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2009年6月18日 (木)

救急医療が救急でなくなる日

皆さんは救急医療というものにどんなイメージを持っているでしょうか?
日本では「何かあったら救急車を呼べばすぐに病院に運んでくれる」という認識の人が多かったと思うのですが、このところ「すぐに運んでくれなかった」という話が多くなってきていることからも判るように、救急医療のシステム自体が崩壊しつつある地域も増えてきています。
そんなこんなで何かしら良くないことになってきているんじゃないかという漠然とした危惧を抱いている人は以前より増えてきているのではないかと思うのですが、おそらく大多数の一般市民が感じているよりも現場は綱を渡っている感覚が強くなっているのではないでしょうか。

それはともかく、最近救急受け入れに関して興味深い記事がありましたので紹介してみましょう。

妊産婦は救急救命センターに受け入れられない?(2009年6月17日産経新聞)

 全国の救命救急センターが受け入れた妊産婦の入院数は全体の0・5%にとどまっていたことが16日、大阪大病院のアンケート調査で分かった。受け入れ実績が全くなかったセンターも全体の3割を占めた。妊産婦であっても脳内出血や心臓疾患などは救命救急部門でなければ対応でないケースがあるが、ほとんどは産婦人科医院に搬送され、そこで対処されている可能性が高い。背景に両者の連携不足があるとみられ、このためにハイリスクの妊産婦への対処が遅れるケースが発生している可能性があるという。

 大阪大学医学部の杉本壽・名誉教授(救急医学)らのグループが全国の救命救急センター210施設に妊産婦の受け入れ状況についてアンケート。114施設から回答を得た。

 調査結果によると、回答のあったセンターでは昨年1年間で、総入院者数のうち妊産婦の占める割合は0・5%(1347人)。

 受け入れた妊産婦数の内訳は、「0人」が38施設(33・3%)、「1~5人」が49施設(43・0%)あり、「11人以上」も16施設(14・0%)あった。最多で244人を受け入れたセンターもあり、センター間で大きな格差がみられた。

 事故による外傷や脳内出血などセンターで受け入れた方がよい妊産婦まで産婦人科の間で処理しているケースが多いとみられる。

 産婦人科と高度救命救急センターがある大阪大病院は、平成19年度以降、脈拍や血圧などが安定しない妊産婦は、まずセンターで受け入れ、容体が落ち着き次第、産婦人科に移すルールを採用。その結果、18年度までの4年間は1~4件で推移していたセンターの受け入れ数は、20年度には13人に増えた。年間十数例は救急部門が対処すべきリスクの高い妊産婦がいるということだ。

 大阪大病院のデータも加味したうえで、同グループは、「センターと産婦人科の間には互いに声が掛けにくい心理的な壁がある」ことなどが連携不足の要因と分析。この壁を取り払い、連携を強化すれば、「リスクが高い妊産婦の救急患者を取り巻く状況は改善される余地が大きい」とみている。

この話、少しばかり解釈に迷うところがなきにしもあらずかと思うのですがどうでしょうか?
こと産科が絡みますと訴訟リスクが一気に跳ね上がることが他科にも知られてきていますから、ただでさえ多忙な救命救急センターでの業務の中で敢えて火中の栗を拾う者が減っているというのも一つの考え方でしょう。
そしてもう一つ、かつて産科や小児科の先生方には内科・外科医に対して自科の特殊性を殊更強調する傾向にある方々が結構いましたから(「子供は小さな大人ではない」といった言葉などは有名ですよね)、「判りもしないくせに妊婦に手を出すな」と薫陶を受けてきた人々が教育の成果を発揮しているという可能性も一つあるでしょう。

実際のところどんな救急疾患であろうが妊婦であると言う時点でそれ相応の対応が可能な施設は限られてきますから、いくら「救命救急センター」を名乗ろうが物理的に受け入れられない施設も多いんだと思いますし、データ上も受け入れる施設、受け入れない施設がはっきり別れているように見えます。
今の時代に対処能力がない施設が無理に患者を受けて母子共々良くない結果になるなどと言うことは国民感情上も許されることではなくなっていますから、出来もしないことを出来ると言ってしまうよりは医療事故を減らすという点でリスクマネージメントが行き届いてきているのかなとも取れる話ではありますよね。
ところで一方、こんな感じで一見すると少しばかり話が違うのかなとも思わされるようなデータも出てきているのが興味深いところなんですね。

救急受け入れ、小規模病院で好成績―中医協・DPC評価分科会(2009年6月15日ロハス・メディカル)

 「病床規模が小さい病院の方が、救急車による緊急入院の割合が高い」―。救急患者の受け入れが困難なケースが問題となる中、入院ベッド数が200床程度の小規模病院が積極的に救急患者を受け入れている実態が明らかになった。しかし、厚生労働省の分析と食い違う結果になっているため、救急医療をどのように診療報酬で評価すべきか、今後の動向が注目される。(新井裕充)

 6月8日の中医協・DPC評価分科会(分科会長=西岡清・横浜市立みなと赤十字病院長)で、松田晋哉委員(産業医科大医学部公衆衛生学教授)は救急医療について分析した資料を示した上で、次のように述べた。

 「(全体を)一言でまとめて言うと、規模の小さい病院の方が深夜帯や土日の患者さんの割合が高いが、その中で、実際に48時間以内に何らかの手術等を行ったかという観点で見ると、逆に特定機能病院(大学病院)など、規模の大きい病院で、そういう患者さんを受け入れているという実態が明らかになった」

 松田委員の分析によると、深夜や休日に救急を受け入れている割合は小規模の病院が高いが、救急を受け入れても手術につながる割合は低かった

 これに対し、大学病院など規模の大きな病院では、深夜や休日の救急受け入れは積極的ではないが、いったん受け入れて入院した患者に対しては、手術などの処置をしている割合が高く、"効率の良い受け入れ"を行っていた。

 この分析結果に従えば、夜間や休日の救急医療を診療報酬で手厚く評価すべきなのは、ベッド数が少ないながらも、収入増に直結しない軽症患者を受け入れている小規模病院であるとも言える。

 しかし、同日の分科会で厚生労働省が示した資料では、松田委員とほぼ正反対の結果が出ており、▽病床規模が大きければ大きい程、救急車の搬送が多い ▽病床規模が小さくなるにつれて、(緊急入院の)割合は低くなる ▽病床規模が大きくなれば、患者数は増える―などとしている。

 質疑で、オブザーバーとして出席した邉見公雄氏(赤穂市民病院長、全国自治体病院協議会会長)が、「土日の入院が小さい病院で多いという説明があったが......」と確認したところ、松田委員は「差がない」と言い直している。

 資料の説明の中でも、松田委員は「大学病院とナショナルセンターで低く、それ以外はあまり差がないと見る方がいいのかもしれない」と、ややぼかした言い回しをしている。

 その上で、「例えば小児救急がきちんとできるためには、小児科医だけがいても駄目。基本的には、全科当直。耳鼻科がないと駄目だし、整形がないと駄目。そうすると体制をどう評価するかということになる」として、医師の配置などを評価するよう提案した。

 松田委員は、厚生労働科学研究「包括払い方式が医療経済及び医療提供体制に及ぼす影響に関する研究」 班(通称:松田研究班)の主任研究者(班長)を務めており、同分科会から依頼された分析などを行っている。

 松田委員の"模範回答"に対して、西岡分科会長は笑みを浮かべながら、「ということからすると、やはり救急『体制』の評価というものを、どこかに入れていく」と返した。

 松田研究班の分析に基づけば、小規模の病院を「新たな機能評価係数」で評価する方向に傾くはずだが、むしろ医師や看護師らの人的資源が十分な病院を評価する方向に議論が進んでいる。

 救急医療の評価をめぐっては、5月14日の前回会合で、相川直樹委員(財団法人国際医学情報センター理事長)が次のように指摘し、松田委員にデータの分析を求めていた。

    ① 当直医が少ない病院は、深夜・休日などに緊急入院を取れない。昼間は救急患者に対応できるが、夜間は断る病院があるので、このような病院を区別するため、深夜・休日などに業務当直の医師を配置しているかによって救急医療の質を評価すべき。
    ②「手術中だから」という理由で受け入れを断られるケースが問題となっているので、「入院したかどうか」ではなく、「受け入れてから24時間以内に手術が行われたかどうか」で評価すべき。

 今回の松田委員の分析は、相川委員の要望に応じたもの。厚労省の担当者は「入院から手術までの時間を把握できるデータはないが、『日数単位』のデータはある」と回答していた。

 これを受けた6月8日の分科会での厚労省と松田委員の説明、これに対する委員の発言要旨は以下の通り。なお、データの提出を求めた相川委員は欠席だった。

救急医療に関しては単に入院させた、させないという二元論的世界観では何も実態など語れないところを、敢えてそれで語ろうとするところに発言者の意図するところが見え隠れするところではありますかね。
記事自体は結構長くてここから具体的なやり取りに入っていくのですが、金の配分も絡む問題だけにそれぞれの立場で都合の良いデータを出してきているんだなという印象が拭えない話といったところでしょうか。

松田委員らの話から現場の状況を考えてみると、時間外で取りあえず翌朝まで入院して様子をみましょうといった比較的軽症の受け入れは中小病院が多い、一方大病院では何でも受けると言うことはないけれども、本当の重症は受け入れているという役割分担の構図が見えてきます。
今どきの大病院ともなれば病床は常に埋まっていることが当たり前ですから、一見さんの飛び込み患者を入院させたくてもそうそう入院させられないだろうなといった事情は容易に想像できますし、小回りのきく中小病院であれば軽症者をとりあえず翌日までの経過観察入院に回すということは経営上もメリットがあるということでしょう。

ある意味で一次から三次に至る病院間の役割分担が自然発生的になっているのかとも思える話だと感じたのですが、問題はこうしたデータを元にしてどんな病院に報酬を手厚くしていこうかという議論の場での話だということなんですよね。
双方がこうやって好き放題に都合の良いデータを出してくることが出来るということが明らかになってしまった以上は、今後どんな結論が出てくるにしてもそこになにかしらの思惑が含まれていると考えざるを得ないところでしょう。
医療費総額ではそうそう増やすということも考えがたい中での割り振りということで、特に中小病院に関してはこうした公の場での発言力が強いとも思えませんから、黙ってみていると知らない間にとんでもない大損を背負い込むことになりかねませんね。

しかし実際のところ救急車で運ばれてくる患者にとってそういう病院あるいは業界内部の事情はどうでもよくて、とにかくすぐ受け入れてくれればいいんだ!というのが正直なところなんじゃないかとも思います。
日本でも東京都知事や一部マスコミを中心に「さっさと北米型ERを整備しろ!何でも受け入れてくれるERさえ出来ればバラ色だぞ!」とその実態の一部だけをつまみ食いして大きな声で叫んでいる人々がいますが、日本でも「絶対に断らないER」というものをやっている一例がこちらにあります。

絶対に断らない救急医療「沖縄ER」の要となっている研修医の現実に迫りました。(2009年6月11日FNN)

沖縄県立中部病院の研修医(3年目)、島袋 彰医師(28)。
2年間の初期研修を終え、3年目に入った島袋医師には、後輩の指導という役割が課せられている。
心臓の動きが不安定な患者に、電気ショックを行う2年目の研修医。
これを研修3年目の島袋医師がサポートし、5年目の大久保 雅史医師が全体を管理する。
これは、「屋根瓦方式」と呼ばれる、中部病院伝統の研修スタイル。
島袋医師は「子どもから大人まで、しかもさまざま科を超えて診ないといけないので、結構タフですけど、やりがいは十分ありますね」と話した。
午前0時すぎ、中部病院ERの待合室は、順番を待つ患者で埋まっていた。
この春、ドクターになった研修1年目の豊田康祐医師が、初めてERの診察を担当。
マンツーマンの指導役は、島袋医師。
熱を出して機嫌の悪い子どもに、豊田医師はいきなり苦戦し、耳の中の状態を確認するのもままならない。
一方、一瞬で状態を見極める島袋医師。2年のキャリアの差は、かなり大きい。
救急隊から「48歳女性の方です。『オーバードーズ』疑いです。あと1~2分で着きます」という連絡が入った。
オーバードーズとは、薬物を過剰摂取した患者のことを指し、自殺を図った場合も多く、注意が必要なケース。
ただし、この患者は、何度も救急車を呼びつけている常連だった。
それでも必ず受け入れるのが、ERの流儀。
こうしている間にも、40度の熱を出した子どもが診察を待っている。
島袋医師に「寝る、食べる、機嫌、この3つが大丈夫な子は元気な子だから」とアドバイスを受ける豊田医師。
先輩研修医のアドバイスをしっかり実行する豊田医師だったが、泣き出す子どもに苦戦していた。
経験の浅い研修医の診察を受けることについて、地域住民はどう感じているのか。
患者の父親は「沖縄の医療のために勉強になるのであれば、全然いいと思いますけどね」と話した。
中部病院のERでは、研修医たちが基本的に診察を行うが、内容はすべてベテランの指導医がチェックすることで、安全性とクオリティを確保しているという。
田中 斉・ER指導医は「勉強というのは、患者さん1人ひとりで経験しているという病院ですから。その数に圧倒されるという研修医もいますけどね」と話した。
中部病院の研修医は、原則的に敷地内の寮に入ることになっている。
給料は月額30万円、ほかの病院の当直アルバイトなどは一切禁止され、研修漬けの2年間を送る。
豊田医師は「この患者さんを帰していいのか、帰しちゃいけないのかという判断を、僕たちがまず迫られるような状態で」、「大変な現場だなと、すごく痛感していますね」と話した。
専門分野だけでなく、総合的に対応できる一般専門医を育てるため、中部病院は、すべての診療科をローテーションする研修方式をとり、800人を超える医師を送り出してきた。
患者数が多いERは、短期間でさまざまな症例を経験できる絶好の場になっているという。
真栄城 優夫・元院長は「研修医がいなければ、ERはずっと維持することはできません」、「毎年、同じ人がやったらつぶれますよ、完全に。そういう教育の場としてERを使わないと」と話した。
夜が明けたERに、また1人の患者が搬送されてきた。
激しくけいれんする患者の処置にあたる豊田医師。
徹底した現場主義の中部病院では、1年目の研修医に、年間1,000件を越える症例を経験させる。
豊田医師は「なかなか時間が要求される場所なので、患者さんと時間を持って接するというのは、なかなかできないんですけど、やりがいはあるところだなと思います」と話した。
当直は月8回以上、中部病院の研修は極めて厳しいのも現実。
その毎日に耐えることができる理由について、島袋医師は「誤解を恐れずに簡単に答えると、やっぱり充実して楽しいからだと思います。正直なところ」と話した。
人手不足から、崩壊の危機にある日本の救急医療。
研修医を中心にしたER式救急は、1つの答えなのかもしれない。

一つの答え、ですか…
ドラマ「ER」の中では担当の先生方は時間が来ればさっさと引き継いで帰って行ったりしていましたが、本来ERというものは消防救急などと同様にああした厳密なシフト制でも敷いていなければ恒常的に維持できるようなものではないんですよね。
そこに日本型医療の「とにかく体力の続く限りやれ!」で回していたんでは、それは「「研修医がいなければ、ERはずっと維持することはできません」「毎年、同じ人がやったらつぶれますよ、完全に」となるのは当然の話ではあるでしょう。
住民同意の上で行うローカルな研修システムの試みとしてはそれなりに面白そうなんですが、この調子で全国にERを!なんてことになったら色々な意味で目も当てられないような惨状が見られそうですね(それはそれで見てみたいところもありますが)。

結局のところ救急システムというのは速ければ速いほど、質的にも優れていれば優れているほどよいのはもちろんそうなのですが、実は「より速く、より良いものを」というお題目では何も言っていないに等しいんですよね。
人的にも金銭的にも限られている資源を使って体制を整備する中で自ずとどこにより多くのリソースを割り振るべきかという議論が必須になる、裏返せばそれは利用者である患者の側がどこまでなら許容できるかということでもあります。
搬送に1時間かかると新聞ネタになるほど大騒ぎになるのなら何分までならよいのか、出てくる医者は24時間いつでも救急専門医が考えられる最上の治療をしなければ納得できないのなら受け入れられる施設も患者数も限られても文句は言わない覚悟はあるのか、それらはつまるところ「どこまでの水準で我慢し、それにどれだけの金を出すつもりがあるか?」ということですよね。

要求水準を切り下げれば切り下げるほどみんなが幸せになるチャンスが増えてくると言うことを利用者側も理解して、それじゃみんなで少しずつ我慢してみようかという機運が自然と盛り上がってくるようであるなら、救急ももう少しうまく回るようになるのかも知れません。
世界に誇るべき存在であった日本の医療システムが奇跡のように成立していたのも、ある種日本的な美徳に支えられてという側面があったことを、今の時代にこそ思い出すべきなんでしょうね。

【産科医解体新書】(42)緊急優先…どこまで我慢?(2009年6月16日産経新聞)

 緊急事態のときに、どの程度対応できるようにしておくかは難しい問題です。“すべての人”に対応するのを前提にするには、マンパワーが少な過ぎます。足りない部分はシステムで補わなければいけません。

 “すべて”の中には、妊婦健診を受診しない人や、安易に遠出をして緊急対応が必要になる人も含まれます。一方で、予期せぬ事態のためにまじめに通院していた患者さんに、犠牲を払っていただくこともあります。

 たとえば、予定帝王切開の日に、だんなさんはもとより、おじいちゃん、おばあちゃんも朝から病院に集まって、赤ちゃんが生まれるのを楽しみに待っているとします。手術がいよいよ始まるという段になって、母体搬送で緊急の患者さんが運ばれてくれば、予定手術は後回しになります。深刻な事態の患者さんから優先的に手術するからです。

 それでも一度くらいなら仕方がないと思えるでしょう。おじいちゃんが孫の名前の画数でも数え直していれば時間は経過します。数時間後、今度こそ手術ができると病室を出たところで、別の緊急事態が発生することがあります。またしても予定手術はお預けです。

 こういうことが繰り返されているうちに、日をまたいでしまったこともあります。中には赤ちゃんと別々の病院へ収容されてしまう人もいました。よりハイリスクの方のためにベッドを空けなければいけないからです。

 見ず知らずの誰かのために自分の子供を他の病院へ搬送する気持ちを想像してみてください。効率を優先して“遊び”の部分がなくなれば、症状だけで患者さんをドライに振り分けることになります。そうでもしなければ安全を確保するのは難しいのです。

 サービスの部分と医療の部分を天秤(てんびん)にかければ、どうしてもサービスの部分には目をつぶってもらわなければならなくなります。すべての人に救いの手をさしのべるには、患者さん同士の度量も試されることになるのです。(産科医・ブロガー 田村正明)

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