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2009年3月13日 (金)

迫る地域医療崩壊の足音 住民運動はその対策として有効なのか?

先日以来年度末というせいもあってか、あちこちから崩壊のニュースが流れ込んで来ています。
昨日のニュースですが、千葉県成田市の基幹病院である成田赤十字病院でまた医師大量離職が発生したという話題から取り上げてみましょう。

成田赤十字病院で内科医11人辞める(2009年3月12日TBS NEWS)

 千葉県成田市の成田赤十字病院で、常勤の内科医34人のうち11人が、今月いっぱいで一斉にやめることがわかりました。

 千葉県にある成田赤十字病院は、年間3万6000人の救急患者を診療する総合病院で、新型インフルエンザが発生した場合、感染の疑いがある患者を受け入れる「特定感染症指定医療機関」にも指定されています。

 病院によりますと、今月いっぱいで34人いる常勤の内科医のうち11人が一斉にやめ、うち5人の補充のめどがたっていないということです。病院側は「救急患者が多く、勤務状況が過酷になっているのが原因のひとつ」と説明しています。

 病院では、来月以降は救急患者の受け入れをより重症者に限定したり、内科の外来はかかりつけ医の紹介状がある患者に限り受け入れるなどの対応をとることにしています。

記事を読む限りでは急性期を担当する基幹病院に発生する、これは典型的な逃散の構図といったところでしょうか。
ところで同院のHPを見ますと4月1日から内科初診が完全紹介制になるとはあるのですが、救急については初診時療養費を3000円から5250円に値上げするとあるだけで重症者に限定するなどという記載はないようなんですね。
このあたりは報道側との言葉のやり取り上の行き違いだけなのかも知れませんが、実際に救急を担当している現場の人間と病院側との間でも同様の行き違いがあるようであればまた遠からず面白いことになりそうな気もしますが。

さて、こういう集団辞職の話題は近ごろでは全く珍しくなくなりましたが、同じ千葉県は銚子市ではかねて話題となった市立病院閉鎖問題と絡んで市長のリコール運動が行われてきました。
結局この3月9日に市長解任の住民投票が公示され、29日に投票予定となったのですが、市立病院問題が市長解任にまで発展するという前代未聞の自体に至った現場の空気はどんなものなのか、記事から拾ってみましょう。

さまよう"医療難民" 転院で「16人死亡」とも 連載企画「病院が消えた―銚子市長リコール問題」(2009年3月12日CBニュース)

「病院は大丈夫です」

 昨年4月、千葉県銚子市の市立総合病院に入院した時田愛子(ときた・あいこ)(93)は落ち着かなかった。病院内を飛び交う休止のうわさ。打ち消す看護師を、ベッドの上から不安げに見上げていた。

 足先が壊死(えし)し、血流が悪くなる病。寝たきりで、気持ちもふさぎがちだったが、入院後の経過は良好。気軽に見舞いに来てくれる家族や知人と会話も弾むようになったころ、休止を告げられた。入院3カ月目だった。

 自宅から20キロ離れた千葉県旭市の病院に転院を余儀なくされ、8月末、ストレッチャーに横たわり介護タクシーで運ばれた。休止のショックに厳しい残暑がこたえた。1日に何度も吐くようになり、容体は急変。転院からわずか12日後に亡くなった。

 「病院が存続すれば、母はもっと長生きできたかもしれない」。愛子の長女節子(せつこ)(68)はそんなやるせなさから、市長のリコール(解職請求)運動に参加、署名集めに奔走することになる。

 ▽追跡調査

 昨年9月の休止を決めた市長の岡野俊昭(おかの・としあき)(62)は「全員が無事転院できた。"医療難民"は出ていない」と説明してきた。真相を確かめようと、リコール派「『何とかしよう銚子市政』市民の会」は患者たちの追跡調査を続けている。

 「腹痛で隣県の病院まで搬送が40分かかり、痛くて気を失いそうになった」「自宅から数十キロ離れた病院に通うタクシー代は100万円を超えた」

 事務局長の加瀬庫蔵(かせ・くらぞう)(59)は「転院後亡くなった患者は少なくとも16人確認した。病院が休止している間、"医療難民"はなくならない。一刻の猶予もない」と語気を強める。

まあ、その…人間に限らず全ての生あるものは無限に生き続けられるわけではないという事実はまずしっかり認識しておかなければならないかと思いますけれどもね。
いささか極端な事例を挙げているようにも思われるかも知れませんが、現場ではかなり「濃い」ことになってんだろうなあという気配は伝わってくるように思うのですが如何でしょうか?

実のところこうした地域医療機関存続に対する住民意識の高まりと言うものは銚子市に限った話ではなく、それ自体は決して悪いことではないにしても崩壊しつつある現場の人間にとってはいささかどうよ?と思われる方向に突っ走ってしまっているのかなという状況も散見されるようです。
このところたびたび紹介している岩手県立病院再編問題などもある意味でそうした一例であるわけですが、例えば沖縄からも別な例を取り上げてみましょう。

元々沖縄県というところは医師待遇がよろしくない割に結構医師がやってくる(あるいは医師が来るから待遇が悪くても良い?)という東京などと似たような傾向がある土地柄なのですが、実際その歴史的経緯にもよるものか色々と興味深い医療体制なども組んでいたりする場所です。
その沖縄も離島が多いという特殊性もあって地域医療に従事する医師は必ずしも十分とは言えないようですが、その一つ竹富島では最近ようやく常勤医師を確保できるようになっており、地域住民からも厚い信頼を寄せられていたようです。

離島医療担う次世代育て 竹富診療所で研修医が実習(2008年8月31日琉球新報)

未来の“ドクター・コトー”を育てようと、竹富島の町立竹富診療所で研修医を受け入れる新たな試みが始まっている。「いつか一人でも島に戻ってきてくれたら」と出発した地道な種まきだが、実習中の研修医は離島医療の厳しい現実を知るとともに、自ら地域に入り込んで島の命を懸命に守ろうとする医師の姿勢に触れ、地域医療への使命感や喜びも感じ始めている。
 竹富町には現在、6つの診療所(町立2、県立4)がある。そのうち竹富島は長年、医師不足の沖縄だけに認められた医療従事者の医介輔が常駐していたが、医介輔が2002年に引退し、その後約2年間は週1度の巡回診療で対応していた。04年2月に初めて医師が常駐し、07年4月からは外山久太郎医師(64)が勤務している。
 外山さんが赴任後、北里大学から「地域医療の現場を学ばせてほしい」と研修医受け入れの依頼があり、今年6月から研修医の受け入れを始めた。
 外山さん自身に離島医療への強い思いがある。台湾で生まれ、戦後に医介輔をしていた祖父を頼って小浜島に引き揚げた。首里高卒業後、九州大学に進学。北里大学病院勤務を経て、平塚共済病院で研修委員長も務めた。60歳を前に「自分が培ってきた医療の技術、知識で沖縄の離島の役に立ちたい。そうしなければ医者として終われない」と思い、離島医に応募した。
 外山さんの下で、8月1日から実習中の研修医2年目の伊藤秀憲(ひでのり)さん(28)は「大学病院と違い、ここでは内科・外科問わず全部診なければならない。短期間でずいぶん診断の力がついたと思う」と手応えを感じている。
 だがそれ以上に学んだのは理想に近い地域医療を実践しようとする外山さんの姿勢だ。外山さんは「診療所に来やすいように」と老人クラブの会合や島の行事に欠かさず顔を出し、24時間365日で患者を受け入れている。
 そんな外山さんを見ているうちに伊藤さんも「離島の医師には島の命を預かる責任がある。いつか離島診療にかかわってみたい」との思いになった。外山さんの種まきが実をつける日もそう遠くはなさそうだ。

たった一人の医師が「24時間365日で患者を受け入れ」た上に「老人クラブの会合や島の行事に欠かさず顔を出し」ていたというわけですから、どういうことになってくるかは誰でも判る話ですよね。
地域住民は「町立竹富診療所を支援する会」なるものまで立ち上げて外山医師を支援する活動に乗り出したそうですが、具体的には施設改善などハードウェア的改善とともに交代医師を確保して外山医師を休ませてあげようという話になったのだそうです。

「医師が全く休めない」交代要員確保など町に訴え(2009年1月24日八重山毎日新聞)

竹富公民館(宇根勝末館長)と竹富診療所を支援する会(大山栄一代表)は23日午後、町役場を訪れ、川満栄町長に竹富島の成人の87%に当たる229人分の署名を添え、連名で町立竹富診療所の改善を要請した。

同診療所では、07年4月から外山久太郎医師(65)が、24時間365日体制で診療に当たっている。だが、交代医師がいないため、長期間診療所を空けることも出来ず、医師は持病で体調面の悪化が心配されている。
 また、施設の老朽化と十分な診療活動を行うための設備面の不備が指摘されている。
 今回の要請では、外山医師が、自らの体調管理を含めて十分な診療が出来るよう▽老朽化している診療所の建て替え▽内部施設の充実▽町立診療所から県立への移管▽(医師の)交代要員の確保の4項目を要請した。

川満町長は、医師の交代要員の確保については「県に(臨時的に)医師を派遣する制度がある。県に働きかけ、この制度を使い外山医師の勤務状態を緩和したい」と述べた。
 内部施設充実については「外山医師が必要としている器材をできる限りそろえたい」。診療所の建て替えについては「耐用年数が後、5~10年残っている。看護師住宅を新年度で造るつもりだが、医師住宅も別に造れないか検討したい」との考えを示した。
 県立への移管については県が県立病院の民間移行を進めていることを示し「(石垣での)説明会の場で竹富町の現状を訴えたい」と述べるに止めた。
 また同支援する会では、外山医師に、島の診療所で長く診療活動を続けてもらえるよう全住民を対象に署名活動を行っており、これを持って外山医師に診療の継続をお願いすることにしている。

話を聞く限りではなるほど確かにその通り、頑張ってるねと言う印象を受ける記事ではあるんですが、さてこの竹富島とはどのようなところなのでしょうか?
wikipediaの記載によれば八重山列島中にある周囲9kmの島で石垣島から6km、それなりに歴史もあることから観光産業もあるようですが何しろ島の人口が約340人ですから、ここに複数の医師を配置するような医療リソースは今の日本のどこを探してもそうそうあるとも思えません。
当然と言えば当然の結果として、こういう事態になったという話だそうです。

外山医師が退職へ 竹富診療所(2009年3月12日八重山毎日新聞)

八重山病院に支援要請

町立竹富診療所の外山久太郎医師(65)が、体調不良のため3月いっぱいで退職することが11日までに分かった。
 町によると後任に東京の民間医師が決まっているものの、着任が6月以降となる見込みで、数カ月間の医師不在状態が生じる可能性があると言う。

町では、新しい医師が着任するまでの間、県立八重山病院(伊江朝次院長)に医師の派遣を要請。まだ、回答を得ていないが、それが出来ない場合は市内の民間医師や町立黒島診療所の医師に、週に1日程度でも診療を依頼することにしている。
 外山医師は07年4月から同診療所で勤務。島での献身的な医療活動が島民から高く評価され、竹富公民館(宇根勝末館長)と竹富診療所を支援する会(大山栄一代表)が島民の署名を集め、外山医師の慰留を町に要請していた。

たぶん外山医師も熱心な先生だし、竹富島の人たちも善良でいい人達だったんじゃなかろうかなとは思うのです。
しかし日本全国を見回して見れば最寄りの医療機関まで車を飛ばしても1時間、しかも雪でも降ろうものならあっけなく孤立するような土地でもちろん公共交通機関もろくになく、医療と言えば週1~2回やってくる町立病院医師の訪問診療だけが頼りという地域なんて幾らでもあるわけですよ。
絶海の孤島というわけでもないこうした小さな島が常勤医師一人を囲い込む、先生が疲れるからもう一人呼べるよう島を挙げて運動しようというのは、何かしら努力の方向性として間違っているとは思わないでしょうか?

その一方で沖縄ではこのところ県立病院の独法化問題が紛糾していますが、その煽りを受けてか竹富島から応援を頼まれる立場に立たされた県立八重山病院の方でもこんな問題が持ち上がっています。

医師5人が時間外勤務拒否 県立八重山病院(2009年3月11日八重山毎日新聞)

2月分以降手当支給停止で なお拡大すれば医療サービスに影響

県立八重山病院で2月分以降の時間外勤務手当の支給が停止され、数人の医師が当直を含めた時間外勤務を拒否していることが10日、関係者の話で分かった。これまで不払い分は次年度の4月に遅配という形で支給されてきたが、今回は県病院事業局が予算措置しないと通知してきたため。関係者によると、すでに時間外勤務を拒否している医師は5人。拒否者が増えると残った医師に負担がかかり、過重労働によって「優しい気持ちで仕事ができなくなるのではないか」との懸念も出始めている。住民への医療サービスが低下するおそれもあるだけに、一刻も早い解決が求められそうだ。

時間外手当は午後5時15分から翌午前8時半までの時間外と土日の勤務に支給される手当。事業局によると、これまでは病院経営の厳しさから、時間外手当は繰り延べされ、次年度予算で支払いをしてきたのが慣例。関係者によると、八重山病院の場合は10月以降の分が翌年度に支給されてきた。
 事業局によると、2008年度はこれまでと違い、時間外手当などの経費を含めた予算編成を行い、通年予算として各病院に執行させたという。八重山病院では今年2月から時間外手当の執行額が当初予算額を超過、3月4日付で事業局と調整を終えるまで時間外手当を停止すると職員に通知した。
 形式上は院長の命令で時間外勤務をしているが、手当がないということは業務命令ではないとして医師の間では「ボランティアで仕事をしていることになる」との批判が出ている。
 事業局は「08年度は時間外勤務手当などを含めて予算措置したが、なお足りないというのであれば、特殊な要因があるかないか精査し、病院側と調整した上で検討していく」としている。

手当がないから当直拒否と言っても単純に金銭的な話と言うだけではなくて、例えば昔からよく言われる大学病院医師の3月31日問題と言われるものがあります。
世間の派遣労働者などと同様に大学病院でも非常勤医師を年度末になると一度解雇し、新年度になってから改めて雇用し直すというトンでもない行為がまかり通っています。
そうすると3月31日には身分的には大学病院とは無関係なはずなんですが、当然のように仕事はさせられているわけですから、この日に何か事故でも起こった場合に誰が責任を取るのかということが昔から言われ続けているわけですね。
「手当がないということは業務命令ではない」と言う言葉からも、この八重山病院のボランティア当直においても全く同様の問題が発生しそうに思うのですね。

似たような話ではちょうど先日は京都市で財源不足から救急輪番参加病院に支払われる補助金を4割削減するというニュースがありましたが、こういう話を見ますと果たして医療崩壊という現象を単に医師不足など現場だけの問題ととらえてしまっていいのかという疑問がわきませんか?
病院の運転資金が尽きた、救急補助金が減らされたなんて話は地域住民の受ける医療の質へと直結する話だなと誰でも理解できるわけで、ただでさえ地域医療維持に血眼になっている住民が「なんてことをしやがる!俺たちを殺す気か!」と役場にデモをかけてもおかしくないと思うのですがあまりそういう話は聞きませんよね。

たとえば県立病院独法化問題については八重山でも大いに盛り上がっているようですが、こちらも住民の声に耳を傾けてみましょう。

「命と利益を比較するな」郡民総決起大会(2009年3月8日八重山毎日新聞)

公立病院維持求め、切実な声

石垣市健康福祉センターで7日開催された県立八重山病院の独立行政法人化に反対する八重山郡民総決起大会では医師、母親、老人、女性などさまざまな立場の代表がマイクを握った。「離島が切り捨てられるのではないか」「八重山病院があるから安心して暮らせる」「安心して出産し、子育てができる」。独法化への不安を募らせ、公立病院の維持を求める切実な声が会場に響いた。

竹富島の町民や郷友が「命と利益を比較するな」「独法化反対」と書いたプラカードを掲げ、離島住民の思いを代弁していた。
 西表島に住み、3人の子をもつ屋宜加陽子さん(竹富町代表)は「八重山病院があるから離島で生活を送っていけるが、独法化で真っ先に離島が切り捨てられるのではないか」と口にし、「県は県民の命と暮らしを守る義務がある。むしろ医療の質を向上させてください」と語った。
 与那国町代表の東浜リエさんも「まずは県立のまま改革に本気で取り組んでもらいたい。県立病院ならダメで独法化なら良くなるというのはおかしい」と訴えた。
 超未熟児として双子を出産した経験から「総合病院なので安心感があった。ちゃんとした病院、医師があったから無事に出産できた」という大道夏代さん(母親代表)は「島で子育てができることをうれしく思うが、安心して出産し、子育てができる場所でなければならない。そのためにも県立が絶対必要」として「独法化には絶対反対です」と繰り返した。
 石垣市老人クラブ会長の根本宏佑さんは「八重山病院は私たちが安心して暮らせる心のよりどころ。新空港の開港で八重山病院の役割はこれまで以上に増大する。子や孫が安心して暮らすためにも、八重山振興発展のためにも公的病院として存続してもらいたい」と要望した。
八重山地区医師会副会長の上原秀政さんは「開業医にとっても県立病院がバックにいることで日々の診療を安心してできる」と八重山病院の存在の大きさを強調。看護師として同病院に30年間勤務したという仲吉八重さんは「独法化されれば採算性、効率性が厳しく問われ、勤務希望者が少なくなるとことが危惧 (きぐ)される。そうなると島外出身者が大半を占める八重山病院は崩壊するのではないか」と疑問視、「今こそ地域住民として県立病院はどうあるべきか考え、働きかけるべきではないか」と提起した。

「命と利益を比較するな」と言いますが、一方で質は向上させろ、アクセスは維持しろと言うのであればコストはますます増大するのは当然です。
現状で既に大きな赤字であるわけですから公立病院として更に多額の税金を投入してでも維持しろと言うならまだ話がわかりますが、改革に本気で取り組めなどと言うばかりでもっと金を出してもいいよという話はどなたの口からも出ては来ないようですよね。

よく言われることですが、例えば消防救急なんてものはそれ自体は別に何も生み出すようなものでもないはずですが、それなりの額の公費を投入して維持することに誰も文句をつけていないわけです。
医療というものも同様の性質をもつものと考えるならば、同じように皆でお金を出し合って高い質のものを維持しようという話になってきてもおかしくはないでしょうが、現実には国政レベルでも自治体レベルでも医療費と言えば「まだまだ改善の余地がある」とばかりに削減される一方です。
これ以上金を出さないというのであればそれはそれでいいのですが、そうであるなら質やアクセスの低下も受け入れるか、それが嫌なら自助努力で他に何かしら現場の負担を軽減するための努力をするのが当たり前の社会常識というものではないのでしょうか?

実のところこうした自助努力というものは既に一部地域では行われていて、たとえば兵庫県丹波市などのように住民が不要不急の受診をひかえるなどの対策を徹底した結果新たな医師がやってきたと言うように具体的な成果を挙げている場所も存在しているわけです。
「今こそ地域住民として県立病院はどうあるべきか考え、働きかけるべきではないか」という言葉はまったくその通りなのだと思うのですが、どうせ考えて働きかけるならきちんと医療従事者にも配慮することを考え、現場に支持されるような働きかけをしていくべきかと思うのですがどうでしょうか?

今の時代は医者もそれなりに情報を収集して勉強していますから、他人に対して要求するばかりな人たちに対して無条件の奉仕活動をしようなんて常識のない人間は次第に絶滅危惧種となりつつあります。
何よりそんな他人に対する要求水準ばかりを高騰させている住民に満ちあふれた地域で働きたいと思う人間は決して多くはないことを、地域住民も認識していい時期だと思うのです。

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コメント

・竹富は出生率が全国有数の町じゃなかったでしょうか。大体石垣島あたりで生んでるんでしょうか。
・http://www.y-mainichi.co.jp/news/13177/
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 10日、開かれた3月定例竹富町議会の本会議で、竹富町の基金残高が明らかになった。その総額は、07年度末現在、11の基金で18億1707万円。08年度補正で積み立てられる2億5660万円を加えると20億7367万円にのぼる。財源不足を補うため基金の大半を取り崩した石垣市と比べ、自主財源比率は低いものの、財政的にはまだまだゆとりがありそうだ。

県立八重山病院での時間外勤務手当の支給停止問題は、以下略
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・成田赤十字
 赤十字社は人道・公平・中立・独立・奉仕・単一・世界性の7つの基本原則がありますから、軽症の人を見ないという発想はなかなかなじまないんでしょうね。
ttp://www.jrc.or.jp/about/about/index.html
ttp://library.main.jp/index/jst04682.htm

投稿: | 2009年3月14日 (土) 16時06分

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