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2009年4月23日 (木)

医療と行政との関わりの中で

愛育病院問題と絡めて医療行政の中における医師の労働問題というものを何度か取り上げてきましたが、厚労省自らがこと医師の労働に関しては裏技や抜け道を認めているのではないかとも取れるようなとんでもない話も見え隠れしてきました。
昨日は奈良の賃金未払い訴訟の判決が出ましたが、これも医療と医療行政の関わりという面から興味深い事例かなと思いますので、本日まずはそちらの記事から紹介してみましょう。

医師の当直勤務は「時間外労働」、割増賃金支払い命じる判決(2009年4月22日読売新聞)

 奈良県立奈良病院(奈良市)の産婦人科医2人が、県を相手取り、夜間や休日の当直などは時間外労働に当たり、手当支給だけで賃金を払わないのは労働基準法に違反するとして、2004、05年分の時間外割増賃金計約9200万円の支払いを求めた訴訟の判決が22日、奈良地裁であった。

 坂倉充信裁判長(一谷好文裁判長代読)は「当直時間に 分娩 ( ぶんべん ) や新生児の治療など通常業務を行っており、割増賃金が不要な勤務とは到底いえない」として、県に対し、労働基準法上の請求期限の時効分を除く、当直分の割増賃金として、それぞれ736万円と802万円の支払いを命じた。

通常勤務並みという医師の当直勤務を時間外労働と認めた初の判断。産科医の過重労働が問題となる中、全国の病院運営に影響を与えそうだ。

 また、坂倉裁判長は、緊急時に備えて医師が自宅で待機する「宅直」については「医師間の自主的な取り決めで病院の内規にもなかった」として、割増賃金を認めなかった。

金額は請求に比べてずいぶんと少ないようにも見えますが、「時効が成立 していない分については、すべて時間外割増賃金の支払いが認められた」(原告側弁護士)のだそうで、まずは良かったと考えるべきでしょうね。
こうした訴訟を見ても、平素から自分の労働時間と言うものをきちんと把握し記録に残しておかないと、後日請求しようと思ってもダメだったということになりかねませんので注意が必要でしょう。
ちなみにこの訴訟に至る経緯も含めて「新小児科医のつぶやき」さんが詳しいですので、こちらに紹介しておきます。

 

奈良時間外手当請求訴訟(2007年4月16日記事)

 

未払い賃金云々以前にこうして当直が「時間外労働」と認められたと言うことは、当然ながら労働時間の制限に関して今まで以上に厳しい制約を科されたとも取れる話ではありますよね。
先の愛育問題では色々とお上から抜け穴指導があったりと言われていますが、こうして「実体的に労働をしている当直は時間外労働である」という判決が出てしまいますと話の前提条件にも修正が必要となってくるようにも思うのですがどうでしょうかね?
しかし最近思うのは、愛育の件で見られるように厚労省内部でも旧厚生系と労働系の確執?があり、また上記の記事のような医療行政と司法行政の見解の相違、あるいは厚労省と財務省の方向性の違いといったものもあり、このところの医療と言うものは本当に外圧によって右往左往させられてるなあということでしょうか。

当直料というのも昔からいろいろあって、例えば非常勤の当直バイト医にはひと晩で何万円も出しているのに常勤には数千円しか出さずに、しかもそれすらも「本給に含みます」などというふざけたことを相変わらずやっている施設も結構あります。
まあ医師という人種がそのあたりの労働条件に関して今まで非常にルーズであったことは確かで、せいぜいが年俸が幾らといったどんぶり勘定では「良く働く者ほど損をする」なんてことになるのも当然の道理ではありますよね(今の時代は良く働く=訴訟リスク増大とも言いますし)。
このあたりは全国の病院がこの判決を受けてなにがしかのリアクションをとってくるのかといった辺りが注目されるところですが、何より当事者である医師自身が自らの労働環境に対してもう少し意識を高めていくことが労働者としての義務ではないでしょうかね。

労働条件ということにも関連して最近もう一つ話題になっているのが、下記の産科医飲酒診療のニュースです。
実はこの記事もよくよくみると、医療と行政との関わり合いということで大きな意味を持っているらしい事例でもあるのですね。

宴席で飲酒後、お産取り扱い 周産期医療センター副院長(2009年4月20日朝日新聞)

 大阪府内の産科救急の中心的役割を担う石井記念愛染園(あいぜんえん)付属愛染橋(あいぜんばし)病院(大阪市浪速区)の60歳代の副院長が、飲酒後に病院で「臨時当直」としてお産を取り扱っていたことがわかった。緊急対応の必要がないのに病院に宿泊し、臨時当直手当を受け取っていたこともあった。病院側は「逆子など困難なお産があったときには自分が診たいという熱意の表れ」と説明するが、厚生労働省は「あまりに常識外れ」としている。

 朝日新聞が入手した資料によると、副院長は06年1月~07年5月に計214回、勤務表に「臨時当直」と記入し、署名していたが、病院関係の宴会に出た後、臨時当直をしたケースが十数回あった。このうち、少なくとも3回は正常分娩(ぶんべん)を取り扱った記録が残っている。宴会後に病院に戻ったものの、分娩記録のない臨時当直も10回近くあった。

 07年5月、産婦から「酒のにおいをさせた男性医師が赤ちゃんを取り上げた。飲酒運転より悪質ではないか」と病院に投書があり、病院側が実態調査していた。

 同病院は274床を備え、リスクの高い妊婦に対応する総合周産期母子医療センターに大阪市内で唯一、指定されている。年間分娩数は約1700件で、常勤の産婦人科医は8人。毎日1人が病院で当直し、緊急時に備えた自宅待機の「宅直」も1人いる。

 副院長は取材に事実関係を認め、「飲酒後でも心配な患者がいる時は病院に戻った。飲んでから自宅に戻ると、深夜に緊急の呼び出しがあった際、車を運転して駆けつけられない。飲んだ時こそ病院に泊まらざるを得なかった」と話した。調査結果が出た後、病院から厳しく注意され、禁酒を心がけてきたという。

森本靖彦院長は「副院長は酒も強いので酔わない。急患を助けるために仕方ない面もあり、飲酒運転のように法律違反ではない」と主張。処分などは考えていないという。厚労省医事課は「飲酒した医師に診療させてはいけないのは常識。法に定めがないのは、他に医者がいない場合の緊急避難的な措置を想定してのことで、通常ならあり得ない」としている。

 副院長は06年度、月平均12・7回の当直を務め、時間外・当直手当として計約1千万円を受け取ったとされる。07年9月に「当直は実態に合わせて月6回まで」と定めて以降は、急減したという。

 同病院は大阪府から、新生児集中治療室の増床など施設整備費として、04~05年度に計2億1730万円、08年度には総合周産期母子医療センターの運営補助費として、1158万円の補助を受けている。

他社の記事などを読み比べて見ますとずいぶんとニュアンスが違って聞こえる話なのですが、このあたり朝日新聞の立ち位置というものが見え隠れするような記事ではありますね。
ちなみにこの副院長先生、風の噂に聞くところによれば「腕は確かな人」なんだそうで、そうしたことから院長のコメントも妙に擁護的なのではないかなとも推測されるのですが、それよりも記事中で注目されるのが厚労省医事課の下記のコメントです。

「飲酒した医師に診療させてはいけないのは常識。法に定めがないのは、他に医者がいない場合の緊急避難的な措置を想定してのことで、通常ならあり得ない」

実はこの飲酒診療の件に関しては以前から医師法第19条に定められた応召義務で以下のように診療要請を断ることが出来る正当な自由「には含まれない」とされていました。

又、以下のような場合は、正当事由は認められていない
1.軽度の疲労,酩酊
2.診療費の不払い
3.休診日、診療時間外(但し上記3.参照)
4.診療の必要な場合の往診の求め

そんなこともあって飲酒時の診療義務に関しては「酒飲みが他人の命を預かるって常識的にあり得ないだろ」などと一部方面で長年議論されていたのですが、今回マスコミの皆さんが明確なお上の言質を引き出してくれたことではっきり結論が出ました。
今回「飲酒した医師に診療させてはいけないのは常識」と厚労省医事課のお墨付きをいただいたわけですので、全国の医師の皆さんくれぐれも今後飲酒診療など行わないようにお願いいたしますね。

ちなみに当直明けの医師は酩酊状態と同程度の判断力しかないとはっきりエビデンスが存在しますから、こちらも当然に36時間連続勤務などは患者の生命と健康を守る職場にあって行って良いことではありません
マスコミの皆さんも酒飲み医師が診療に当たるなどケシカランという問題認識を共有するに至ったのですから、当然それと同様の問題行動を日常的に行うなど言語道断であるとこの際一題キャンペーンを張っていただくべきではないでしょうか。
閉鎖的かつ旧弊に縛られた医療業界の暗部を白日の下にさらけ出し国民のためにより良き医療へと改善していくためにも、業界の壁を越えた広範な協力体制を構築していく必要があるんじゃないかと思いますね。

さて、昨日のネタでも第一の戦犯扱いだった財務省絡みで、その諮問機関である財政制度等審議会(財政審)のニュースが幾つかあるのですが、まずはこちら報酬絡みの件から紹介してみます。

医師の報酬格差、「原因は中医協」―財政審で意見(2009年4月21日CBニュース)

 財務相の諮問機関である財政制度等審議会(西室泰三会長)は4月21日、「医療提供体制の再構築」をめぐり意見交換した。財務省が提出した説明資料では、病院勤務医の「年収」と開業医の「収入格差」に約2倍の格差があるとしており、委員からは「格差が生じた原因は、まさに中医協の問題だ」「開業医より、勤務医の待遇が良い方が正常な姿かもしれない」などと、“格差是正”を求める意見が出た。

 財政審終了後の記者会見で西室会長は、社会保障について、今後2回にわたり引き続き審議する方針を明らかにした。財政審は、来年度予算編成に関する「春の建議」の素案を5月中にもまとめ、早ければ6月第1週に提出する見通しだ。

 この日、財務省が提出した「病院勤務医と診療所医師(開業医)の給与の比較」では、厚労省が07年6月に実施した「医療経済実態調査」のデータを基に、病院勤務医の「年収」を1415万円、個人開業医の「収支差額」を2804万円と試算し、両者に2倍の開きがあるとした。
 試算は、介護保険による収入のない医療機関の集計データのうち、同月分の病院勤務医の収入(118万円)と一般診療所の収支差額(234万円)を基にそれぞれ12倍した値。資料によると、開業医の収支差額は「保険診療収入等の医業収入から給与費や医薬品費等の医業費用を差し引いたもの」で、「主に開設医師の報酬となる」としている。
 この日の財政審では、「開業医と勤務医の報酬そのものに明らかに格差がある。格差が生じた原因は、まさに中医協の問題だ」「米国だと開業医の報酬が低いが、日本とは逆に開業医が不足している。米国では地方によって医療の事情が違うが、開業医よりは勤務医の待遇が良い方が、正常な姿かもしれない」などの意見があった。

 会見で西室会長は、「診療報酬の問題は、医療の将来に対する根幹の部分」だと強調。その上で、「今までの診療報酬の決め方について、中医協を批判すべきところはしっかりと批判していく」と述べた。

 一方、社会保障費の自然増のうち毎年2200億円を抑制する政府方針については、「現実的に考えて、2200億円の削減だけを金科玉条にするのが正しいかどうかも論議せざるをえない」と述べた。

まあ議論のソースとも言うべき「医療経済実態調査」の年収データなるものの数字も大いに異論があるところで、すでにあちこちから突っ込みが入っているのは御存知のところですよね。
一般的な傾向でいいますと常勤扱いになれば概ね一定額以上の年収というものが保証される勤務医に対して、開業医なるものの年収はそれこそピンキリですから(潰れた開業医は退場して統計に出ません)、数字としての平均を出すより年収分布でも見せてもらった方が実態が掴みやすいかなという気はしています。
またその勤務医にせよいい歳をして非常勤扱いなどという日雇い身分でコンビニのバイトより低い時給に喘いでいる人々も大勢いるわけで、しかもそうした人々ほどいわゆる高度な医療というものを支える現場に近いわけで、先のピンキリ問題と含めてそうした内部格差の方がはるかに大きく重要な問題なんじゃないかと思いますね。
そんなこともあって自分としては勤務医vs開業医という単純な対立の図式は現場の人間には何らの意義も意味も感じられないので、こうした数字を元に何かしら議論をしたいという人たちは財務省なり厚労相なりの代弁者なんだろうなと考えることにしています(苦笑)。

しかしそうは言っても世の中格差是正だのと言った言葉を聞けば思わず奮い立つというタイプの人も大勢いらっしゃるようで、「外国では専門医を一般医より優遇するのが当然なのに日本では逆になっている!ケシカラン!」という声も根強くあります。
今のどうも存在意義も意味もよくわからない専門医制度と言うものに実体を持たせるためにも専門医の診療に対してそれなりの割増料金を認めるようにするのもありだとは思うのですが、そうなるとひと頃色々な事情から好き放題量産されていた「なんちゃって専門医」の皆さん方にも不当な特権を認めていいのか?という話にもなりかねませんよね。
つい先日も「俺は大腸なんて一例もやったことないけど内視鏡専門医だぞ」と胸を張って言った大先生がいらっしゃいましたが、専門医制度なるものも妙に適当な権威付けをしていると後で余計に話がややこしくなる一例として後の世に語られることになるのかも知れません。

それはともかく、議論の流れの中で厚労省傘下の中央社会保険医療協議会(中医協)が諸悪の根源だ!みたいな意見がさらっと出てきているあたりには注目されるところですかね。
かねて言われることに厚労省はお馬鹿で無能で役立たずではなくて実は医療現場の実態も良く知っているのだけれど、毎回財務省にやられてしまっているだけなのだと言う意見も一部にはありました。
厚労省の評価の部分に関してはおくとしても、こうして実際に議論を見てみますと医療行政の実権をも握ろうと画策している財務省側の思惑というものが見え隠れしているようで興味深いですよね。

さて、同じく格差問題ということで、財政審ではもう一つのネタを提供してくれていますが、一見して上のネタと絡まないようで微妙に絡んでいるのかなとも思わされる話ではあります。

地方で不足、医師数格差4.6倍 財務省、診療報酬見直しも(2009年4月21日47ニュース)

 財務省は21日、都道府県ごとの医師数について、人口と面積を基準に算出した独自の指数を公表した。指数が最大で医師数が相対的に最も多い東京都と、最小の茨城県とでは4・6倍の格差があった。地方で医師不足が深刻な一方、都市部に集中しがちな実態が浮かび上がった。

財務省は、医師が不足しがちな地域への診療報酬を手厚く配分することで偏在を是正する見直し策を検討。与野党で高まる医療費総額の増額要求をかわす狙いもありそうだ。年末に予定している診療報酬改定に向けて厚生労働省などとの議論を本格化させる。

 財務省がこの日開かれた財政制度等審議会に提示した試算は、2006年度の都道府県ごとの医師数を全国平均を1として指数化。単なる人口比に比べ病院への距離なども反映されるため、利用者の実感により近い指数とみている。

 それによると、最大の東京は3・19で、続いて大阪2・43、神奈川1・53、福岡1・45、京都1・33と大都市を抱える都道府県が上位に並ぶ。一方、指数が低いのは茨城0・70、岩手0・74、青森0・74、新潟0・76、福島0・76などだった。

 へき地の医師不在に加え、産婦人科や小児科などの医師不足が深刻化しているものの、全国の医師数は06年度までの10年間で14・4%増加。地域格差だけでなく、診療科別でも精神科や泌尿器科など医師が比較的多い分野でさらに増える傾向があり、医師の偏在が拡大している可能性がある。財務省は診療科ごとに開業できる枠を設ける案も検討する方針だ。

茨城はこの件で医療業界内では一躍有名になったんじゃないかと思うのですが(苦笑)、こちらの記事中で注目すべきは「与野党で高まる医療費総額の増額要求をかわす狙い」と「財務省は診療科ごとに開業できる枠を設ける案も検討する方針」といったところでしょうかね。
普通に考えて医療支出を手控えてきたことが問題なんですから底上げをしていかなければならないんじゃないかなと思うところですが、さすが財務省ともなりますと金をあちらからこちらへと転がすだけで問題が解決できると読んでいるようです(苦笑)。
後段の医師の偏在云々も同じですが、別段相対的に多いからといってどこの病院であれ診療科であれ医師が余っているところなどないわけですし、先の診療報酬で手厚く改訂されたという産科や小児科が潤うようになったわけでもないわけです。
特に財務省が手厚く扱ってくださろうとしているらしい(苦笑)病院勤務医など病院全体で収支勘定はひとまとめな訳ですから、「○○科を手厚くした分△△科は削っていいよね?」なんて言われたところで現場にすれば意味が判らないという話ですよね。

診療科ごとの開業枠の制限というのも意図は何かしら見える気もしますが実のところよく判らない話であって、例えば今の日本で行われている「自由標榜制」との絡みをどうするかという疑問があります。
「眼科の定数は幾ら」と言われたら「それじゃアイクリニックならいいのか」なんてことを言い出す奴も必ず出てきそうですが、どうやってその制限に実効性を持たせるつもりなんでしょうかね?
本気で医師の偏在が気に入らないということであれば、医療需要の少ない割に医師需要の多い僻地において開業することに大きな補助でもつけるようにすればまだしも少しは意味のある施策になるんじゃないかという気もするのですが、記事を見る限りではそうした「増やす」方向での話というのは全くする気もなさそうな気配です(苦笑)。

そして何より診療報酬改定に反映だの後段の開業医枠の制限だのの話を見ていても思うのですが、何故に財務省風情が所轄官庁である厚労省の頭越しにこうした医療行政の細部に渡って口出しをしてくるんでしょうかね?
本当にこうした形で財務省主導の医療制度改革なるものが進められていくのだとしたら、確かに「諸悪の根源は財務省」と言うのも間違いではないのかなという気はしてくるところですが…

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