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2009年4月 3日 (金)

医療の危機 その時医師会は

すでに新聞報道で取り上げられていますが、先日も少しばかり取り上げさせていただきましたところの政府の医療再生目的の基金がほぼ具体的な形でまとまったようです。
雇用対策など込みで社会保障全般に絡めて総額で4~5兆円規模と言いますから決して少なくない額なのですが、その中身を見てみますとやはりどうもよく判らない話なのですね。

政府、地域医療再生に1兆円基金 経済対策で4兆円(2009年4月2日47ニュース)

 政府、与党が検討している追加経済対策のうち社会保障と雇用分野の素案が2日、明らかになった。深刻な医師不足に対応するため1兆円規模の基金を創設し、都道府県ごとに「地域医療再生計画」を策定、実施する事業が柱。雇用、介護、ひとり親家庭対策強化なども幅広く網羅する。総額4兆-5兆円規模を見込んでいる。

 地域医療再生計画は、各地で医師の事務作業を補助する職員を配置、3年間で2万人程度の雇用創出を見込む。ほかにも女性医師の確保に向け病院内の保育所整備を推進、医師派遣を行う大学病院への財政支援を通じて医師派遣システムも強化する方針だ。

 このほか、災害発生時に傷病者の受け入れ拠点となる災害拠点病院や、障害者の入所施設など社会福祉施設の耐震化やスプリンクラー設置を促すための助成を実施、太陽光発電装置の設置も促進する。

 後期高齢者医療制度では一部低所得者の保険料8・5割軽減を継続。介護職員の給与水準の底上げを目指し、処遇改善に取り組む事業者に助成する。

 雇用対策は1兆6000億円程度となる見通し。雇用保険と生活保護の中間的な制度として「緊急人材育成・就職支援基金」を創設。ハローワークの人員を増員して相談体制を強化。ホームレス支援策では、緊急一時宿泊施設の整備も進める。

地域医療再生計画の柱が「各地で医師の事務作業を補助する職員を配置、3年間で2万人程度の雇用創出を見込む」ですか…確かに医師でなくとも出来る業務は医師以外の者にやらせるという話は以前から出ているところですが、地域医療再生への実効性はともかくとして雇用創出のためというのはよく意味がわかりませんね。
2万人を年俸300万で雇ったとして毎年少なくとも600億の支払いが必要ですが、一兆円の基金から幾らを回すにしてもいつまでも国が給料を出してくれるというわけにもいかないのでしょう。
すると2万人と言えば単純計算で全国の病院に等しく割り振っても各施設数人程度は新規スタッフが入るという計算になるわけですが、経営環境厳しい現状で一時的な補助金なりをもらったとしても新規事務員を雇用するような余裕がどれくらいの施設にあるかという疑問があります。
また本来こうした医療補助事務員などは電子カルテ導入などで暇になったはずの事務職が分担すべきというのが筋であって、新規に医療補助事務員を入れるなら暇になった旧スタッフの首をその分切らなければならない、結局雇用は増えることはないという計算も成り立ちます。

いやまあぶっちゃけた話、地域医療と言えばどうしたって地方公立病院がその主な担い手となってきますが、こういうところで惰眠と不当な高給を貪るしか脳のない寄生虫のごとき無用な公務員の首が切れないでいたことが経営悪化の最たる理由の一つともなっていることは、不良債権化した地方公立病院の異常なまでの人件費率の高さからも明らかなわけですよ。
一日中時間を潰すことしか仕事のない手合いがまともなスタッフの士気低下に及ぼす悪影響というものは腐った林檎以上のものがありますから、いっそ国が彼らの退職金を全額負担するなりして一度綺麗さっぱり片付けていただいた方がよほど後顧の憂いなく地域医療現場の改革も進むのではないでしょうか。
まずは職場内であまりに偏在している業務量の平準化こそが早急に求められているのではないかなと思うし、給料も無駄に高いがそれ以上に退職金が高すぎて首が切れないというこの種の手合いの対処に苦慮している各地自治体からも拍手喝采をもって歓迎されそうな政策という気がするのですがね(苦笑)。

まあそのあたりはともかくとして、見てみれば他の政策も突っ込み所なしとしません。
今どき院内保育所などまともな医療機関ならとっくに整備しているもので離職している女性医師がそんなもので復職するのかは激しく疑問ですし、せっかく苦労して潰した大学医局の人事権を再強化するなど白い巨塔アレルギー(苦笑)の国民の理解と支持が得られるのかなと思わされる話です。
例によってのハコモノ行政に関しては、まあ…この類の作業に関わる利権を期待する向きもまだまだ大勢いらっしゃるでしょうからお約束ということなのでしょうが、耐震化やスプリンクラー設置あたりまではともかく太陽光発電ってどこからこんな話が出てきたんでしょうかね?
介護職員の待遇改善などそれなりに必要なところにも金を出すと言うのは結構なのですが、何かこう医療分野に関しては隔靴掻痒と言いますか、少しばかりピント外れな印象を拭いきれない対策になっているように見えるんですけれどもね。
どうせピント外れなことをするというのであれば、昨今一部で大反対されているレセプトオンライン義務化にまつわる初期導入経費は全て国が負担しますとでも大見得を切った方が、さぞかし日医あたりからはるかに好意的目線で迎えられるのではないでしょうか(苦笑)。

ところでその日本医師会ですが、このところ色々と言われて久しい勤務医の労働環境問題に関してようやく公式な発言が出てきたようです。
一部では全国勤務医労働環境改善の最大の阻害要因などとも目されているとかいないとか言われる団体がこういうことを言うのも面白いなと感じさせられるところで、せっかくですから紹介させていただきます。

勤務医の健康支援で5つの施策を提言―日医委員会(2009年4月1日CBニュース)

 日本医師会は4月1日の定例記者会見で、日医の「勤務医の健康支援に関するプロジェクト委員会」がまとめた中間報告を公表した。この中で、同委員会は日医に対し、「医療機関での勤務医の健康を守る組織的対応を促進する」など5つの施策に取り組むよう求めている。

 同委員会は、勤務医の健康を守るための長期的な施策のあり方などを検討することを目的に昨年6月に設置され、計3回の会合を開き、中間報告をまとめた。

 中間報告は、一般国民、日医、厚生労働省などに、勤務医の健康を支援するための方策について提言している。

 一般国民に対しては、勤務医の労働環境や病院経営の実態を知る必要性を指摘。また、地域住民を主体に、医療を守ろうとする取り組みが始まっているとして、今後のさらなる展開を期待するとしている。

 また、日医に対しては、▽医療機関での勤務医の健康を守る組織的対応を促進する▽医師が自分自身の健康を維持するよう啓発を行う▽医師の健康支援を考える学術会議やシンポジウムを開催する▽医師のための電話などによる相談窓口を開設する▽厚労省、関連団体、国民に対して勤務医の健康支援の協力要請をする― の5施策を実施するよう求めた。

 中間報告は、勤務医の健康は質の高い医療を行うに当たって不可欠で、健康支援は喫緊の課題であるとして、今年度の具体的な取り組みの実施を強く要望している。

ちなみにこの中間報告の詳細が医師会のHPにアップされましたが、見てみますと委員として大学の先生方に混じって病院崩壊の淵からはい上がった千葉・東金病院の平井愛山院長なども混じっていて面白いですね。
この内容を見てみますと、まず医療崩壊と言う現象に対する政府の総論的な医療政策で医師個人の健康問題が放置されることを危惧しているもので、次のような言葉がその考え方の根幹にあるということのようです。

医療崩壊という言葉が社会問題となっているが,医師の健康面への影響は,医師自身だけでなく,患者や地域にとっても影響が及ぶ可能性がある。それゆえ,医師の健康は,医師自身が守ることは当然であるが,医療機関,そして社会としても守らなければならない。

どうした日医?!数年遅れでやっと社会常識に追いついたのか?!(苦笑)
まあ日医の変節ぶりはともかく、このレポート自体も「健診受診率は医師の方が一般職よりも高い。健診データ上も医師の方が一般職より良い傾向がある。よって既存のデータでは医師の勤務状態を他業種と比較評価することは困難で、医師間で比較することが有用と思われる」なんてことが延々と書き連ねてあってなかなか笑える仕上がりです。
正直内容的には前半部は公衆衛生学的記述が大部分でさしてめぼしいものはないのですが、後段の答申3,に至ってようやく「わが国における勤務医の健康を支援するための対策を行うにあたって,医療に関わるすべての者にその責務があると考える」といった興味深い話が出てきます。
特に興味深い部分と思われるのが下記の国民に対する提言なのですが、まずはそのまま引用してみましょう。

1.国民

勤務医の健康を考えるうえで,国民や患者の役割は非常に大きい。国民のほとんどは,医療は国民皆保険という社会保障の枠組みにおいて,一人一人の共通財産であることを認識している。しかし,一部の患者に「医療は,営利を追求するサービス業と同じである」との誤解があり,医師や医療機関に対して不当な要求をするまでに発展していることが報告されている27)。たとえば,勤務医に対する暴言や暴力,そして深夜や休日のいわゆるコンビニ受診も課題になっている。こうしたことが積み重なることが勤務医の疲弊につながっている。また,医療が地域において政治的な切り札として取り上げられ,医師が翻弄されることも避けるべきである。
背景には,医療に関する国民の認識と医療の現実に少なからず乖離があるとも考えられる。互いの信頼感をベースにした基本的な患者―医療者関係の樹立が徹底されていないことも原因のひとつである。わが国の国民皆保険が国民一人一人によって支えられ,勤務医の労働環境,病院運営の実態を国民が知ることが求められる。
また,地域での医療体制の現状と将来に関することについて情報公開を行い,議論を高め,医療体制を大事にする文化を醸成することが求められる。すでに,地域住民を主体として,医療を守ろうとする取り組みが始まっていることは歓迎すべきことであるが,今後さらに展開されることが期待される28)。

厚生労働省,日本医師会などは,医療が国民生活においてどういう位置づけにあり,国民皆保険において国民はどのように医療を受けるかといったことを再度考えるきっかけを積極的に提供すべきである。また同時にメディアが協力をし,国民に正しい情報を提供することが強く期待される。
国民が認識している以上に,すでに医療体制が各地で崩壊している。医療は我々の生活の安心の根底を支えるものである。その医療が受けられないことによる不安や,受診が遅れることにより治療可能な疾病や傷害により死亡するようなことはだれもが避けたいと願っている。今こそ,国民も参加して医療を守る活動が必要である

おいおい、本当にどうした医師会?!何か悪いものでも食ったんじゃないのか?!
まあ世間から何年遅れようが医師会もようやく覚醒したということはそれなりに評価すべきことなのかも知れませんが、全体の文章の流れを見ていくとこの段が妙に他の部分の論調から浮いているように見えてくるのは自分だけでしょうか。
例えばこの次にある医師会に求められる具体的な活動の内容はこんな感じです。

1)医療機関での勤務医の健康を守る組織的対応を促進する

医療機関が勤務医の健康を守るための組織的対応を促進するために具体例の共有やモデルとなる医療機関に対する支援を行う。また医療機関での取り組みを促進するためには,医療機関の経営トップである院長や理事長の理解が不可欠である。医療機関のトップに対して勤務医の健康を守るための施策を行うための情報提供を行うことも重要である。また,このような項目が病院機能評価などにも反映されると,現実的に進む可能性が高い。

2)医師が自分自身の健康を維持するよう啓発を行う

医師が自分自身の健康を維持するような啓発は,一部の勤務医に対しては,受け入れ難い可能性がある。しかしながら,「医者の不養生」という格言があるように,医師が必ずしも望ましい生活習慣を持っているとは限らない。医師は仕事に専念しすぎる傾向があるため,睡眠時間や食事をきちんととることより業務を優先することがある。こうしたことが疲労の回復をさまたげ,最終的には医師自身や患者への影響が起こる可能性がある。諸外国の取り組みにおいても,医師に対する啓発は重要なことであり,こうしたことは医師会が率先して行う必要があると考えられる。(略)

3)医師の健康支援を考える学術会議やシンポジウムを開催する

医師の健康支援のあり方を広く伝えるためにも,学術会議やシンポジウムなどを通じて,繰り返し情報発信をする必要がある。定期的に開催することにより,文化として根付くことにもつながる。(略)

4)医師のための電話などによる相談窓口を開設する

医師のための電話や電子メールを用いた相談窓口を開設することで,支援を必要とする医師へ相談の機会を提供する。(略)

5)厚生労働省・関連団体・国民に対して勤務医の健康支援の協力要請

厚生労働省や関連団体にも様々な役割があり,後述する。また前述の国民の役割も大きい。日本医師会としてこうした外部への協力を要請することは,対策の推進や議論の活性化に寄与すると考えられる。すでに日本医師会は国民に対してもテレビなどでCM を流すなどで対応が始まっている。
このなかで留意すべきことは,議論が正しい方向に進むようにすることである。勤務医の健康についての議論は,誤った方向に進む可能性がある。諸外国においても,国民が「ある一定数の医師がメンタルヘルス不全である」と思うことにより不安を増す可能性があり,慎重な対応が行われたという経緯もある。メディアなどに対しても冷静で正しい情報提供が定期的にできるよう,日本医師会としても積極的な広報活動が求められる。 

前述のある意味で極めて主観的な(あるいは、非学術的な)意見が前面に打ち出されてきた国民に対する呼びかけと比べると、例えば3)や4)は明らかに論調が異なっていることがおわかりいただけるでしょうか。
あるいは5)の後段にある取って付けたような文言などを見ても明らかな温度差を感じるところで、おそらく内部でそれなりに意見の対立があったのではないかと推察されるところです。
このあたりがもう少しうかがわれるのがこの後に続く厚労省を初めとする行政サイドへの提言の部分なのですが、主だったところを引用してみましょう。

 厚生労働省においては,勤務医もその対象となっている労働安全衛生法に基づいた医療機関での健康と安全に関する取り組みを推奨するように働きかける。また労働契約法第5 条に示されている安全配慮義務に関しても十分に医療機関の経営責任者が留意するような施策が求められる
 医療機関の産業保健活動については,厚生労働省の内部においては,旧厚生省と旧労働省の管轄の狭間にある。そうしたことが対策の推進の遅れにもつながっていることが危惧される。一方で,近年,医療機関に対して,労働基準監督署の立ち入りにより特に長時間労働と賃金不払いについての是正勧告などが相次ぎ,結果的には対策が十分でなかった医療機関に改善を促すきっかけを提供している。
 しかし,勤務医の健康を守るという視点でのさらなる産業保健の枠組みについての取り組みは,例えば医政局の担当部と労働基準局安全衛生部が連携した部署を設置して進めることが望ましいと考えられる。これは必ずしも勤務医だけではなく、医療従事者全体をカバーするものであってもよい。

これを一読して意味がわかったという人、どれくらいいるものなのでしょうか?
まず前述の国民に対する提言において医療というものを国民が誤解しており医師会や行政側はその是正をしていかなければならないという話だった。
前項の医師会に求められる対応では医療機関、あるいは医師自体が自らの労働環境を是正するという意思と意欲を持たなければならないし、持たせるように働きかけましょうという話だった。
それを受けて医療機関を監督する行政サイドに対する提言としてはもっと医療機関に監督指導して医師の労働環境に配慮させなさいよという話から始まって、実際に労基署の立ち入りなど行政サイドからの働きかけを契機として改善が図られるようになったという前半部の流れがある。
それを受けて終段では「いいぞいいぞ!もっとやれ!」という話に持っていくのが自然な流れだと思うのですが、何故か突然「いやあ今の医療行政は各省庁で分断されてるからね。まあ新しい部署でも作ってみてゆっくり考えましょう」などという話が出てくるわけです。
邪推すれば「労基署の立ち入り?まあもう少し皆で議論してからやってもらいましょう。アハハ」なんてあたりが本音なのかなとも思えてくるような話ではあります。

一体何なのでしょうねこの温度差は?
全く根拠なしに想像するに、御存知の通り医師会というところは開業医の利権団体であって、勤務医があまり労働問題に対してうるさいことを言い始めると「それじゃ俺たちは患者をどこに送ったらいいんだ?!」と会員諸氏からの反発も相当なものになるだろうことが容易に予想されます。
また報告書をまとめた委員のメンバーもほとんどが大学病院関係者など勤務医をさんざん使い潰してきた側の立場であって、彼らにしても「いや、そんなこと言われてもちゃんと働いてもらわないことには仕事が回らないんでね」といった考えがあるだろうこともこれまた容易に想像できるところです。
こうした人々のいずれにとっても痛くも痒くもないのが唯一国民に対する呼びかけの部分だけだったと考えるならば、恐らく周囲と異なる論調を持っていたであろう一部委員の本音がそのままの形で出たのがこの部分だけであったのだと言う推測が成り立つように思いませんか。

というわけで今日の結論、やはり医師会は医師会だったと言うことですかね(苦笑)。

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コメント

本来なら、医療社会福祉事業というものは、公定価格制度であるわけですから、それを充実させて、医療機関の体力を回復させることが最優先なわけです。
医療機関の体力が回復したら、メディカルクラークを雇ったり、院内保育所などの整備ができたり、施設設備の充実が図れたりするわけで、医師を増やすインセンティブも生み出せる。
患者負担が増えるというのなら、ここに税金をかけて負担率を減らせばいい。

しかし、診療報酬点数を増やすと、これはずっと増えたままになり、減らすのに多大な労力が必要となる。
だから目先の「経済対策」などと言を弄して、補助金行政で「今だけ限定」対策を行う。
もちろん、何年かたったら(へたすりゃ一年で)なくなることだから、いったん雇いいれたり、給与条件をよくしたとしても、補助金がなくなったらまた転落する。

いつから日本政府はこんなに目先が見えなくなったんでしょうかねぇ。
確かに、「目の前の100円」にこだわらなかったら、政権を失う、という恐怖感が強いのはわかりますが、結局先延ばしにしているだけだ、というのをそろそろ分かってもらわないと困りますね。

投稿: | 2009年4月 3日 (金) 19時27分

恐らくは官僚の作文であっただろう今までの医療政策は方向性に関する異論はあれど、ある意味非常に首尾一貫した完成度を誇っていた面もあるように思います。
それに対して政治家の描いたシナリオだと思われる今回の政策に関しては非常に拙く、ちぐはぐな継ぎ当てだらけの印象を受けるんですよね。
前者に対しては不満を、後者に関しては不安を感じるというところですが、結局どっちが悪いのかよくわかりません(苦笑)。

投稿: 管理人nobu | 2009年4月 4日 (土) 12時32分

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