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2009年3月 5日 (木)

支え甲斐のあるものなら何としても支えるべきなんでしょうが

やや旧聞に属する話題ですが、まずは医療関連記事において最近個人的に評価が高い(?)産経新聞さんからローカルネタを二つばかり取り上げてみましょう。

県立奈良病院、4月に50病床以上休止へ、深刻な看護師不足で(2009年2月14日産経ニュース)

 奈良県の基幹病院の県立奈良病院(奈良市、400病床)が、深刻な看護師不足を理由に今年4月から50病床以上を休止することが13日、分かった。4月の新規採用者などを加えても、なお看護師が約50人不足する見通しで、県は「このままでは病床数を維持できない」としている。同病院での病床休止は昭和52年の開設以来初めて。

 厚生労働省医政局は「自治体病院で、看護師不足を直接の理由にした病床休止は聞いたことがない」としている。

 県によると、県立奈良病院の看護師は現在316人で、定数の352人を大幅に下回っている。さらに3月末までに34人が退職予定で、県は看護師を緊急募集したりパート看護師を雇ったりと対策を講じてきたが、それでも4月1日時点で49人が不足する見通しとなっている。

 看護師の負担を減らすため、県は来年度当初予算案に初めて、ホームヘルパー2級の取得者を「看護ヘルパー」として採用する予算約4800万円を計上。60人を採用し、半数以上の31人を県立奈良病院に充てる計画だった。

 しかし、現状の病床維持に必要な看護シフトを試算した結果、最終的に県は「現状の病床数維持は困難」と判断、一部病床の休止を決めた。休止する病床数は今後確定するが、50病床以上の規模になるのは確実という。

 県医療管理課は「このまま看護師不足が続けば、奈良病院だけでなく、残る県立2病院にも病床休止が波及する可能性がある」としている。

遅れる地方の看護師不足対策(2009年2月14日産経ニュース)

 深刻な看護師不足により、奈良県の基幹病院が機能の一部停止に追い込まれた。県立奈良病院(奈良市)が病床休止を余儀なくされた背景には、大都市圏の病院に医師や看護師の人気が集中する医療の「地域偏在」問題がある。さらに地方の看護師不足対策は、医師に比べて「遅れている」(厚生労働省)のが実情で、関係者の悩みは深い。

 厚生労働省によると、全国の一般病院の医師総数は、平成9年の約15万6700人から、19年には約17万5400人に増加。看護師総数も9年の約43万9000人から、19年には約57万3000人まで増えている。

 しかし、医師や看護師が、患者が多く好待遇の大都市圏の病院に集中する「地域偏在」や、産婦人科や小児科など労働条件の厳しい診療科を敬遠する「診療科偏在」が著しく進んだ結果、大都市に人材が流出しやすい近隣地域や僻地(へきち)などでは、局地的に医師や看護師不足が深刻化しているという。

 都道府県別にみても、常勤換算した人口10万人あたりの医師数(19年調査時)は、最も多い高知(212・1人)と最も少ない埼玉(99・5人)の格差は112・6人と、15年調査時の108・6人から拡大。看護師の地域間格差について厚労省は「統計はないが、医師と同傾向と認識している」という。

 厚労省は21年度の政府予算案に、僻地医療を担う医師の給与を増額する予算として1億3600万円を計上するなど、地域偏在解消に直接的な財政支援に動き出している。しかし、看護師については、都道府県が新卒の看護師に研修を開催した場合の助成費7200万円などを計上しただけで、直接的な支援は見送られた。

 厚労省医政局は「医師不足は大きくクローズアップされ国の対策は進んでいるが、看護師不足対策は遅れている」としたうえで、「都道府県の取り組みによって、看護師の地域偏在は今後、拡大することもありうる」と指摘している。

田舎の高知に医師が多くて首都圏の埼玉に医師が少ないという事実を把握しておきながら「大都市圏の病院に医師や看護師の人気が集中する医療の「地域偏在」問題」と言い切ってしまうのもどうかと思いますが、医療機関の存続を決定づけるのはひとり医師不足のみではないというのがこの記事のポイントでしょうか。

ちなみに新臨床研修制度の導入以来これが医師偏在(だそうですが)の主犯であるかのように言われていますが、もともと医療資源の地域差というものは昔から当たり前にあったことです。
特に公立病院の場合は議会によって待遇が決まりますから人不足だからとおいそれと待遇を改めると言うわけにもいかないのですが、良くしたもので医師の少ない田舎の方が給与が高く都市部では低いという傾向があって医局人事で派遣される際にも「給料だけはいいから我慢して」と言いやすかったわけです。
ところが今くらいどこもかしこも医師不足になると引き抜き合戦も過激化してきますから、大都市の真っ直中だろうが人が来ない病院には来ないし、ど田舎だろうが人が集まるところには集まるといった病院の勝ち組、負け組が明確になってきます。
一つ言えることは「うちは田舎だから人が来ない」と主張する病院は、田舎であってもきちんとスタッフを集めている病院の存在を故意に無視しているのですか?ってことでしょうか。

看護師なども近ごろ人手不足が深刻ですから超売り手市場になっていますが、医師ほど広域での流動性はないもののやはり待遇が良いところに人が集まるのは人情と言うものですよね。
現場の状況から見ると施設毎の医師と看護師の待遇の善し悪しというものは必ずしもパラレルではありませんし(控えめな表現)、待遇改善という点でしばしば利害が対立するという局面も見られるものですから(誰かの仕事が減れば別な誰かがその分頑張らなければならないのは自明です)、医師に人気の施設と看護婦に人気のそれとは決して同じというわけではありません。
そういう全てを一括りにして(一部)マスコミは「地方では人不足、都市部に人気が集中」という単純な図式が成立するかのような書き方を未だにしていますが、実際のところ言えることとしては「医者も看護婦も揃って逃げ出すような病院はろくな病院じゃない」ってことだけなんじゃないかと思いますね。

では、産経新聞社が言うところの「医師や看護師の人気が集中」しているはずの大都市圏の状況はどうなのか。
このところ医療関連記事での評価が何気に高まっている週刊東洋経済から東京の医療事情に関わる記事を引用してみましょう。

深刻な医師・看護師不足、東京都の危機的な病院運営《特集・自治体荒廃》(2009年3月3日週刊東洋経済)

 かつて年間約1000人のお産を扱っていた荏原病院(大田区)の産科は、今や見る影もない。

 都立だった荏原病院が、東京都保健医療公社に移管されたのは06年4月。「より地域に根ざした、弾力的かつ効率的な運営」が目的だった。都と東京都医師会などが出資する公社への移管に際して、産科や救急など行政が担うべき医療は減らさないというのが住民への説明だった。
 ところが、移管から1年後、荏原病院では地域医療の要である産科を維持できなくなった。原因は看護師の大量欠員だ。入院患者への対応がままならず、07年7月に病棟を1棟休止。東邦大学が産科から派遣医師を引き揚げた。そして同10月、妊婦受け入れ縮小に追い込まれた。

 かつて大田区では、5人に1人の赤ちゃんが荏原病院で生を受けていた。現在は院内助産所で月に1人程度の出産を扱うのみ。ピーク時に7人いた産科医は現在4人。うち2人は、年度内の離職が決定している。
 「産科医を新たに確保して、4月からお産を再開する予定。将来的には、非常勤を含め最低7~8人の産科医を確保したい」と公社は説明する。だが、一度崩壊した産科に、医師が戻ってくる保証はない

荏原病院の過酷な夜勤 看護師欠員で病棟閉鎖も

定数316に対し、欠員58人――。荏原病院の常勤看護師不足は、悪循環を生んでいる。最大の問題は、夜勤回数が激増したことだ。
 「公社化に一貫して反対してきたが、ここまでひどくなるとは」。都職員の労働組合である都庁職病院支部の長井ノブ子さんが嘆く。
 人手不足で夜勤の体制は3人から2人に縮小。1人の仕事量は1・5倍になった。ICU(集中治療室)勤務の場合、月に10回以上の夜勤をこなす必要がある。「地域柄、入院患者は高齢者が中心で、ナースコールも多い。夜間勤務で休憩は30分取れればいいほう。将来が見えない若手や体力的限界を感じたベテランが次々に辞めている」(長井さん)。

 荏原病院は毎月のように募集をかけているが、看護師は集まらない。
 「公社病院の専属職員になることへの抵抗がある」と、ある中堅看護師は推察する。都立病院では数年ごとに病院間の人事異動がある。が、公社病院にはそれがない。専属職員になれば、原則、退職まで職場が変わらない。「都立や民間病院と比べ、待遇がいいわけでもない。勤務が過酷で、交通の便も悪い荏原病院に職員が集まらないのは当然だ」(同)。
 むろん公社も事態を深刻に受け止めている。「研修制度の充実」などの施策を掲げ、地方の看護学校から費用持ちでツアーを組んでまで、職員集めに奔走している。それでも、看護師不足は解消されていない。

保険外診療に乗り出す公社化予定の豊島病院

 今年4月には、豊島病院(板橋区)も公社に移管される。
 その豊島病院も状況は厳しい。昨年10月、2年前から休止していた産科を一部再開したばかり。逆子や双子など中リスクの妊婦に限り、ひと月に5件程度のお産を扱うレベルにとどまる。NICU6床、GCU(NICUの後方病床)19床は稼働していない。「行政が担うべき医療が削減されるのでは」と危惧する地元住民からは、公社化に強い反発が起きた。山口武兼副院長は「GCUは今年4月、将来的にはNICUも再開したい」と語るが、一度低下した機能を取り戻すのは容易でない。

 豊島病院は今後、新たな医療にも取り組むという。先例では、大久保病院(新宿区)が、アンチエイジング(老化防止)やメタボ治療のための週末入院などを実施している。
 「ガン治療での免疫細胞療法や歯科インプラントなど、都立時代にはできなかった保険外治療を提供したい」と山口副院長は意欲を見せる。が、東京都が出資する病院が、保険外治療に力を入れるべきなのか。地域に必要な医療がおろそかになるおそれはないのだろうか。

 都立病院でも医師不足は深刻だ。墨東病院(墨田区)が発端の“妊婦搬送不能事件”は同病院での産科医の大量欠員がそもそもの原因だった。
 昨年10月4日、脳内出血を起こした江東区の妊婦(36)が墨東病院を含む7病院に搬送を断られたうえ、最終的に搬送された墨東病院で出産後に死亡した。同病院は産科医の手厚い配置を義務づけられた総合周産期母子医療センターでありながら、妊婦が運ばれた日の当直はわずか1名の研修医というありさまだった。
 墨田区、江東区など東京東部地区で唯一、ハイリスク出産を受け入れる墨東病院には、妊婦の搬送依頼が引きも切らない。千葉や埼玉など他県からの搬送も2割を占める。その最後の砦が、産科医不足に困窮している。

定数増、24時間保育… 待遇改善が急務

 昨年6月末の1人退職後、墨東病院の産科医は定数9人に対し4人に減少した。2人当直体制を維持しようとすると1人の医師が月に11回の当直に従事する必要がある。ハイリスク出産を受け入れる周産期センターの指定を返上する案も出たが、墨東病院がなくなれば、東部地区の周産期医療は壊滅状態になる。地元の開業医の協力を得て、その後、平日は2人当直、土日祝日は1人当直で対応することになった(1人当直の休日に「事件」が発生したことにより、昨12月からは大学などから応援を得て全日2人当直へ移行)。

 激務と訴訟リスクの増大で、産科医療はどの病院でもパンク状態だ。
 「脳出血の妊婦受け入れは、以前であれば、どの都立病院でも可能だった。ところが今や扱える病院が減り、医師もいなくなっている」(都立府中病院産科の桑江千鶴子部長)。

 都立病院の医師減少の一因として、給与の低さも指摘されている。06年度まで、都立病院の医師の給与水準は全国47都道府県中で最低だった。その後、手当の創設など、思い切った是正が行われたが、「都立病院の給与水準は低い」とのイメージが定着している。一方、自治体病院ゆえに、暴力を振るう患者やホームレスなど、ほかの病院が受けたがらない患者も集中する。勤務がハードで医師が集まりにくいため、医師確保を大学からの派遣に頼ってきた。都は08年度に「東京医師アカデミー」を開講。独自の専門医養成に着手したが、その成果が出るまでには数年かかる。

 前出の桑江医師は「早急に思い切った待遇改善をしなければ、周産期医療に未来はない」と言い切る。「今すぐ医師が増えないなら待遇改善でくい止めるしかない。20代の産科医の半分は女医。すべての都立病院での24時間保育の実現や、緊張を強いられるオンコール(呼び出し待機)への手当が必要だ。東京が変われば全国の公立病院が変わるはずだ」(桑江氏)。
 医療充実への世論の後押しもあり、都は今年度に産科医への手当を創設した。1件につき4750円の異常分娩業務手当がその代表例だ。全診療科の部医長職医師に対しても平均で120万円前後の年収増を行った。ただ、手当の創設は産科など一部の診療科にとどまる。

 常勤医の定数増も課題だ。「最低でも今の1・5倍は必要だ」と断言するのは、府中病院の青木信彦院長だ。同病院は定数132人の常勤医を上回る非常勤医を雇うことでやりくりしているが、限界にきている。

 多くの医師が「都立病院で働きたい」と思うような環境づくりが、今こそ求められている。

たまたま記事として取り上げたのがそうした病院であったと思われるかも知れませんが、全国で調査をやってみれば「スタッフが逃げ出す病院リスト」上位に軒並み公立病院の名前が並ぶのは確実なんじゃないかと思いますね。
今の時代スタッフ減=医療収入減=赤字へ一直線の図式が成立しますからスタッフがどんどん逃散していく民間病院など存続し得ないという事情もありますが、運営の柔軟性を欠く公立病院がスタッフの求めるインセンティブを提供できていないのも確かでしょう。

特殊技能を要求される専門職が全国どこでも引く手あまたですから、それは給与なり待遇なり立地なり業務内容なり何らかのインセンティブがなければ人は集まるはずがありませんよね。
しかし厚労省の言うところの医療資源の集約化というものを考えた場合に、今求められているのは本当に「多くの医師が「都立病院で働きたい」と思うような環境づくり」なのかということも問い直されるべきなのではないでしょうか?
限られた医療資源であるからこそ最大限効率よく、そして何よりスタッフが気持ちよく働かせられる態勢こそ必要なんじゃないかという考えも当然に出てくる時期だと思います。

公立病院の運営上の非効率ぶりに関しては今までにも折に触れて取り上げてきましたが、最近某所で見かけたカキコにもこんなケッサクなものがありました。

562 名前:卵の名無しさん[sage] 投稿日:2009/02/16(月) 01:39:44 ID:U7cbMCU60
>>559
 なんか、完全なお役所シゴトだね。

 ウチの県の県立病院でも、年度末になると薬剤購入費が尽きてしまい(予算オーバー)、
ウラで処理してて大問題になった。
 DPCになる前だから、基本的に処方したクスリ代は全額患者と保険から回収できるは
ずなんだが(理屈上赤字にはならない)、予算以上にクスリを処方(購入)したのがイカン
のだと。

 ならば、年度末になれば、『当院では今年度の薬剤購入費がなくなりましたので、
患者さまにクスリをお出しできません。』って掲示するしかないぢゃないか!

 事務方にそう言ったら、奴ら真顔で『本来はそうしないといけない。』なんて言うん
だ。アホラシ。

565 名前:卵の名無しさん[] 投稿日:2009/02/16(月) 08:52:08 ID:3nEqclqg0
>>562

うちの県立病院なんてもっとすごいぞ

前年のうりあげから、糸代の予算が決まるから、
年度末になると、下界が、糸を節約して、1本で、何回も縛る。
糸の売り上げ急減=糸会社驚いてMR派遣=利益が下がる。

で、患者は右肩上がりに増えればふえるほど、
糸代がなくなるという本当のおばかな事務仕事なんだよ。

しかも、病院の経営をすべて、県庁がやっているから、現場も常識も何もしらない。

支出を削れば利益が増えるという大バカな理論で、やっている。

たとえば、日当10万円で医師を一人やとっても、一日40万円利益が増えれば問題ないのに
支出が10万円雇うと利益が10万円へるとしか理解できんのだ。

それと一緒で、病床は、1床あたりの1年の利益よりも、満床率が優先されるんだぜ。

もう、医療経済学以前のお話。

566 名前:卵の名無しさん[] 投稿日:2009/02/16(月) 09:03:27 ID:EP2wDnI20
>>565
そういうのは良くあるよ
年度末になるとインターフェロンが変えなくなるとか
抗がん剤系統の仕入れ制限が加わるとか(笑
もうバカ文官の首切って予算作れって怒鳴りたくなるくらい
予算絶対主義の公務員は一度全部首切らないとダメだよね

何らのソースも明示されないネットの書き込みなど便所の落書きのようなものらしいですから信用するかしないかは自己責任ですが、一度でもこうした現場の実情を垣間見たことがあれば似たような経験は誰しも持っているんじゃないでしょうか。
一昔前には財政的な縛りの緩い公立病院でこそ最先端の医療を思うままに行えるという時代もあって安月給で過酷な労働なのに医師が集まるという現象も見られましたが、今は国立がんセンターからも医師が集団で逃散していくという時代です。

今現在の医療において公立病院の存在価値というものがあるとすれば、「民業が成立しない場合に限定して最低限の公共サービスとしての医療を提供する」ということに限られるのではないかと思いますね。
マンパワーがそろわなければ成り立たないのが医療というものですから、この財政危機の中で誰もが逃げ出す公立病院と言うものを莫大な支援をしながら残すのがよいのか、それとも何かしら別の方法によって地域の医療サービス維持を図るのがよいのかは、もう一度真剣に議論してみることも必要な時期ではあるでしょう。

そこで以下は全くの私見ですが、小泉改革以来「民間に出来ることは民間で」ということが当然のように行われるようになっているのですから、医療の世界だけその例外とするのは明らかに社会的正義に欠けた不公平なことなのではないかとも思うのですよ。
地域性によって成立しないのか、医療の内容によって成立しないのか、あるいは対象である患者によって成立しないのか、いずれにしても民間ではどうしても無理だと言うところにだけ限定して最低限の公的な医療サービスを提供するくらいにまで公立病院の業務を縮小してしまうのもありでしょう。
もともとの効率が悪いところに多くのマンパワーを取られるのは全体の足を引っ張りますから、医療業界全体でのリソース不足が劇的に改善するまで最低限度のスタッフだけで最低限度のベッドだけを維持することで何とか頑張っていただくわけです。
むろんこうした施設で働くのは根っからの公務員向きの仕事ですから、医師の計画配置推進に熱心な厚労省に所属する医系技官の皆様方に是非とも現場復帰いただいて、日々国民のため汗水垂らしていただくのが当然ではないかと思っているんですけどね(笑)。

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コメント

 首都圏には医師の絶対数は多いけれども、人口比ではまだまだ不足で、そのために医師が集中する。(需要があるから当然)
 田舎の病院って人口比では医師が多いからか実際行くと、することが無くて定時になるのをゲームして過ごすようなところもありますよ。(20年前の実体験)

投稿: 私立病院外科医 | 2009年3月 5日 (木) 14時01分

 医師不足も看護師不足も病床削減を政策誘導するためのダシですからねぇ。

 ところで細かいことですが、一点。都立府中の桑江先生、子育て経験あるんでしょうかね。『24時間保育の実現や、オンコールへの手当』って、まるっきり子育て経験のない人の発想だと思います。「子どもが熱を出したら仕事は休める、育児中は当直もオンコールも免除」できるくらいにスタッフを集めてほしいもんです。東大で男女共同参画のため、17時以降は会議をしないことにしたそうですが、ああいうのが「正しい」対策だと思います。

投稿: JSJ | 2009年3月 5日 (木) 15時57分

おらが村に病院がないと困る、という気持ちはわかりますが、そこに医師を配置しても、結局人口絶対数が少ないから、結局仕事は少ない。確かによくある話ですね。
10年前に田舎の病院にいましたが、911テロ、ゆっくり経過を見ることができましたから。
ソリティアしながら(笑)

看護師不足は、明らかに7対1看護の影響でしょう。あれで都市部の大病院が大量に高待遇での看護師雇用に走った。地方なんか知らんとばかりにね。もちろん、利便性の高い都市部で働きたい若手の看護師の思惑とも一致した。そういう意味では、今の看護師不足は医師不足以上に国の政策が最大の原因でしょうに。それを知らんぷりして地方と都市部の格差なんて言っても、ねえ。

一番確実な解決策は、医師や看護師を再配置するのではなく、都市部に集中した人口を地方にばらまいてやることでしょう。できるものなら。

投稿: | 2009年3月 5日 (木) 22時06分

同じように足りない足りないと言っていても発言者の立ち位置によって足りないの内容が全く異なるんですよね。
それをひとくくりに論じても仕方がないかなと思うのですが、どうも一般マスメディアはあまりそのあたりのことは気にしてないようで…

投稿: 管理人nobu | 2009年3月 6日 (金) 11時33分

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