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2009年3月16日 (月)

エホバ問題再来、さらに大きな問題の萌芽も…?

医療現場において昔から話題になることの多い「エホバの証人」問題ですが、先週末にまた興味深い記事が出ていましたので紹介しておきます。

即日審判で父母の親権停止 家裁、息子への治療拒否で(2009年03月15日日本海新聞)

 東日本で2008年夏、消化管内の大量出血で重体となった1歳男児への輸血を拒んだ両親について、親権を一時的に停止するよう求めた児童相談所(児相)の保全処分請求を家庭裁判所がわずか半日で認め、男児が救命されていたことが14日、分かった。

 子供の治療には通常、親の同意が必要で、主治医は緊急輸血が必要だと両親を再三説得したが「宗教上の理由」として拒否された。病院から通報を受けた児相は、児童虐待の一種である「医療ネグレクト」と判断した。

 医療ネグレクトに対しては過去に1週間程度で親権停止が認められた例があるが、即日審判は異例のスピード。児相と病院、家裁が連携して法的手続きを進め、一刻を争う治療につなげたケースとして注目される。

 関係者によると、当時1歳だった男児は吐き気などを訴えてショック状態となり、何らかの原因による消化管からの大量出血と診断された。

 病院は「生命の危険がある」と児相に通告。児相はすぐに必要書類をそろえて翌日昼、両親の親権喪失宣告を申し立てるとともに、それまでの緊急措置として親権者の職務執行停止(親権停止)の保全処分を求めた。

 こうした輸血拒否への対応については日本小児科学会など関連学会が08年2月、合同で指針をまとめており、今回のケースでも病院側はこの指針に従って対応した。

今回の事例ではエホバ問題にたいしてある程度社会的・組織的に対応しえたということも一つ注目に値する点だと思いますが、それだけこの問題に対して医療業界のみならず社会的にも共通認識が広がってきたということになるのでしょうか。
しかし医療現場においてはしばしば患者対医師という一対一の局面でこうした難しい選択に直面せざるを得ない場合もあるわけですから、当事者たり得る人間は最低限の知識を持っていなければならないのは当然ですよね。
過去に発生したエホバ絡みの事例についてはこちらなどでもまとめていただいていますが、エホバと言えば必ずと言っていいほど引用されるのが平成12年の最高裁での判例です。

事件番号平成10(オ)1081損害賠償請求上告,同附帯上告事件 裁判要旨(平成12年02月29日最高裁判所第三小法廷)

医師が、患者が宗教上の信念からいかなる場合にも輸血を受けることは拒否するとの固い意思を有し、輸血を伴わないで肝臓のしゅようを摘出する手術を受けることができるものと期待して入院したことを知っており、右手術の際に輸血を必要とする事態が生ずる可能性があることを認識したにもかかわらず、ほかに救命手段がない事態に至った場合には輸血するとの方針を採っていることを説明しないで右手術を施行し、患者に輸血をしたなど判示の事実関係の下においては、右医師は、患者が右手術を受けるか否かについて意思決定をする権利を奪われたことによって被った精神的苦痛を慰謝すべく不法行為に基づく損害賠償責任を負う。

昨今では患者の自己決定権が叫ばれている時代ですから、医学的必要性がある局面でも患者の同意を得ないで輸血を行い裁判沙汰になった場合には負けるということを覚悟しておかなければならないと言うことがこの判決から言えると思います(ただし実際に全ての輸血事例が裁判沙汰になっているわけでもないと思われますが)。
言っていること自体はまあそうなのかなと思うような内容なのですが、実際の臨床現場を想像しながら読み返してみるとこれは非常に難しい判断を迫られる話かなとも言えるのですよね。
特に決して誤読してはならないのは、この判決では決して「患者の同意が得られない以上は医学的必要性があっても輸血をしてはいけませんよ」と言っているわけではない、ということなんですね。
このあたりは実際に輸血を行わずに患者死亡に至った場合にどうなるかを見ながらの方がわかりやすいのではないかと思います。

エホバの証人:手術中に大量出血、輸血受けず死亡/大阪(2007年6月19日毎日新聞)

信仰上の理由で輸血を拒否している宗教団体「エホバの証人」信者の妊婦が5月、大阪医科大病院(大阪府高槻市)で帝王切開の手術中に大量出血し、輸血を受けなかったため死亡したことが19日、分かった。病院は、死亡の可能性も説明したうえ、本人と同意書を交わしていた。エホバの証人信者への輸血を巡っては、緊急時に無断で輸血して救命した医師と病院が患者に訴えられ、意思決定権を侵害したとして最高裁で敗訴が確定している。一方、同病院の医師や看護師からは「瀕死(ひんし)の患者を見殺しにしてよかったのか」と疑問の声も上がっている。

同病院によると、女性は5月初旬、予定日を約1週間過ぎた妊娠41週で他の病院から移ってきた。42週で帝王切開手術が行われ、子供は無事に取り上げられたが、分娩(ぶんべん)後に子宮の収縮が十分でないため起こる弛緩(しかん)性出血などで大量出血。止血できたが輸血はせず、数日後に死亡した。

同病院は、信仰上の理由で輸血を拒否する患者に対するマニュアルを策定済みで、女性本人から「輸血しない場合に起きた事態については免責する」との同意書を得ていたという。容体が急変し家族にも輸血の許可を求めたが、家族も女性の意思を尊重したらしい。

病院は事故後、院内に事故調査委員会を設置。関係者らから聞き取り調査し、5月末に「医療行為に問題はなかった」と判断した。病院は、警察に届け出る義務がある異状死とは判断しておらず、家族の希望で警察には届けていない

エホバの証人の患者の輸血については、東京大医科学研究所付属病院で92年、他に救命手段がない場合には輸血するとの方針を女性信者に説明せずに手術が行われ、無断で輸血した病院と医師に損害賠償の支払いを命じる最高裁判決が00年に出ている。最高裁は「説明を怠り、輸血を伴う可能性のあった手術を受けるか否かについて意思決定する権利を奪った」としていた。

記事中では異常死として警察に届け出ていない云々とありますが、実際に聖マリアンナ大学で発生した同様の死亡事例では「警察は医師について保護責任者遺棄致死罪(刑法219条)の成否を検討していた」のだそうですから、患者の希望通りに輸血さえしなければ刑事訴訟のリスクはないと早合点するのは危険と言うものです。
またエホバの場合医療機関との交渉にも慣れているのでしょうか、患者側から輸血は絶対に行わない、その結果死亡しても構わない云々といった承諾書の類を提出されることもありますが、そもそもこうした同意書・承諾書の類はなければ裁判で負けるという性質のものであって、あるから大丈夫と言えるわけではありません。
そしてもう一つ重要なことは、たとえエホバ信者である患者との間で何らかの合意を得たとしても、エホバ患者の家族、あるいは遠い親族まで含めて皆が皆エホバ信者であるという保証などどこにもないわけですから、患者との合意の元に輸血を行わなかったとしても後日刑事告発されたり民事訴訟に持ち込まれるリスクというのは常にあるわけです。

「患者が、心房粗動に対するカテーテルアブレーションの治療実施中に死亡。医師が説明義務を怠ったとして、医療法人に慰謝料の損害賠償義務を認めた判決」(大阪地方裁判所平成17年1月28日 判例タイムズ1209号218頁)

(争点)

   1. 患者の心房粗動に対してカテーテルアブレーションの適応があったか
   2. 担当医は本件治療に対する説明義務を怠ったか

(事案)

 患者A(死亡当時57歳の女性)は、平成13年5月3日朝方より、M救命医療センターを受診し、その際、眼前暗黒感、胸部不快感及び動悸を訴えた。心電図で洞徐脈と補充収縮が認められて、徐脈と診断され、Aは同センターの紹介により、医療法人Yの設置・運営するY病院へ入院し、洞機能不全症候群等の治療を受けていた。
 平成13年6月6日、Aは心房粗動に対するカテーテルアブレーションのための電気生理学的検査を実施中、急性タンポナーデを発症し、その後死亡した。なお、6月4日、Y病院の医師は、Aに対して心房粗動に対するカテーテルアブレーションによる治療及びペースメーカー植え込みに際しては、合併症として大出血により死亡に至ることも大変まれながらあり得ること及び輸血による救命が可能と判断した場合であっても、宗教上の理由から輸血しないこととするが、それにより死亡の可能性を否定することはできないことを説明した。そして、エホバの証人信者である患者Aはこれに同意し、輸血謝絶兼免責証書に署名・押印していた。
 患者Aの夫X1と2人の子のうちの1人X2が原告として、医療法人Yに対して診療契約上の債務不履行もしくは不法行為に基づく損害賠償を請求した。

(損害賠償請求額)

患者の遺族(夫と子)の請求額:3721万0932円
(合計4961万4577円(内訳:逸失利益2190万6677円+死亡慰謝料2400万円+葬儀費用20万7900円+弁護士費用350万円)のうち、患者の夫が2480万7288円、2人の子のうち原告となった1人の子が1240万3644円を請求)

(判決による請求認容額)

裁判所の認容額:585万円。
(内訳:慰謝料700万円(うち夫が350万円、2人の子のうち原告となった1人の子が175万円を相続)+弁護士費用60万円)

(裁判所の判断)

患者の心房粗動に対してカテーテルアブレーションの適応があったか

     裁判所は、日本ガイドライン及び鑑定意見から、本件治療当時の標準的治療の内容に照らせば、本件患者の心房粗動に対してカテーテルアブレーションによる治療を実施することは、標準的治療であるということはできないとしました。
     しかし、本件治療当時には、カテーテルアブレーションについて一定の水準を満たした施設における治療としても、必ずしも明確な指針が示されていたとはいえない状況にあったことから、本件治療が結果的に標準的治療に該当しないとしても、当該治療行為を行う医療従事者の能力、当該治療行為に必要な医療設備ないし医療環境を前提とした上で、(1)当該疾病に対する治療の必要性の有無(当該疾病の生命・身体に対する危険性の程度及び治療の必要性・緊急性の程度)、(2)当該治療方法の当該疾病に対して期待される一定の治療効果(有効性)の有無(当該治療法の当該疾病に対する効果の内容及びその効果が期待できる患者の割合等)、(3)当該治療行為に医療行為として期待される安全性の有無(当該治療行為に伴う生命・身体に対する危険性とその治療効果との比較等)を総合的に考慮して、本件治療を実施することが、医学的ないし社会的にみて違法であるとはいえない場合もあるとしました。
     そして、本件では、患者Aの心房粗動に対して、ペースメーカー植え込み前の段階でカテーテルアブレーションを実施する必要性は、高いとはいえないものの、その必要性を否定することもできないこと、患者Aの心房粗動は、詳細な電気生理学的検査を実施することが必要ではあるものの、その検査によって、峡部依存性心房粗動として、リエントリー回路を捕捉することができた場合には、患者Aの心房粗動に対するカテーテルアブレーションによる治療は、高い有効性及び根治性を有することが予想されることを指摘しました。さらに、患者Aは、輸血を拒否していることから、カテーテルによる穿孔が生じた場合には、死亡に至る危険性が通常の患者に比べて高いものの、カテーテルによる穿孔を生じる可能性は低いから、Aに対してカテーテルアブレーションを実施する危険性は合理性を欠くほど高いものということはできないとしました。よって、担当医が本件治療を行ったとしても、医学的ないし社会的にみて、違法な医療行為であるということはできないとしました。

担当医は本件治療に対する説明義務を怠ったか

     医師は、患者の疾患の治療を実施するに当たっては、診療契約に基づき、特別の事情のない限り、患者に対し、当該疾患の診断(病名と病状)、実施予定の治療の内容、治療に付随する危険性、他に選択可能な治療方法があれば、その内容と利害得失、予後などについて説明すべき義務があると解されるとしました。
     さらに、患者Aの心房粗動は、ペースメーカー植え込みを実施するのでなければ、その時点で直ちに治療をしなければならない状態であったとはいえないから、本件治療は、標準的治療に比べ、治療の必要性としては必ずしも高いものとはいえず、また、本件患者が輸血を拒否していることから、死亡に至る危険性は通常の患者に比べて高いことからすれば、本件治療を実施しようとする担当医は、標準的治療に該当する治療行為を実施する場合や輸血拒否といった特殊事情のない場合に比して、より詳細かつ正確に本件治療の必要性、有効性及び安全性について、患者に対する説明を行って、患者の理解及び同意を得る必要があったとしました。
     そして、本件では、担当医は、患者Aに対して、患者Aの心房粗動について、自然発作の既往があり、それが患者Aの動悸に影響を与えた可能性は否定することはできないものの、その可能性は高くないことから、ペースメーカー植え込みを実施しなければ、現段階においては、治療を要するものではなく、さらには、ペースメーカー植え込みを先行させて、その後は、経過観察しつつ、心房粗動の発作を認めた段階で治療を行うことも有力な選択肢の一つであること、しかし、その選択肢には、いくつかの問題点があることから、ペースメーカー植え込み前に心房粗動に対するカテーテルアブレーションを実施すること等を説明し、本件治療についての本件患者の同意を得るべきであるという説明義務を負っていたと判示しました。それにもかかわらず、担当医は心房粗動に対する治療を実施する必要性が極めて高いと誤認しかねない説明をしたり、ペースメーカー植え込みを先行させてその後は経過観察をしつつ、発作を認めた段階で治療を行うことも有力な選択肢の一つであることの説明をせずに、先行させた場合の問題点のみ説明するなど、正確な説明をせず、説明義務を怠った過失があると認定しました。
     しかし、担当医が説明義務を尽くしていたとしても、患者Aが本件治療を選択した可能性も否定できないことから、担当医の本件治療についての説明義務違反と患者Aの死亡との間に相当因果関係を認めませんでした。もっとも、患者Aは自己の疾患について正確な説明を受けた上で、本件治療の他に採り得る有力な治療方針があったのに、これを選択し得る機会を奪われたという人格的利益を侵害され、その結果、多大な精神的苦痛を被ったといえることから、医療法人Yの慰謝料についての損害賠償義務を認めました。

判決の詳細については当「ぐり研」の性質上あまり深く突っ込むものでもありませんが、こうした判例の積み重ねを知った上で今日の医療現場においてどう対応していくのかと言うことが重要ですよね。
今のところ言えるのは「こうしておけば間違いなく大丈夫」と言える道はない、それ故に自ら十分にそのリスクも検討してから治療契約を結ぶべきである、と言うことくらいでしょうか。
もちろん救急などの現場において否応なしに治療契約を結ばざるを得ない局面では非常に難しい話になってくるわけですが、どのような道を選択するにせよ常に医学的に妥当な行動を取っているなら何かがあった場合にも他の医療従事者からの援護は期待できるだろうとは言えるんじゃないかと思います。
その意味ではなるべく大勢を巻き込んで一人の独断的判断で行ったわけではないという状況を作り上げ、かつそれをきちんと記録に残していくことが重要であるわけで、院内委員会やガイドライン等もその一助になるんじゃないでしょうか。

さて、実のところある程度社会的評価も定まってきているエホバ対策以上に現場にとって厄介なんじゃないかと思える記事も出ていましたので、最後にそちらを紹介しておきましょう。

患者に無断でHIV検査 川崎の病院「感染防止に」(2009年3月9日産経新聞)

 川崎市川崎区の「総合新川橋病院」が、眼科手術を受けた患者に無断でエイズウイルス(HIV)抗体検査を行っていたことが9日、厚生労働省関東信越厚生局神奈川事務所への取材で分かった。

 同事務所によると、病院はHIV検査と明らかにせずに患者から費用を徴収しており、返還を指導した。病院は「院内感染を防ぐ目的で常態的に行っていた」と認めたという。

 同事務所によると、病院では無断で検査を行っていたケースのほか、事後的にHIVを含む感染症検査への同意を求める場合もあったとみられる。その場合でも、同意を得る前に採取した血液を勝手にHIV検査に回していた。

 同事務所は平成20年12月、病院に立ち入り調査した。

日本でもHIV陽性者の率自体はまだ顕著に高いという程ではないものの年々新規感染者の増加傾向が続いていることが懸念されているのは知られているところですが、例えばアメリカあたりですとワシントンDCでの感染率が3%に達するという驚くべき数字が先日の報道でも出てきたばかりで、当然これに対策無しとするわけにもいきません。
外科的手術の前などにはルーチンで感染症チェックを行うことはどこの医療機関でも行われていることだと思いますが、これに全例きっちりと同意をとっていない施設もまだ多いんじゃないかと思います。
今のところ感染症チェックで推奨されているのは事前同意を得てチェックを行う、検査の同意が得られなかった場合には感染症ありとして対応するというやり方だと思うのですが、とりあえずそうした方針の徹底を図っていくしかないのかなと言うところです。

しかし問題は「事前同意を得ていない検査費用の返還を指導」ということで考えてみれば、この件は非常に広い範囲で応用が利く話なんじゃないかなと言うことなんですよね。
例えば外来で初診の患者がやってくる、症状や訴えに応じて当然いろいろと鑑別すべき疾患があるわけですから、それらに網掛け的にチェックをしていくことは一般に行われることだと思いますが、保険病名を付けるところは忘れずとも全部の内容についてきっちり説明をし同意を得ている施設はそうそうないんじゃないかと思います。
こうしたところでどれだけの範囲に考えを及ぼすかは診断学的な腕の見せ所でもあるんですが、腕の良い臨床医ほど「え?この症状でこの検査?しかも当たり?」というような驚くべき発想の広がりを見せてくれるものもあるだけに、思いがけないところに影響が出てくる可能性もあるんじゃないかなという気がしているんですがどうでしょうか?

こういう話は末端の臨床医一人一人がどうこうしていくというのも非現実的なくらい大きな話になりかねませんから、早急に組織としてきちんと対策をとっていかなければならないのかも知れませんね。

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