)」となっていますが、混合診療を禁止する明文化された規定(法律)は存在していません(下囲み参照)。

わが国の医療保険制度においては、一疾患に対する一連の診療行為において保険診療と自由診療を併用することは原則として認められていない(混合診療の禁止)。ただし、厚生大臣の定める高度先進医療や選定療養(特別の個室に入ったときなど)については、医療サービスの基本的な部分は医療保険で賄い、それを超える部分の支払いは、患者の同意の下に医療機関が特別な料金を患者から徴収できる特定療養費制度を導入している。

◆混合診療の是非についてのさまざまな議論
これまで混合診療の是非は論議されていましたが、ここまで厚く取り上げられることはありませんでした。先述の清郷の訴えに対して2007年11月7日、この扱いについて東京地裁は、「健康保険法などを検討しても、保険外の治療が併用されると保険診療について給付を受けられなくなるという根拠は見いだせない」とし、国による現状の法解釈と運用は誤りであるとの判断を示しました。一方で、この判決は「法解釈の問題と、混合診療全体のあり方の問題とは次元の異なる問題」とも述べ、混合診療自体の是非についての言及は避けています。この判決によって一気に混合診療の是非論が盛り上がったのです。

■混合診療の是非論には医療者の参加も

◆混合診療のメリットとデメリット
混合診療を巡る論議には賛否両論あります。メリットは自費部分との両立を認めることによって、健康保険財政の消費軽減につながるという考え方と治療の選択肢が拡がるという意見もあります。

反対の意見としては、国民が普く平等に同じ質の医療提供を受けるという原則に反すると言うものです。

つまり、裕福な人は健康保険で認められていないが、著効な治療法であればお金を払っても受けることができ、反対に経済的余裕のない人は健康保険適用範囲の医療しか受けることができず、公平・平等の精神がくずれるという考え方です。

◆医療費における経済事情
それなら著効な治療方法を健康保険で認めるべきと思いますが、医療費の高騰を抑えたい国としては、そう簡単に高額な治療方法を認めるわけにはいかないという経済事情があります。見方を変えれば国民の健康と生命を守るという原則に、上限を設けているとも考えられます。

しかし一方では、海外で高額を支払い腎移植を受けて、帰国後のフォローを健康保険で行っている患者もいると聞きます。日本では臓器売買は禁止されています。国内での腎移植は年間で約200例しか報告されておらず、27万人いるとされている同じ腎不全患者でも、経済的余裕のある人との格差は現実にあります。海外での臓器売買による移植後の医療的フローには、国内での健康保険は使用できないと言うべきです。

また医療費さえ抑制させればいいというのであれば、反対に、海外での売買を含む腎移植であっても、その後は人工透析療法を受けずに医療費の軽減に繋げたと、助成金でも出すという考え方もあります。

◆混合診療を全面的に認めることの怖さ
このように混合診療には、全く相反する二つの考え方があります。ただ一つ間違えると、混合診療を全面的に容認した場合、国がそれに乗じて採用頻度の少ない治療方法を保険適用から除外していき、ついには健康保険による医療提供は最低限のものになり、アメリカの民間医療保険の後追いになる公算が極めて強くなるでしょう。「SICKO=シッコ」というアメリカの医療問題を取り上げた映画が話題になっています。明日の日本とは言いたくないが、彼岸の出来事でしょうか。(略)

ごく大雑把に言えば、解禁派は現実的利益または比較的目の前にある具体的な問題について論じているのに対して、禁止派は理念ないし将来的展望を中心に語っているという傾向が認められるというところでしょうか。
混合診療を巡る議論でいつも非常に面白いなと思うのは、医師会をはじめとする医療業界の諸団体がかなり強固に反対を続けていることに対して、以前から業界の既得権益の維持云々という声が根強くあるということです。
よく「保険適応外の治療を一部でも取り入れると全額自己負担になるのはおかしい」という議論があるのですが、基本的にそうした事例というのは医療現場での頻度からすればかなり例外的な状況であって、歯科医療を見ても判る通り混合診療を入れれば将来的な患者負担は増えていくはずです。
特に世界的な医療の相場というものから見ても不当に安い保険診療の値付けがされている日本の場合、混合診療を解禁した方がほぼ確実に医療は「高く売れる」ようになるでしょうが、果たしてこういうのは既得権益の維持というのだろうかと言うことですよね。

収入が増えて本来であれば喜ぶべきはずの業界側が顧客の負担が増えるからと反対し、(将来的に見れば)支払いが増えていくだろう顧客側が「もっと自由を!」と導入に賛成するというのも普通あまり見ないと言いますか、何とも妙な構図だなと思うわけですが、そう考えてみると結局国民にとって今の医療費負担は高いものではないということなんでしょうかね?
高知医療センターで素晴らしい経営手腕を見せた(笑)オリックスあたりは「混合診療解禁で医療はもっと巨大な産業になる」と主張していますし、亀田病院あたりをはじめとする一部医療機関からも解禁の要請が続いていますから、医療の先行きにビジネスチャンスを見ている人々には大きな利益を生むものと認識されているのでしょう。
逆に混合診療を解禁されると俺は困る!という具体的な主張もあまり聞かないのも確かで、どうも反対派の言うことと言うのはひどく観念的と言いますか、あまり我が事としての危機感、切迫感がないのも確かではあるんですよね。

いずれにしても当時も今も日本医師会は一貫して混合診療禁止を支持する姿勢を崩していませんが、医師会が支持してきた自民党は近年混合診療を認めていく方向で動いていたという経緯があり、一方で野党時代の民主党側はどちらかというと混合診療に否定的だった事情がありで、なかなか当事者関係も複雑です。
そうなりますとかねて医師会と対決姿勢を明確にし、もちろん自民党路線と決別する形で医療行政の大幅見直しをかかげ、何より国民に対しても友愛精神の発揮を表看板にしている(はずの)民主党政権としては、この状況で果たして混合診療に対してどういう態度を示したものか迷わしいところなんじゃないでしょうか。
年金問題はともかく医療問題に関しては素人と言われる長妻大臣も前述のように未だピンと来ていないらしいコメントしか出していませんが、「困っている患者を見捨てるのか!」と迫る国民に対して「従来の国の主張」などというものを盾に抵抗する民主党という構図も、何やらずいぶんと興ざめな話になりかねないことは早急に理解された方が良いようには思いますがね。

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