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2009年8月 3日 (月)

新型インフルエンザ関連続報

…なんですが、最近ではなかなか景気の良い話が多くて、これはどこまで信用したものかと思えるような話まで聞こえてくるところです。
まずはその最たる話題から紹介していきましょう。

新型インフル10億人超も 重症者や死者数減が課題(2009年7月27日47ニュース)

 【ジュネーブ共同】世界保健機関(WHO)のフクダ事務局長補代理は29日、共同通信と会見し、新型インフルエンザの世界の感染者数について、今後2年以内に世界人口の20~40%程度と、10億人を超える水準まで拡大する可能性があるとの見方を示した。世界の感染者数は現時点までに15万人超が確認されている。

 WHOは6月時点で既に新型インフルエンザの世界的大流行(パンデミック)を宣言。当面は感染拡大が続くのは確実なため、今後は「重症者や死者の発生を減らせるかどうかが最も重要だ」との認識を表明した。

 多くの国で新学期を迎える9月以降に流行が一段と加速する懸念に関連し「学校閉鎖などが適切な場合もある」と指摘。閉鎖により一時的に感染者の伸びを抑えることで地域の医療機関の負担を軽減できるなど一定の条件がそろえば「賢明な策になり得る」とした。

 WHOのインフルエンザ対策の最高責任者を務めるフクダ氏が、新型インフルエンザ発生後に日本の報道機関の単独会見に応じたのは初めて。

 感染拡大の予想についてフクダ氏は「20世紀に起こったパンデミックでは人口の3分の1かそれ以上が1年で感染した」と指摘した。

 また、米疾病対策センター(CDC)が、2年で同国の人口の最大40%が感染すると推計したと報道されていることに関連し、「国や地域によって最終的な姿にはばらつきがあるだろうが、20%であれ40%であれ、高い比率であることに違いはない。パンデミック状態の場合には、多数の人の感染が予想される」と述べた。

10億と言う数字は単独の感染症としてはまさにちょっとしたものなんですが、これがこれだけの短期間に発生するともなればなかなか穏やかな話ではありません。
いずれにしてもこういう規模の話ともなると隔離と封じ込めだのPCRによる確定診断だのという話があまりに非現実的なのは明らかなのであって、コストの面でも手間の面でももう少し別な形での社会防衛というものを考えていかなければならないのは確かでしょう。
さて、国内でもそろそろ孤発症例というものはニュースにもならない時代であって、このようなひと頃ならそれなりに話題になりそうな話が当たり前のようにさらっと出てくるようになってきたのは興味深いですね。

新型インフル 国内初の院内感染確認…大阪・貝塚(2009年7月29日読売新聞)

 大阪府貝塚市の水間病院は28日、新型インフルエンザの院内感染により、入院患者2人が発症したと発表した。同じ病棟内でほかに入院患者8人、医師や看護師ら職員6人からA型ウイルスの陽性反応が確認されており、府は新型インフルエンザに感染した疑いがあるとみて感染ルートを調べている。感染患者はいずれも快方に向かっている。厚生労働省によると、新型インフルエンザの院内感染が確認されたのは国内初

 府と病院の説明では、新型インフルエンザに感染した患者2人は40歳代と50歳代の男性。2人は25、26日に38度前後の発熱や倦怠(けんたい)感などを訴え、簡易検査でA型ウイルスの陽性反応があった。府立公衆衛生研究所が検査し、新型インフルエンザの感染が判明した。

 同病院はこの2人を含む感染した入院患者10人に対して治療薬タミフルを投与、職員6人は自宅で療養中。河崎建人(たつひと)院長は28日の記者会見で「手洗いなどを徹底していたつもりだったが、責任を感じている。他の入院患者の外出や面会を制限し、感染が広がらないよう対策を取りたい」と述べた。

本巣の老人施設で新型インフル集団感染 /岐阜(2009年07月29日岐阜新聞)

 県は28日、本巣市佐原の介護老人保健施設「根尾川ガーデン」の介護職員2人が新型インフルエンザに感染した、と発表した。ほかに入所者1人と介護職員3人も同様の症状があり、県は集団感染とみている。

 患者6人の容体は安定しており、介護職員はそれぞれ自宅で、入所者は施設の個室で療養しているという。

世が世ならそれなりに騒ぎになってもよさそうなネタではあるかとも思うんですが、幸いにも日本人の特性として流行が初期のフィーバー期を過ぎてこういうフェーズになってきますとすっかり話を脳内スルーする習慣がありますから、結果として良い感じで冷静な対応というものが出来ているのではないかという気がします。
全世界で10億も患者が出るなどと言っている病気で施設や院内にいれば感染を逃れられるというのも無理がある話ですから、今後はいかにハイリスク患者へのまん延を阻止するかという現実的な対策に移行していかなければならないでしょうね。
その点では従来からインフルエンザ流行期の発熱患者の対応に関しては施設間でやや方針に混乱が見られるところがありましたが、こういうことを機会にそれなりの定型的方法論というものが普及していくということになればかえって良いことではないのかなという気もしています。

一方では今回の新型に関しては在来型と色々と違う側面があるらしいということは以前から指摘されてきているところですが、特に気になるのがどのような症例が重症化しているのかということではないかと思います。
こちらCDCのレポートで見ましてもやはり比較的若年者、健常人と、従来の季節性インフルエンザの「身体の弱った人間がヤバイ」という話とは明らかに異なった傾向が見て取れるということのようですね。
そして特に最近問題になってきているのが妊婦というのが大きなリスクファクターなんじゃないかという話題です。

新型インフルエンザ情報(2009年7月30日NHK)

■感染者 短期間に重症化の例も

新型インフルエンザで300人以上の死者が出ているアメリカでは、20代から50代を中心に肺の中でウイルスが増殖するウイルス性肺炎のため死亡するケースが多く、中にはわずか3日間で重症化した患者もいることがアメリカのCDC=疾病対策センターの分析でわかりました。

大多数は軽症で済んでいるものの専門家は、注意が必要だと呼びかけています。

これは、アメリカのCDC=疾病対策センターで、新型インフルエンザを担当しているティム・ウエキ医師がNHKのインタビューに答えて明らかにしたものです。

アメリカでは、これまで4万3000人以上が新型インフルエンザに感染したと確認され、ほとんどの人は軽症で済んでいますが、302人が死亡しています。

CDCの分析によりますと死者の多くは、ぜんそくなどの基礎疾患を持つ20代から50代の比較的若い世代が中心で、中には基礎疾患が見つからない健康な人も亡くなっています

死亡の主な原因は、インフルエンザウイルスが直接肺に入って増殖するウイルス性肺炎で、治療が難しく、致死率の高い鳥インフルエンザH5N1型の症状と似ているということです。

さらに患者の中には、発症後2日程度は症状が軽かったものの、3日目に突然悪化し始め重症の肺炎になるケースが出ていることもわかってきました。

重症化する人の割合は全体で見れば少ないもののウエキ医師は、「患者の中に急速に症状が悪化する人がいるので、重症化の兆候を見つけて早期に治療する医療体制を作ることが重要だ。こうした患者の治療をどう進めるべきか世界的に情報交換を進める必要がある」と話しています。

■新型インフル 妊婦重症化傾向

ことし4月からの2か月間に、アメリカで新型インフルエンザに感染し死亡した妊娠中の女性は6人で、全体の10%以上に上り、重症となって入院する割合も一般の人より高いとみられることが、CDC=疾病対策センターなどの調査でわかりました。

これは、アメリカのCDC=疾病対策センターとアメリカ各州の保健当局などのグループが医学雑誌の「ランセット」で発表したものです。

それによりますと、4月中旬から2か月の間に、アメリカで新型インフルエンザに感染して死亡したのは45人でしたが、このうち13%に当たる6人が妊娠中の女性でした。

また、流行が始まった4月中旬からの1か月間を見ると、感染が報告された妊娠中の女性は34人で、このうち32%に当たる11人が入院していて、入院の割合も一般の人より高くなるとみられることがわかりました。

研究グループでは、データは流行初期の限られたものではあるものの、妊娠中の女性が新型インフルエンザに感染した場合、深刻な症状を引き起こすおそれがあり、死亡例の中に妊娠した女性が多いのは、懸念される事態だとしています。 そして、感染した場合には、早期に治療を受けることが必要だとしています。

妊婦関連の話題としては一方でこういう話も流れてきているのですが、新型絡みの胎内感染の確認は初めてということになるでしょうか。

新型インフル、タイで胎児への母子感染を確認(2009年7月28日ロイター)

 [バンコク 28日 ロイター] タイの保健当局は28日、25日に誕生した新生児が、母親の胎内で新型インフルエンザ(H1N1型)に感染していたことが確認されたと発表した。

 発表によると、妊娠7カ月だった母親は新型インフルエンザへの感染が確認されたことから、帝王切開を受けて出産したが、新生児も同様に感染していた

 医師によると、新生児の容体は安定しているが、母親は症状が重いという。病院では、新生児がどのように感染したか調べている。

妊娠中のインフルエンザに関しては「妊娠期のインフルエンザ感染とそれに付随する高熱は、胎児に先天異常及び早産のようなリスクを与える」とも言われますが、具体的にはっきりしたエヴィデンスに欠けるところがあるようで、胎児奇形等の発生についてはあまり肯定的なデータはないという見解が恐らく一般的ではないかと思われます。
逆に言えば従来型の場合は抗ウイルス薬を使うか使わないかというくらいでしか議論される余地のない状況ですから、こういう帝切をするしないといった大騒ぎになることもなく、胎児感染の評価もさほど積極的にされてきてはいないようですね(ちなみに大騒ぎになった鳥インフルエンザについては症例数が少ないですが重症型ですから、このあたりの検証もされているようです)。
それよりは妊娠に伴う母体の変化(つわりに伴う脱水傾向や、腹部の圧迫による呼吸機能低下など)が重症化に悪影響を及ぼしているのではないかと懸念されるところ大であったのですが、ウイルス性肺炎等のリスクとは別にそれらの懸念は新型にも共通する問題のようですね。

新型インフル、妊婦は重症化に注意を 米報告(2009年8月2日CNN)

ジョージア州アトランタ(CNN) 米国内での新型インフルエンザ(H1N1型)の症例で、妊婦の症状が重くなるケースが目立つとの報告が発表され、米疾病対策センター(CDC)の医師らが改めて注意を呼び掛けている。

CDCの産婦人科医、デニース・ジェイミーソン博士らがまとめた報告によると、米国内で4月15日から6月16日までの間に報告された新型インフルエンザによる死者45人のうち、6人が妊婦だった。6人とも感染前は健康だったが、ウイルス性肺炎を起こし、呼吸困難に陥ったという。

また、CDCがこれまでに調べた新型インフルエンザによる死者266人のうち、6%に当たる15人が妊婦だった。妊娠している女性が米人口に占める割合は、平均1%前後とされる。

さらに、新型インフルエンザと診断されて入院する率は、妊婦の場合、一般の患者の4倍に上ることも明らかになった。ただし、同じ症状を示していても妊婦の患者には医師がより注意深く対処するため、入院の指示が出やすいとの傾向も背景にある。

ジェイミーソン博士は、妊婦の症状が重くなりがちな原因として、「大きくなった子宮が横隔膜を押し上げ肺を圧迫するため、呼吸障害を起こしやすいこと」「妊娠中は胎児を『異物』とみなさないよう、免疫機能が抑制されること」を挙げる。ただ、妊婦がほかのグループに比べ新型インフルエンザにかかりやすいとは言い切れず、「予防のために日常生活を変える必要まではない」という。

同博士は一方で、妊婦が感染した場合は「早急に抗ウイルス剤を投与すべきだ」と主張。胎児への影響を懸念して抗ウイルス剤の処方を控える医師もいるが、「この場合は、投与による利点がリスクを上回ることが分かっている」と強調した。

今ひとつ歯切れの悪い話ですが、こうなりますと妊婦に対する新型のリスクに関しては従来型の延長線上にある問題に加え、何かしら新型に特有の問題があるのかといったあたりも明確にしていただきたいところですよね。
国立感染症研究所からの情報によれば既に4月の時点でCDCから妊婦への新型インフルエンザ感染症例が報告されていますが、このリポートにこのような記述が含まれています。

3人の妊婦での新型インフルエンザA(H1N1)ウイルス感染-アメリカ合衆国 2009年4月-5月 (国立感染症研究所感染症情報センター)より抜粋    

 新型インフルエンザA(H1N1)ウイルス感染の合併症に対して誰が最もリスクが高いのかを決定するにはデータが不十分であるが、季節性インフルエンザの流行(2,3)および過去のインフルエンザのパンデミック(4,5)においては、一般的に、妊娠していない女性と比べて妊婦はインフルエンザに関連する罹患および死亡のリスクが高いことが知られている。合併症のリスクの増大は、妊娠中に発生するいくつかの生理的変化に関連があると考えられており、それには心血管、呼吸器及び免疫系の変化などがある(7)。喘息のような慢性疾患のある妊婦はインフルエンザに関連する合併症のリスクが特に高い(2)。妊婦はインフルエンザの合併症のリスクが高いので、予防接種実施諮問委員会及びアメリカ産婦人科学会は女性に対して3価の不活化インフルエンザワクチン接種を推奨している (8)。

 循環している新型インフルエンザA(H1N1)ウイルスは、ノイラミニダーゼ阻害抗ウイルス薬のオセルタミビル及びザナミビルに感受性がある(1)。外来患者におけるプラセボを対象とした無作為試験では、これらの薬剤を発症から48時間以内に開始すれば、季節性インフルエンザの重症度と症状のある期間を低下させ、また限られた季節性インフルエンザの入院患者間の観察研究データではあるものの、発症後48時間を過ぎてから服薬開始した時でさえ、オセルタミビルが死亡を減らすことを示している(8)。さらに、オセルタミビル及びザナミビルはインフルエンザに曝露したのちすぐに使う場合、高い発症予防効果がある(8)。妊娠中にこれらの薬剤を使用した場合の安全性または有効性に関しては、限られた情報しかない(9,10)。しかしながら、利用可能な限られた情報及び知られている妊娠中のインフルエンザ合併症のリスクを勘案して、胎児への潜在的なリスクよりもこの新型ウイルスに対して期待される抗ウイルス薬治療の効果による利益の方が上回るであろう。したがって、CDCの暫定的手引きは、新型インフルエンザA(H1N1)ウイルス感染が確定、疑いが濃厚、疑わしい妊婦は、5日間の抗ウイルス薬治療**を受けるべきであるとしている。

こちらも新型の詳細はまだ判らないが取りあえず妊婦の患者には抗ウイルス薬を使っとけという話なんですが、そうなりますと気になってくるのが例の副作用関連の話題です。
折も折、ちょうどこの時期にこんな記事が出てきているようなんですが、結局のところどうするかという話になってきますと国内的には「患者の状態等を総合的に判断し、利益が危険性を上回ると判断される場合に処方」なんて例によって例の如くな玉虫色の結論になりそうで、またぞろ現場臨床家の先生方には頭の痛いところなんじゃないかという気がするところです。

服用者の半数で副作用発現(2009年8月2日CNN)

ロンドン(CNN) インフルエンザ治療薬として知られる「タミフル」を服用した子供のうち半数以上が、吐き気や悪夢といった副作用を訴えたことが、英健康保護局(HPA)の調査で明らかになった。

HPAは今年に入ってからインフルエンザが流行した、ロンドンの3学校と南西部の1学校の生徒248人を対象に調査した。

このうち、77%がタミフルを服用。服用した生徒のうち、51%が何らかの副作用と見られる症状を訴えていた。症状の内訳は吐き気などが31.2%、頭痛が24.3%、腹痛が21.1%だった。

また、別の生徒群を対象にした別調査でも、半数以上が副作用を訴えていた。この調査では、29%が吐き気を訴えていた。

また、調査全体から、タミフルを服用した生徒の約5人に1人に相当する18%が、意識がぼやけたり、目まい、睡眠障害を起こしたりするなど、神経・精神的な面で副作用を起こしていたという。

日本でも、タミフルを服用した子供の異常行動が報道されている。日本の厚生労働省は6月、タミフルと異常行動の因果関係は不明としながらも、10代への使用制限を適当とする報告をまとめている。

新型が疾患として一般化してきてひと頃の過剰反応が消えてきたことは良い傾向だと思いますが、それだけ日常臨床の場で遭遇する機会も増えたとも言えるわけです。
その時になって大騒ぎしなくても良いように、現場の臨床家は随時最新の知見へのアップデートを心がけておかなければならないのでしょうね。

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コメント

なぜ、まだ日本では新型インフルエンザの死者がでないのでしょうか
まあ、予想があたらないのは、梅雨?8月に減少する話もありましたが。。。
死者が公表されてないような裏がありそうと思ってしまいます。

2009年5月20日▼全国保健所長会
笹川平和財団主催講演会「新型インフルエンザに関する緊急報告」
東北大学押谷仁教授による現状と課題 講演資料
http://www.phcd.jp/shiryo/shin_influ/0905_oshitani_kinkyu_houkoku.pdf

まとめ
日本で世界で起こることについての分析・評価が必要
 必要なのは情報量の多さではない
 情報を分析・評価する基礎知識と基本的な分析能力
 そして起こる得ることをイメージできる想像力
 
日本および世界の新型インフルエンザ対策に欠けているもの
 少し考えればわかることを、少しも考えてこなかった
(そして今も考えていない)想像力の欠如


投稿: 京都の小児科医 | 2009年8月 3日 (月) 15時40分

何かよく判らない感染症っぽい症状の方っていつでもいるものですけれど、まあ詳しく調べてみたところで誰の益にもならないという状況であれば、とりあえず麻○湯でも出してお茶を濁しとこうかという場合も多々あろうかと…

投稿: 管理人nobu | 2009年8月 5日 (水) 11時28分

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» 新型インフルエンザ(H1N1)感染妊婦に関する最新情報  by 日本産科婦人科学会o(^-^)o ..。*♡ [産科医療のこれから]
(関連目次)→新型インフルエンザについても集めてみましたo(^-^)o      [続きを読む]

受信: 2009年8月 3日 (月) 18時49分

» 新型インフルエンザで国内初の死者の真相とはこれだ! [そよかぜむら通信]
新型インフルエンザで国内初の死者が出たようだ。 沖縄県は8月15日、新型インフルエンザに感染した沖縄県宜野湾市の57歳の男性が、入院先の病院で死亡したことを明らかにしたちゅうわ。 家族やらなんやらに新型インフルエンザの感染者はおらず、感染源は不明のようよ。 新型インフルエンザによる死者は国内では初めてだちゅうわ。 沖縄県によると、男性は慢性腎不全で透析を受けており、過去に心筋梗塞(こうそく)を発症したこともあったようよ。 死亡した男性は、9日に風邪のような症状が出て透析を受け...... [続きを読む]

受信: 2009年8月15日 (土) 19時39分

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