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2009年6月15日 (月)

国保崩壊間近 ~ 皆保険制度破綻の意味するものは

先日は毎日新聞が危機的状況にある国保に関して記事を出していましたが、結構興味深い内容でもありますのでこちらで紹介しておきます。

国民健康保険:保険料格差3.6倍…市区町村・本紙調査(2009年6月8日毎日新聞)

 08年度の国民健康保険(国保)の保険料で、最大3.6倍の地域格差が生じていたことが、毎日新聞の全市区町村調査でわかった。自営業者や農漁業者のほか、年金生活者や失業者の加入が多い国保は「国民皆保険」制度の根幹だが、国の医療保障政策として公平性に問題があると批判も出ている。また126市町村(7.0%)が、所得の20%以上の保険料を集め、うち2市町では25%を超えていることも判明した。

 無保険は保険料滞納で生じるため、全1794市区町村(2広域組合を含む)の07、08両年度の実態をアンケートなどで調べた。06年度の厚生労働省の調査で、国保加入の1世帯あたりの平均所得は166万円だった。同年度までの10年間で約220万円との間を推移していることから、「世帯所得200万円で、40歳代夫婦と未成年の子2人の4人家族。固定資産税額は5万円」というモデルを設定し、年額の保険料算出を求めた。このモデルでは計算不能な住民税方式を採用するなどの39市区町は除外した。

 08年度の最高額は、大阪府寝屋川市の50万4030円で、北海道喜茂別町の50万2500円、福岡県矢部村の49万800円が続いた。最低額は東京都青ケ島村の13万9900円。続いて神奈川県開成町の16万2560円で、20万円未満が9町村あった。

 寝屋川市では、子どもが1人増えるごとに4万2160円ずつ増額される。今回のモデルで所得を400万円に設定すると、同市の保険料は65万円になる。

 全国平均額は、08年度で前年度比4.0%増の32万5165円だった。前年度から値上げしたのは、801市町村で、値下げは458市町村。値上げ額の最高は、和歌山県湯浅町の19万9120円(74.5%増)で、204市町村が5万円以上を増額していた。

 保険料高騰の原因については、被保険者の高齢化と医療高度化による医療費増を挙げる自治体が多かった。90年代以後に増加した失業者や非正規雇用労働者が国保へ移り、運営を困難にしているとの指摘もあった。

 今後の国保運営のあり方も聞くと(複数回答)、39.5%が国費投入の拡大が必要とし、35.4%が都道府県単位や国単位の広域化運営を求めた。サラリーマンや公務員が加入者で運営基盤が比較的強固な被用者保険との一体化を、21.5%が望んだ。保険料引き上げは滞納を増やす結果ともなるため、一層の増額が必要との声は1.1%しかなかった。【「無保険の子」取材班】

 ◇国民健康保険の保険料

 自治体によって保険料、保険税として集める。内容は、医療分▽後期高齢者支援金分▽介護保険分(40~64歳が対象)で構成され、3種を合計して算出する。3種とも、(1)所得割り(2)資産割り(3)平等割り(4)均等割りの4種の保険料からなることが多い(4方式)。所得割りと資産割りは、世帯ごとの所得や固定資産税額に一定料率をかけて算出。平等割りは1世帯ごとに割り当てる一定額、均等割りは一定額に世帯の人数を掛けたもの。これに対し、住民税額を基に算出する方式もある。滞納世帯は08年度に20%を突破した。

 ◇解説…空洞化する国民皆保険

 毎日新聞の全市区町村調査で判明した国民健康保険(国保)保険料の3.6倍に上る地域格差は、国費投入を削減しながら、自治体に財政健全化を迫ってきた国の政策の結果だ。一部で所得の4分の1に及ぶ高額な保険料は、「無保険の子」問題をはじめとして低所得層を医療から遠ざけ、半世紀に及ぶ国民皆保険を空洞化しつつある。

 7割が赤字という国保財政の逼迫(ひっぱく)の背景に、国保の構造変化がある。職業別の加入世帯(06年度)は20年前と比べ、無職者が54.8%(86年度は25.5%)に急増。自営業者は14.5%(同29.8%)に落ち込んだ。リストラによる失業者や年金生活者ら社会的弱者が多く、国保が福祉の根幹をなんとか支えているのが現実だ。

 これに対し、国は「給付と負担」を原則に、運営主体の自治体に滞納を減らして収支改善を迫る小手先の対策しか示せていない

 84年に国保への国庫補助を削減。保険料に介護保険分を上乗せした00年度には、滞納者への給付の一時停止措置も義務化した。しかし、保険料上昇が滞納につながる悪循環も招き、08年度には滞納世帯が20%を突破した。同年度には、国保の運営改善を狙い、75歳以上を別枠に移す後期高齢者医療制度を創設したが、財政難から45%の自治体が保険料の値上げに動いた。

 調査では、保険料を高額設定せざるを得なかった自治体から、国に対する批判も多かった。国費投入拡大や他の保険制度との一本化など抜本対策を示さない限り、国は不作為のそしりを免れない。【竹島一登】

今どき地方で国保加入者と言えば基本的に大した収入もない高齢者や無職者が非常に多くなりますから赤字化するのは当たり前なのですが、そこへ持ってきて国庫補助を減らしてきたものですからそれは財務状況が厳しくなってくるのは誰にでも判ることですよね。
その上保険料は年々値上がりするばかり、「金を払わなければ保険を使わせなくしろ」と未払いには徹底して強硬論で対処せよというのですから、それは無保険者が続出するのも当たり前の話ではあるでしょう。
保険料支払いに関しては以前にも書きました通り減免措置というものが多くの場合に用意されていますから、状況が差し迫る前にまず自治体に対してそれらの問い合わせを是非とも早急にしていただくのがよろしいかと思いますね。

さて、これに関連してまた面白いことを言いだしたなと思って見ているのがこちらのニュースです。

国保保険料、上限引き上げ=中所得層の負担軽減-厚労省検討(2009年6月14日時事ドットコム)

 厚生労働省は13日、自営業者らが加入する国民健康保険(国保)の年間保険料の上限額(現行69万円)を2010年度、大幅に引き上げる方向で検討に入った。中小企業のサラリーマンらが加入する全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)と同額の82万円を選択肢の一つとする。高額所得層の保険料を増やすことで、国保財政の悪化により最もしわ寄せを受ける中所得層の負担軽減につなげる狙いがある。

前述のような事情もあって個人的に感じることに、今の医療の現場で最も問題になっているのが中所得者の負担がどうこうよりも低所得者が保険料を支払えず無保険化していることなんじゃないでしょうか。
国民皆保険制度の良かった点の一つとして、とりあえず保険証さえあれば一定額の完全取りっぱぐれというリスクがなくなるというメリットが医療機関側にあって、そのことが患者受け入れに際してそれなりに良い方向に働いていたことは場末の医療機関で働いた経験のある人間ほど感じていたのではないかと思います。

一昔前はそれこそ行き倒れくらいでしかお目にかかれなかった無保険者が今の時代には結構当たり前にやってくるようになる、そして当然ながら保険料も払えないような人々は医療費も支払えない可能性が高いわけで、何のことはないマスコミの大好きな「諸外国並みの医療」というのはこうしたところからすでに実践されつつあるのですよね。
何しろ情報の伝わるのが早い時代ですからこうしたノウハウもあっという間に広まっていきますが、ようやく医者という人種も医療におけるコスト意識に目覚めたかと考えればそれなりに国としては喜ぶべきことなのかも知れません。
しかしかつての牧歌的な時代に存在していた「医者は金のことなど考えず患者を治すことに専念すべし」といった話が通用しなくなってきていることは、国民一般にとって果たして本当に「医療財政改善の見込みが立った」などと喜ぶべきことなのかどうかですよね。

他方で金融機関などでは他業種に比べて給与も良い一方で採用に当たって身元などを厳しく調べるという話を聞きますが、目先のお金に困っていないくらいの生活のゆとりがあるからこそ目先の小欲にそそのかされたりせず他人のお金を正しく扱えるのだという考え方も当然あるんだろうと思いますね。
そんなことから考えますと最近ネットではいわゆる医療崩壊系諸問題への警鐘というのはむしろかつてと比べて下火になりつつあるように見えますが、医療の当事者がすでに(物理的にも心理的にも)他人の世話まで焼いていられるような段階ではなくなってきているとすれば、これは医療の利用者たる国民にとってもかなり末期的なのかなと思わざるを得ません。

「春の建議」に異議―医学部長会議が提言(2009年6月11日CBニュース)

 全国医学部長病院長会議(会長=小川彰・岩手医科大学長)は6月11日、東京都内で記者会見を開き、3日に財政制度等審議会(財政審、財務相の諮問機関)がまとめた「2010年度予算編成の基本的考え方」(春の建議)に関する提言を公表した。提言では、「低医療費、低教育費」を他の先進国並みのレベルに引き上げることや、医学や医療の政策に規制的な手法を用いないことを求めている。同会議では近く、麻生太郎首相や与謝野馨財務相らに提出する方針。

 提言では、▽地域や診療科間の医師偏在を是正する方法として、「定員制などに関しての『規制的手法』の導入」が盛り込まれたこと▽「基本方針2006」で示された社会保障費の自然増2200億円の抑制を堅持する方針を示したこと▽政策の失敗が明らかになった際の責任の所在を明確にする必要があること―の3 点から建議を問題視。「安心社会の実現」を目指そうとする政府の方向性は正しいとした上で、これを実現するため、医療費などの引き上げや「医学医療政策に規制的手法を導入しないこと」を国に要望している。

■「この国が恐ろしいことを国民が知らな過ぎる」―嘉山委員長

 財政審の建議を受け、9日の政府の経済財政諮問会議で「基本方針2009」の素案がまとまったことから、小川会長は「国を誤った方向に導かないためにも、声を出す必要がある」と、提言をまとめた経緯を説明。また、専門委員会の嘉山孝正委員長(山形大医学部長)は、財政審の委員には医療関係者が皆無に等しいことから、「この国が恐ろしいことを国民が知らな過ぎる」と強調し、「(医療の)素人が全く検証もしないで、風聞などで国家政策を決めている財政審が骨太(の方針)をつくっていることに、悲しみを感じるし、驚きを禁じ得ない」と怒りをあらわにした。
 嘉山委員長はまた、財政審財政制度分科会の部会の議論の中で、「すべての大学が満遍なく診療科目を持つのではなく、例えば産婦人科を中心に育てる大学などがあってもよい」などの意見があることを指摘し、「こういう思い付きの、現場が全く分からない人が意見を言って、それがまとまって予算が付く。これは恐ろしいことだ」と語気を強めた。

桃井真里子 日本の救急医療の実態(2009年06月10日朝日新聞)

 日本の救急医療について、です。厚生労働省は02年、「医療機関における休日および夜間勤務の適正化について」という通達をだしました。それによると、(1)労働基準法における(医師の)宿日直勤務とは、夜間休日の電話対応、火災予防などのための巡視、非常時の連絡などにあたることを指す(2)業務はほとんど労働する必要がない業務のみであり、病室の定時巡回(途中略)などの軽度または短時間の業務に限る(3)夜間に十分な睡眠が確保されなければならない(4)宿直勤務は週1回、日直勤務は月1回が限度(5)宿直勤務中に通常の労働が頻繁に行われる場合は、宿日直勤務で対応することはできず、交代制を導入するなど態勢を見直す必要がある、という、勤務医から見ると大変白々しい通達を出しました。
 実際には、大部分の宿日直医師は、日中から救急診療に継続的に従事し、睡眠時間などはなく、翌日も勤務する36時間連続勤務です。救急患者の診療が「軽度で短時間の業務」であるはずはなく、多数の医師がいる昼間よりも、高度の判断力と重度の緊張と集中力を要する業務です。
 つまり、救急専門の医師がいる少数派の病院以外は、本来なら「軽度で短時間の業務」しかできません。にもかかわらず、現状では軽度で短時間な労働に見合うわずかな報酬しか得ていない宿日直医によって担われているのです。「わかりました」と通達に従ったら、日本の救急医療のほとんどが消滅します。
 現状の月8回当直を通達通りにするには倍の医師が必要ですが、今でも勤務医不足で交代勤務制など不可能です。医師がいたとしても、雇うにはそれに見合う診療収益の保証がなくてはできません。通達を実現するにはどれだけ医療費が必要なのか、国は計算すらしていません。
 必要な医師数を計算せず、医師を雇用した場合の医療経済も保証せず、単に通達だけ出してあとは病院で努力してね、で終わりの医療行政では日本の医療の明日はありません。明日があるようにするには、また、国民の医療安全を確保したいなら、医療財政の増大の理解を国民に求める必要があります
 医師の労働搾取で成立しているような、医療安全からは程遠い日本の救急医療の実態を理解されたら、医療費削減政策の危険性はご理解いただけるはずだと思います。(自治医科大学とちぎ子ども医療センター長)

必ずしも医療費支出を増やせば全ての問題が解決して万々歳と言えるほど現状は簡単な話でもないわけですが、「少なくとも今の路線では近々日本の医療は破綻しますよ」ということに関しては既に多くの医療従事者がそれぞれの立場から警告はしたと考えているのも確かなのでしょうし、その意味ではボールは既に医療の側から離れていると思っている人間も多いと思うのですね。
今やそれを受ける側がどう考え、どういうリアクションを見せてくるかというあたりに注目が集まっているというわけなのですが、その一方の受け手であるところの国民世論を主導するマスコミの情報発信がどのようなものかと言えばこんな感じですからね(苦笑)。

【日曜経済講座】論説委員・岩崎慶市 開業医と勤務医の診療報酬配分 (2009年6月14日産経新聞)

 ■納税者の視点で見直せ

 来年度が医師の人件費に当たる診療報酬改定年とあって、早くも日本医師会などが医師不足解消を理由に大幅引き上げ論を展開している。国民に分かりにくい診療報酬の仕組みを検証し、そのあり方を考えてみたい。

 ◆医師会の主張は正当か

 国民医療費は高齢化の急進展で10年後には20兆円も増加し、56兆円に達すると見込まれている。その財源内訳は現在、保険料が49%、税金が37%である。患者負担は14%だから、大半をまかなっている国民負担が急増することになる。

 では、使途はどうかというと、ちょうど50%の16・5兆円が医師などの人件費、21%の7・1兆円が医薬品、残りが医療材料、光熱費などである。医師などの人件費、つまり診療報酬には多額の税金が注ぎ込まれていることを、まず国民は認識せねばならない。

 同じように税金を財源とする公務員給与と比べるとどうか。前回のデフレ局面以降、診療報酬の引き下げ幅は民間準拠を建前とする国家公務員給与のそれよりはるかに小さかった。いや、2年前の改定では逆に引き上げられたのだった。

 民間は今、急激な景気落ち込みにより給与削減だけでなく雇用不安にも直面している。そうした中で医師の給与をさらに上げよ、という主張を納税者が簡単に納得できるだろうか。

 ◆医師不足の本質は偏在

 医師不足解消という大義名分も説得力に欠ける。すでにこの2年間で医学部定員は1割以上も増員され、医師会が求めていた医師数は確保される。だが、これで医師不足は解消されまい。問題の本質は別にあるからだ。

 それは多くの識者が言うように病院勤務医と開業医、地方と都市部、産婦人科と内科など診療科の間にある偏在である。その構造を支えているのが診療報酬のいびつな配分であり、ここを大胆に見直さない限り、医師数を増やしても偏在は拡大するだけだろう。

 例えば勤務医と開業医の年収格差はグラフを見れば明らかだ。勤務医の1415万円に対して個人開業医は2804万円とその差は2倍だ。医師会調査でも勤務医が開業医になりたい主な理由は「激務が給料に反映されない」だった。

 これについて医師会は税金や借入金返済などを差し引くと、平均年齢59歳の個人開業医の手取り年収は1469万円だと反論する。勤務医だって税引き前の数字だし、借入金についても一般の会計手法とは違っている。

 何よりこの理屈はサラリーマンに理解しがたいだろう。開業医には定年がない。医師会はサラリーマンには退職金があるというが、多くはそこから住宅ローンを完済し、残りを老後の蓄えとする。開業医は週休2・5日、時間外診療も往診もほとんどせずに、この高報酬をずっと維持できるのだ。

 ◆米の報酬体系は真逆

 他の先進国はどうか。米国でも医師の高報酬が問題になっている。今春、米社会保障庁を訪ねたら、「医師会がロビー活動団体の登録をするなど、政治力が強くて報酬を下げられない」と頭を抱えていた。ただ、その報酬体系は表が示すように日本と真逆だった。

 日本の開業医に似た家庭医の年間報酬を1とした場合、勤務状況が厳しく訴訟も多い産科は1・44、高度医療の放射線介入診断が2・44など、専門性が高く勤務が厳しい診療科ほど報酬が高い。報酬体系としてはこれが常識だろう。

 日本も優遇されすぎた開業医の診療報酬を大胆に削り、その分を不足する勤務医や診療科に配分すれば、診療報酬全体を上げなくても医師不足はかなり是正される。それができないのは、配分を決める中央社会保険医療協議会(中医協)に問題があるからだ。

 中医協はかつて改革が行われ、公益委員や健保団体の代表もいるにはいる。だが、開業医を中心とする医師会の影響力が依然として圧倒的だ。大胆な配分見直しを断行するには、納税者が納得できるような別の機関か中医協を主導する場が必要なのではないか。

 さらに、医師には教育段階から多額の税金を投入している以上、配置規制も考えねばならない。米国は専門医制度での資格取得で診療科間の調整を行うし、ドイツでは保険医(開業医)開業に対し地域や診療科ごとに定員規制を設けている。日本ほど自由な国はないのだ。

 もちろん、欧米とは制度の成り立ちが違うから、診療報酬体系も配置規制も単純に比較はできない。しかし、納税者の視点を欠いた護送船団的“医療村”だけに任せておいては、医師不足解消も国民負担抑制もままなるまい。

いやしかし、今どきちょっとそれはどうなのよ?と思うような突っ込み所満載でどこから突っ込んでいいのか迷うくらいなのですが、やはり医療報道に関して並 ぶ者なしとも言われる産経新聞だけのことはあると称讚しておくべきところなのでしょうか…いや、結構愉快なんで好きなんですけど(苦笑)。
しかしこうまで政府主張丸写しなのはともかくとしても、「護送船団的」に守ってもらってきたのが果たして誰だったのかということなど、大好きな国際比較とやらをやってみればすぐに判りそうなことなんですけど、ねえ…
別に特別高尚な待遇など求めなくとも、おっしゃるように諸外国並みにしていただけるだけでも医療業界にとっては素晴らしい福音になるんじゃないかと思いますよ(苦笑)。

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コメント

この国の医療制度に今必要なのは姥捨て山です。

投稿: s | 2009年6月16日 (火) 01時19分

http://www3.grips.ac.jp/~depopulation/02059.pdf
http://www3.grips.ac.jp/~depopulation/02039.pdf
>日本経済の総枠としての成長が望めないこの30年間では,公的支払いの総額10 
>兆円が増加するとは考えられない.一方保険者側の負担も現在の16.2兆円から強
>制保険料総額が大幅に上げられないとすると,2030年にはその総計26兆円程度の
>公的負担支払いが維持されることになる.

ここから考えられるのは医療の進歩及び高齢化社会の到来に伴う需要の増大にこのままでは応えられない事態である。
 医療技術の高度化やアクセス維持改善の恩恵を与らないレベルの医療で我慢するか出費を負担して相応に進歩した医療を受けるかである。

出費の負担は税・保険料の増加または私費ということになる。上記のいうとおり公的支払いの総額10兆円を例えば20兆円30兆円に増やすのは不可能なのか、保険者の負担額16兆円を増やすのはオリ●クスやAIGの私的保険以外ないのか。

 防衛予算はざっくり5兆円なわけだが、特定宗教の人がいうようにそれをゼロに削減しても2回や3回ゼロに減らしたくらい(笑)じゃ足りないわけで。(もちろん1回ゼロにもできない)
 

投稿: | 2009年6月17日 (水) 18時59分

本気で「皆」保険をうたうつもりならいっそ税負担式にした方が話は判りやすいかという気もしますけれどもね。
もっとも政権担当する気満々の人々は当分税は上げないと言っていますからあり得ない話なんでしょうけど。

投稿: 管理人nobu | 2009年6月18日 (木) 09時04分

地方にいると無保険者が普通にいるのがわかります。年2万円くらいの国保が払おうにも払えないのです。
当初の国保の目的はたしか医療にかかれないひとの救済だったはず。
国保が高いのももう限界でしょう。いくらでもいる年200万の所得の人に20万とか30万とかを負担しろというわけですから,1-2ヶ月をタダ働きしろといっているわけで,できなくても当たり前かと。
医師には無縁な話ですが,徴税が強化されて未納者には差押が実行されていますよ。自治体の職員の権限をフル活用したら,口座のロックや給与の差押,不動産の差押などが簡単に出来ます。これが多くなって知れ渡ってくれば,不動産の売買にも影響が出てきて不景気と病気の原因をまた一つ作ります。国民年金の滞納者にも差押が実行されてきていますし。
本末が転倒してきた感がありますね。

投稿: | 2010年5月25日 (火) 08時19分

地方にいると無保険者が普通にいるのがわかります。年2万円くらいの国保が払おうにも払えないのです。
当初の国保の目的はたしか医療にかかれないひとの救済だったはず。
国保が高いのももう限界でしょう。いくらでもいる年200万の所得の人に20万とか30万とかを負担しろというわけですから,1-2ヶ月をタダ働きしろといっているわけで,できなくても当たり前かと。
医師には無縁な話ですが,徴税が強化されて未納者には差押が実行されていますよ。自治体の職員の権限をフル活用したら,口座のロックや給与の差押,不動産の差押などが簡単に出来ます。これが多くなって知れ渡ってくれば,不動産の売買にも影響が出てきて不景気と病気の原因をまた一つ作ります。国民年金の滞納者にも差押が実行されてきていますし。
本末が転倒してきた感がありますね。

投稿: | 2010年5月25日 (火) 08時19分

そうなんですよ。
患者側の経済面や社会保障的な面での影響もさることながら、何より医療現場にとってこれは非常に大きな問題のはずなんですけれどもね。

金が払えなくとも受診を断ってはいけないとなっている以上、無保険者の増加は現場医療スタッフにとってこそ厄介な問題だと騒ぎになっていいはずなんですが、どうも今ひとつ関心がなさそうなのが不思議だなと思いますね。
確かに勤務医にとってはいくら未払問題が出たところで自分の懐が痛むわけでもなしという考えがあるのかも知れませんが、実際に経験してみればこうした症例への対応自体が大きなストレスになるものなんですがね…

誰でも当たり前に医療を受けられるという環境が、もしかすると患者にとってと同等以上に医療側にとってもメリットになっていたということを、もっと現場の人間も関心を向けないといけないと思います。

投稿: 管理人nobu | 2010年5月25日 (火) 11時52分

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