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2009年9月 1日 (火)

政界の激震がいろいろなところに波及しそうな勢いで

未だ次期内閣の顔ぶれもはっきりしてこない状況ではあるのですが、何かしら大きな変化だけは確実にありそうだという空気が国中に満ちてきていますよね。
昨今の新型インフルエンザを巡る一連の騒動などを見るまでもなく、待ったなしでさっさと片付けていかなければならない緊急の課題が今の日本には山積しているわけですが、既に民主党優勢が伝えられた選挙戦以前の段階から、現状で迂闊に動いてしまっていいものかと様子見する気配があちこちから漂ってきていたことは、ある意味率直な人間心理ではありました。
さて、そんな微妙な時期であったのに厚労省の方からはこのところ診療報酬改定に絡んだ話題が出てきているようなのですが、今日は各メディアからそちらのニュースを紹介してみましょう。

急患受け入れ連携に報酬加算へ  救急・産科の態勢強化(2009年8月25日47ニュース)

 厚生労働省は25日、2010年度の診療報酬改定で、“管制塔役”の医療機関が症状に応じて救急患者を近隣の病院や開業医に割り振るなど、地域内で連携して救急患者を受け入れた場合に報酬を加算する方針を固めた。

 26日に開く社会保障審議会(厚労相の諮問機関)の医療部会で、改定の基本方針案として示す。

 小児や妊産婦の救急患者を受け入れた場合や、新生児の救急搬送を担う医師の活動も報酬を引き上げる考え。救急・産科の態勢強化と勤務医の負担軽減が狙いだ。

 救急をめぐっては、生命の危険がある重症患者を受け入れる3次救急医療機関に、軽症患者までが集中してしまっているという問題点が指摘されている。

 厚労省は、管制塔役の医療機関が患者の重症度に応じて優先順位を付け、地域内で患者を割り振る事業に対し、既に09年度予算で補助金を計上。こうした連携態勢に加わった病院などを診療報酬でも評価する。

 報酬改定の基本方針案では、新生児集中治療室(NICU)など急性期病床の満床状態を解消するため、受け皿となる後方の医療機関や在宅療養に報酬を加算する考えも提示。

 このほか、(1)医師の書類作成などを代行する事務員「医療クラーク」の配置(2)後発医薬品の使用―なども08年度改定に続き評価する。

勤務医対策を強化、22年度診療報酬改定の基本方針案(2009年8月26日産経ニュース)

 厚生労働省は26日、平成22年度の次期診療報酬改定の基本方針案を社会保障審議会(厚労相の諮問機関)の医療部会に提示した。産科や救急をはじめとする勤務医の負担軽減を緊急課題と位置付け、小児救急患者を受け入れた医療機関などの診療報酬を手厚くする方向だ。27日の同審議会医療保険部会でも基本方針案を示し、11月ごろまでに両部会で取りまとめる。

 基本方針案は、勤務医の負担軽減策を強化することに加え、(1)患者に分かりやすい医療(2)病院、開業医、介護施設などの間の連携強化(3)重点対応分野を評価(4)患者負担が増え、無駄とされる医療費などの効率化の推進-といった4つの方向性を重視している。

 具体的には、勤務医の負担軽減策として、症状に応じて救急患者を大病院や開業医に割り振るといった地域内の連携事業に取り組む医療機関の報酬を増やすほか、小児や妊産婦の救急患者を受け入れた医療機関、新生児の救急搬送に付き添った医師に対しても診療報酬を引き上げる。

 救急病院のベッドが満床にならないよう、症状が落ち着いた後の患者を受け入れた医療機関や在宅での療養を引き受けた開業医にも報酬を手厚くする考えだ。

 このほか、▽勤務医の書類作成を補佐する「医療クラーク」の配置▽回復期のリハビリ▽手術の技術料▽後発医薬品(ジェネリック医薬品)の使用促進-に対しても診療報酬で評価していく。ただ、この日の部会では「外科医も評価すべきだ」「効率化には反対」などの意見も出た。

診療報酬改定の基本方針、前回を踏襲-厚労省が提案(2009年8月26日CBニュース)

厚生労働省は8月26日に開かれた社会保障審議会医療部会(部会長=斉藤英彦・名古屋セントラル病院長)に、昨年度に実施した診療報酬改定の基本方針で「緊急課題」に位置付けた産科・小児科への重点評価などの項目を、来年度の次期改定でも重視する方向を提案した。11月までに取りまとめる報酬改定の基本方針に盛り込みたい考え。ただ、部会にはこうした方向に反対する意見もあり、今後、調整する。

また、厚労省がこの日提示した論点では、次期改定で取り組む方向性の例として、「急性期後の受け皿としての後方病床・在宅療養の機能強化」や「回復期リハビリテーション等の機能強化」「手術等の医療技術の評価」などを挙げた

昨年度に実施した前回改定の基本方針では、産科・小児科への重点評価のほか、▽診療所・病院の役割分担▽病院勤務医の負担軽減―の2項目を「緊急課題」に位置付けるとともに、「患者からみて分かりやすく、患者の生活の質(QOL)を高める医療を実現する」など4項目については、「改定の視点」として06年度改定を踏襲した。

同省保険局の佐藤敏信医療課長は26日の部会で、前回改定までに基本方針に盛り込まれた取り組みについて、「基本的には、まだまだ十分ではない部分もある」と述べ、次回改定でも引き続き重視する必要があるとの認識を示した。一方で、「診療報酬は上げれば上げるほどいいという側面もあるかもしれないが、それは厳しい保険財政という副次的な影響をもたらす可能性もある」とも述べた。

意見交換で中川俊男委員 (日本医師会常任理事)は、次期改定の基本方針を前回から継続した場合、診療報酬全体で3.16%を引き下げた06年度改定の方針が結果的に引き継がれることになると指摘。「与野党が医療費引き上げで一致する中で、これを残す感覚が信じられない。絶対反対」などと強く批判し、根本的な見直しを主張した。

また、加藤達夫委員(国立成育医療センター総長)は、「小児救急では、患者の年齢が低いほど治療行為に習熟度が求められ、時間もかかる」「母体に問題があるほど生まれてくる子どもに危険が伴う」などと指摘。小児救急全体を一律に評価するのではなく、提供できる医療の内容や体制の整備状況に応じて評価すべきとの考えを示した。

厚労省、診療報酬改定で論点案 新生児の救急搬送など手厚く(2009年8月26日日経ネット)

 厚生労働省は26日、来年度の診療報酬改定の基本方針策定に向けた論点を議論のたたき台として社会保障審議会医療部会に示した。新生児の救急搬送を担う医師に対する報酬を手厚くすることなどを提示した。

 改定では救急・産科の体制強化や勤務医の負担軽減が重点課題になっている。厚労省は救急患者を受け入れる医療機関を手厚く評価することや在宅医療を充実させることなどを挙げた。このほか患者への医薬品情報の提供や回復期リハビリテーションの機能強化なども盛り込んだ。

 改定内容は社保審の医療部会と医療保険部会で策定した基本方針に基づき、中央社会保険医療協議会が個別の点数などの詳細を決める。ただ民主党は診療報酬改定のプロセスを変える方針を示しており、衆院選後に決定方法が大きく変わる可能性もある

概略で従来の方針のマイナーチェンジといった内容とも受け取れるところで、抑制政策撤回(もいささか怪しい気配がありますが…)で多少なりとも伸び率が高まってきているところが目につくかという程度でしょうか。
例によって産科、小児科、救急に重点的にだとか、勤務医の疲弊への対策をといった文言が並んでいますが、その実態は単なる診療報酬上の配分見直しにしか過ぎませんから、現場で実際に手を動かすスタッフの待遇完全に直接結びつくものではないことは既に長く議論してきたところです。
そもそもこうした部門に手厚く配分ということは他の領域でその分を削るというだけに過ぎないわけですから、総合病院などでは病院全体の収支がどうなるかという検討をしてみないことには経営的な改善効果すら不確かなという話になりかねません。

厚労相の諮問機関である社会保障審議会ではこれを受けて実際の診療報酬改訂作業への議論が始まっていますが、こちらも現場の人間がまるで含まれていない場での議論だけに、どんな斜め上な結論が出てくるのかと今から楽しみで仕方がないところではあるのですけれどもね。

診療報酬と医療提供体制「関係が大きく変化」―医療保険部会(2009年8月27日CBニュース)

社会保障審議会医療保険部会は8月27日、第33回会合を開き、診療報酬改定の基本方針などについて意見交換を行った。議論は医療提供体制の在り方に集まり、医療提供体制を整備する主体が診療報酬の枠組みから各都道府県へ移っていると指摘する声も上がった。

会合では、前日に開かれた医療部会で、厚生労働省が示した基本方針の考え方についてのたたき台を基に議論が行われた。
前回の診療報酬改定では、「患者からみて分かりやすく、患者の生活の質(QOL)を高める医療を実現する」「質の高い医療を効率的に提供するために医療機能の分化・連携を推進する」など4項目の「改定の視点」と共に、「産科や小児科をはじめとする病院勤務医の負担軽減」を緊急課題と位置付け、「ハイリスク妊産婦への対応に係る評価」などの「方向」を定めた。
たたき台では、次期改定の基本方針についても「同様の構成が考えられる」とした上で、方向性の例として、「急性期後の受け皿としての後方病床・在宅療養の機能強化」「回復期リハビリテーション等の機能強化」などを挙げた。

意見交換では、藤原淳委員(日本医師会常任理事)が医療資源の「選択と集中」に触れ、「未だにこの路線の延長線で考えることは本当に国民の視点に立っているとは言えないのではないか」と主張。「『選択と集中』によって医療連携は分断されているのが現場の感覚」と述べた。

一方、逢見直人委員(日本労働組合総連合会副事務局長)は、医療費抑制策の見直しを診療報酬に反映すべきとした上で、「効率化という視点をなくすわけではなく、効率化の余地のあるものについてはしっかりと効率化を図る。そして本当に必要なところをしっかりと評価していく」と述べた。

また、岩村正彦委員(東大大学院法学政治学研究科教授)は、地方分権が進んだことで各都道府県がそれぞれの一般財源で医療提供体制を整備するなど、「医療の供給体制の責任主体のあり方がここ近年大きく変わっている」と指摘。最終的には「診療報酬、都道府県に一般財源化されているもの、補助金をどういう形で配分して組み合わせるか」を考えた上で、各地方の状況に合った医療供給体制を考えていくことになるのではないかとした。

診療報酬によって医療を望む方向に誘導していこうというやり方自体が既に限界なのではないかという声も一部にありますが、それ以前に診療報酬というシステムがマスコミのいう医者の収入などでは全くなく(報酬のうち医師の取り分となるのは10~15%程度)、単に医療機関に払われる報酬に過ぎないということをもう一度見直していかなければならないでしょうね。
勤務医の負担軽減のために診療報酬を改定するというのであれば、例えば完全交替勤務制を導入すれば報酬に色をつけるとか、金銭の話に限っても当該診療科勤務医に対しては報酬の○パーセントを直接支給せよだとか言う話が出てもおかしくないと思うのです。
これは別に金にがめついというだけの話でなく、病院内のヒエラルキーは(他業界でもその傾向はあるのでしょうが)給与体系によって決まっていて、例えば公立病院や大学病院で何故医者が雑用で酷使されるかと言えば「医者なら幾ら働かせてもタダだが、事務には残業代を払わなければならない」と言うロジックがまかり通っているからなんですね。

本気で勤務医の待遇を改善するためには無用な雑用で医者を酷使すると施設にとって損になる、医者にしか出来ないことに専念するほど利益になるという制度を組むのが最も判りやすいやり方ですし、昨今相次ぐ労基署の改善勧告などもある程度の効果はあるでしょう。
ところが実際は相変わらずと言うべきか、どう考えれば負担軽減に結びつくのかいささか説明を要するようなアイデアばかり並んでいるのはどういうことなのでしょうか。
地方の状況にあったなどと言いますが、ことさら昨今の不況と税収減による補助金行政再燃の気配に言及するまでもなく、総務省が中心になって近年ずっと病院再編という名の統廃合政策に関して強力に旗振りをしてきたわけですから、まず政府内で中央集権なのか地方分権なのか意思統一を図って欲しいとも思います。

毎度毎度二階に上げてはハシゴを外す、右の頬を殴ると見せて左の足払いを食らわせるというやり方では、さすがに医療業界の方でも笛を吹かれても踊りにくいと思いますが、ちょうどこの時期に総選挙があったことで話が余計にややこしいことになってきた感があります。
ロハス・メディカルの記事によれば、この27日開催の審議会の席上でもすでに政権移動に絡んで懸念の声が挙がっていたなんて事情が読み取れるのですが、なかなか議論の雰囲気が感じられて面白い話ですので引用させていただきましょう。

「3日後に大きな変化があるが、大丈夫でしょうか?」(2009年8月28日ロハス・メディカル)

 「3日後に大きな変化があることを踏まえて今日審議会をやって、『それがちゃんと継続されるんですかね』なんて私は危ぶみながら見ているが、大丈夫でしょうか」─。(新井裕充)

 8月30日の総選挙を目前に控えた26、27の両日、厚生労働省は社会保障審議会(社保審)の医療部会と医療保険部会を相次いで開催した。
 社保審の両部会は、来年4月に実施する「2010年度診療報酬改定」の方向性(基本方針)を策定するための会議で、医療政策にかかわる有識者が参加している。

 27日の医療保険部会で、樋口恵子委員(高齢社会をよくする女性の会理事長)は「3日後に大きな変化があるということを踏まえて今日審議会をやって、『それがちゃんと継続されるんですかね』なんて私は危ぶみながら見ているが、大丈夫でしょうか。つまり、大前提が変わりつつあるところにいる」と発言。医療費抑制策をベースにした考え方からの転換を図る必要性を訴えた。

 「今まで、医療費ばかりではなく社会保障費抑制ということが、こうした審議会に臨む場合の大前提だったと思う。『社会保障国民会議』で私も委員をさせていただき、そこでよりはっきりと改めて認識したことは、『抑制、抑制』と言われて、確かに医療費の無駄遣いは絶対に良くないとは思うが、日本の医療費は決して諸外国と比べて、対GDP比などで決して高くないどころか、むしろ低いほうに属している。社会保障費全体が低い。これは、負担も低いから仕方がないということも言えるが、負担も低ければ医療費および社会保障費も大変低い」

 26日の医療部会でも同様の意見が出た。海辺陽子委員(癌と共に生きる会副会長)は、同部会の在り方や診療報酬改定に関する意見書を提出した上で、「不採算となっている部門は本当に産科・小児科・救急だけなのか」と問題提起。「どこの科も大変なことになっている。化学療法を受けたくても受けられない『がん難民』がいる。『どこがいけないのか』ということをもう少しきちんと考える必要がある」と求めた。

 厚労省は両部会で、医療・介護体制の将来像を示した「社会保障国民会議」の最終報告を前面に打ち出し、メリハリのある診療報酬改定の必要性を改めて強調。厚労省の医療政策の根幹をなす「医療機能の分化・連携」をさらに推し進める方針を示した。
 保険局医療課の佐藤敏信課長は同報告を「画期的」と賞賛した上で、「選択と集中は病院対診療所という文脈で語られることが多いが、単純にそういう話ではなく、病院の中でも急性期病院とそれ以外の病院との間で役割分担していくことが書かれている」などと解説。診療報酬改定の基本方針については、「平成22 年度改定の基本方針においても(前回と)同様の構成とすることが考えられる」として、これまでの方針を踏襲する意向を示した。

 両部会の意見交換では、厚労省の方針を支持する意見と見直しを求める意見が対立。日本医師会常任理事の中川俊男委員は26日の医療部会で、「資料 4(社会保障国民会議の最終報告)の説明が一番力が入っていた」と皮肉り、「基本方針で『同様の構成』とあるが、3.16%を引き下げた06年度改定の方針を引き継ぐのか」などと批判した。また、日医常任理事の藤原淳委員は27日の医療保険部会で、「選択と集中は、選別と切り捨てだ」と語気を強めた。
 これに対し、対馬忠明委員(健保連専務理事)は診療所の再診料に触れ、「同じサービスなら同じ価格。前回の改定では診療所と病院の再診料を統一できなかった」と発言。他の委員からも、「選択と集中をどのように行うか、10年先を見越して手を打つべき」「保険財政が厳しいため、診療報酬全体を引き上げるような状況にはない」などの意見が相次いだ。

 厚労省は今後、両部会での意見を「主なご意見」の中に随時盛り込みながら基本方針の原案を作成することが予想されるが、気になる点がある。それは、診療報酬改定に直接かかわらない委員の発言がどのように扱われるかということ。また、政権交代後に委員の発言がどのように変化するかということ。
 両部会には、日本医師会、全日本病院協会、日本歯科医師会、日本薬剤師会、日本看護協会、日本経済団体連合会、健康保険組合連合会など、診療報酬改定を審議する中医協のメンバーが多数参加しているが、社保審の両部会は「診療報酬の支払側と診療側」という対立軸に収まらない。

 27日の医療保険部会では、医師の地域偏在を解消すべきとの意見が複数の委員から出た。山本文男委員(全国町村会会長、福岡県添田町長)は、「医師の派遣がスムーズにいくことを考えること、医師が偏在するような地域が生まれないように考えることが大事」と述べた。
 また、26日の医療部会では、海辺委員が「インセンティブを付けるという悠長なことではなく、(医師不足の地域に)人を送るシステムを考えていかなくてはいけない」と訴えた。海辺委員は、産科や小児科などの重点評価を議論する前に、まず医療提供体制の在り方を検討すべきとの文脈で述べているが、これらの発言が厚労省に"悪用"されないかが気になる。「医療提供体制の構築」という言葉は、「医師の計画配置」を進める上で便利なキーワードになる。

まあ「悪用されないかが気になる」というよりは、この方達はそういう意見が出ましたと言質を取られるために参加しているようなところがあるわけでしょうから、出来上がったものは例によって誰かにとっての美味しい発言だけを切り貼りしたものになってきそうな予感が大ですけれどもね。
しかしこうして専横を極めてきた厚労省ではありますけれども、折からの民主党への政権移動という政界の大変動によって、自らも激震に見舞われかねないという可能性が出てきたことは積悪の報…もとい、頭が痛いところではないでしょうか。
民主党と言えばかねて医療政策において色々と独自のアイデアを出してきながら、政府与党-厚労省というラインによって全くスルーされるということを繰り返してきたわけですが、こういう事態となってきますと今までの意趣返し込みで一気にちゃぶ台を返されるという(厚労省にとっての)危惧が出てきたわけです。
医療政策の面でももちろんなんですが、当の厚労省が真っ先に心配しているのは同省予算の方面なんだそうで、そういえば民主党はかねて省庁の改革なんてことにも熱心だったなと思い出されるところですよね。

厚労省が概算要求、民主党組み替え方針に不安(2009年8月27日産経ニュース)

 舛添要一厚生労働相は27日午前の記者会見で、厚労省の平成22年度予算概算要求の内容を発表した。一般会計総額は21年度予算比で1兆2565億円(5・0%)増の26兆4133億円を要求。特別枠の「経済危機対応等特別措置」には雇用対策など2000億円を計上したが、予算の大幅組み替えを主張する民主党へ政権交代の可能性が高まっており、省内には「もう一度予算編成をしなければならないのか」と不安が広がっている

 22年度は社会保障費の自然増を年2200億円抑制する政府方針が撤回されたため自然増が1兆800億円となり、ここ数年3%台で推移していた前年度予算からの増加割合が5年ぶりに5%台へはね上がった。

 重点施策では、新型インフルエンザ対策で、患者受け入れの施設整備やワクチン買い上げなどに207億円を計上。医師不足対策には498億円を要求し、臨床研修後に救急や産科などの専門研修を選んだ医師に月最大5万円の「研修医手当」を支給するとした。解雇を行わない会社への助成など緊急雇用対策にも3781億円を計上した。

 ただ、民主党への政権交代を視野に新規事業は限定的。民主党は政権交代後、首相直属の「国家戦略局」で予算の骨格を作り直す方針で、厚労省関係でも22年度に「子ども手当」を半額支給(年15万6000円)する考え。2・7兆円の追加財源の確保とともに大幅な予算組み替えは避けられない状況だ。

 舛添氏は会見で、民主党の予算組み替え方針について、「政治家のリーダーシップ(の発揮)はあっていい」と述べ、一定の理解を示した。

いやあ、「省内には「もう一度予算編成をしなければならないのか」と不安が広がっている」なんてしおらしいことを言っていますが、予算どころではなく何度も一からやり直しを現場に強いてきた同省の過去のやり方がやり方だけに、少なくとも医療業界からは同情するような声は全く出てこなさそうですよね。
そうこうしている間にさっそくこんな話も漏れ聞こえてきていますが、医療行政においても近い将来大きな状況の変化も出てくるということでしょうか。

中医協改革は来年1月以降、10年度診療報酬改定は政治主導で-鈴木寛・民主党参院議員(2009年8月31日ロハス・メディカル)

 民主党の鈴木寛参院議員(医療現場の危機打開と再建をめざす国会議員連盟幹事長)は8月31日、ロハスメディアの取材に対し、2010年度診療報酬改定について「政治家が政治主導で査定し、決めていく」と述べ、来年1月以降に"中医協改革"を本格化させるとの見解を示した。(熊田梨恵)

 鈴木議員は、中医協(中央社会保険医療協議会)の組織自体を改革する時間的余裕はないとして「12月まではいじらない。本格的には1月後半」と述べた。 10年度診療報酬改定は政治主導で内容を査定して決めていくとして、「反対しそうな委員がいれば変えればいい」と、委員の入れ替えも有り得るとの見方を示した

 今後の診療報酬改定の在り方については、「"中医協改革"というのは象徴であって、本来は診療報酬の決定プロセスをどうするかということ。それには実態がきちんと把握されていることが大事で、医療の手間ひま、あるいは技(わざ)の実態調査からまずやらなければいけない。その実態把握がフェアで納得のいくものでなければいけない」と述べた。現在厚労省が実施している医療経済実態調査や社会医療診療行為別調査などについては、「あれだけでは十分ではないということ。調査に恣意性があるから問題で、調査の実行プロセスについて抜本的な話になる」とした。今後、医療現場の実態を把握していく方法については、病院長や学会、医療経済学者や日本医療機能評価機構などの協力が必要とした。同省が審議会や検討会などで実施しているほかの調査についても、同様に見直しが必要との見方を示した。

いやあ、いきなりここまで踏み込みますか。
実のところ慌てているのは厚労省だけではないようで、巻き添えでしばらく国中とんでもない大混乱になるかも知れないですけれども、これはひょっとするとちょっとワクワクしてくるような展開が期待できそうなところではないでしょうか…って、もしやあれですか?これが世に言うメシウマというものでしょうか(苦笑)。
何にしても彼らならきっとやる、必ず素晴らしいネタを提供してくれると確信しつつ事態の推移を見守りたいと思うところです。

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