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2009年7月17日 (金)

診療報酬改定のための議論も始まっています

医療問題が行政にとっても無視できない問題となって久しいですが、地方のみならず大都市圏でも状況は変わりません。
首都圏、関西圏での搬送状況地図を見ますと、これら大都市圏でも日常的に圏域外搬送が行われていることが理解できますが、特に県外搬送の目立つ県の名前を眺めてみますと何かと過去に話題になった地域が並んでいることに気づかされます。
「田舎だから医者が来ない」とばかり言い切れない現実がここにあるわけですし、郡部中小医療機関からの搬送先確保という点でもむしろ都市部での需給バランスの不均衡こそが社会全体で見ればより大きな問題となりかねないとも言えるわけです。

そんな中で先の都議選では民主党が大勝しましたが、当の民主党では勝因をこのように分析しているようです。

民主党「勝因は救急」 都議選(2009年7月14日ロハス・メディカル)

 民主党が圧勝した12日の東京都議会議員選挙について、鈴木寛・民主党都連幹事長は「都民最大の関心事は(マスコミに言われているような)新銀行東京や築地市場の移転ではなく、医療・社会保障だった。特に119番通報から病院収容まで全国最悪の47分かかっているという衝撃のデータが与党への強烈なノーにつながった」と述べた。(川口恭)

 鈴木氏によれば、今回の選挙に合わせてこれらのデータを列挙したマニフェストを350万枚配布して、周知を図ったという。

 救急医療体制整備の責任は一義的には都道府県にある。石原慎太郎都知事は、都議選の結果について「国政の影響を受けて大迷惑」と述べているが、都立病院の労働強化を進めて崩壊を早めたのは都知事であることから、鈴木氏の分析が正しければ自ら与党敗北の原因をつくったことになる。

最も医療資源が潤沢と言われてきた(少なくとも絶対数としては、ですが)東京都において、しかも様々な社会的問題が山積している中で実際このような選択が行われたのだとすれば、それはそれで大いに注目すべき点があるように思われます。
折から来たる診療報酬改定に向けての議論がスタートしており、いつものようにロハス・メディカルさんでも集中的に取り上げられているようですが、これも見ているとなかなか興味深い話題ばかりですよね。
病院に対する診療報酬を手厚くする方針などと言いますが、その実態は特定診療科や開業医から削り取った診療報酬を再配分するというだけの話であったり、結局のところ今までと同じ流れの議論がまた続いているのかなとも感じられるところではあります。

そんな中で個人的に興味深い話題が二点ばかりありましたので紹介しておきたいと思いますが、まず一つめは少し以前のこの記事が元ネタとなっています。

薬害防止に臨床研究支援? 検証委員会が第一次提言(2009年5月3日ロハス・メディカル)

薬害防止のための行政のあり方を検討してきた厚労省の『薬害肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品行政のあり方検討委員会』が、このほど1年間の議論に基づいて第一次提言をまとめた。薬害被害者たちの強い意向を反映して医薬品の添付文書への規制を強めようとさせる内容となった一方で、委員たちも知らない間に「臨床研究支援のための基金設立」が盛り込まれていた。(川口恭)

 この委員会は、薬害肝炎の全国原告団・全国弁護団と舛添厚生労働大臣との間で合意された昨年1月15 日の基本合意書と3月17 日の協議に基づいて設置されたもの。薬害肝炎事件の検証と再発防止のための医薬品行政のあり方の検討、という二つの役割を担っている。当初は昨年度中に終結の予定だったが、昨年度中に開かれた12回の委員会だけでは議論の時間が足りないという委員たちの声を受けて、今年度も継続して開かれることが決まっている。

 ただ特に行政の見直しなどに関して予算措置が必要なものもあり、それを反映するには要求して10年度予算に盛り込まないといけないため、この段階で第一次提言が出されることとなった。

 その提言の内容は概ね12回の議論を反映した妥当なものになっているが、中には今後物議を醸しそうなもの、厚労省がドサクサ紛れに利権拡大を図ったのでないかと邪推させるものも含まれている。
(略)
 この中で成り行き次第によっては医療現場に特に大きな影響を与えそうなのが、(3)承認審査の中の『添付文書』に関する箇所。原文を抜粋する。

ア添付文書の在り方
    ・添付文書は、薬事法上作成が義務づけられた、製薬企業が最新の知見を医療現場に情報伝達する最も基本的で重要な文書であることから、欧米の制度も参考に、承認の対象とするなど承認時の位置づけを見直し、公的な文書として行政の責任を明確にするとともに、製薬企業に対する指導の在り方について検討するべきである。製薬企業には承認審査時点以降も最新の知見を添付文書に反映することを義務づけるとともに、安全対策にとって重要な内容を変更する場合には、承認時と同様に、行政が定めた基準に基づき事前に確認手続を行うことを義務化するべきである。
    また、医療現場に対する注意喚起の機能を十分に果たしていないという指摘もあることから、添付文書の記載要領を含め、安全性情報の提供の方法全般について見直すべきである。

    イ効能効果(適応症)の設定
    ・効能効果(適応症)は治験その他の安全性と有効性に係るエビデンスから科学的に許容される範囲で設定されるべきものであり、過去にその不明確さが科学的な根拠のない使用を誘発して薬害を引き起こしたとされる観点からも、効能効果の範囲は明確に記載するべきである。

    ウ適応外使用
    ・医薬品は本来薬事法上承認された適応症の範囲で使用されることが期待されているが、個々の診療において適応外処方が少なくない状況にあり、その理由や臨床的な必要性、安全性と有効性のエビデンスのレベルも、不可避的なもの又はエビデンスが十分あるものから、そうとは言えないものまで様々である。不適切な適応外使用が薬害を引き起こした教訓を踏まえ、エビデンスに基づき、患者の同意の下で、真に患者の利益が確保される範囲においてのみ適応外処方が実施されるべきである。これについては、医療の緊急性に則し、最新のガイドラインの作成・更新により、実施されるべきであることから、個々の医師・医療機関の適切な対応に期待するだけでなく、学会や行政のレベルでの取組が強化されるべきである。
    ・上記のような臨床上の必要性があり、安全性と有効性に関する一定のエビデンスが備わっている適応外使用については、患者の意思と医師の判断によることは当然として、速やかに保険診療上認められるシステムを整備するとともに、最終的には適切な承認手続のもとで、承認を得られるように体制を整備するべきである。その際、薬害防止の観点からする条件等の設定が重要である。そして、承認に向けては、製薬企業の努力はもとより、国、学会が積極的な役割を果たすべきである。

 また委員たちも知らないうちに、(2)臨床試験・治験の項目の中に『日本では、製薬企業による治験以外の医師主導型の治験や臨床研究に対し、十分かつ適切な資金配分が行われていないという現状がある。諸外国の例も参考に、政府による臨床研究に対する財政支援を増大させるとともに、そのための公的基金の設立等制度の整備を検討するべきである』という文言が書き込まれており、薬害がある度、反省のポーズの陰で利権を拡大してきた厚労省の体質がまた出たのでないかと懸念させる。

この中で特に注目されるのが適応症をより厳密に考えていくという姿勢で、特に薬害の話題と絡めて適応外使用というものを非常に限定的に捉えているという点ではないでしょうか。
ひと頃(今も?)たとえば陣痛促進剤などを目の敵にする人々があちこちで「適応外使用けしからん!」と大きな声を上げていましたが、まさにそうした活動の成果がこうして実ってきたと言ってもよい話なのかも知れません。
ところがこれも当然に予想された話ではありますが、実際にそういうことになってしまうと一番困るのは誰かということになってくるわけですよね。

薬害肝炎検討会に6患者団体が緊急要望(2009年7月15日ロハス・メディカル)

 医薬品の用法の厳格化を求めるなどの第一次提言を出した厚労省の『薬害肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品行政のあり方検討委員会』に対して、ドラッグラグに悩む6つの患者団体が連名で緊急要望を出した。提言の内容や議論の進め方に異を唱えるものになっている。「適応外使用が認められなくなったら私たちはどうすればよいのか」との危機感からだという。(川口恭)

 6団体とは、キャンサーネットジャパン、細菌性髄膜炎から子どもたちを守る会、パンキャンジャパン、PAHの会、ムコネットTwinkleDays、卵巣がん体験者の会スマイリー。要望の主な内容は以下の通り。

    私たちのように必要な医薬品を求める患者会・患者支援団体の思いとはかなりのズレが生じており、薬害被害者の視点に偏ったものであるのではないかと感じずにいられません。

     また、ドラッグ・ワクチン「ラグ」の解消という視点が不十分なままで議論・検証が続けられることは、むしろ「ラグ」を拡大させる危険性をはらむものと、大いなる危機感を抱いております。例えばドラッグ・ワクチン「ラグ」を生じている大きな要因の一つである「適応外使用」についても、現在の適応外使用の実態や改善を要する点の十分な検証・議論がなされないまま第一次提言において一定の方向性を示すことは、拙速といっても過言ではありません。

     必要な医薬品を速やかに患者・国民のもとに届けることも、医薬品の副作用等による被害を防ぐことも、いずれも医薬品行政の果たすべき大きな責務です。そのいずれかの視点が欠けたままでは、真に国民の健康と安全に資する「医療現場における医薬品・医療機器の使用に係る問題等を含めた医薬品・医療機器行政全般にわたる検証と抜本的な改革の提案」は実現できないものと考えます。

     検討委員会の議論は、私たちドラッグ・ワクチン「ラグ」に苦しむ当事者の未来を大きく左右します。私たちは検討委員会がその目的を十分に果たすことを実現するために、下記について強く要望するものであります。

    一、検討委員会にドラッグ・ワクチン「ラグ」に苦しんでいる患者が日本には存在するという現状をお知らせください。

    一、できるだけ速やかに、一人でも多くのドラッグ・ワクチン「ラグ」当事者に対してヒヤリングを行うなど、ラグに苦しんでいる当事者の声を反映させてください。

    一、適応外使用など多くの国民が関係するような事柄に関しては、委員もお薬に対して公平な立場の当事者、有識者が集まり検討する場を設けることをご検討ください。

ちなみに「治験ナビ」によれば、日本での新規医薬品における欧米との発売時間差は約2.5年だということですが、適応外使用を厳密に推し進めると「効くことが判りきっている治療ですら行えない」と言う事態になりかねないことは、ごく標準的な医療を扱っているはずの医学テキストに「この治療法は現在適応外で」云々の記載がどれだけ多いかを見ただけでも判ろうというものです。
この事例なども先日のモンスターペイシェントの話などとも同様に「顧客の声」に素直に従ってカイゼンを進めていると、いつの間にか顧客自身のためにならない結果となってしまいかねないということの一つの例証ということになるのでしょうか。

さて、もう一つ注目すべき話題として取り上げるべきニュースですが、これも元ネタとも言える話を先に紹介しておきましょう。

新たなへき地保健医療対策の議論、始まる(2009年7月10日CBニュース)

 厚生労働省は7月10日、へき地保健医療対策検討会の初会合を開いた。無医地区、無歯科医地区での医療提供体制の確保を目的に1956年から段階的に続けられている「へき地保健医療計画」の第10次の計画が2010年度で終了することを受け、11年度から始まる予定の第11次の計画に向け、今後のへき地保健医療対策について検討することを目的としている。座長には、自治医科大の梶井英治教授が選出された。

 同検討会ではまず、「第10次へき地保健医療対策の策定指針」に基づき、都道府県が地域の実情に応じて策定したへき地保健医療計画についての取り組み状況を事務局が報告した。
 それによると、各都道府県が定める医療計画とは別にへき地保健医療計画を策定したのは29都道府県で、その他の県は医療計画の中に関連事項を設けて、へき地保健医療計画としている。
 また、「策定指針」では、へき地医療対策の課題を検討する行政、医療関係者、などで構成された協議会を通じて医師確保の取り組みを進めるとしているが、協議会を開催しているのは、昨年8月現在で8都道府県にとどまっている。
 そのほか、ドクターヘリなどを活用した広域的な診療体制の構築については、へき地診療所から病院への救急搬送で実績を上げているとした。

 その後、第11次へき地保健医療計画の策定に向けた今後の検討課題について意見交換が行われた。
 読売新聞東京本社編集委員の前野一雄委員は「(各都道府県などで)自前で医師を育てるというのは着実」とし、「具体策として、地元の大学に地域枠を作るのは有効な手段だと思うが、大学本体に話を聞くと必ずしも積極的ではない。むしろ消極的な大学は少なからずある」と指摘。地域枠の効果について評価した上で、推進すべきかなどの方向性を示すことを提案した。
 東員病院(三重県員弁郡)の村瀬澄夫院長は「自分自身が将来どこでどういう形で診療することになるのかかなり不安が強いのではないかと思う」と指摘。「へき地で働いてみたいというのと、一生へき地医療に身を捧げますということの間にはかなりギャップがある」と述べた。
 また、京都府立与謝の海病院の内藤和世院長は「点として診療所などで医師を確保できたとしても、地域全体の医療としては支えることはできない。点だけではなく、それぞれの医療圏全体を面で支える仕組みを作っていかないと将来危ういことがあるのではないかと考えている」と訴えた。

 同検討会は、今後4、5回程度開催され、年度内をめどに報告書をまとめる予定。同省は、この報告書を基に第11次へき地保健医療計画を策定するとしている。

ちなみに同検討会のメンバーはこちらにある通りですが、各地の医療・介護関係者や自治医大関係者、自治体医療担当者などは当然ながら、何故か全く脈絡もなくこんな人物が一人だけぽつんと紛れ込んでいるあたり、同氏の所属する某新聞社の持論とも絡めて厚労省の意図が明確に感じられて素敵ではありますよね(苦笑)。
それはともかくとして、地域医療をどうするかといった話題は今に始まったことでもない今さらな話題でもあるわけですが、今回注目すべきなのは患者団体の方々がこんなことを言っているということです。

「医療制度全ての基本法」で患者の権利保障を(2009年7月15日CBニュース)

 患者団体や薬害被害者団体など56団体は7月14日、「日本の医療制度全ての基本法」として国民の「安全かつ質の高い医療を受ける権利」などを保障する法律の制定を求める要望書を舛添要一厚生労働相に提出した。

 要望書は、医師不足や地域、診療科間での医師の偏在により、患者の「医療を受ける権利」が空洞化していると指摘し、患者の自己決定権や安全な医療が経済や地理的条件に恵まれた一部の患者のものになりかねないと強調。
 その上で、こうした医療現場の状況の変化に「患者の権利」が左右されないよう、これを医療政策の根幹に据えることが必要と指摘。「安全かつ質の高い医療を受ける権利」「患者の自己決定権」など患者自身の権利や、その権利を実現するための医療提供体制や医療補償制度を整備する国・地方公共団体の責務を明らかにする法律を、「日本の医療制度全ての基本法」として制定すべきとした。

 また、厚生労働省の「ハンセン病問題に関する検証会議の提言に基づく再発防止検討会」が取りまとめた報告書の中で、患者の権利擁護の観点を中心に医療関係諸法規を整理・整備する医療の基本法の制定を提言していることを指摘。日本医師会など医療提供側の委員が参加する検討会で、患者の権利擁護を中心とする法律の制定が提言されたことについて「極めて画期的」と評価し、同検討会の提言を重く受け止め、早急に法制化へ向けた作業を開始するよう求めている。

一読していただいて判る通り、従来の個人レベルでの患者の権利保護という視点からさらに一歩も二歩も踏み込んで、国や自治体は医療体制を整備する義務を負うべきであるという主張をしているわけですね。
これをごく平たく言いますと、昨今見られるような医師偏在(苦笑)問題や救急たらい回し(苦笑)問題も、患者として当然享受すべき正当な権利を侵害する由々しき事態であり法に基づいて解消すべきと主張しているのだという理解でよろしいんでしょうか?
これは一見するとまあそういうものなのか?と流してしまうそうな話でもあるのですが、実際にその行き着く先を想像してみますとなかなか楽しい未来図が想像できるような気もしてくるところですよね。

少なくとも言えることは、医療に限らず何であれそれを受けるということが国民の権利であり、提供することが国なり自治体なりの義務であると言うのであれば、それは既に通常の産業の一分野などと言うべきではなく社会資本だろうということです。
そうであればまずこうした法律を制定せよと言う前に、長年続いている「医療はサービス業か否か?」といった議論に終止符を打つ意味でも、医療は公共サービスであると明確に定義することが必要なんじゃないかと思いますね。
公共サービスであればそれは警察や消防と同じ類のものであって、最近の医療は支出ばかり増えて赤字だから困る、もっとコスト削減の意識を持つべきだなんて見当違いの話をする人間はいなくなる道理ですよね(無火災記録更新中の自治体では消防署廃止論が出るかと考えてみていただければお分かりかと思います)。

公共サービスの目指すところとして最善を追求するのではなく万人に最低限を保障するという性質があろうかと思いますが、一方で医療とはしばしば人生における重大事件でもあるわけですから、いくら金がかかろうが俺にはベストの医療を提供しろという人々も当然に出てくるわけです。
マスコミが大好きな「赤ひげ」という物語がありますが(あれもずいぶんと原典を歪めた引用の多い話ではありますけれども)、あの町医者先生などはちょっと相手が小金を持っていると見れば法外な報酬を巻き上げるという、現代で言うところの悪徳医師そのものという御仁ではありました。
しかし貧乏でも最低限の医療は提供する、一方で相応の自己負担をすればそれなりのオプションも用意してあるというのは、例えば現代日本の歯科医療などで普通に行われている混合診療と同じような概念ですよね。

その昔に医療業界と多少関わりのある人が「けっきょく生活保護を受けている人が一番良い医療を受けているというのはまだしも、お金は出すと言っているのにそれ以上の医療は受けられないというのは釈然としない」と愚痴をこぼしているのを聞いたことがありますが、医療に回す金がないと言いながら金を出したいという人たちにも金を出させないようにしているのは確かに妙な話です。
世の中には何としても医療は万人に平等であるべきだと主張する人々がいて、そういう人の中には「それならお金持ちの人は病院に寄付をしてもらうようにすればいい」なんてことを言う人もいるようなんですが、何かそれも求めているものに対して筋違いな話なんじゃないかと感じざるを得ないところですよね。
全国一律統一価格というのはいかにも公共サービス的で判りやすいのも確かですし、国民皆保険制度というものはそれなりに歴史的役割を果たしてきたことも認めなければならないのは当然ですが、そろそろ現実の医療現場に対する顧客の要求との間に不整合が多くなっているのは事実ですし、今後どこまで理念を現実に優先させていくかということですかね。

今まさに多くの病院が赤字でひぃひぃ言っているという状況にあるわけですが、この状況が続けばそろそろ今のシステムから飛び出す施設が出てくるかも知れないですね。
いざとなれば自分で何とかしてしまうような富裕層はともかくとして、むしろ保険料負担を実感している低所得国保層あたりで新たな動きが出てくるようだと、これは皆保険制度の根底を揺るがしかねない大きな話になってくるんじゃないかという気がしています。
そしてそうした変化の結果、医療が良くなるのか悪くなるのかもまた大きな問題ですかね。

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