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2009年5月30日 (土)

ほぼ確実となった医師数増加、しかし歓迎する声ばかりでもなく

本日まずは医師の「偏在」解消のために「財務省が」「厚労省に」要請したというニュースです。
つい先日は「診療報酬で医療を変えるのはもう無理」という医師会会長の発言がありましたが、こうして並べてみるとなかなか興味深い話ではありますね。

「診療報酬の抜本見直しを」医師偏在の緩和へ財務省要請(2009年5月29日朝日新聞)

 財務省は厚生労働省に対し、医師の偏在を解消するため診療報酬制度の見直しを促す方針だ。勤務医と開業医との待遇格差を縮め、労働条件の厳しさから特定の診療科や大都市への医師の集中に歯止めをかける狙いだ。

 診療報酬の見直しは財務相の諮問機関の財政制度等審議会でも検討、財務相に来月提出する建議(意見書)に盛り込む。財務省は、10年度予算の基本指針となる「骨太の方針09」に反映させて政府方針に格上げしたい考えだ。

 財務省によると、医師の数は96年からの10年間で約23万人から26万4千人に14%増えた。だが、診療科別では、精神科が20%、整形外科が15%それぞれ増えた一方、産婦人科は10.6%、外科は7.7%それぞれ減った。地域別に見ても偏在は加速。埼玉県や千葉県では同じ10年間で20%以上増えたが、青森県や愛媛県の増加は6%以下だ。

 財務省は、診療内容が同じでも勤務医より開業医の報酬が高く設定されている現行の制度を問題視。開業医の平均年収は勤務医より1.8倍以上高く、勤務医をやめて開業医を目指す医師も増えているという。特に救急医療に追われる拠点病院の医師不足が深刻で、患者の「たらい回し」の一因にもなっている。

 診療報酬は2年ごとに見直される。財務省は次の改定がある10年度の予算を通じて待遇格差を縮めることを厚労省に促す。ただ、開業医の報酬を引き下げれば、報酬の配分を決める中央社会保険医療協議会などの反発は必至。日本医師会は自民党の有力支持母体でもあるため党内の抵抗も予想され、実現するかは不透明だ。(山口博敬)

何度も言うようですが診療報酬を見直せば勤務医が増えるというのは法人税を引き下げればサラリーマン志望者が増えると言うくらいには密接な関係を持っている話なんですが、もはやこうまで主張されるとある種様式美の世界にもなってきていますかね。
むしろこうなりますとひとたび病院の診療報酬を手厚くしておいて勤務医が増えなかったという結果を出しておき、それでは引き上げなど無意味なのだと診療報酬を低く保ったまま強権による医師強制配置をやろうなどという荒技をも視野に入れているのかと邪推したくもなってくるところですが…
しかしここでも抵抗勢力筆頭格扱いの医師会ですが、医師会がどうこう言って政治家がそんなに動くというのなら何故こうまで毎年医療費削減政策が続いているのかと思うのですがね(苦笑)。

それはともかく、最近は地域医療の人材確保ということで各地の自治体が独自に医学生向け奨学金を整備したりと話題が多いですが、即物的な対策のわりにどうも今ひとつ実効性に乏しいのかなと言う印象を受けています。
卒後は金を返すか数年間僻地勤務をやるかの二択を迫るというスタイルが一般的ですが、一昔前の人買いでもあるまいに今どき金で他人の人生を縛るという点が一部ではずいぶんと評判が悪いようです。
そんな中で少し違った方向性でお金を使うことにしている自治体もあるようですが、こちら寄付口座開設の話などは逆にずいぶんと気長い話です。

地域医療志す医師養成へ、新潟県と新潟大が協定(2009年5月29日産経新聞)

 医師不足に悩む新潟県と新潟大は28日、新潟大大学院医歯学総合研究科に、6月から総合地域医療学講座を設置する協定を締結した。県の寄付講座で、地域医療を志す医師を養成し、中山間地域の医療を充実させるのが狙いだ。

 泉田裕彦知事と下條文武学長が県庁で、協定締結に臨んだ。泉田知事は「地域医療をいかに守るかは県の最重要課題。講座を通して地域医療の研究が進み、素晴らしい医師が増えることを願う」と期待。下條文武学長は「末永い県の支援をいただき、豪雪地帯や離島の医療への貢献を続けたい」と意気込みを語った。

 講座の設置期間は6月から平成23年度末まで。県は3年間で約9700万円を寄付する。井口清太郎特任教授ら3人が講師を務め、医学生は中山間地域で現場実習をする。大学の遠隔テレビシステムを活用した地域医療支援にも取り組む。甲信越では、長野県と信州大、山梨県と山梨大も同様の講座を開設している。

一見するとずいぶんと遠回りなやり方のようですが、結局これもどんなプログラムが組めるのかによって求心力が決まってくるでしょうから、「内科一般を診る医者であり続けたい」という井口氏らをはじめとするスタッフがどんなことをやってくれるかですね。
少なくとも正しい情報を提供し希望者に適切な支援を与えるという方向性は間違っていないと思いますから、気長に今後の成果を期待しましょう。

さて、先日は財政審が「診療科毎の医師定員を」なんてことを言いだしたのも記憶に新しいところですが、診療科間の偏在にしろ地域間の偏在にしろ対処するに二つの方法論を主張する勢力がしのぎを削っています。
そのうちの一派は「偏在しているのなら公的権力で偏在を是正すればいい」というスタンスで、先の財政審の親元とも言うべき財務省(そして経済界)や厚労省(ただし舛添大臣個人はやや慎重派とも側聞しますが)など政府筋、「医師強制配置論」を公言する読売新聞などがこちらにあたります。
他方は「そもそも総数が足りないのだから配置を変えても別なところが破綻するだけ」としてまず医師総数増加を求める一派で、野党民主党やかの御高名なる本田宏大先生(苦笑)などが代表的なところでしょうか。
ものすごく大雑把な印象論ですが、医療費亡国論が未だに尾を引いているのか金を出す立場に近い人間ほど医師を増やせといった要求に対して警戒感が強いのかなという気がしていますがどうでしょうか?

面白いのはこの二つの立場に対する現場医師の反応なのですが、これが以前から真っ二つに割れているのですね。
急性期医療を担当する病院勤務医や産科医などを始めとして、激務と人不足を実感している診療科を中心に「とにかく医師数を増やさなければ話にならない」という声が上がる一方、表向き「医師数が増えても必要なところに医師が回るとは限らない」という言い方で(少なくとも急激な)医師数の増加に否定的な意見も根強くあります。
かつて医師数が増えるほど医療費も上がると言われ、20年ほど前から政府が医師養成数抑制政策(医学部定員削減)を行った時代がありましたが、この当時の医師会も少なくとも医師の過剰はよくないことだという立場で政府方針に反対しませんでした(もっとも、医師総数自体は現在に至るも増加傾向は続いています)。
表向きの理由付けはともかくやはり将来が気になるのは誰しも当然のことだと思いますが、このあたりの危惧を理解する上で一助となるのが医師に先行して養成数増加を行った他分野のその後の状況ではないでしょうか。

私立歯大のうち6割で定員割れ…読売新聞社調査(2009年4月18日読売新聞)

歯科医過剰が背景

 全国17の私立歯科大・歯学部のうち6割強の11校で、今春の入学者が定員割れを起こしていることが、読売新聞社の調査でわかった=別表=。

 中には定員の4割以上にあたる35~43人の欠員が出た大学が3校あった。受験者総数も4973人と、前年より約2800人減少した。大幅な定員割れで質的に一定レベルの入学者を確保できないおそれもある。「歯科医療の崩壊につながりかねない」として日本私立歯科大学協会も危機感を強め、対策等の検討を始める。

 定員割れとなった11校のうち、奥羽大歯学部(定員96人に対し入学者53人)、松本歯科大(80人に対し45人)、日本歯科大新潟生命歯学部(96人に対し57人)の3校の欠員は定員の4割以上に達した。さらに、北海道医療大歯学部、岩手医科大歯学部、神奈川歯科大も、1割~3割の定員割れだった。予定されていた入試終了後に、急きょ追加募集を行いながら、定員に届かなかった学校も5校あった。これほど大幅な定員割れは初めてという。また、2006年度までは1万人を上回り安定していた私立大の受験者総数も、今春は4973人だった。国公立大で定員を満たさなかったのは1校だけだった。

 大手予備校などによると、受験者が減少した最大の原因は、歯科医師の過剰感。歯科医師数は90年の7万4000人から、06年には9万7000人に年々増加。それに対し歯科医療費の総額は伸びておらず、過当競争が目立つ。開業が難しいため、若手の歯科勤務医の場合、年収300万円以下というケースもあり、「かつての高収入のイメージが崩れている」と予備校関係者は指摘する。

 定員割れに伴い、入学金を含め、一般に700万~1000万円といわれる初年度の納入金も減るため、学校経営にも大きな打撃となる。各校では今後、来年の入試に向けた検討を行うが、即効性のある対策は難しいという声が多い。

 安井利一・日本私立歯科大学協会副会長の話「志願者減少は覚悟していたが、これほど多くの学校が定員割れしたのは予想外。協会として、歯科医療の必要性を国民にアピールしていくしかない」
[解説]定員見直し質維持を

 定員割れの背景には、歯科医師の過剰感のほか、様々な要因が指摘される。一つが医学部の定員増。医師不足解消のため、今春医学部の定員が700人増やされ、歯科医志望者の一部が流れたとの指摘もある。

 不況も影を落とす。高額な私立歯学部の学費。さらに開業ともなれば多額の費用がかかる。国家試験の難易度も上がり、歯学部離れに拍車をかける。

 超高齢社会を迎え、歯科医療の役割は大きくなる。健康な歯を維持し、食事をすることができるかどうかは、生活の質に大きくかかわるからだ。国の主導で、国公立も含めて定員を早急に見直すなどし、質の高い志願者を確保するとともに、長期的な視野に立ち歯科医療の将来像を示すべきだ。(社会保障部 阿部文彦)

新米弁護士の3割、年収500万円台以下 満足度も低下(2009年4月20日朝日新聞)

 新米の弁護士の年収は500万円台以下が約3割にのぼり、弁護士になって良かったと思う人は6割止まり――。登録後5年以内の大阪の弁護士に対する弁護士グループのアンケートで、若手の業務環境が悪化している実態が浮かんだ。法曹人口の急増に伴う就職難や競争激化が背景にあるとみられる。

 アンケートは昨夏、大阪弁護士会の会員グループ「春秋会」が03~07年に就職した若手弁護士692人に実施。29%の200人から回答を得て今年2月に結果を会員に知らせた。

 就職した初年度の年収が「500万円台以下」と答えたのは回答者全体の19%。07年の就職組では28%を占め、03~06年の就職組の平均13%の2倍だった。一方、「800万円以上」は全体では16%だったが、07年組では8%にとどまり、03~06年組の平均21%を大きく下回った。

 「弁護士になって良かったか」との問いに「はい」と答えたのは全体で66%。03~05年組では68~78%だったのに対して、06年組が63%、07年組が60%と、年を追うごとに満足度は下がっていた。

 また、働き始めた現状については、「給料が少ない」(07年組)▽「薄利多売で、質のよいサービスが出来ていない」(06年組)▽「公益活動をする余裕がない」(同)など不満が目立った。

 法曹人口をめぐっては、司法試験合格者を来年ごろまでに3千人程度に増やすという政府計画により、かつて500人前後だった合格者が昨年度は2209人に増加。法律事務所に就職できず、経験もないまま「即独立」を強いられる新人弁護士が相次ぐ。大阪弁護士会などによると、「就職浪人」は08年組だけで全国で60人余りいるという。

 アンケートをまとめた一人である同弁護士会の増田広充弁護士(98年就職)は「若手の苦境が急激に強まっている印象だ。かつては人権活動や労働問題など取り組みたいテーマに合わせて就職先の法律事務所を選べたが、そんな余裕も失われている。国を挙げた対策が必要だ」と話している。(阪本輝昭)

政府も一応医師の待遇改善をうたっているところですが、長い目で見てその政策が待遇悪化につながるというのであればどうなのよ?という声は特に年配層を中心にそれなりに根強いものがありますが、逆に現状で見られるような相場の異常な高騰というのも決して望ましい状況でもありません。
恐らく最大公約数的に求められているのは現場の実情や社会的要求をよく心得た上での適宜かつ適切な医師数コントロールというものなのではないかとも思うのですが、そうした作業こそが最も苦手な人たちが政策を決めているのだとさんざん証明されてきたところですからねえ(苦笑)。

現役の待遇もさることながらこうして現実に人員過剰から待遇の切り下げにまで至ってしまうと、苦労して資格を取ったところで元が取れないと志望者意欲低下ともなりかねないことは問題です。
漫画やドラマで得たイメージや業界が儲かっていた遠い昔の情報で進路を選ぶ学生と、今現在から将来の業界展望までにらんで進路を選ぶ学生とでは後者の方が目端が利いて当然ですが、そうした優秀な学生が真っ先に逃げ出していくということになれば後はどうなるか、ということですよね。
また学部定員を増やせば今まで足切りにあっていた層も入学してくることになるのでしょうが、多忙を極める基幹病院勤務医にとっても、ただでさえ新臨床研修制度導入以来使えない研修医が増えたのにこの上どんな連中が大挙してやって来るのかと今から戦々恐々としている人も多々いるとかいないとか。
昔は医局の管理システムというものが機能していて「使えない人間でも使い道を見つけるのが医局の腕の見せ所」なんて話もありましたが、現場に出てはならない人間が出てきてしまった場合の恐ろしさというものを知っている人間ほど医局システム崩壊後の新人達の質には敏感になっているのではないでしょうか。

厚労省によれば医学部定員は来年度一気に400人増えるということですが、こうした諸事情もあって必ずしも現場が一枚板で喜んでいるというわけでもないということです。
今のところ医学部=難関学部という事情はさほど変化はないと言うものの、すでに受験業界では「今なら医学部がねらい目」という動きが出てきているようですから、単なる「医者が増える」という以上の意味をこの医師数増加政策というものは持っている可能性があることは知っておかなければならないでしょうね。

【教育動向】医学部なら地元を狙え!? 広がる「地域枠」(2009年4月23日)

新年度に入り、受験に向かって徐々に勉強に力を入れている、というお子さんもいらっしゃると思います。中でも難関である医学部を目指す高校生にとっては、早くからの準備が不可欠でしょう。ところで、社会問題となっている医師不足を受けて、今春の入学者から医学部の定員が増やされたことは、このコーナーでも何度か取り上げました。医学部の定員に関しては、全体が「広き門」となっていることだけでなく、注目すべき流れがあります。「地域枠」の拡大です。

地域枠とは、地元出身者や、地元以外でもその大学の所在地の地域医療を志す人のための特別枠です。文部科学省の調査(2008<平成20>年9月実施)によると2004(同16)年度は5大学の43人にとどまっていましたが、その後は急速に増加し、2009(同21)年度は47大学の704人に拡大しています。これは、総定員(8,486人)の8.3%、12人に一人に当たる数値です。

なぜ地域枠が拡大しているかというと、深刻な医師不足や地域偏在を是正するためには、地元の高校生を地元の大学で受け入れることが有効だ、との考えからです。

もともと数が少ないうえに「狭き門」である医学部は、受験生の側も、地元の大学に限定せず、全国レベルで志望校を選ぶ傾向があります。ですから、必ずしも入った大学のある地域に思い入れがあるとは限りません。また、研究面や医療の最新情報が得られることなどを考えれば、就職はどうしても都会志向になってしまいます。加えて、2004(平成16)年度からの「新臨床研修制度」の導入に伴って研修病院が自由に選べるようになったことが、他県への流出に拍車を掛ける結果となってしまった側面は否めません。ですから、明確な目的意識を持って将来の地域医療を担ってくれるような人材を、早くから確保しようとしているわけです。

実際、地域枠設定などの取り組みの結果、医学部入学者のうち県内高校出身者の割合は、2003(平成15)年度で30.1%だった全国平均が、 2008(同20)年度には35.2%に上昇しています。県内高校出身者の割合が25~30%の間くらいしかなかったのが、5年で50%台にまで上昇した県もあります。

こうした動きに呼応するように、高校側でも地元医学部を目指す対策に力を入れている地域が増えつつあります。門が広がる医学部の中でもさらに地域枠が狙い目、というわけです。

また、地元出身者向けに授業料減免や奨学金などを設ける大学側や自治体も増えています。

ただし、こうした制度を利用する際には、単なる合格のための一手段と考えてはいけないでしょう。忘れてはいけないのは、地域の医師として将来も生きていく  ≪覚悟≫です。「医者になりたい」だけでなく、「どんな医者になりたいか」も考えさせながら、明確な志望動機を持たせたいものです。

医者が増えるのもいいことばかりではないという声に対して、「医者が余って何が悪いんだ?有り余る中から使える人間だけ選べばいいじゃないか」というちょっと乱暴な?意見もあって、確かに利用する立場になれば理念的にはそうなんだろうなとも思います。
受験偏差値がそのまま知的能力を評価するわけではないことは無論ですが、ペーパーテストすら満足にこなせないような要領の悪さこそが問題なのではないかという声も一部にはあるのも事実です。
他方では座学的知識は苦手でも内視鏡を触らせれば非常にうまいという先生もいるし、切れ味鋭いというタイプとは程遠くても地道に地域診療の実を長年にわたってあげられている先生もいて、要するに仕事というものはやらせてみなければ判らないし、多少能力に疑問があろうともやる気さえあるなら仕事は幾らでもある業界であるのも確かでしょう。

ただ人間の評価というものは見る者の立場によって幾らでも変わるわけで、病院当局から見て有能な医者、同僚の医者から見て有能な医者、看護婦から見て有能な医者、患者から見て有能な医者と、それぞれ全てに全く違うものであるのは承知しておかなければならないでしょうね。
テレビなどに盛んに登場する「名医」の皆様方に対する医療業界内での声望などを耳にするだけでも視聴者である国民と医療従事者との間にはずいぶんと認識に相違があるようですから、将来有り余ってくる中から選ばれるだろう医師というものが果たしてどういう人々になるのかと一抹の危惧を感じている人も少なくないでしょう。
しかしそれが悪いことかと言えば必ずしもそうではなく、考えてみれば他業界ではそうした外部評価が当たり前に行われてきた結果現在の状況が形成されてきたのだという歴史的経緯もあるわけですから、医療業界が世間並みに改革されていくための一つの良いきっかけなんだと言うくらいに捉えておけばよいのかも知れません。

特に医療崩壊という現象の一つに医療に対するあり得ないほどの過剰な期待感というものが挙げられているくらいですから、案外医学部=難関なんて図式も完全に崩れ去ってしまって「医療なんて誰でも出来る程度の仕事」という認識が世間に広まってくれた方が世の中うまくまわっていくのかなとも思えてきますけれどもね。

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