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2009年8月 7日 (金)

Пролетарии всех стран, соединяйтесь!

最近は選挙を睨んで社会保障政策というものも一つの争点になっていまして、各党ともそれぞれに工夫をこらした公約なりを掲げてきているようです。
ところがその背後では地味に医療費削減のための作業もまた進んでいるということを、果たしてどれだけの皆さんが御存知でしょうか?
本日まずはこちらの話題からご紹介しましょう。

医師の給与、コスト調査で切り下げか ─ 中医協分科会(2009年7月14日ロハス・メディカル)

 診療科別の収支調査について2回にわたってお伝えしたが、あと1回だけお付き合い願いたい。結論から言えば、政権交代しない限り医療崩壊の流れは食い止められないだろうとの思いを強くした。(新井裕充)

 「病院運営に掛かるコストを診療報酬改定に反映させる」─。

 一見もっともらしく聞こえる中医協の「医療機関のコスト調査分科会」は年1回のペースで開催されている。昨年は6月13日、今年は7月10日に開催された。

 コスト調査の研究グループのトップは池上直己・慶應義塾大医学部教授。昨年の会議では、池上教授の調査・研究の成果を約30分にわたって委員らが"ご静聴"した後、意見交換に入った。委員らが、「階梯式配賦法」「特殊原価調査」「等価係数」など、池上教授独自の専門用語に目を白黒させていたのが印象的だった。

 前回会議のまとめとして、池上教授は「実用可能な段階になった」と自信を見せ、委員らもこれに賛同した。その後、昨年10月に調査を実施し、その結果を発表したのが今年の会議となる。

 調査対象は、事務体制が整っている127のDPC病院。調査によると、深刻な医師不足が指摘される「産婦人科」が昨年と同様に黒字という結果。「入院が黒字で外来は赤字」という結果も前回の結果と同じだった。今後は調査を簡素化して、より多くの病院が参加できるように改良するという。

 その狙いは何か─。

 今回のコスト調査と似た会議として、「医療機関の未収金問題に関する検討会」がある。これは、未収金問題に苦しむ病院団体が厚生労働省にお願いして設置させた会議。

 ところが、何らかの法的な措置を講じるような検討が進むかと思いきや、「病院は回収努力せよ」と戒める内容で議論は終始一貫した。報告書をまとめた会議では、病院関係者からブーイングの声が上がった。病院団体が描いた当初の狙い通りに行かない、そんな会議だった。

 では、今回の医療機関のコスト調査はどうか。設置の端緒は違うものの内容は似ている。委員の中には、「エビデンスに基づく診療報酬改定」を主張し、今回の調査がさらに進むことを要望した病院団体の幹部もいる。しかし、これはあまりにも楽観的に過ぎないか。

 病院運営の中では、総務や経理の事務職員など診療報酬の点数が付かない非収益部門がある。また、救急医療のように収益につながる患者が何人来るか分からないのにスタッフを待機させ、設備を稼働させておくコストが掛かる部門がある。そこで、このようなコストを診療報酬で補填するため、厚生労働省がこのようなコスト調査をしている──

 などと、病院団体の委員は考えているのだろうか。むしろ逆ではないだろうか。「コストを把握し、無駄なコストがあれば診療報酬を引き下げる」というのが真の狙いではないだろうか─。

 もし、客観的なエビデンスに基づく診療報酬改定を考えるなら、「外来が赤字」という結果を踏まえ、「外来管理加算」の見直しに大きく舵を切るはずだが、そんな気配はない。むしろ、「入院が黒字」ということを強調して、「入院基本料」の引き上げ主張をけん制しているようにも見える。

 同分科会で、松田晋哉委員(産業医科大医学部公衆衛生学教授)は次のように指摘した。
 「同じような調査をフランスでやっている。フランスの場合には、いわゆる『標準給与表』というのがある。医師、看護師、いろいろな事務職について。そういうものに基づいて『標準原価』みたいなものを計算していく。『標準原価』を計算することによって、国レベルでの診療報酬の決定にも寄与している」

 これに対して、池上教授は「単なる標準値」を使うのではなく、「等価係数」という標準値を使うことを強調した。これらの発言から今後の流れを先読みすれば、医師や看護師らの人件費計算の基礎となる「等価係数」をまずDPC病院に導入するのだろう。

 2010年度から導入される「新たな機能評価係数」によってDPC病院の地域偏在を解消する流れをつくる一方、医師の診療科偏在は「診療報酬の偏り」を是正することで解消していこうという狙いかもしれない。

 その結果、「医療機関のコストを適切に反映してほしい」という病院関係者の願いとは逆の方向に進むだろう。これまでの厚生労働省のさまざまな会議を見る限り、厚労省は「医療機関の機能分化と連携」という名の下に、中小規模の民間病院群を減らしたいように思える。

 最初に描く青写真がある。確保したい予算要求の分野が先にある。「天下り先の確保」というのは言い過ぎかもしれないが、最初に決めたゴールを支えるための資料を作るため、質問項目などを工夫している。厚生労働省の調査結果を見るたび、そう感じる。

 ここはもう、政権交代をして現在の厚生労働省の主要部局のトップを入れ替え、御用学者だらけの審議会の在り方を大胆に見直さないと、医療崩壊の流れは食い止められないのではないか。
(略)

診療科の収支調査、狙いは医師人件費の実態把握?(2009年8月4日ロハス・メディカル)

 医療機関のコスト調査について、中医協・基本問題小委員会の診療側委員からは疑問点や質問が出されたが、支払側委員は前回調査よりも好意的に受け入れた。コスト調査が医療費抑制ツールの1つになるからだろう。(新井裕充)

 厚生労働省が主導する医療機関のコスト調査は当初、来年4月の2010年度診療報酬改定から実施するとの見方もあったが、7月29日の中医協・基本問題小委員会で見送られた。コスト調査のデータが診療報酬改定に反映されるのは、早くても2012年度改定からになる。

 診療報酬と病院の運営コストとの関係をめぐっては、「診療報酬とコストが対応していない」「エビデンスに基づく診療報酬改定が行われていない」との声をよく聞く。
 このような声が診療側委員から出れば、「コストを診療報酬できちんと評価してほしい」という意味。例えば、ベッドサイドで患者の悩みや相談に乗ることなど、診療報酬が支払われない行為がたくさんある。

 しかし、厚労省や支払い側委員が「診療報酬のエビデンス」などのフレーズを口にするときは、「コストをカットして適正化を図れ」という意味になる。つまり、厚労省が検討を進めているコスト調査は、病院団体などが求める「コストを反映した診療報酬改定」とは正反対。支払い根拠が不明確な点数を洗い出して診療報酬を切り詰める医療費抑制ツールの1つでしかない。

 このコスト調査の最大のキモは「階梯式配賦法」という計算手法。パッと聞いただけではイメージ不能な難解用語だが、それも作戦の1つかもしれない。きっと、一部の者にしか分からない方が都合がいいのだろう。

 調査を実施した中医協分科会の資料によると、「階梯式配賦法」とは、病院の診療科や部署(病棟、外来診療室、手術室、医事課等)を「入院部門」「外来部門」「中央診療部門」「補助・管理部門」の4部門に分け、そのうち「補助・管理部門」「中央診療部門」の収益・費用を段階的に「入院部門」「外来部門」の各診療科に配分するという。

 分かるような、分からないような......。

 例えば、総務や経理の担当者など収入を生まない職員もいるし、手術室の維持・管理に掛かる費用がどの診療科の費用に対応するのか明確ではない。そこで、病院全体の費用をいったん4つの部門に割り振り、「入院部門」「外来部門」の各診療科に配分する。しかし、今回の調査からは、この途中経過が見えない。

 いや、見えないようにするのがミソなのかもしれない。配分ルール(階梯式配賦法)を変えれば収支は変わる。配分のやり方次第で、政策的かつ恣意的に一定の傾向度を示すデータを演出することができる。

 コスト調査分科会が2008年度の調査結果を報告した同日の基本問題小委員会では、各委員がさまざまな反応を見せたが、診療側委員は一様に配分の問題を指摘した。

 藤原淳委員(日本医師会常任理事)は、「(階梯式配賦法という費用)配分の方式が良かったかどうか。例えば、『中央診療部門』などの配賦によって、外来と入院のニュアンスも相当変わってくる」と指摘。西澤寛俊委員(全日本病院協会会長)は、「とりあえず手法としては確立した」と評価しながらも、「まだまだ配賦の問題などいろいろあると思う」とくぎを刺した。

 山本信夫委員(日本薬剤師会副会長)は、「もしデータがあれば途中経過をお示しいただけないものか」と求めたが、もちろん却下された。
(略)

要するに医療費は増やすのではない、配分の仕方を変えるのだということなのでしょうが、そうなりますと増える方はともかく減る方にとっては大問題で、ここに世に言う「抵抗勢力」が一丁上がりということなのですね。
そして現在その抵抗勢力候補の一番手となっているのが従来さんざん濡れ手で粟の美味しい目をしてきたと国にもマスコミにも国民にも思われている(らしい)開業医、そしてその開業医の主義主張を代弁する存在と見なされている日本医師会という組織で、このところ同会幹部の内心には相当な焦りもあるのではないかとも推測されるところです。

近ごろでは与野党を挙げて「開業医への支払いを勤務医へ回せ」の大合唱で足許に火がついてきているのは判りますが、近年では医師会の求心力が長年低下の一途を辿っているなどとも噂される折、今まで開業医の利権擁護を行ってきたこの皆さんはここに来て医者よ開業医と勤務医の垣根を越えて団結せよなんて妙に虫の良いことをことを盛んに唱えていらっしゃるようですね。

私もひとこと 山口県医師会長 藤原淳(平成18年2月20日日医ニュース)

 時代の移り変わりと共に“お医者様”から“様”がとれて,“患者様”に移ったくらい,国民の意識も医師の地位も変わってきた.しかし,勤務医と開業医との意識差は旧態依然であり,埋まったとはいいがたい
 多くの勤務医は,開業した途端,百八十度近く意識転換を迫られる.現実には医師としての矜持もかなぐり捨てる思いで,飛び込んでいかざるを得ない世界である.
 今,勤務医は,より専門化し,また,医療訴訟の問題もあり,いっそう守備範囲が狭くなってきている.新医師臨床研修制度も軌道に乗りつつあるように見えるが,まだ未知数である.
 医師が真に一般社会を意識するようになった時,初めて医療制度や選挙についても真剣に考えることになる.勤務医の過重労働問題,医療事故発生等の問題も,勤務医自ら発信していくなかで初めて医師会の存在に気付く.大同団結といっても,日々の生活に根差した共通の目的意識が芽生えなければ難しい
 医師会も変革を必要としているが,勤務医,開業医は,同じ医師として不連続ではないはずだ.医療界として社会に対し,共に責任ある提言をしていくことが,今ほど求められている時代はない.

まあ何と言いますか、これ自体はどこぞの半島北部地域の国営放送が国民に呼びかけているお題目のようなもので、そうしたものが末端の心に響くかどうかは言説の内容ではなく平素の行動による人望人徳のなせる業ではないかなとも思うところです。
自分が苦しい時に他人に汗をかかせるならせめて組織序列上も真っ当に扱ってもらわなければやっていられないというのも人間の偽らざる心情であって、特に「勤務医は出世できない」などと黙されている団体であればなおさら被差別集団から注がれる視線も厳しくなろうというものです。
そこで改めて問われるのが彼らの言う大同団結の中には本当に勤務医も含んでいるのか、その場合に開業医と勤務医を果たして同等に扱っているのかということであり、同時に彼ら日医幹部を仰ぎ見る(ということになっているんでしょうかね、一応…)末端臨床医の視野の中に彼ら幹部の姿がどう映し出されているかということですよね。

その点では先日の消化器外科学会総会における出月康夫先生の講演で、医療崩壊という現象に関して「特に日本医師会に大変大きな責任がある」と名指しで批判していたことなども勤務医側の雰囲気を表しているのかも知れませんが、もちろん医師会とてしおらしく黙って打たれるだけの無抵抗主義者ではありません。
近ごろでは日本医師会常任理事をされているという前述の藤原先生ですが、先頃の中医協ではこんなやり取りがあったそうで、さすがに「大同団結といっても、日々の生活に根差した共通の目的意識が芽生えなければ難しい」とまで看破していらっしゃる方だけに、いったん共通項がないと見切るや喧嘩を売るにも躊躇はないということですかね。

「病院勤務医、本当に逃げ出すほど忙しい?」-日医・藤原常任理事(2009年8月5日CBニュース)

 日本医師会の藤原淳常任理事は8月5日、委員として出席した中央社会保険医療協議会(中医協)の診療報酬基本問題小委員会(委員長=遠藤久夫・学習院大教授)で、「病院の勤務医師が本当に逃げ出すほど忙しくなっているのか」と発言した。これに対し、全日本病院協会の西澤寛俊会長は、「実際の現場を見て発言してほしい」と不快感をあらわにした。

 基本小委では、病院勤務医支援が実際に勤務医の負担軽減につながったかなど、前回の改定後に検討を継続することになっていた項目の審議状況を厚生労働省が報告した。

 藤原委員は、中医協の検証部会が昨年度に実施した調査で明らかになった、医師1人が1日に診る外来診察患者数が平均28.0人(医師責任者は32.6 人)、担当入院患者数が10.9人、1か月当たり当直回数が2.78回(同1.61回)などのデータを挙げ、「ここだけの状況を見てみると、病院の勤務医師が本当に逃げ出すほど忙しくなっているのかどうか。多少疑問を感じる」と述べた。
 また、「開業医が今、激減している状況がある」と述べ、それが「地域医療全体の疲弊にもつながる」と指摘。中医協で対策を話し合う必要があるとの認識を示した。

 これに対し西澤委員は、「『勤務医が果たして、いわれるように大変なのか』という発言。これに関しては認識を改めてもらいたい」「疑いがあるなら、実際の病院を紹介する」と述べ、現場を見て発言するよう求めた
 藤原委員は「データが出たから、それに対してコメントしただけ」「勤務医に対してわたしは理解しているつもりなので、誤解のないように。開業医の立場から言っているのではない」などと釈明した。

またぞろ医師会理事ともあろう御方が「勤務医に対してわたしは理解しているつもり」だの「開業医の立場から言っているのではない」だのと余計なことを言わなければいいのにと思うのですが、言わずにはいられなかったと言うところに焦りが表れているのでしょうか。
ちなみに氏の母校のHPには各界で活躍するOBとしてきっちり同氏の名前が出ているようですから縁が切れているわけでもないのでしょうが、ひるがえって同氏の山口県医師会長就任時の記事によればこんなことを書いてあります。

昭和十八年山口県の出身.昭和四十三岡山大医学部を卒業,現在山口市で内・胃・循環器科医院を開設.県医専務理事・副会長を経て,平成十六年現職に就任.六十歳.

地方医師会から始まって日医で幹部にまで登り詰めるくらいですからお仕事も出来るんだと思いますが、一人の医師としては出身地方で内科医院を開業なんて見たところすごく普通っぽい感じですよね。
そこで全くの蛇足ながら、この程度なら忙しいうちにも入らないとも言わんばかりのコメントを出されるほどの仕事ぶりとはどんなものなのかと、山口県内で内科、胃腸科、循環器科を開業されている藤原先生をあちこち探し歩いておりましたら、某建築会社に診療所のリフォームを依頼された折りのコメントにわざわざ御本人が(写真付きで!)登場していらっしゃるようなのですね。

藤原内科さま(某建築会社HPより)

20年間病院勤務をした後、山口市で開業することになりました。長く県外におりましたので、地元の建設会社についてはよく知りませんでしたが、銀行から『信頼のおける会社』とご紹介いただき、○○さんにお願いすることにしました。

最初は外来だけでの開業だったのですが、患者さんから『入院施設を』との要望が強く、2年後に病棟を増築しました。その後、通所リハビリテーション施設と療養病床を増築しましたので、計3回○○さんにお願いしたことになります。○○さんとのお付き合いは20年になりますが、アフターフォローもきちんとしており、安心できます。

以後延々と(建築会社の施工例のページに何故こんなものが?と思うほどの情熱で)同先生の地域診療にかける熱い思いを語っていただいているようなのですが、いやあ、どこからどう見ても筋金入りの開業医先生ですよね(苦笑)。
特にこの「山口県医師会の会長もされている院長の藤原先生」なるキャプションのつけられた誇らしげなお写真が何とも素敵なのですが、素朴な疑問ながらこうして医師会幹部としての大仕事をしながらでも片手間に出来ちゃうくらいに開業医のお仕事ってお暇…もとい、ものすごい切れ者でいらっしゃるということなのでしょうかね?
しかもよくよく見れば同社で同じく施工例として紹介されている御近所の某医院もご親戚とかで、同社とは父上である先代院長以来のつき合いと言うことですから、これはご親族をあげて先祖代々地域に根付いた開業医の家系ということになるわけでしょうかね?

さて藤原先生、つまるところ先生の御主張としましては「ボクらの若い頃はねえ…」といういつもの繰り言でFAということなのでしょうか?
開業医の先生が日医幹部として開業医の立場を代弁することは何らやましいものでも何でもないでしょうが、一応公的には開業医と勤務医の大同団結をみたいな能書きを垂れる組織の幹部が敢えて喧嘩を売るような言動を公の場で弄してみせるのであれば、その意図は何かと痛くもない(?)腹を探られるのは当然であるとはご理解いただけますよね。
まして医者がお医者様と呼ばれていたなどと言うような四半世紀以上も前の先史時代のおぼろげな記憶を頼りに「勤務医に対してわたしは地解しているつもり」などと弁解してみせるとは、日進月歩の変革著しい医療現場においては馬車しか知らない人間が新幹線を云々するかのような暴挙に等しいとも感じる人間も多々あるのではないでしょうか。
失礼ながらそんなカビの生えた認識しかない御身で先生方日医幹部が国と折衝を繰り広げてきたからこそ、今日のような医療崩壊とも呼ばれる国民的危機が顕在化する一方で医療現場が青息吐息の状況に追い込まれたとはお考えになりませんでしょうか?

ところで、先生の仰るところの「共通の目的意識」とは具体的にどのようなものだとお考えなのでしょうか?
いずれお暇な折にでも是非ご教示いただけるなら、今日日の医師会活動に注目している全国医療従事者にとっても意思決定に当たって幸いこれに過ぎたるはないと思うのですが。

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コメント

重要なことではないのですが
表題の
Пролетарии всех стран, соединяйтесь!
はどういう意味でしょうか
文字化けでしょうか

投稿: 京都の小児科医 | 2009年8月 8日 (土) 05時40分

今は無くなった往年の超大国の掲げておりましたスローガンでして、世界各国語に翻訳され流行していたものと記憶しております。
日本語では「万国の労働者よ!団結せよ!」との訳が一般的でしょうか。
団結する目的とは何かということを考えた場合にとりわけ含蓄のある言葉ではないかと愚考いたします。

投稿: 管理人nobu | 2009年8月 8日 (土) 07時53分

管理人様

ありがとうございます。なるほど、わかりました。

蛇足:どうでもいい話題ですが、昔、日本にソビエト医学という雑誌があり、当時最先端?のソビエト医療が紹介されていました。

投稿: 京都の小児科医 | 2009年8月 8日 (土) 11時58分

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