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2009年3月31日 (火)

本日も医療崩壊年度末進行継続中

先日からお伝えしている愛育病院と日赤医療センターへの労基署の是正勧告について、全国医師連盟からの声明が出ています。
医師連盟についてはネット世代が中心になって立ち上げた組織という背景がありますからこうした場合の動きの速さの意味を理解しているのかとも思うのですが、現場労働者の権利保護に対してきっちり発言していくことは業界団体としては基本的かつ大事なことだと思いますね。
一方の医師会はいまだはっきりしたコメントが出ていないようですが、このまま黙殺を決め込むのかといったあたりにも注目したいところです。

「総合周産期センター等の医療機関における労働環境」についての見解より抜粋

両医療機関においては、違法な労働環境が日常的に放置され、医療従事者の労働安全が損なわれていました。これは、妊産婦・新生児・患者に対しても大きなリスクになっており、看過することは出来ません。

医師の長時間労働が患者の安全を脅かすことは、江原朗の論文によって示されており(Ehara A. Are long physician working hours harmful to patient safety? Pediatr Int 2008;50:175-178)、労働法規上の規制だけでなく、医療安全上の観点からも許容されるものではありません。
厚生労働省労働基準局は、平成15年に医師の宿日直実態を問題視し、約600の医療機関に対して監督を実施しました。しかし、今なお多くの医療機関において、労働基準法および労働安全衛生法に違反する状態が続いており、今回の是正勧告も決して一部の病院だけのことではなく、氷山の一角にすぎないことを認識すべきだと思われます。
さらに、今回、総合周産期母子医療センターにおける夜間の勤務時間が、労働基準法第41条にいう「宿直勤務」(労働時間には算定されない)に該当せず、法律上は賃金支払い義務のある通常の「労働時間」に他ならないと指摘された事実は重要です。全国医師連盟執行部は、全国の医療機関管理者に対し、今回の是正勧告を真摯に受け止めて、労働法令を遵守した勤務体制を確立するよう、強く求めます。

現在、過酷な労働環境にある基幹病院において、医師の退職が相次いでいることは、各種報道により明らかになりつつあります。しかし、より重要な事実として、医療現場での違法な労働環境が長年放置されている事は、世間一般に報じられないことはもとより、医療界内部ですら問題として取り上げられてきませんでした。それ故に、医療機関における違法な労働環境の指摘と是正指導に着手した所轄労働基準監督署と、それを報道したメディアを強く支持します。

全国医師連盟執行部では、今回の出来事の背景には、地域での充実した周産期医療や救急医療を期待されても、それに対応出来る充分な助成補助や診療報酬の配分を受けられるしくみが整えられていないため、医療機関の採算性が悪化し、慢性的な赤字に追い込まれている現実があると認識しています。時間外診療やより安全な診療を提供するには、お金も人手もかかるものなのです。

そこで、違法かつ過重な労働時間を解消するために、次の2点が速やかに改善されるよう希望します。

・医療従事者の待遇改善と必要数の確保
・周産期、救急医療などに関わる医療機関に対する財政的支援の強化

また、法に定められた最低限の労働環境すら確保しようとしない医療機関に対しては、厚生労働省労働基準局ならびに地方労働局と所轄の労働基準監督署が、厳正な法令解釈で是正指導に臨むことを支持し、悪質事例については刑事立件化も含めて積極的に対処することにより、医療機関における労働環境が真に適正化されることを期待しています。

「医療現場での違法な労働環境が長年放置されている事は、世間一般に報じられないことはもとより、医療界内部ですら問題として取り上げられてきませんでした。」というのは重要な指摘で、何より当事者である現場が違法行為に対して黙認を決め込んできたという事実をしっかり認識しなければならないでしょうね。
世間的にも今や医療ネタというものはそれなりのニュースバリューがあるものとされてきているわけですから、舛添厚労相もかねて言っているように医療現場はもっと声を出していかなければならない時代ということなのでしょう。

さて、昨日も少しばかり書きました銚子市立総合病院に関連する話題ですが、市長がかわれば何か素晴らしい未来が約束されるといった話はあり得ません。
そしてそれ以前の問題として、現在進行形で地域医療が破綻の危機にさらされているのがこの件の難しいところです。

自治体病院 広がる危機 銚子市長リコール成立 他病院 患者殺到で『もう限界』/千葉(2009年3月30日東京新聞)

 二十九日に投開票された銚子市の岡野俊昭市長(63)に対するリコール(解職請求)の是非を問う住民投票は、市立総合病院休止への市民の怒りが原動力となった。リコール運動は全国の注目を集め、住民にとって自治体病院がいかに大きな存在であるかを再認識させた。しかし、自治体病院の経営難や診療科の休止は同市にとどまらず、県内各地で表面化し、一部の病院には患者が殺到。現場では「もう限界」との声が強まっている

 「どこを見ても“焼け野原”だ」。国保旭中央病院(九百五十六床)の伊良部徳次副院長(59)は周辺の医療状況をそう表現した。

 旭中央病院は、三次救急など県北東部で中心的な役割を担う。昨年九月末の銚子市立総合病院の休止後は、行き場を失った患者の受け入れ先の一つとなってきた。

 伊良部副院長によると、状況が目に見えて変わったのは医師不足の原因といわれる医師臨床研修制度が始まった二〇〇四年度から。周辺の病院の機能が低下し、旭中央病院に患者が殺到し始めた。

 病床利用率は95-98%と、常にベッドに空きがない状態。入院日数を平均十二日ほどに短縮して回転を早めているものの、限界がある。入院が必要と診断した救急患者を入院させられず、別の病院に移送するケースも増えているという。

 現状を打開しようと、周辺病院に常勤医や外来応援として延べ約四十人の医師も派遣。だが、根本的な解決にはならない。伊良部副院長は「病院の体力はさらに落ちて、もっと悪くなるだろう」と指摘し、国の早急な対策を切望している。

基幹病院というところは単に規模が大きいのみならず質的にも下位医療機関で扱いかねる症例に対処することが期待されていますから、一つがこければ単純に病床数激減という以上の影響があります。
千葉県では以前から黙々と病院崩壊の連鎖が進行中で、ドミノ倒しの大波はすでに崩壊した銚子市立病院や大量逃散が発生した成田赤十字病院すら押し流し最後の砦とも言える旭中央病院に押し寄せてきているというのが現状だそうです。
その旭中央病院でいよいよこうした声が上がってきているわけですから、これは完全崩壊間近しと見て間違いないところでしょうが、この後どういうことになるのかが非常に注目されるところではありますよね。

こうした医療崩壊の連鎖は別に千葉県のみに見られる現象でもなんでもなく、全国どこでも普遍的に見られることです。
はるか西国の広島からもこんなニュースを取り上げてみましょう。

「重症救急」崩壊の危機 広島市の一部診療科(2009年3月30日中国新聞)

 ▽当番病院数、来月から不足

 入院や手術が必要な重症患者を診る二次救急を休日や夜間に引き受ける広島市内の病院が減り、四月から一部の診療科で必要な病院数を確保できない日が生じることが二十九日、分かった。軽症の来院患者の増加などで疲弊した病院が輪番制の参加を敬遠し、踏みとどまった病院にさらに激務がのし掛かる悪循環が生まれている。

 ▽軽症での来院増 負担に

 広島市内で必要な二次救急の病院数は、市と市医師会でつくる広島地区病院群輪番制運営協議会が診療科ごとに決める。うち整形外科は一当番当たり「二病院」が受け持つルールだが、新年度は年間平均で「一・九病院」となり、一九九七年の輪番制開始以来初めて下限を割り込む。十日に一度は当番病院が一つになる計算だ。

 新年度の輪番制には、公立の広島市民病院(中区)と民間の計二十七病院が参加を計画。ピークだった一九九八年度の三十二病院から五減となり、参加頻度が月一、二回にとどまる病院も増えた

 病院が輪番制を敬遠するのは、軽症患者の来院が増え、診療件数の約九割を占める現状に大きな要因がある。本来受け持つはずの救急患者を断らざるを得なくなったり、当直医師が十分な休息を取れないまま三十時間を超える連続勤務を強いられたりするケースが頻発している。

 事態を重くみた市、市内や近郊の三医師会、広島大病院(南区)などは四月から、二次救急体制の在り方の見直しを始める。同運営協議会の種村一磨委員長は「二次救急は、医師や病院の使命感を支えに成り立っていたがもう限界。新たな手だてを考えなければ崩壊する」と危機感を強めている。

 ▽意識変革が不可欠

 症状を問わず可能な限り患者を受け入れる兵庫医科大救急救命センターの丸川征四郎主任教授の話 患者のニーズに応えるのが医療本来の姿。名乗り出た病院だけが二次救急を担う現制度は時代遅れだ。小規模な医療機関も救急に参加し、軽症者の診療を担うなど、地域すべての医療従事者で支え合うような意識変革が不可欠だ。国はその環境を整えるための制度改革を進めるべきだ。

最初は大勢で担いでいた御輿も担ぎ手が一人減り、二人減りして次第にその負担が過重になっていく。
それでも半ば惰性のようによろめきながら進む担ぎ手達の悲惨な表情を見て「よし俺が助けてやるぞ」と新たに加わる人間がいるかと言えば普通はいないわけで、それは非難されるべきことでも何でもない当たり前の人間心理の発露と言うべきでしょう。
マスコミの皆さん(と一部医療関係者)は心身ともに常人離れした超人的医師みたいなものが大好きらしいですが(苦笑)、気力体力充実し知識技能とも人並み外れ、誰劣るところのない熱意と高いモラル(志気)を有する特殊な人々でなければ務まらない職場ではなく、当たり前の人間が普通に業務を行えるような職場でなければ決して長続きはしないものです。
その意味では基本的には需要と供給のミスマッチが年々過大になってきていることが最大の要因であるわけですから、需要を(少なくとも需要の自由な発露を)何かしら制限しないことにはどうしようもない状況なんだと思いますね。

受け手である地域医療体制がこんな状態であるわけですから救急搬送も円滑に回っているはずもありませんが、実際にデータとしてもそうしたものが示されてきているようです。

救急搬送33分、10年間で最悪 07年県内平均 医師不足が影響 /山梨(2009年03月30日山梨日々新聞)

 山梨県内の消防本部(署)の救急車が、通報から医療機関に患者を収容するまでに掛かった2007年の平均時間は32・9分で、過去10年間で最も遅かったことが総務省消防庁の29日までのまとめで分かった。医師不足の影響で救急患者を受け入れる医療機関が減少、管轄外に搬送せざるを得ないことが背景にあるとみられ、搬送時間は10年前に比べ5・1分も延びた。通報から現場到着までの時間も全国ワースト4位の8分で、救急体制の拡充を求める声が強まりそうだ。
 通報を受け、医療機関に搬送した患者は3万1952人。通報から収容までに掛かった時間を見ると、30分未満が1万5897人、30分以上1時間未満が1万4527人で、9割超は1時間掛からずに収容した。
 一方で、通報から収容までに1時間以上掛かった患者は1528人で、このうち84人は2時間以上も経過していた。収容までの時間は全国平均より0・5分短いものの、06年より1・4分延びた。

近ごろではひと頃のように救急たらい回しだの診療拒否だのと大騒ぎすることも減ってきている印象ですが、あれもあまりに当たり前の現象となりすぎてニュースバリューが落ちているという現実もあるようですね。
そんな中でこの週末久しぶりに取り上げられていたのが、奈良県において毎日新聞社系列の新聞販売所で倒れた新聞販売員が亡くなったという事例です。
奈良と言えば毎日新聞社奈良支局の御活躍もあって産科医療崩壊の最先進地とも認識されている土地柄ですが、問題点の所在は産科のみならずということであれば是非とも同社の更なる内部検証記事を期待したいところではありますよね。

救急搬送:6施設に断られ1時間後に男性死亡 奈良・生駒(2009年3月28日毎日新聞)

 奈良県生駒市で21日、意識を失って倒れた新聞販売店従業員の男性(62)が、県内の6医療機関に受け入れを断られて救急搬送できず、通報から約1時間後に大阪府大東市の病院に搬送されたが死亡したことが分かった。

 生駒市消防本部によると、21日午後1時40分ごろ、新聞販売店から「男性が倒れた。意識がないが呼吸はある」と119番があった。救急隊が現場に到着後、心肺停止状態になったという。隊員は同市内の救命救急センターの指示で蘇生(そせい)措置をしながら、同センターや2次救急当番病院など生駒市や隣接する奈良市の5病院と救命救急センターに受け入れを要請したが、「満床」「処置困難」などの理由で断られた。

 通報から約1時間後に大東市の病院に搬送されたが、約30分後に死亡が確認された。同販売店によると男性の死因は心不全で、心筋梗塞(こうそく)の病歴があったことを救急隊員には伝えていたという。生駒市消防本部は「搬送に時間がかかったことと死亡との因果関係は不明」としている。

救急搬送6カ所で拒否、男性死亡  奈良・生駒市(2009年3月28日47ニュース)

 奈良県生駒市で21日に勤務先で意識を失った新聞販売所従業員の男性(62)が、県内の6医療機関に受け入れを断られ、大阪府内の病院に搬送されたが死亡したことが28日、分かった。

 生駒市消防本部によると、21日午後1時40分ごろ、同市内の新聞販売所から「従業員が倒れた」と119番があり、救急隊が出動。男性は呼吸と脈はあったが意識不明の状態だった。

 現場の救急車内で隊員が医師の指示を受けながら蘇生措置を施し、搬送先を探したが、打診した奈良市や生駒市の6医療機関から「ベッドが満床」「処置が困難」などの理由で断られた。

 午後2時40分ごろ、近接する大阪府大東市の病院に運び込んだが、約30分後に死亡が確認された。男性は倒れる以前から「最近心臓が痛い」と話していたという。

 生駒市消防本部は「通常でも出動から病院に運び込むまで約40分かかる。搬送が遅れたから死亡したとは直ちには言えない」と話している。

 受け入れを拒否した医療機関には、県立奈良病院の救命救急センターも含まれていた。

 奈良県では2006年8月、分娩中に意識不明になった女性が、約20の病院に転院を断られ死亡。07年8月には救急搬送された妊婦が10回以上受け入れを断られ、死産した。

6病院に搬送断られた男性、1時間後に病院に運ばれ死亡(2009年3月28日朝日新聞)

 奈良県生駒市で21日、勤め先で突然意識を失って倒れた新聞販売所従業員の男性(62)が、県内の6病院・医療施設に受け入れを断られ、通報から約1時間後に大阪府内の病院に搬送後、死亡していたことがわかった。

 生駒市消防本部などによると、21日午後1時40分ごろ、新聞販売所から「男性従業員が急に倒れた。意識がない」と119番通報があった。約5分後に救急隊が現場に着いたとき男性は呼吸も脈もあったが、救急車に乗せてから心肺停止状態になった。隊員は電話で救急専門医の指導を受けながら蘇生措置を続けると同時に搬送先を探したが、「ベッドが満床」「処置が難しい」などの理由で同市や隣の奈良市などの6施設に断られた。

 男性は午後2時40分ごろ、大阪府大東市の病院に運び込まれたが、約30分後に死亡が確認された。死因は不明という。受け入れを断った病院には、当日の2次救急の当番病院や救命救急センターを持つ病院もあったという。

 奈良県内では06年8月、入院中に意識不明になった妊婦が奈良、大阪の19病院に受け入れを断られて8日後に死亡。07年8月にも、かかりつけ医のいない妊婦が下腹部の痛みを訴えたが、11病院に断られて死産している。

 生駒市は、196床の総合病院が05年3月に廃院になったのを受け、救急医療に重点を置く新病院の建設計画を進めているが、地元医師会からは「計画は既存の医療機関の崩壊を招く」「現在の態勢を強化すれば対応できる」といった意見が出ている

心筋梗塞の既往があり最近胸痛を訴えていたという事ですから、もう少し早く受診していればあるいはとも思うところですが、新聞販売員と言えば色々と大変とも聞きますからなかなか受診も難しかったのかも知れません。
経過を見ても心筋梗塞の再発という可能性が極めて高いのではないかとも感じるのですが、例えば加古川心筋梗塞事件のような判例が確定している現代の日本においては、迅速に適切な処置が行えない施設において対応不能の重症患者を受け入れることは社会的要請に反する行為であるということになってしまっているわけです。
こうした事例においても(質的な面での)需要側の天井知らずな高騰がますます供給過少を招いているという側面が見え隠れしているように感じられるのですが、如何でしょうか。

ところで朝日新聞の記事において触れられている「地元医師会の反発で新病院建設計画が」云々という話ですが、これについては幾つかの情報が参考になりそうですのでご紹介のみ行っておきます。

病床数266で申請へ-奈良県生駒市新病院 (伊関友伸のブログ)

患者の立場にたってみて---(伊木まり子と生駒の未来をつくる会)

明日は定例会最終日(伊木まり子と生駒の未来をつくる会)

ざっと見てみますと、平成19年まではむしろ「患者の送り先がなくて皆困っているんだ!早く何とかしてくれ!」と早期の新病院建設を要望していた医師会側が、平成20年から突然言を左右し新病院建設反対などと言い始めているようにも見えます。
全くの独断と偏見ですが、やはりこの背景にあるのは新病院の運営母体としてかの団体の名前が挙がってきていることが最大の要因ではないかと推察されるのですが、これもまたずいぶんと濃そうな対立の構図ですよね。

新病院が出来れば必ず全ての患者が救命されるという訳でもないでしょうが、一方で近年ますます進行しているのが標準的な医療水準なるものの高騰問題であって、医者にやる気があろうが腕があろうが病院のシステムとして対応できなければ受け入れは無理という場合も多いように思います。
緊急帝王切開なら30分以内であるとか、脳梗塞であれば3時間以内であるとか言いますが、それは確かに医学的な面から考えていけばそうした水準が望ましいのは確かだとしても、同時に全国の地域医療機関においてそれが当然に求められる水準とされてしまうと非常に厳しいものがありますよね。
医療訴訟における鑑定医の問題なども含めての話ですが、そろそろ医療業界も浮世離れしたかくあるべし論を追求するばかりにとどまらず、足許をじっくり見据えて医療というものを改めて問い直していかなければ、最終的には自分自身のための墓穴を必死に掘り続けているという状況に陥りかねないのではないでしょうか。

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コメント

広島では、新たな手立て、と言ってますが、ちゃんと行政が「軽症での時間外受診は控えてください」とアピールしなければ、いくら偉い人が「患者ニーズに応じられるような制度」といったところで、「できもしないことを言うな」となるだけでしょう。
小規模医療機関って、開業医に深夜も働け、ということができるような人的・費用的なサポートはあるんですかねぇ。

投稿: | 2009年3月31日 (火) 13時01分

何次の救急であれ、受診者のほとんどは軽傷者であって、その大部分はその時受診しなければならないというものでもないというのは共通していますからね。
彼らに対する例えば「置き薬で診療時間帯まで様子をみる」といった啓蒙活動も無論ですが、それ以前に労働者として診療時間帯に受診できる権利を雇用主に保障させることが重要でしょう。
行政的には例えば「時間外受診率○%以上の場合保険者にペナルティー」といった方策が取れるのではないかとも思うのですが、まず確実に誰も言い出さないでしょうね(苦笑)。

投稿: 管理人nobu | 2009年4月 3日 (金) 11時57分

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