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2009年9月25日 (金)

国策推進は何にも勝る至上命題?!

近年の日本の医療というものは国策に沿って様々な変革をすすめて(強いられて?)きたことは今さら言うまでもないことですが、今までであれば一応は「国策は周知の事実だけど表向きではないこと」という扱いになってきていたものでした。
それは医療費は削ります、不採算な病院は片っ端から統廃合します、不便になりますが国民は我慢してくださいではクレームも殺到するだろうとは容易に想像できるところですが、そこまでやってもやはり国策批判の声は大きかったというのが先の選挙の一つの解釈ではないかとも思えるところですよね。
さて、民主党政権となってみると今まで阿吽の呼吸でやってきたことが全てひっくり返りそうな勢いですから、どうも厚労省はじめ中央省庁や医療政策に関わる人間にも焦りがあるのか、国策などと言う言葉が表立って語られるようになってきたらしいですね。
本日は非常に興味深いロハス・メディカルさんの記事から引用してみましょう。

山形大病院は、「国策に反している国立大学」? ─ DPCヒアリング(2009年9月25日ロハス・メディカル)

 「先生、それは病院として恥ずかしい発言ですから、やめてください」「国策に反している国立大学ということになります」─。厚生労働省の陰湿な反撃が始まったというべきか。厚労省の医療事故調査委員会や臨床研修制度などに対し、歯に衣着せぬ積極的な発言をしている嘉山孝正氏が医学部長を務める山形大学医学部附属病院が、DPCのヒアリングで集中砲火を浴びた。(新井裕充)

 2010年度の診療報酬改定に向け、中央社会保険医療協議会(中医協)DPC評価分科会が9月24日に開かれ、9病院からヒアリングを実施した。
 このヒアリングは毎年秋に行われ、別名「査問委員会」とか「懲罰委員会」などと呼ばれている。DPCによる診療報酬の請求方法が全体の平均と比べて大きく異なる病院をピックアップして厚労省に呼び付け、公開の場で聴聞する。
 この分科会の委員は厚労省の意向に従う御用"とも言うべき医療者ばかり。招集された病院の院長らを厚労省に代わって厳しく追及し、質問攻めにする。この"儀式"を済ませてから、DPCルールを変更するというのがこれまでのパターン。
(略)
 ヒアリングで、同院の細矢貴亮副院長は、「基本的には、『今までの診療を変えないでいきましょう』『自分が信ずる最良の医療をやりましょう』という方向で、ずっと指導してきている。その結果、ジェネリックに関しても各診療科の裁量に任されている」と説明した。調査票の回答欄には、「統一的に安全性が確立されていないため、積極的には導入していない」との理由が記載されている。

 質疑では、後発品の使用に消極的な姿勢を示す細矢副院長に対し、委員らが集中砲火を浴びせた。オブザーバー出席の邉見公雄氏(全国自治体病院協議会会長)は、「国策に反している国立大学」と批判。西岡清分科会長(横浜市立みなと赤十字病院長)は、「大学の一番いけないところを主張されているような気がする。大学病院といえども、やはり国民の医療を担当している病院なので、教授が勝手にやっていいなんていうルールはどこにもない」と厳しい口調で責め立てた。
 細矢副院長は、各診療科の裁量に委ねていることを説明したが、西岡分科会長は「先生、それは病院として恥ずかしい発言ですから、やめてください!」と叱責した。
(略)

まあジェネリックに関しては色々と言いたいことはある人も多かろうでしょうが、とりあえず同一成分同一効果をうたうのであれば適応症くらい先発品と全く同じにしていただきたいところですかね。
元記事では以下延々と実際のやり取りが引用されているわけですが、これがまた笑える内容でロハス・メディカルの記者さんもノリノリなようですね(苦笑)。
まずはいきなりジェネリックのかなり本質的な部分に突っ込んでいますが、こんなやり取りがあります。

[相川直樹委員(財団法人国際医学情報センター理事長)]
 山形大学にお聞きしたい。調査票の記入欄では、(後発品の使用割合が全国平均と比較して非常に少ない理由として)「統一的に安全性が確立されていないため、(積極的には導入していない)」ということが書かれている。
 先ほどのご説明でも、院長あるいは各診療科が、そのようなことがあるからジェネリックを採用していないというご説明だったかと思うが、後発医薬品といえども、厚生労働省、それから医薬品医療機器総合機構が調査して承認しているものだが、「統一的に安全性が確立されていない」との......、証拠は......(会場、笑い)、どのようなところにあるんでしょうか?

[山形大病院・細矢副院長]
 私は個人的にそのような経験を持っておりまして......、私は放射線科ですから造影剤をよく使うが、造影剤の本質は(先発品も後発品も)みな同じ。ジェネリックも同じはずだが、添加物はもともとのメーカーは全く公表していないので、ジェネリックは違うもの(添加物)を入れたらしい。
 その結果、副作用が一時的にすごく増えた例が実際にありました。ありましたので、ジェネリックの添加物を評価しないで、それを承認してしまうということは、私はちょっとおかしいんじゃないかと

 それから、ジェネリックを使った後に、きちんとフォローして、副作用のデータをきちんと出すということをジェネリック(メーカー)はやっていないんじゃないか。実際、そのMRの担当者に聞いても全く分からない。自分が売っている薬を。わずか100症例とか、そういうことがあるので、私はどうしても......。

 ま、厚生労働省が認可しているのは分かっているのですが、それを信じられない......(会場、大爆笑)、正直申し上げて。ですので、長年使っていて、治験から携わってきた造影剤をずっと使っている。これが真実でございます。

相川直樹委員には今さらこんなことを説明する必要もないことだと思いますけれども、ジェネリックの安全性とは厚労省やメーカーといった使用をすすめる側が証明し保証すべきものであって、ユーザーである各病院が提示すべきものではないわけですよね。
この場合ユーザーの側としては単に「過去にこういう事例があった」という一例報告であっても反証としては十分なわけで、それを受けて「いややはり安全性に差はない」と証明する義務はそれを保証した側にあるのは当然なのです。
ところが、このいたって当たり前の発言を受けての相川委員の言うことがまたなかなかケッサクなんですよね(苦笑)。

[相川委員(国際医学情報センター)]
 (不機嫌そうな低い声で)確かに、造影剤あるいはいくつかの薬では、添加物等が違うということで......、先進の医薬品と違うところはあったかと思うが、「統一的」と書かれた意味はどういうことなんですか。病院として、例えば、そのような造影剤は使用しないという......。

[山形大病院・細矢副院長]
 要するに、「統一的」というのは、かかる所がたぶん違っているんじゃないかと思う。「安全性が確立されていないために、統一的にすべての所に積極的には導入していない」という意味の文章ですね(笑い)。そのように書いたつもりだが、ちょっと、場所が悪いために......。 (相川委員がさえぎる)

[相川委員(国際医学情報センター)]
 「(安全性が確立)されていないために」の後に点がありますから、文章としては、「統一的に」というのは、「(安全性が)確立されていないため」(にかかる)と普通は考えて私は質問したわけ......。(今度は細矢副院長がさえぎる)

[山形大病院・細矢副院長]
 その通りでございますが、私も実はこの文章を出した後に、「統一的」は後ろかなと思って......。

[相川委員(国際医学情報センター)]
 これ、訂正ですね!?

[山形大病院・細矢副院長]
 はい、そのようにさせていただければと思います。

[相川委員(国際医学情報センター)]
 (元気な甲高い声で)もう一回お伺いしますが、「安全性が確立されていない」ということが、ほとんどのジェネリックに対してお考えなのか、それとも今言われたような数例、いくつかの経験があったものだから、そのように思われているということなんでしょうか。

[山形大病院・細矢副院長]
 あの、ひじょーに難しい質問をされますのでお答えにくいが、100に1個(副作用が)あったらやっぱり信じられない。これは私の信条でございます。ですので、私の所は造影剤しかないので、ほかの薬は全く知らない、正直申し上げて。

 うちではジェネリックは今、4.9%、品目数としては採用しているので、安全性がありそうなやつ、問題がなさそうなやつはもちろん入れているが、あとは各診療科にお任せしているというのが現状なんですね。「ジェネリックにしましょう」とか、そういう体制もとっていませんし。

ジェネリックの安全性がヤバイなどと公の場で言われると誰かが非常に困るんだろうなあと推測されるような話ですが、なかなかこれは医療というものの本質的な部分にも関わってくる話ではないかという気がします。
最終的に治療に対して責任を負うのは現場の医師であって厚労省の役人でも相川委員でもありませんから(苦笑)、責任を負う者が自分で信用できるものを使いなさいというのは至って当たり前の話かなと思いますが、どうもそうではないとお考えの方々もいらっしゃるらしいということなんですね。
患者への安全性の担保であるとか、責任ある医療の実施といったことよりも国策推進が優先であることが更に明らかになってくるのが、この次のやり取りです。

[山形大病院・細矢副院長]
 すみません、私の疑問をちょっと......(質問)させていただいてよろしいでしょうか。ジェネリックは、なぜ入れなくてはいけないのでしょうか? (委員ら、一様にあきれたような表情でざわつく。医療課の担当者らは、誰が発言すべきか相談している模様)

 根本的な問題で申し訳ございませんが、ジェネリックを入れるということは、ジェネリックを作っている薬品メーカーを救うためなんでしょうか? それとも、やっぱり新薬を開発するための薬品メーカーを支持したほうがいいんじゃないかと私は思うんですが、いかがでしょうか、その辺。
(略)

[保険局医療課・磯部総一郎薬剤管理官]
 あの、難しい質問を......。私は医療課で薬剤管理官をやっております礒部と申します。

 今の話にどこまでお答えできるかということもありますが、私がジェネリックの推進を担当させていただいているので、私のほうから考えを述べさせていただきたい。

 基本的に、今、医療費、OECD諸国の平均と比べてまだまだ低いという言われ方、いろいろあるわけですが、やはり34兆円、35兆円という金額が使われていることは事実でございます。

 先生もご存じのように、医療費の内訳を見ますと、半分ぐらいは人件費でございまして、実際に高齢化社会の中では医療費がある程度増えざるを得ないのは仕方ないと思っているが、やはり国民にこれだけのご負担をお願いしている立場から考えますと、やはり節約できるものは節約をしていくということもしていかないと。
(略)

[山形大病院・細矢副院長]
 はい、それはよく理解しています。理解していますが、例えば、造影剤の話をさせていただくと、外国に比べて倍以上しております、値段がですね。もともとのジェネリックではないやつがですよ。
 それから、診療器具、私が使っているカテーテル、心臓カテーテルで使う道具ですね、3倍、10倍というのがあります。(強い口調で)これを下げるのがずっと大事じゃないでしょうか? と私は思う。ジェネリックなんかよりもずっとずっと大事だと私は思いますが、いかがでしょうか? (会場から笑い声。委員や医療課は不機嫌そう)

[西岡分科会長]
 ちょっと......、これは議論が外れますので......。(会場、爆笑)
 申し訳ないですが、先生、あとのところはカットさせてください。ちょっと違う議論になりますので......。
(略)

金がないんだから節約しろと主張する、ところが一番の無駄をどうして放置しているのかと突っ込まれれば話が違うと逃げるでは、やはりこれも公の記録に残されては困るんだろうなと思われる話ですが、さすがにこれで医療費節約のためでは説得力に欠けると言わざるを得ないのではないでしょうか?
このあたりはまあ色々としがらみもあるだろう(苦笑)厚労省の役人だから当然そういう発言も出てくるだろうと了解できる話ではあるのですが、ここからは一転して業界人からの吊し上げ?状態となってきます。

[邉見公雄氏(オブザーバー出席、全国自治体病院協議会会長]
(略)
 我々も、同じようなことを自治体病院、薬事委員会などでやっていますと、やはりドクターでなかなか賛成しない人が一杯いる。その中でも、私も礒部管理官に申し上げたが、医学、薬学教育の中でジェネリックというのは1行も1コマもない。その辺を直してほしいと申し上げたが、それが別の(文部科学)省ですね、という話になってしまう。いわゆる縦割りということで。
(略)
 だから、一番の問題は、(中医協)薬価専門部会でも(意見が)出ましたが、DPCに一番初めに入った大学病院、特定機能病院が進んでいないんですね。やはり、どこの病院(の医師)も、しばらく大学にいてから来る人が多いわけですから、そこがちゃんとやらないと、これはジェネリックが進まないんですねぇ。

 そうしますと、国策に反している国立大学ということになりますので......(会場、爆笑)、ぜひ、その辺のところはお考えいただきたいと思います。

[山形大病院・細矢副院長]
 今、国立大学ではないですね。国立大学法人でございますので......(会場、笑い)。

 文科省あるいは厚労省の話はできるだけ聴くようにはしているが、「病院の方針としてどうか」と言われますと、これは帰ってきちんと協議してからでないとお答えできませんが、基本的に診療内容をですね、病院としてこれを使えとか、いうことは......、病院の管理者としてはしない方針なんですね、我々としましては。

 ですから、(当院の)薬事委員会で「このジェネリックを使いましょう」ということをいただければそうなるが、薬事委員会の方針がどうなるか。(中略)

[小山分科会長代理(東邦大医療センター大森病院)]
 あ、そうですか。
 それから、もう1つ。我々が絶対守らなければならない療養担当規則がある。その中に、後発品の使用に努めろという項目があるんですが、先生のお考えは(病院の)執行部として、「(後発品に変更)しない」というお話だが......。

[山形大病院・細矢副院長]
 執行部として、病院全体にそういう規制をしないということでありまして、先生に、それはお任せするということでございます。
(略)

[西岡分科会長]
 あの......。細矢先生のお話を聞いていますと、私も大学(病院)にいたから分かるんですけれども、大学の一番いけないところを、先生、主張されているような......(会場、大爆笑)......、気がするんですね。

 大学病院といえども、やはり国民の医療を担当している病院ですので、各診療科の長、いわゆる教授ですね、教授が勝手にやっていいなんていうルールはどこにもないはずなんですね。だから、やはりそこのところはもう少し、用心してご発言いただけると非常にありがたい。

[山形大病院・細矢副院長]
 例えば、病院長にしろ副院長にしろ、自分の診療科に関してはよく分かっていますが、ほかの科の診療に関してはやっぱり分かりません、基本的に。

[西岡分科会長]
 (怒った顔で)先生、それは、病院として恥ずかしい発言ですから、やめてください! ええ、ええ。病院として統括されているのが病院長ですし、その下にいろいろな委員会があって、いろいろなことをやられていると思うんですね、そういうシステムが働いていないということを先生、おっしゃっていることになりますので......。(ここで細矢副院長が発言をさえぎる)

[山形大病院・細矢副院長]
 そんなことはございませんですよ。きちんと薬に関しては薬事委員会で、1つの効能に関してできるだけ少ないものにしようと、非常に少ない薬剤品目を買って、医療安全にはすごく貢献していると私は思います。その中のジェネリックが4.9%で、努力していないわけでは決してございません。
(略)

[西岡分科会長]
 よろしいですか、確かに、言葉の端々にかなり矛盾している点がありますので、これ、大学のほうにお持ち帰りいただきまして、後発医薬品を病院全体としてどういうふうにするのか、やはり絶対に使わないという形にされるのか、日本の国策上、(後発品を)導入しようと、しかもそれによって、先ほど邉見委員がおっしゃってくださったような形で医療費の再配分をしようということもございますので、ぜひともお持ち帰りいただいてご議論をお願いできればと思います。

医師の裁量権よりも国策を優先すべしと主張するその背景には、もちろんここが国策推進を強要する場であるということもあるのでしょうが、好意的に?解釈すれば医療費再分配に関わる利害関係もあって、要するに「お前のところで無駄金を使わず俺のところに回せ」という本音もあるようにも感じられますね。
このあたりは民主党政権となって医療費増額を言っていますけれども、そうなると仮にパイが大きくなって皆がそれなりに満足出来るようになっても、未だ切り分け方を医療安全性よりも優先せよと主張されていくのかどうかも気になるところです。

ただこれらの議論を見ていて一つ確実に言えることは、国の医療政策を決定したり遂行したりしている方々にとって「人の命は地球より重い」などと言う認識はさらさらなく、「命の沙汰も金次第」という考え方こそが常識であり推進されるべき国策だと捉えられているという事実でしょう。
彼らの認識の是非はここで論ずるべきものでもないし、別にそうした考えが政策遂行上一概に悪いものでもないだろうと思うのですが、まず国民はこうした考え方に従って医療政策というものは行われてきたのであり、今現在もそれに反する医療に対しては強力な指導(と言いますか、吊し上げですか(苦笑))が行われているのだという事実を認識しなければならないのでしょうね。

この辺りの国策遂行ということに関しては今までもたびたび取り上げて来ましたが、ちょうど民主党政権となってあちこちで今までと全く逆方向に方針転換を図っているという状況が沢山出てきていますから、こういう国策推進の手足となってきた方々が今後どう過去の路線と整合性を取っていくのだろうというあたりも興味深い見物だと思いますね(苦笑)。
まあしかし、最近ロハス・メディカルさんも面白いネタばかり拾ってきていますが、そういうのが好きな人がいるんでしょうねえ。

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コメント

こういう公の場だから形式上であれ「すみませんでした。努力します。」(棒読み)と大人しく従ってくれるかと思ったら、そこはやっぱり?山形大学ですね、ただじゃ済みませんでしたね。
"御用"医療者の御仁たちも意表をつかれた反論についついヒートアップしちゃったようですね。

言っていることは、山形大学のほうが妥当のような気がしますね。
吊るし上げをしている委員や事務局が大人げ無さ過ぎに写っちゃいます。

投稿: bob | 2009年9月25日 (金) 11時35分

「国策に反する」って、国策が常に正しかったってことありましたっけ?

確かに正しかった部分もあるでしょうが、十分な検証もせず、
ヒステリックに叫ぶだけでは、オブザーバーや委員としての品格に問われます。

投稿: 風はば | 2009年9月25日 (金) 13時04分

 細矢貴亮先生 放射線の先生ですか。 ロハスの記事見ると御用学者をきっちりと学問的にやりこめていましてGJと言っていいでしょうね。 昭和53年卒、小生の1年上ですね。
 学部長といい、個性的な先生が居てイイ大学ではありませんかw

投稿: 元外科医 | 2009年9月25日 (金) 21時25分

こういう場にどうでもいいイエスマンではなく、ちゃんとした議論の出きる人間が出てくるあたりが時代なんでしょうかね。
お上に従ううま味が減っていくほどに、どれだけお上にへつらってもそれにしがみつかなければと考える人間も減っていくとすれば、そろそろお上の統制も怪しくなってくる頃なのかも知れませんけど。

投稿: 管理人nobu | 2009年9月26日 (土) 07時39分

管理人様

厚生労働省とは何かの議論で
厚生労働省設置法
http://www.ron.gr.jp/law/law/kourou_s.htm
が重要と考えます。

厚生労働省の任務は
(任務)
第三条 厚生労働省は、国民生活の保障及び向上を図り、並びに経済の発展に寄与するため、社会福祉、社会保障及び公衆衛生の向上及び増進並びに労働条件その他の労働者の働く環境の整備及び職業の確保を図ることを任務とする。
2 厚生労働省は、前項のほか、引揚援護、戦傷病者、戦没者遺族、未帰還者留守家族等の援護及び旧陸海軍の残務の整理を行うことを任務とする。

で、
そのことを
(所掌事務)
第四条 厚生労働省は、前条の任務を達成するため、次に掲げる事務をつかさどる

があります。
で、重要なことは任務の1項に”経済の発展に寄与するため”があることです。 国策事態が意味不明ですが、仮に国策が医療費削減とすると医療費削減=経済の発展に寄与との整合性がよくかわりません。

なお、財務相設置法では
(任務)
第三条  財務省は、健全な財政の確保、適正かつ公平な課税の実現、税関業務の適正な運営、国庫の適正な管理、通貨に対する信頼の維持及び外国為替の安定の確保を図ることを任務とする。

となっていますので、医療費削減を述べられても矛盾はないと思いますが、厚生労働官僚が”節約できるものは節約をしていく”などと財務官僚のような発言を述べることは繰り返しますが経済の発展に寄与するためと矛盾としているように感じます。

投稿: 京都の小児科医 | 2009年9月27日 (日) 18時02分

経済の発展に寄与するため→この前の部分に(健全な)経済発展に寄与すために
というような健全なという言葉があればわかります。

投稿: 京都の小児科医 | 2009年9月28日 (月) 09時45分

経済発展はともかくとして、省益と医療費削減がどう結びつくのかどうかは疑問ですがね。
官僚と言うものは無意識的に自前の取り分を大きくしようと画策するものだと思っていましたが、厚労省に限っては一生懸命他に譲ろうと努力しているということなのか…

投稿: 管理人nobu | 2009年9月29日 (火) 13時39分

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なかなか痛烈なやり取りが合ったようで、ロハス・メディカルに傍聴録が掲載されています。 山形大病院は、「国策に反している国立大学」? ─ DPCヒアリング 「ジェネリックは各診療科の裁量」 ─ 山形大病院 「安全性が確立されていないとの証拠は?」 ─ 相川委員 「節約... [続きを読む]

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